ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE MEDĐKAL TEDAVĐ SEÇENEĞĐ: FLUTĐCASONE PROPĐONAT NAZAL DAMLA

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ I. KBB KLĐNĐĞĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: PROF. DR. ORHAN ÖZTURAN ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE MEDĐKAL TEDAVĐ SEÇENEĞĐ: FLUTĐCASONE PROPĐONAT NAZAL DAMLA TIPTA UZMANLIK TEZĐ DR. HASAN DEMĐRHAN ĐSTANBUL- 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ I. KBB KLĐNĐĞĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: PROF. DR. ORHAN ÖZTURAN ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE MEDĐKAL TEDAVĐ SEÇENEĞĐ: FLUTĐCASONE PROPĐONAT NAZAL DAMLA TIPTA UZMANLIK TEZĐ DR. HASAN DEMĐRHAN TEZ DANIŞMANI OP. DR. FADLULLAH AKSOY ĐSTANBUL- 2009 ii

TEŞEKKÜR Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğinde, uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, hekimlik, hayat ve insanlık adına birçok tecrübe sahibi olan ve bunları bizimle paylaşmaktan çekinmeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. Orhan ÖZTURAN a şükranlarımı sunarım. Daha önce birlikte çalışma fırsatı bulduğum ve bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim hocalarım Op. Dr. Osman KARAASLAN ve Op. Dr. Turgay HAN a teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Tezimi hazırlamamda bana yardım eden Başasistanımız Op. Dr. Fadlullah AKSOY a teşekkür ve saygılarımı sunarım. Eğitimim boyunca birlikte çalıştığımız ve benden yardımlarını esirgemeyen değerli uzmanlarım Op. Dr. Bayram VEYSELLER, Op. Dr. Handan DOLAY, Op. Dr. Abdullah KARATAŞ, Op. Dr. Tayfun APUHAN, Op. Dr. Erkan SOYLU, Op. Dr. Burak ERTAŞ, Op. Dr. Hacı Ömer DURMAZ, Op. Dr. Turhan SAN, Op. Dr. Murat AÇIKALIN ve Op. Dr. Cihan KOÇ a klinik içi çalışmalarımda yakın dostluk ve dayanışma içinde bulunduğum, Dr. Gülüm ĐVGĐN, Dr. Muhammed KESKĐN, Dr. Yavuz Selim YILDIRIM, Dr. Mustafa GÜRDAL, Dr. Hasan Hüseyin BALIKÇI, Dr. Mustafa KARATAŞ, Dr. Tolgar KUMRAL, Dr. Serveren YURTSEVER, Dr. Suphi ELBĐSTANLI, Dr. Emre GÜRKAN, Dr.Cem KARAÇELĐK, Dr. Đsa ÖZBAY, Dr. Ahmet ALP, Dr. Necla KIRDANOĞLU na teşekkür ederim. Birlikte çok şeyi paylaştığımız ve çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve personeline teşekkür ederim. Tüm hayatım boyunca desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük hakkı olan aileme ve sevgili eşim Dr. Esma DEMĐRHAN a tüm kalbimle sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Hasan DEMĐRHAN Đstanbul 2009 iii

ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No TEŞEKKÜR...iii KISALTMALAR... v TABLO LĐSTESĐ...vi ŞEKĐL LĐSTESĐ...vii ÖZET...viii ABSTRACT... x GĐRĐŞ... 1 GENEL BĐLGĐLER... 2 ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE TEDAVĐ...18 ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE CERRAHĐ TEDAVĐ...18 ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE MEDĐKAL TEDAVĐ...30 MATERYAL VE METOD...31 ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ...33 BULGULAR...34 TARTIŞMA...43 SONUÇ...54 KAYNAKLAR...55 iv

KISALTMALAR OUA: NSD: SF: NF: ANO: ÜSYE: EÖR: MALT: NALT: BALT: GALT: VFY: PT: NOI: Obstrüktif Uyku Apnesi Nazal Steroid Damla Serum Fizyolojik Nazofarenks Adenoid Nazofarengeal Oran Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu Ekstra-Özafagial Reflü Mukoza Assosiye Lenfoid Doku Nazofarenks Assosiye Lenfoid Doku Bronş Assosiye Lenfoid Dokular Gastrointestinal Sistem Assosiye Lenfoid Doku Velofarengeal Yetmezlik Protrombin Zamanı Nazal Obstrüksiyon Đndeksi v

TABLO LĐSTESĐ Sayfa No Tablo 1: DEMOGRAFĐK VERĐLER... 31 Tablo 2: BURUN TIKANIKLIK SEMPTOMLARI VE DERECELENDĐRME... 32 Tablo 3: BURUN TIKANIKLIĞI... 34 Tablo 4: AĞIZDAN SOLUNUM... 34 Tablo 5: HORLAMA... 35 Tablo 6: GENĐZDEN KONUŞMA... 35 Tablo 7: APNE... 36 Tablo 8: GECE ÖKSÜRÜĞÜ... 36 Tablo 9: KOANAL DARLIK... 39 Tablo 10: ADENOĐD DERECESĐNE GÖRE DAĞILIM... 40 Tablo 11: ADENOĐD DERECESĐ (GRADE)... 41 Tablo 12: TONSĐL BÜYÜKLÜĞÜ... 42 Tablo 13: TĐMPANOMETRĐK BULGULAR... 42 vi

ŞEKĐL LĐSTESĐ Şekil 1: Yaş gruplarına göre adenoidlerin büyümeleri ve gerilemeleri... 5 Şekil 2: Normal adenoid dokusu... 10 Şekil 3: Transoral Ayna ile Muayene... 11 Şekil 4:Grade 1... 13 Şekil 5: Grade 2... 13 Şekil 6: Grade 3... 13 Şekil 7: Grade 4... 13 Şekil 8: Adenoid boyutunun ölçülmesi... 15 Şekil 9: Nazofarengeal alanın ölçülmesi... 15 Şekil 10: Burundan nefes alırken videofloroskopi görüntüsü... 17 Şekil 11: Ağızdan nefes alırken videofloroskopi görüntüsü... 17 Şekil 12: Submukoz damak yarığı ve bifid uvula... 21 Şekil 13: Burun Tıkanıklık Semptomlarındaki Değişim... 37 Şekil 14: Ortalama Total Semptom Skorlarındaki Değişim... 38 Şekil 15: Adenoidin Oluşturduğu Ortalama Koanal Darlık... 40 vii

ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE MEDĐKAL TEDAVĐ SEÇENEĞĐ: FLUTĐCASONE PROPĐONAT NAZAL DAMLA ÖZET AMAÇ Genellikle cerrahi tedavi gerektiren bir patolojinin tıbbı yaklaşımla değiştirilmesi arzu edilir. Adenoid hipertrofili çocuklarda, fluticasone propionat nazal damlanın, kronik burun tıkanıklığı semptomları, adenoid boyutu ve koanal açıklık üzerine etkisini araştırmak amacıyla bir tez çalışması yapıldı. MATERYAL METOD Adenoid hipertrofisi olan 45 hasta, randomize, plasebo kontrollü çalışmaya alındı. Tüm hastaların kronik burun tıkanıklığı semptomları ve endoskopik muayenede koanayı tıkayan adenoid hipertrofisi vardı. Sekiz hafta süre ile, yirmibeş hastaya Fluticasone propionat nazal damla (her burun deliğine günlük 200mcg), 20 hastaya da serum fizyolojik burun damlası verildi. Hastalar 4 haftalık aralıklarla, adenoid boyutu ve koanal tıkanıklık açısından 2,7mm, 0 o, rijid nazal endoskop ile incelendi. Klinik semptom skorları, tedavi öncesi ve tedavi sonrasında değerlendirildi. BULGULAR Çalışmamızda, sekiz haftalık tedavinin sonunda burun tıkanıklığı yakınmalarında (burun tıkanıklığı, ağızdan solunum, horlama, genizden konuşma, apne ve gece öksürüğü) Nazal Steroid Damla (NSD) alan grupta Serum Fizyolojik (SF) alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme görüldü (p<0.05). Hastaların ortalama total semptom skorları, NSD grubunda 13.7 den 2.96 a düştü ve ortalama değerlerdeki bu düşüş %78.3 olarak hesaplandı. SF alan grupta ise 14.8 den sadece 14.6 ya düştü. Çalışmamızda, sekiz haftalık NSD tedavisi sonunda adenoidin oluşturduğu ortalama koanal darlık %87 den %56 ya azaldı. Bir diğer ifade ile adenoid/koana oranı 0.87 den 0.56 a düştü. Toplamda sekiz haftalık NSD tedavisi ile ortalama adenoid boyutunun %35.6 oranında azalması ile koanal açıklıkta %31 oranında artış sağlandı. Sekiz haftalık SF tedavisi sonunda adenoidin oluşturduğu ortalama koanal darlık %87 den %85 e düştü. Toplamda sekiz haftalık viii

