Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2006: Cilt 17: Sayı 4: 189-195 DERLEME - REVIEW ARTICLE FASİYAL ESTETİK UYGULAMALARDA BOTULİNUM TOKSİNİ Reha YAVUZER Günümüz dünyasýnda giderek artan yaþam beklentisi ile bireylerin toplumda verimli olarak geçirdiði süre artmaktadýr. Gerek profesyonel gerekse sosyal yaþantýdaki aktif geçen sürenin uzamasý bireylerin daha zinde, saðlýklý ve genç görünmek ve hissetmek arzularý üzerinde etkili olmaktadýr. Bu beklentideki artýþta yazýlý ve görsel medyanýn etkisi ve bilinçli veya bilinçsiz yönlendirmesi de büyük rol oynamaktadýr. Doðumla birlikte baþlayan yaþlanma ve yýpranma sürecini en çok yansýtan bölgelerden biri olan yüz bölgesi, gençleþtirme iþlemlerinin odak noktasýný teþkil etmektedir. Yüz gençleþtirme amacýyla tanýmlanan ameliyatlar giderek artan sayýda uygulama bulmakla birlikte, iyileþme periyoduna ihtiyaç göstermeleri, geride býraktýklarý insizyon skarlarý ve beraberlerinde getirdikleri olasý komplikasyon riskleri nedeniyle bireyler tarafýndan çekinilen giriþimlerdir. Bu nedenle gerek yüz gençleþtirme gerekse yüze ait özelliklerde deðiþiklikler yapma amacýyla uygulanabilen minimal invaziv giriþimlerin popülaritesi hýzla artmýþtýr. Minimal invaziv giriþimler arasýnda tüm dünyada en fazla uygulama bulan yöntem ise botulinum toksin tip A enjeksiyonlarýdýr. Amerikan ulusal plastik cerrahi istatistiklerine bakýldýðýnda 2000 yýlýnda 786.911 olan botulinum toksin uygulama sayýsýnýn 2005 yýlýnda yüzde 388 artýþ göstererek 3.839.387 sayýsýna ulaþtýðý görülmektedir. 2005 yýlý istatistiklerinde en fazla uygulanan minimal invaziv kozmetik giriþimler listesinde (Tablo 1) botulinum toksin açýk ara diðer uygulamalarýn önünde yer almaktadýr.(1) Gerek erkeklerde gerekse kadýnlarda birinci sýrada uygulama bulan botulinum toksin bu nedenle herkesin ilgisini ve dikkatini çekmektedir (Tablo 2,3). Yüz gençleþtirmede dinamik yüz kýrýþýklýklarýnýn düzeltilmesinde tek baþýna veya kombine tedavi yaklaþýmlarý ile birlikte kullanýlabilen botulinum toksini ile ilgili detaylara geçmeden önce yüz kýrýþýklýklarýnýn oluþumunu ve sýnýflamasýný gözden geçirmek endikasyonlarýn ve uygulama bölgelerinin daha iyi anlaþýlmasý açýsýndan faydalý olacaktýr. Tablo 1: Amerika Birleþik Devletleri 2005 yýlý Ulusal Plastik Cerrahi Ýstatistikleri-2005 Yýlýnda En Sýk Uygulanan Beþ Minimal Ýnvaziv Kozmetik Giriþim Kozmetik Minimal Ýnvaziv Giriþim Uygulama adedi 1 Botulinum toksin 3.8 milyon 2 Kimyasal peeling 1 milyon 3 Mikrodermabrazyon 838.000 4 Laser epilasyon 783.000 5 Skleroterapi 590.000 Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Tablo 2: Amerika Birleþik Devletleri 2005 yýlý Ulusal Plastik Cerrahi Ýstatistikleri 2005 Yýlýnda Erkeklerde En Sýk Uygulanan Beþ Minimal Ýnvaziv ve Cerrahi Kozmetik Giriþim Kozmetik Minimal Ýnvaziv Giriþim Uygulama adedi 1 Botulinum toksin 313.519 2 Mikrodermabrazyon 201.051 3 Laser epilasyon 173.387 4 Kimyasal peeling 108.998 5 Laser yüz gençleþtirme 37.998 Kozmetik Cerrahi Giriþim Uygulama adedi 1 Rinoplasti 99.680 2 Saç ekimi 39.244 3 Liposuction 35.673 4 Göz kapaðý cerrahisi 32.988 5 Meme (jinekomasti) küçültme 16.275 Tablo 3: Amerika Birleþik Devletleri 2005 yýlý Ulusal Plastik Cerrahi Ýstatistikleri 2005 Yýlýnda Kadýnlarda En Sýk Uygulanan Beþ Minimal Ýnvaziv ve Cerrahi Kozmetik Giriþim Kozmetik Minimal Ýnvaziv Giriþim Uygulama adedi 1 Botulinum toksin 3.525.868 2 Kimyasal peeling 925.030 3 Laser epilasyon 609.345 4 Mikrodermabrazyon 636.660 5 Skleroterapi 583.870 Kozmetik Cerrahi Giriþim Uygulama adedi 1 Meme büyütme 291.350 2 Liposuction 287.932 3 Rinoplasti 198.732 4 Göz kapaðý cerrahisi 197.709 5 Karýn germe 128.874 Yüzdeki Kýrýþýklýklar Yaþlanma süreci içerisinde yüzde bir takým deðiþiklikler meydana gelmektedir (Tablo 4). Kemik, kas, yað ve deri dokusund meydana gelen bu deðiþiklikler yaþlanma süreci olarak karþýmýza çýkmakta ve bulgu olarakda kýrýþýklýklarý