SF tedavisi ile ortalama adenoid boyutunun %2.2 oranında azalması ile koanal açıklıkta % 2 oranında artış sağlandı. Tedavinin başında NSD alan grup ile SF gruplar arasında koanal açıklık ve adenoid boyutu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken (P=0,132) takiplerde hem ilk 4 haftada hemde 8 haftalık tedavinin sonunda her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Bu çalışmada tonsil büyüklükleri açısından tedavi öncesi ve sonrasında her iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark görülmedi. Yaptığımız çalışmada yapılan timpanometrik incelemelerde nazal steroidin efüzyon üzerine etkisi saptanmadı ve tedavi öncesi ve sonrasında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi. SONUÇ NSD alan 25 hastanın, 19 unun (%76) adenoidektomi ihtiyacı ortadan kalktı, üç (%12) hastaya adenoidektomi uygulandı. Geri kalan üç (%12) hastaya da adenoidektomi olması gerektiği belirtilmesine rağmen NSD tedavisinden önemli yarar gördüklerini söyleyen aileleri tarafından ameliyat teklifi kabul edilmedi. SF alan 20 hastanın, 16 sı (%80) opere edildi, geri kalan dört hastanın (%20) adenoidektomi olması gerektiği belirtilmesine rağmen aileleri tarafından bir süre daha izlenmesi istendi ve ameliyatları ertelendi. Nazal steroidler pediatrik populasyonda uzun süre kullanılabilen ve güvenirliği kabul görmüş ilaçlardandır. Fluticasone propionat burun damlası adenoid hipertrofisi ile ilişkili burun tıkanıklığı semptomlarını azaltmak ve adenoid boyutunu küçültmek amacıyla cerrahiye altenatif bir medikal tedavi seçeneği sunmaktadır. ix

NOVEL APPROACH TO MEDĐCAL TREATMENT ĐN CHĐLDREN WĐTH ADENOĐDAL HYPERTROPHY: INTRANASAL FLUTICASONE PROPIONAT NASAL DROP ABSTRACT OBJECTIVE Medical treatment is generaly more acceptable than the surgical treatmet for most dissases. Hence, efficacy of fluticasone propionat nasal drops for reducing the severity of chronic nasal obstruction symptoms, decreasing adenoid size in children affected by adenoidal hypertrophy was evaluated. METHODS Fourty five children were recruited for this randomized, placebo-controlled trial. All patients complained of chronic nasal obstruction symptoms, and nasal endoscopy showed choanal obstruction attributable to adenoid pads. Twenty five patients underwent fluticasone propionat nasal drop treatment (200mcg per nostril per day), and twenty children received saline drop for 8 weeks. Once every four weeks, adenoid size and choanal obstruction was assessed by 2.7mm rigid endoscope. Clinical symtom scores were assessed before and after treatment. RESULTS Fourty five children completed the study according to the protocol. In our study after the 8 weeks period, fluticasone propionat nasal drops produced statistically significant improvements from baseline in obstruction score than saline drops (p<0.05). Adenoid size decreased for 35.6 % and choanal hollowness was increased for 31% in fluticasone propionat group but no stastistical significance improvement was observed in the saline group. There was no difference between two groups for the resolution of otitis media with effusion. And there was no stastistical significance decrease showed in palatin tonsiller size. Fluticasone propionat nasal drops treatment was well tolerated by all patients. x

CONCLUSIONS Three patients (12%) of the NSD group (n=25) were operated and three patients (12%) were followed instead of adenoidectomy due to parental will. Nineteen (%76) patients of NSD group has eliminated the need of adenoidectomy. In SF group (n=20) only four patients (20%) were decided to follow up for adenoidectomy. The remaining 16 patients (80%) were operated. Intranasal corticosteroids have been generally well-tolerated and time tested in the pediatric population. Fluticasone propionat nasal drops may be considered useful in decreasing adenoid pad size and the severity of symptoms related to adenoidal hypertrophy. Children with adenoidal hypertrophy should be considered for fluticasone propionat nasal drop treatment before surgery is planned. xi

GĐRĐŞ Adenoid nazofarenks üst ve arka duvarındaki lenfoid doku olarak tanımlanır ve hipertrofisi çocukluk döneminde sık gelişen bir rahatsızlıktır. Büyüyünce nazofarengeal havayolunu tıkayıp ağızdan solunum, hiponazal ses ve horlamaya neden olur (1, 2). Çok ciddi vakalar obstrüktif uyku apnesi (OUA) ile sonuçlanır ve beraberinde nörokognitif bozukluk, büyüme bozukluğu ve kor pulmonale gibi riskleri taşır (3, 4, 5). Orta kulakta sıvı saptanması (efüzyonlu otitis media) sıklıkla adenoid hipertrofisi ile ilişkili östaki tüpü disfonksiyonu yada kronik adenoid infeksiyonundan kaynaklandığı düşünülüyor (1, 6). Çocukta burun tıkanıklığı olduğunda, adenoid hipertrofisi dışındaki diğer olası nedenler rinit, nazal polip, septal deviasyon, konka hipertrofisi ve konjenital hastalıklar açısından değerlendirme yapılmalı. Ayırıcı tanı klinik öykü, transoral ayna ile görmek, görüntüleme (lateral servikal grafi) yada genel anestezi altında efüzyonlu otit nedeniyle cerrahi sırasında direk palpasyon ile yapılabilir. Ancak nazal kavitedeki herhangi bir darlığı dinamik olarak izleme olanağı veren fiberoptik nazal endoskop altın standart metoddur (7, 8). Adenoid hipertrofisinden kaynaklanan burun tıkanıklığının adenoid boyutundan çok adenoid boyutunun nazofarengeal kaviteye oranına bağlı olduğu bildirilmiştir (7). Adenoid hipertrofisinde tedavi yaklaşımı klinik durum ve onunla ilişkili morbiditeye bağlıdır. Eğer OUA mevcutsa tonsiller ve adenoid hipertrofi suçlanan bir durum kabul edilip cerrahi öneriliyor. Ancak OUA lı çocuklarda adenoidektominin etkinliği randomize kontrollü çalışmalar ile gösterilmemiştir (9). OUA yoksa cerrahinin risk/fayda oranı her hasta için potansiyel anestezik ve postoperatif komplikasyonlar değerlendirilmelidir. Hafif vakalar da cerrahi dışı müdahaleler akla gelebilir ancak sadece bir kaç medikal alternatif mevcuttur. Son zamanlarda adenoid hipertrofili çocukların tedavisinde intranasal kortikosteroidlerin potansiyel faydalarına olan merak arttı. Steroidlerin hangi mekanizma ile nazal hava yolu tıkanıklığını azalttığı açık olmasada fakat bir kaç olasılık öneriliyor; adenoid üzerinde lenfolitik etki ile boyutunu direkt küçültme, adenoid ve nazofarengeal inflamasyonun steroidlerin anti-inflamatuar etkisi ile azalması yada adenoidlerin infeksiyon rezervuarı olmasını azaltıyor (10). Bu çalışmada adenoidektomi endikasyonu konulup ameliyat listesine alınan hastaların bir grubuna fluticasone propionate burun damlası (NSD-Nazal Steroid Damla) verilerek adenoid boyutunda küçülme ve hastaların burun tıkanıklığı yakınmalarındaki değişimin sadece serum fizyolojik (SF) burun damlası verilen grup ile kıyaslanması amaçlanmıştır. 1

GENEL BĐLGĐLER NAZOFARENKS ANATOMĐSĐ Kafatabanının hemen altında ve burnun gerisinde yerleşen kuboid bir yapı olan nazofarenks (NF) post-nazal boşluk veya epifarenks olarak da isimlendirilmektedir. Sınırlarını önde; nazal kavitenin arka kısmı ve nazal septum, arkada; farenks mukozası, üstte; farenks mukozası ve sfenoid sinüs ve altta; yumuşak damak oluşturmaktadır. Tavan ve arka duvarı, oksipital kemiğin baziller kısmı, sfenoid kemiğin tabanı ve ilk iki vertebra ile sınırlanmış dirsek yaparak aşağı inen bir yüzey oluşturur. Yan duvarlarına ise östaki tüplerinin farengeal ağzı açılmaktadır. En geniş yüzey alanı yan duvarlarda bulunur. Östaki tüplerinin açıldığı ağzın ön kısmında mukozanın uzantısıyla oluşan plika palatotubalis, arka kısmında torus tubaris ve onun arkasında Rosenmüller çukurcuğu (resessus pharyngicus) bulunmaktadır. Nazal fossa ile orofarenksi birbirine birleştiren sabit bir lümen şeklindeki bu bölgenin, gerçekte sindirim sistemi ve farengeal yapı ile ilişkisi olmayıp hava yolu sisteminin bir parçasıdır. Büyüklüğü yaklaşık 14-15cm 3 'tür. Yüksekliği ve genişliği hemen hemen birbirine eşit olup 25-30 mm, vomerin arka tarafından farenks tüberkülüne kadar olan derinliği 40-45 mm'dir. NF'in arka ve yan duvarları farengeal fasya ile çevrilidir. Farengeal fasya foramen magnumun ön kısmı ve temporal kemiğin petroz parçaları olmak üzere iki yerde kafatabanına yapışıktır. Fibrotik kapalı bir kutu oluşturan bu fasya daha sonra foramen laserumu çevreleyen fibröz doku ile devam eder. Kafatabanının hemen altında olan NF bölgesi sfenoid kemik ve kavernöz sinüsle komşuluk gösterirken pek çok kraniyal sinirin kafatabanından çıkış delikleriyle de ilişkilidir. Kavernöz sinüs hemen yanında ve aşağıya doğru sıralanan bu deliklerden; supraorbital fissür III., IV., V 1 (oftalmik dalı) ve VI. kraniyal sinirlerin, foramen rotundum V 2 (maksiller dalı) kraniyal sinirin, foramen ovale V 3 (mandibüler dalı) kraniyal sinirin, foramen spinozum V 3 (mandibüler dalının rekürrent dalı) kraniyal sinirin ve foramen laserum internal karotid arterin çıkış delikleridir. NF'in lateral duvarının üst kısmında ise mukoza derininde superior farengeal konstrüktör kaslar bulunur. Bu kasların hemen gerisinde temporal kemikteki foramen jugulareden çıkan IX., X. ve XI. kraniyal sinirler bulunmaktadır. On iki. kraniyal sinir ise yine temporal kemikte yer alan hipoglossal kanaldan çıkarak kafatabanını terk eder 2

WALDEYER HALKASI ANATOMĐSĐ Đlk kez 1884 yılında Wilhelm von Waldeyer (1836-1921) insan farenksinde lenfoid doku halkası olduğunu belirtmiş ve daha sonrada bu lenfoid halka Waldeyer halkası olarak tanımlanmıştır. Waldeyerin tanımladığı bu lenfoid halka; farenksin arka duvarına yerleşmiş nazofarengeal tonsil, Eustachian borusunun farengeal ostiumunda bulunan bir çift tubal tonsil, orofarenkse lokalize bir çift palatin tonsil ve glossoepiglotlik boşlukta yer alan lingual tonsil olmak üzere dört ayrı tonsil dokusundan oluşmaktadır. ADENOĐDLER (NAZOFARENGEAL TONSĐL) 1868 yılında Hans Wilhelm Meyer, "salgı bezine benzeyen vejetasyonlar" anlamına gelen farengeal tonsillerin patolojik olarak büyümesiyle oluşan adenoid vejetasyonu tanımlamış ve daha sonra bu yapı "adenoidler" olarak anılmaya başlanmıştır. Adenoid veya nazofarengeal tonsiller, orofarengeal istmusu çevreleyen lenfoid doku halkasının santral bölümünü oluşturur. Adenoid, apeksi nazal septuma doğru, tabanı nazofarenksin çatısı ve posterior duvarı yönünde olan lenfoid dokusundan oluşur. KANLANMASI Adenoid, esas olarak eksternal karotis arterin farengeal dalı, fasiyal ve internal maksiller arterden kanlanır. Fasiyal arterin asendan palatin ve tonsiller dalı ile asendan farengeal arter ayrıca maksiller arterin farengeal dalı ve pterigoid kanal arteri ile kanlanır. Bu arterlerden gelen küçük dallar adenoid dokusuna dağılırlar. Venleri, farengeal pleksusa açılır. Bu pleksus, pterigoid pleksusla birleşerek internal juguler ve fasiyal vene boşalır. ĐNNERVASYONU Sensoryal innervasyonu, glossofarengeus ve vagus sinirleri ile sağlanır. Bu nedenle adenoid ve tonsil lezyonlarında boğaza ve kulağa vuran ağrılara rastlanır. LENFATĐKLERĐ NF lenfatik drenajında üç ana yol vardır Rouviere Jugülodigastrik gangliyonlar Servikal gangliyonlar 1. Retrofarengeal lenf nodları: Çoğunlukla sabit tek bazen iki lateral gangliyon (lateral parafarengeal gangliyonlar) ve sabit olmayan mediyal gangliyondan (retrofarengeal gangliyon) ibarettir. Bu gangliyonlar retrofarenksin gevşek bağ dokusu içinde, atlas kemiğinin 3

ön arkusunun önünde ve büyük damarların hemen mediyalinde yer almışlardır. Bu grup lenf nodlarının en üstte yer alanına Rouviere gangliyonu denilmektedir. Lenf drenajı bu nodüllerden derin servikal gangliyonların superior grubuna gider. Lenfatik drenajın bir kısmı ise derin servikal nodüllerin orta grubuna, bir kısmı da sternokleidomastoid kas altında, mastoid çıkıntı üzerindeki lateral gruba dökülür. 2. Jugülodigastrik lenf nodları: Angulus mandibula bölgesinde oldukça büyük gangliyonlardır (subdigastrik nodlar). Sternokleidomastoid kasın yukarı kısmının altında ve alt çene seviyesinin arkasında, mastoid çıkıntı üzerinde yerleşmişlerdir. NF lenfinin büyük kısmının drene olduğu gangliyonlardır. Bazı lenfatik kanallar lateral farengeal duvarı atlayarak direkt bu gangliyonlara drene olabilir. 3. Derin servikal lenf nodları: Mandibula arkası bölgeden toraksın üst girişine kadar internal jugüler ven boyunca bir zincir oluştururlar. Bu zincirin aşağıda bitiminde servikal trunkus başlar. Servikal lenf nodlarını superior ve inferior olarak iki gruba, ayrıca jugüler ven ile ilişkisine göre mediyal ve lateral gruplara ayırmak mümkündür. Superior grup özellikle önemlidir. Mediyal gangliyon grubunun en yukarı kısmında bulunan lenf nodülleridir. Superior gangliyonlar diğer lenfatiklerle de ilişkili olup buraya drene olan lenf daha sonra inferior servikal gangliyonlara gider. Lenf damarlarının bir kısmı klavikulanın lateral kısmında XI. sinir trasesini izler. Fakat buradan itibaren klavikula boyunca ilerleyerek klavikulanın mediyal tarafına geçer ve derin inferior grupla birleşerek jugüler trunkusa dökülür. EMBRĐYOLOJĐ Adenoid, erken fetal yaşam sırasında görünür hale gelen iki lateral primordia nın birleşmesi ile bir orta hat yapısı olarak gelişir. Tam olarak gebeliğin yedinci ayında gelişir ve sıklıkla çeşitli derecelerde havayolunda daralmaya neden olan, yaşamın beşinci yılına kadar büyümeye devam eder (11). Bu yaştan sonra, adenoidlerin dereceli olarak atrofiye olması ve nazofarenksin büyümesi ile havayolu düzelir (12). Bir başka çalışmada Waldeyer halkasının çocukluk boyunca 11 yaşına kadar büyüdüğü ve ondan sonra spontan olarak küçüldüğü belirtilmiş (13) ( Şekil 1). 4

HĐSTOLOJĐK YAPISI Farengeal tonsil tek olarak, nazofarenksin tavanında ve posterior duvarında bulunur. Lenf düğümlerinden farklı olarak afferent lenfatiklere sahip olmayan tonsil ve adenoidlerin anatomik lokalizasyonu ve histolojik yapısı, epitel yüzeyinden antijenik materyali yakalamaya uygundur (14). Serbest yüzeyi, solunum yollarındaki goblet hücreli, siliyalı yalancı çok katlı prizmatik epitel ile döşelidir. Bazende çok katlı yassı epitel adacıklarına rastlamak mümkündür. Farengeal tonsillin, palatin tonsillere kıyasla daha ince bir kapsülü mevcuttur. Kapsül altı bağ dokusunda, sero-müköz karışık bezler yer alır ve 10 adet genişlemiş kanalları, serbest yüzeye yada katlantılar arası oluklar içine açılırlar. Epitel, yoğun lenfosit infiltrasyonu gösterir. Genellikle, lenf folikülleri içeren ve 2 mm kalınlıktaki yaygın lenfoid tabakası epitel altında yer alır ve katlantıların yapısına katılır. Adenoid boyutu: ort ±SS(mm) Yaş grupları Şekil 1: Yaş gruplarına göre adenoidlerin büyümeleri ve gerilemeleri ĐMMUNOLOJĐ Hem ağız hem de solunum yoluyla çoğunluğu zararsız olan antijenlere sürekli maruz kalınmaktadır. Tehlike arz edebilecek antijenlerin hızlı ve etkili bir biçimde elimine edilerek kalıcı bağışıklık oluşması gerekmektedir. Bu nedenle müköz membranlarda anatomik ve fonksiyonel olarak bağımsız bir immün sistem gelişmiştir. Vücudun iç yüzeyini kaplayan bu lenfoepitelyal sistem mukoza assosiye lenfoid doku (MALT) şeklinde adlandırılmaktadır. Alt 5

ve üst solunum yolları ve gastrointestinal sistemde sırasıyla; nazofarenks assosiye lenfoid doku (NALT), bronş assosiye lenfoid dokular (BALT) ve gastrointestinal sistem assosiye lenfoid doku (GALT) bu entegre immün sistemin parçasıdırlar. Bu sistem, hem antijenin yakalanması hem de efektör ve hafıza immün cevabın oluşmasını sağlar. NALT, solunum ve gastrointestinal sistem için ortak giriş yeri olan ağız ve orofarenksi içeren bölgede farengeal duvarın lamina propriasına lokalize lenfoid hücre agregatlarından oluşan sekonder lenfoid dokudur. Tonsillerin diğer lenfoid dokulardan bazı ayırt edici özellikleri vardır; 1. Dalak veya lenf nodlarının aksine tamamen kapsüllü değillerdir. 2. Dalağa benzer şekilde ancak lenf nodlarının aksine afferent lenfatik içermezler. 3. Dalak ve lenf nodları gibi lenforetiküler yapılar olmalarına rağmen onların aksine aynı zamanda lenfoepitelyal organlardır. 4. Tonsiller epitel sadece yüzeyi koruyan bir yapı olmayıp aynı zamanda kıvrımlar yaparak tonsiller kriptleri kaplar. Son yıllarda NALT ın fizyolojisi, fonksiyonu ve immünolojisi hakkında bilinenler giderek artmaktadır. Bu dokuda nazo veya orofarenkse tropizm gösteren viral ve bakteriyel patojenlere önce lokal sonra sistemik spesifik antikor cevaplarının geliştiği bilinmektedir. Đntranazal ve intratonsiller aşılama sonrasında, tonsillerde aşıya spesifik antikor salgılayan hücre cevabı gelişirken parenteral immünizasyonun tonsiller cevap oluşturmadığı gösterilmiştir. Çeşitli gözlemler, NALT ın sadece lokal ve sistemik antikor cevabının indüklendiği bölge olmayıp aynı zamanda sistemik immün sistemden bağımsız olarak immünolojik hafızanın geliştiği bir bölge olduğunu kanıtlamıştır. Adenoid ve tonsiller hakim olarak B hücre organlarıdır. B lenfositler, tüm adenoid ve tonsiller lenfositlerin %50-65 ini oluşturur (15). Özellikle germinal merkezdeki yeni nesil B lenfositler en çok görev alan hücrelerdir (16). T hücre lenfositleri, adenoid ve tonsiller lenfositlerin yaklaşık olarak %40 ını kapsamaktadır ve %3 ü matür plazma hücreleridir. Buna karşın, periferik kandaki lenfositlerin %70 i T hücreli lenfositler (17). Waldeyer halkası enfeksiyonlara karşı savunma mekanizması görevi görür ve hava yolu yada sindirimsel besinlerden kaynaklı antijenik uyarılara karşı birincil lenfatik sistem gibi immün sistemin gelişiminde önemli rol oynar. Adenoid ve tonsillerin sekretuar immüniteye neden olduğunu ve sekretuar immünoglobulin üretimini düzenlemeye karıştığını gösteren çok sayıda bulgu vardır. Bunlar bağırsak epitelinin Peyer Plaklarına benzer şekilde antijen alımına aracılık eden spesifik 6

endotel tarafından örtülen bir kanal sistemi içerir (18). Hem adenoid, hemde tonsiller, havayolu ile gelen antijenlerin etkisine maruz kaldıklarından dolayı, uygun şekilde üst aerodigestiv bölümün immünolojik korunmasına aracılık etmek için yerleşmişlerdir. Her iki organda, spesifik olarak tonsiller, dış taraftan lenfoid hücrelere yabancı materyallerin taşınması için düzenlenmiştir. Tonsillerde 10-30 kript vardır. Kriptler yabancı materyallere engel olan ve bunların lenfoid foliküllere taşınması için uygun hale getirirler (18). Tonsiller ve adenoidler sekonder lenfatik organlar arasında sayılırlar. Đntratonsiller defans mekanizması zayıf antijenik uyarıları elimine ederler (15). Düşük antijen plazma hücrelerinin lenfositlere dönüşmesini sağlar. Oysa yüksek antijen dozları B hücre proliferasyonuna neden olur. Gelişen lokal B hücre cevabı, immunoglobulin G (IgG) ve IgA tipi antikor üretimi şeklinde olup hemen arkasından bunu sistemik aşı-spesifik antikor cevabı takip eder. Adenoidler tarafından üretilen immünglobulinler (Ig) IgG, IgA, IgM ve IgD yi içerir. IgG pasif difüzyonla nazofarenks boşluğuna geçmektedir. Üretilen, özellikle IgA tipi antikorlar tüm MALT a dağılır. Đnterferon-G ve diğer önemli lenfokinlerin üretimi gibi T hücre fonksiyonlarının, tonsillerde ve adenoidlerde olduğu gösterilmiştir (19). Tümör yanıtında tonsil ve adenoiddeki T hücrelerinin oynadığı rolü ise hala bilinmemektedir. WALDEYER HALKASININ ALERJĐK ENFLAMASYONDAKĐ ROLU Bu dokuların alerjik enflamasyonda önemli olabileceği görüşü iki ana nedene dayanır: 1. Bu dokular antijenin tanındığı ve IgE dahil olmak üzere birçok antikorun sentezlendiği bölgeler olup alerji ile yakından ilgili immünolojik fonksiyonları vardır. 2. Bu dokuların enflamasyonu üst solunum yollarında, özellikle alerjik hastalarda, semptomların gelişmesine neden olur. Palatin tonsil ve adenoidlerin diğer lenfoid dokulara göre daha fazla sayıda IgE plazma hücresi içerdiği gösterilmiştir. Bununla uyumlu olarak Ganzer ve Bachert, atopik hastalarda palatin tonsillerde, adenoid dokuda ve bölgesel lenf nodlarında IgE plazma hücreleri bulunduğunu, buna karşılık non-atopik bireylerde ise bunun gözlenmediğini ortaya koymuşlardır (18). Buna göre IgE sentezi Waldeyer halkasında da gerçekleşmektedir. Bazı bireylerde bunun, kendini yalnızca lokal IgE sentezi olarak gösterebildiği ve bunun sistemik IgE düzeylerine yansımadığı düşünülebilir. Yani lokal olarak Waldeyer halkasında IgE sentezi gerçekleştiği halde deri testi veya serolojik testler ile atopi saptanamayabilir. 7

Anatomik konumu ve barındırdığı hücre grupları Waldeyer halkasını antijen sunumu içın ideal bir konuma getirir. Hayvan çalışmaları Waldeyer halkasının mürin eş değerinin alerjik sensitizasyonda önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Alerjik ve alerjik olmayan çocukların adenoidektomi dokularının hücresel görünümleri kıyaslandığında alerjik grupta antijen sunumu ile görevli CD1a+ hücrelerin ve eozinofillerin alerjik olmayan gruba göre anlamlı olarak daha fazla bulunduğu, epitel ve interfoliküier alanda eozinofillerin alerjik grupta daha fazla olduğu görülmüştür. Yani bu çalışma alerjik enflamasyonun en başında yer alan antijen sunumu ile en sonunda yer alan efektör hücre (eozinofillerin) varlığını alerjik hastalığı olan çocukların adenoid dokusunda arttığını göstermektedir (20). Zakrweska ve arkadaşları (21), alerjik hastalardan elde edilen adenoid dokusunda CD152 antikorunun kontrollere göre daha yoğun olarak bulunduğunu ve bunun apopitotik hücre ölümünün yokluğunda T hücre yanıtını azaltmakla ilgili olabileceğini öne sürmüşlerdir. Aynı çalışmada yazarlar IL-2 reseptörünün alerjik hastalıklann varlığı ile güçlü bir ilişki gösterdiğini bulmuş ve bunun enflamatuar hücrelerin aktivasyonu ile ilgili olabileceğini öne sürmüşlerdir. Klinik anlamda yanıtlanması gereken sorulardan biri de astım veya alerjik rinit gibi alerjik hastalıkları olan çocuklarda tonsillofarengeal enfeksiyon sıklığında bir değişiklik olup olmadığıdır. Alerji ile adenotonsiller hastalık arasındaki ilişkiyi prospektif izlem ile aydınlatmaya yönelik bir çalışmada alerji prevalansı adenotonsiller hastalığı olan çocuklarda daha yüksek bulunmadığı gibi tonsillektomi sonrası semptomların giderilmesi ile alerji arasında da bir ilişki saptanmamıştır. Alerjik çocuklarda tonsillektomi sonrası astım gelişme oranında da bir artış gözlenmemiştir (22). Waldeyer halkasında yer alan yapıların alerjik hastalıklarda görülen enflamasyona katkıda bulunacak anatomik ve immünölojik özellikler sahip olduğu açıktır. Ancak bu dokuların alerji ve alerjik hastalıkların gelişimi ve seyri üzerine etkileri oldukça sınırlıdır. Waldeyer halkasının alerji ve alerjik enflamasyonda rolünün aydınlatılması için daha geniş, uzun soluklu klinik ve immünolojik çalışmalara gereksinim vardır 8

ADENOĐD HASTALIKLARININ KLĐNĐK KLASĐFĐKASYONU Adenoid hastalıklarının her doktor tarafından açıkça anlaşılacak şekilde klasifikasyonu, KBB doktorları ile pediyatristler arasındaki etkili iletişimin temelini oluşturur. Ayrıca bu şekilde kullanılacak tedavinin (medikal veya cerrahi) seçilmesinde de yol göstericidir. Akut Adenoidit Akut adenoidit in, virüslerin sebep olduğu üst solunum yolu enfeksiyonundan (ÜSYE) veya gerçek bir bakteriyel rinosinüzitten ayırt edilmesi güçtür. Rinore (bazen pürülan), burun tıkanıklığı, ateş ve eş zamanlı otitis media bu enfeksiyonlarda görülebilir. Akut enfeksiyona gürültülü horlama eşlik ediyorsa, akut adenoidit çok daha muhtemeldir. Ayrıca, viral ÜSYE ile karşılaştırıldığında çocukta daha yavaş bir iyileşme ve daha bir hasta görünüm vardır (23). Rekürrent Akut Adenoidit Rekürrent akut adenoidit 6 aylık sürede dört veya daha fazla akut adenoidit atağının görülmesi olarak tanımlanabilir. Eğer çocuk otitler de olduğu gibi ataklar arasında asemptomatikse, hastada immünyetmezlik veya astım gibi birlikte bulunan bir hastalıktan şüphe edilmelidir. Rekürrent akut sinüzitten rekürrent akut adenoidit i sadece klinik bulgular bazında ayırt etmek oldukça güçtür. Özellikle iki yaşından küçük çocuklardaki tekrarlayan akut adenoiditlerde ekstra-özafagial reflü (EÖR) akla gelmelidir (24). Tekrarlayan akut adenoiditli çocuklarda antibiyotik proflaksisi seçilmiş vakalar bazında düşünülebilir. Kronik Adenoidit Direngen burun akıntısı, kötü kokulu nefes, postnazal akıntı ve kronik konjesyon kronik adenoid enfeksiyonunu düşündüren bulgulardır. Bu semptomların çoğu sıklıkla kronik sinüzitte de görülür. Bu nedenle iki durumun birbirinden ayrımı klinik olarak sorun oluşturabilir. Bu semptomlara otitis media nın eşlik etmesi, kronik adenoidit lehinedir. Hastalığı sürekli devam eden hastaların EÖR açısından değerlendirilmesi unutulmamalıdır (23). Obstrüktif Adenoid Hiperplazi Kronik nazal obustrüksiyon (horlama ve zorunlu ağız solunumu ile birlikte), rinore ve hiponazal konuşma, büyümüş adenoidlerin yaptığı nazofarengeal obustrüksiyonu gösteren bulgulardır (23). 9

ADENOĐDLERĐN FĐZĐK MUAYENESĐ Adenoid spesifik immünolojik görevleri olan ve çocukların nazofarenksinde normal şartlarda bulunan yapılardır (Şekil 1). Büyüklüğü çocuktan çocuğa değişkenlik gösterir. Farengeal tonsil hipertrofisi adenoidler olarak tariflenmektedir. Yunanca aden bez anlamını taşımaktadır. Bu nedenle, tonsilin lenf foliküllerinin büyümesi, ona bez benzeri bir görünüm kazandırır. Klinik semptomlar; burun tıkanıklığı, horlama, uyku ile ilişkili rahatsızlıklar, ağızdan solunum, hiponasal konuşmadır. Adenoid hipertrofisi ile ilişkili burun tıkanıklığında anormal dentofasial gelişme görülebilir. Obstrüktif semptomlar; ağız açık duruş, uzamış ve düzleşmiş orta yüz bölgesi, göz altında siyah halkalar, yüksek damak arkı, dar maksiller ark ve maloklüzyon "adenoid yüz" görünümünü oluşturur. Burundan hava akımının olmamasını mandibulanın aşağı doğru büyümesi ve dilin arka pozisyonda kalması ile kompanze etmeye çalışır. Bu yüzün vertikal çapını arttırır. Dil ile damak arasında temas olmaması yüksek, dar palatal arka neden olur ve arka taraftaki dişlerin çaprazlanmasına neden olur (25). Ancak burun tıkanıklığı ile anormal kraniofasial anatomi arasında doğrudan bir ilişki henüz saptanmadı ve bu yüz şeklinin alerjik rinitli veya diğer burun tıkanıklığı yapan nedenlerle de olabileceği hatırlanmalıdır. Şekil 2: Normal adenoid dokusu Tonsil ve adenoid hipertrofisine bağlı üst solunum yollarının tıkanıklığında akciğer ventilasyon eksikliği, hipoksi, hiperkapni, vital kapasite ve zamanlı vital kapasitede azalma, sağ kalp hipertrofisi, pulmoner konus belirginleşmesi oluşur. Kardiyorespiratuar komplikasyonların gelişmesinde rol oynayan faktörler şunlardır. 10

Pulmoner vaskularitenin bozukluğu, Down sendromu, kraniyofasyal anomali, Obezite (Pickwickian sendromu), Konjenital kalp hastalıkları, Farenks adalelerinin disfonksiyonu, Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu. Bu nedenle kor pulmonale olan çocuklarda üst solunum yolunda obstruksiyon yapan etkenler araştırılmalıdır. Solunum yolu enfeksiyonları adenoid boyutunu etkiler ve rinosinüzitli hastaların başarılı tedavisinde adenoid boyutunun küçüldüğü gösterilmiştir (26). Adenoid boyutunun belirlenmesi açısında nazofarenksin incelenmesi palpasyon, indirekt ayna (posterior rinoskopi), fleksibl veya rijid endoskopla yapılır. Posterior Rinoskopi Koopere çocuklarda nazofarenksin ayna ile gözlenmesi mümkün olabilir. Nazofarenks muayenesi için değişik boyda aynalardan yararlanılır. Posterior rinoskopi için uzun saplı uygun genişlikte ayna kullanılır. Đndirekt olarak nazofarenks duvarları, östaki tüpün ağzı görülebilir. Ameliyat sırasında kontrol amacıyla genel anestezi altında rahatlıkla kullanılabilen bir yöntemdir (27) (Şekil 3). Prospektif kör çalışmada trans oral ayna ile görüntüleme ile nazofarengeal endoskopi arasında yüksek korelasyon bulunmuş ancak koanal tıkanıklık derecesi bu şekilde tahmin edilemiyor (8). Şekil 3: Transoral Ayna ile Muayene 11

Nazofarenks Palpasyonu Hastayı rahatsız eden bir muayene olduğundan rutin olarak yapılmamaktadır. Koopere hastalarda, sert hareketlerden kaçınılarak ve acı vermeden, mukoza travmatize edilmeden yapılabilirse parmakla tuşe yapılarak kitlenin kıvamı ve büyüklüğü hakkında fikir verebilir. Endoskopi Đnsanlarda ilk nazal endoskopi 1901 de Hirschmann tarafından yapılmış (28). Günümüze kadar geliştirilen bu yöntemin en önemli özelliği endoskopik görüntü 2 boyutlu olmasına rağmen kamerayı hareket ettirerek dinamik 3 boyutlu değerlendirme imkanı vermesidir. Dinamik olarak komşu torus tubarius, vomer ve yumuşak damakla beraber tüm nazofarenksi muayene imkanı verir. Değerlendirme oral inspirasyon esnasında değil, hasta burundan nefes alırken ve yumuşak damak istirahat halindeyken yapılır. Yapılan çalışmalarda fleksible fiberoptik nazal endoskopinin sensitivitesi % 92 ve spesifisitesi % 71 bulunmuştur (29). Çocukların adenoid büyüklüğünün değerlendirilmesinde fiberoptik nasoendoskopinin güvenilir bir teknik olduğu gösterildiği (30) günümüzde nazofarenks muayenesi için altın standart yol endoskopik muayenedir (7, 8). Günümüze kadar farklı değerlendirme yöntemleri geliştirilmiştir; 1) Burundan nefes alırken nazofarengeal alandaki darlığın yüzdesinin hesaplanması şeklinde değerlendirme yapmak mümkündür (31). Nazofarengeal darlık <%50 ise......küçük, Nazofarengeal darlık %50-%75 arasında ise...orta, Nazofarengeal darlık >%75 ise...büyük adenoid şeklinde tanımlanır. 2) Vomer ile adenoid dokusu arasındaki mesafe göz önüne alınarak rölatif adenoid boyutunun tahmin edilmeye çalışıldığı yöntem mevcuttur (32). Vomer ile adenoid dokusu arasındaki mesafe >1cm...Küçük, Vomer ile adenoid dokusu arasındaki mesafe 0.5-1cm...Orta, Vomer ile adenoid dokusu arasındaki mesafe <0.5cm...Büyük adenoid yada adenoid hipertrofisi şeklinde tanımlanır. 12

3) Fiberendoskopik görüntülere göre dayanarak nazal tabandan yukarı koanal açıklık 4 bölüme ayrılarak ölçümün yapıldığı yöntemler bildirilmiş (30). 1.derece: Koananın sadece üst seğmentini tıkıyor <%25 2.derece: Koananın üst yarısını tıkıyor <%50 3.derece: Rinofarenkse uzanmış ve tuba ağzını parsiyel tıkamış <%75 4.derece: Koanayı hemen hemen tamamen tıkamış 4) Adenoid ile komşu yapılar olan östaki tüpünün ağzı, vomer ve yumuşak damak arasındaki ilişki göz önüne alınarak endoskopik değerlendirme sistemi geliştirilmiş (şekil 4-7). Yapılan çalışmlarda bu değerlendirme yönteminin geçerliliği ortaya konulmuştur (33). Çalışmamızda adenoid boyutunun derecesi (grade) bu yönteme göre belirlenmiştir. Grade 1: Adenoid belirtilen anatomik yapılar ile temas kurmuyor (Şekil 4) Grade 2: Adenoid östaki tüpünün ağzını tıkayacak büyüklükte ( Şekil 5) Grade 3: Östaki tüpünün ağzını tıkıyor ve vomer ile temas halinde (Şekil 6) Grade 4: Adenoid tam tıkama oluşturmuş ve östaki tüpünün ağzı tıkanmış vomer ve yumuşak damak ile temas halindedir (Şekil 7) Şekil 4:Grade 1 Şekil 5: Grade 2 Şekil 6: Grade 3 Şekil 7: Grade 4 13

Akustik Rinometri Erken çocukluk döneminde kolay uygulanabilen, nazal kavite ile nazofarenks geometrisini değerlendirme imkanı veren non invaziv bir metod olduğu belirtilmiş. Klinik kullanımda rutine girmemiş olmakla beraber yapılan bir çalışmada adenoid boyutunun belirlenmesinde endoskopik muayene bulguları ile yüksek korelasyon gösteren bir yöntem olduğu belirtilmiş (34). Ancak bunun aksine endoskopla kıyaslandığında posteriordaki bu yapıları değerlendirmek için güvenilir bir yöntem olmadığını belirten çalışmalarda mevcuttur (35). RADYOLOJĐK ĐNCELEMELER Lateral Grafi Lateral nazofarenks grafisi yumuşak doku tekniği ile nazofarenksin arka duvarı ve nazofarenks çatısı ve orofarenks oluşumlarını gösterir. Yumuşak dokular, adenoid, tonsiller, uvula, epiglot, stiloid çıkıntı, hiyoid, dil kökü, lingual tonsil görülebilir. Çocuklarda bu yöntem ile adenoidlerin volümü hakkında bilgi edinilir. Bu grafi ancak iki yönde kitleyi gösterir. Küçük adenoid kümelerini ve fonksiyonel açıdan önemli olan müküs birikintisini göstermez. Kronik enfeksiyon veya reküren akut enfeksiyonun objektif olarak ayırımı güçtür. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda lateral nazofarenks grafileri %70 oranında sensitiv ve %55 oranında spesifik bulunmuş (36). Endoskopik değerlendirme imkanının olduğu şartlarda yanlış pozitiflik dolayısı ile artık fazla düşünülmesede muayeneye koopere olamayan çocuklarda radyografiden faydalanabiliriz. Günümüze kadar bir kaç çeşit değerlendrime sistemleri bildirildi. 1. Johenneson metodu; Farengeal tuberküldeki perpendiküler hattan adenoid gölgesinin konveksitesine olan mesafe ölçülür (37). 2. Fujioka metodu; bu yöntem Fujioka ve ark. (38) tarafından 1978 yılında tarif edildi. Lateral grafi, çocuk ayakta ve kasetten 180 cm mesafede iken elde edilir. Adenoid boyutu ve nazofarengeal alan ölçülür. Adenoid boyutunun belirlenmesi (Şekil 8) ; adenoidin maksimal konveks noktası (A I ) belirlenir. Oksiptal taban ön sınırına düz bir çizgi çizilir (B). Bu düz çizgiden adenoid maksimal konveks noktasına olan mesafe ölçülür (A). Nazofarengeal alanın ölçülmesi (Şekil 9); sert damağın posterior sınırı belirlenir(c I ). Sfenoid ile oksipital taban birleşim yerinin anterior inferior sınırı işaretlenir (D I ). Bu belirlenen 14

noktalar arasında mesafe ölçülür (N). Adenoid boyutunun (A) nazofarengeal alana (N) oranından adenoid neazofarengeal oran (ANO) elde edilir. A I. Adenoidin maksimal konveks noktası. B. Oksipital taban ön sınırına çizilmiş olan düz çizgi. A. Oksipital tabandan çizilmiş çizgiden adenoidin maksimal konveks noktasına olan mesafe. Şekil 8: Adenoid boyutunun ölçülmesi Fujioka ve ark. (38) 1398 yenidoğan ve hasta olgunun radyolojik değerlendirmesi sonucunda adenoid hipertrofisi olduğuna karar verilen 36 olgunun 34'ünde (%94) ANO 0.80'in üzerinde bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise ANO 0.85 ve üzerinde olduğunda adenoid hipertrofisi olabileceği belirtilmiştir (39). C I.Sert damak posterior süperior sınırı. D I. Sfenoid ile oksipital taban birleşim yerinin anteriorinferior sınırı. N. C I ile D I arası mesafe. P. Lateral Pterigoid plate. ölçülmesi Şekil 9: Nazofarengeal alanın 15

3. Cohen ve Konak metodu; yumuşak damak kalınlığı ile üst yarısındaki (sert damağın 1 cm aşağısında yada 3 yaş altında 0.5cm) hava kolunu ölçülür karşılaştırılarak değerlendirme yapılıyor (40). Hava kolunu yumuşak damak kalınlığından daha dar ise göze çarpan darlık var denir. Hava kolunu damak kalınlığının yarısından daha az ise çok ciddi darlık vardır. Eğer damak kalınlığına eşit ise darlık yok denilir. Cohen ve ark. ise 73 olgunun incelenmesinde adenoid dokunun büyüklüğü ile lateral nazofarenks grafisi arasında zayıf bir ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir (41). Başka bir çalışmada endoskopik bulgu ve klinik semptomlarla en iyi korelasyon gösteren metot olarak bulunmuş ve %96 spesifite ve %66 oranında sensitivite bildirilmiş (31). Bilgisayarlı Tomografi (BT) Adenoid vejetasyon değerlendirmesinde rutin kullanılan bir yöntem değildir. Ancak nazofarenks kanser şüphesi durumunda başvurulan bir yöntemdir. Nazofarenksteki derin yapılar, fasyal tabakaları gösterir. Aksiyal BT'de nazofarenks daha iyi gösterilir. Torus, adenoidler, destrüktif ve enflamatuar, tümöral kitleler ve yayılımı, Rosenmüller fossa, östaki tüpü gösterilebilir. Đntravenöz iodinat kontrast ilaç ile normal dokudan tümör ayırt edilir. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Adenoid vejetasyon değerlendirmesinde rutin kullanılan bir yöntem değildir. OUA li hastalarda MRG ile tonsiller ve adenoidlerin büyüklüğünün hava yoluna etkileri anlaşılabilir. Mukoza, lenfoid dokular ve çevre adalelerin ayırımı daha iyi olur. Tümörler, enflamatuar patolojiler BT'ye göre daha iyi gösterilir. Video floroskopi Videonasofarengoskopi hala üst solunum yollarının değerlendirilmesinde altın standart ise de erken çocukluk döneminde kooperasyon korulamayan çocuklarda video floroskopi alternatif bir metodtur. Yumuşak damağın hareketini değerlendirmek amacıyla tanımlandı. Damak pozisyonu, adenoidin durumu ve havayolunu değerlendirme olanağı verir (42). Lateral projeksiyonda burundan baryum verilerek damak ve adenoidin sınırları belirlenir. Lateral boyun grafisinden üstünlüğü adenoidin komşu dokular ile ilişkisini dinamik olarak değerlendirme imkanı verir. Değerlendirme burundan nefes alma sırasında (Şekil 10) yumuşak damağın istirahat halinde yapılır, ağız solunumu sırasında (Şekil 11) yumuşak damak arkaya 16

itilir ve yanlış değerlendirmeye neden olabilir (36). Koanal tıkanıklık 4 derecede değerlendirilir; Adenoidin oluşturduğu darlık 0-%25 arası...1.derece Adenoidin oluşturduğu darlık %25-%50 arası...2.derece Adenoidin oluşturduğu darlık %50-%75 arası...3. derece Adenoidin oluşturduğu darlık >75...4. derece darlık var denilir. Burundan nefes alma sırasında yumuşak damak normal pozisyonda izleniyor ve adenoidin (A) yaklaşık %50 oranında koanal darlık oluşturduğu görülüyor (Şekil 10) Şekil 10: Burundan nefes alırken videofloroskopi görüntüsü. Ağızdan nefes alırken yumuşak damak (B) arkaya itilir ve adenoid ile temas halinde ve ciddi adenoid hipertrofisi görüntüsü verir (Şekil 11). Şekil 11: Ağızdan nefes alırken videofloroskopi görüntüsü. 17

ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE TEDAVĐ Nazofarenks ve adenoidler arasındaki anatomik ilişki nedeniyle adenoidlerdeki büyüme başta nazofarenks fonksiyonlarını etkiler. Nazofarenks fonksiyonları esas olarak; a) Nazal inspiryum havasının orofarenkse geçiş yolu, b) Nazal sekresyonun aşağı farenkse akışını sağlaması, c) Konuşmada ses rezonansına yardımcı, d) Östaki tüp ve orta kulak ventilasyonunu ve salgılarının drenajını sağlamaktır. Adenoid büyümesi aynı zamanda lateral olarak lokalize östaki tüpü-orta kulak kompleksi, anterior da lokalize burun ve paranazal sinüs, maksilla ve mandibula hastalıklarıyla da ilişkilidir. Adenoidlerin reküren otit, üst solunum yolu obstruksiyonu, kronik sinüzit oluşmasında hem kitle hem de içerdiği mikroflora ile rol oynadığı düşünülüyor. Büyümüş adenoidler nazal hava akımını değiştirerek maksilla ile mandibula arasındaki ilişkinin anormalleşmesine neden olabilir. Adenoid hipertrofisi tedavisinin sadece cerrahi olduğu düşünülürken günümüzde medikal tedavilere olan ilgi ile beraber medikal tedavininde alternatif bir tedavi metodu olabileceği vurgulanmaktadır. ADENOĐD HĐPERTROFĐSĐNDE CERRAHĐ TEDAVĐ Adenoidektomi çocukluk yaş grubunun en sık uygulanan cerrahilerinden biridir. Günümüze kadar bir çok adenoidektomi endikasyonu tanımlanmış. Ancak mutlak ve rölatif adenoidektomi endikasyonları üzerinde tam bir fikir birliğine varılmış değildir. Aşağıda belirtilen durumlarda adenoidektomi açısından değerlendirme yapılmalıdır. Obstrüksiyon Uyku apnesi ve ilişkili komplikasyonlar Entellektüel ve akademik kayıplar Huzursuzluk, agressif davranış, gündüz uyuklama, okul başarısında azalma Hafıza ve öğrenmede gerileme Dikkat eksikliği, öğrenme güçlüğü Horlama 18

Adenoid hiperplazisi ile birlikte kronik burun tıkanıklığı veya zorunlu ağız solunumu. Üst solunum yollarının daralması ile sonuçlanan ağır derecede orofasiyal ve dental anomaliler. Diğer nedenlerle açıklanamayan; Gelişme bozuklukları Kor pulmonale Beslenme bozuklukları Konuşma bozuklukları Enfeksiyon Rekürren veya kronik adenoidit Rekürren veya kronik effüzyonlu otitis media Çocuklarda efüzyonlu otitis media (>3 ay) ve beraberinde medikal problemler Timpanostomiye rağmen devam eden efüzyonlu otitis media Yılda 5 yada daha fazla kendini gösteriyorsa Son 2 yılda 3 yada daha fazla ortaya çıkması Kronik otitis media Rekurren akut otitis media Rinit/rekürren (>3/6 ay)/kronik (>3ay)rinosinuzit Neoplazi Benign veya malign neoplazi şüphesi Kontrendikasyonlar Adenoid cerrahisinin düşünüldüğü her hastada damak mutlaka çok iyi bir şekilde değerlendirilmelidir. Gizli veya belirgin submukozal damak yarığı adenoid hiperplazisi ile maskelenebilir. Bifid uvula, anormal damak hareketi, kasların orta hattaki diastazı, sıvıların burundan gelmesi öyküsü, ailesel damak yetersizliği ve yarığının bulunması adenoidektomi öncesi mutlaka nazofarengoskopik bakıyı gerektirir. Eğer bu sorun cerrahi öncesi farkedilmezse velofarengeal yetmezlik ve hipernazalite meydana gelebilmektedir. Velofarengeal Yetmezlik (VFY) Velofarengeal yetmezlik terimi yumuşak damak ile farengeal duvarların oluşturduğu sfinkterin yetersizliği için kullanılıyor. Geçici yada kalıcı velofarengeal yetmezlik olabilir. 19

Velofarengeal sfinkterin yutma, kusma ve konuşma esnasında bazı harfleri çıkarmak için kapanması gerekir. Konuşma esnasında eğer tam anlamıyla kapanmazsa hava buruna kaçar ve burun kaçağı ve/veya türbülans oluşturur. Beraberinde konuşma rezonansı hipernazal hale gelir. Sfinkter yetmezliğinin sonunda hasta hava akımını yüzünü buruşturarak anterior naresi kapatıp kesmeye çalışır ve farengeal daraltılı ses ve glottisi kapatarak kompansatuar dil gelişimi sağlamaya çalışır. Preoperatif muayenede riskli olduğu düşünülen vakalara parsiyel süperior adenoidektomi yapılabilir. Bu amaçla aspiratör koter yada mikrodebrider en uygun aletlerdir (43). Velofarengeal Yetmezlik Değerlendirmesi Bu hastalarda başta ilişkili hastalıklar, örneğin bilinen sendromlar açısından aile hikayesi önemlidir. Aynı zamanda orta kulak, özellikle östaki tüpü fonksiyonları araştırılır. Daha önce adenoid ve tonsil cerrahisi araştırılır. Đnfant dönemdeki beslenme zorlukları araştırılır. Klinik değerlendirme önemlidir. Submukoz damak yarığı ve levator kas pozisyonu iyice gözlenmeli. Hasta aah derken damak kalkar, yaklaşık sert damağın arka sınırından ile yumuşak damağa olan mesafenin 2/3 sinde oral mukozada gamze oluşur. Bu levator kas fonksiyonuna işaret eder. Özellikle kardiak sorunlar Velokardiyofasial sendroma işaret edebilir ve bu durum kötü prognozludur. Bu hastalarda aynı zamanda öğrenme güçlüğü hikayesi vardır. Đnce nazal endoskopi ve fleksibl endoskopi buruna lokal anestezik ile beraber vazokonstriktör uygulanarak rahatlıkla yapılabilir. Yapılırken çocuktan hece ve cümle tekrarları istenir ve kayıt yapılır. Endoskop komplet velofarengeal sfinkter fonksiyonları lateral duvar hareketlerini değerlendirme imkanı ile beraber hangi cerrahinin uygulanacağı hakkında fikir verir. Ancak nasoendoskopi damağın aktif olarak mı, yoksa dil tarafından pasif olarak mı kaldırıldığı hakkında fikir vermez. Lateral videofloroskopi velofarengeal kapanmada damak fonksiyonu hakkında objektif bilgiler verir. Dört yaşından itibaren yada bazen daha küçüklerde genellikle yapılabilen bir yöntemdir. Levator kas pozisyonunu belirler. Velofarengeal Yetmezlik Tedavisi Geleneksel velofarengeal yetmezlik tedavisi farengoplasti iken ilişkili potansiyel bir kaç komplikasyon sözkonusu. Bunlar burundan nefes alma zorluğu, horlama ve obstrüktif uyku apnesidir. Günümüzde tercih edilen eğer mümkünse damak fonksiyonlarını kas düzeltme yöntemleri ile düzeltmektir. Bunda başarısızlık olursa, normal yada iyi yumuşak 20

damak fonksiyonları varsa ve obstrüktif uyku apnesi belirtileri yoksa farengoplasti başka bir seçenektir. Farengoplasti orta hat farengeal flepler ve sfinkter farengoplasti olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Hangi yöntemin daha iyi olduğuna dair kanıt yok. Alternatif yöntem posterior farengeal duvar oluşturmaya yönelik olarak lateral farengeal duvardan flep almak yada oral yolla submukozal cebe doku implantasyonudur. Submukozal Damak Yarığı ve Bifid Uvula Submukozal damak yarığı prevelansı toplumda 1/1000 oranındadır, fakat semptomatik değildir ve yaklaşık %50 oranında normal konuşma gösterir. Submukozal damak yarığı, damak yarığının bir çeşidi olup genellikle bir triad gösterir; bifid uvula, sert damağın bitiş yerinde palpabl bir çentik, yumuşak damak orta hattında kasların birleşme hatında şeffaf bir mukoza görünür (Şekil 12). Şekil 12: Submukoz damak yarığı ve bifid uvula Preop Değerlendirme Adenoidektomi kararı verildiğinde yapılacak preoperatif değerlendirmelerde aşağıda belirtilen hususlar göz önüne alınmalıdır. Diş muayenesi potansiyel diş kayıpları açısından not edilmeli Çocuklarda üst hava yolu darlıkları açısından tanı ve cerrahi hakkında şüphe yoksa uyku çalışmaları çoğu zaman gerekmez OUA çocuklarda kor-pulmonale yada sağ kalp yetmezliği açısından kardiak değerlendirme yapılmalıdır Platelet sayımı, protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanı gibi koagülasyon testleri tartışmalı hallerini koruyor. Faydaları konusunda bir fikir 21

birliğine varılmamıştır. Aile öyküsünde kolay yaralanan yada sık kanamaları (burun, diş) olanlar test edilmelidir. Bazı hastalıklar özel tedbir gerektirir; 1. Von Willebrand hastalığı; agresif preop hematolojik hazırlık gerektirir, desmopressin ve kriopresipitat bulundurulmalı. Desmopressin verilenlerde sıvı ve elektrolit dengesi açısından dikkat edilmelidir. 2. Orak hücre hastalığı; preoperatif transfüzyon ve intravenöz hidrasyon gerektirir ve bunun kontrolü pedatrik hematolog tarafından yapılmalıdır. 3. Down sendromu; Bu hastalar lateral boyun grafisi ile C1-C2 (atlantoaksiyal) instabilite açısından değerlendirilmeli. Kardiak hastalık açısından da değerlendirilmeli. Bu çocuklarda yaş ve kilolarına uygun endotrakeal tüpten ½ yada 1 numara daha küçük tüpler kullanılmalı, çünkü subglottik alanları dardır ve büyük tüp ödeme neden olabilir. 22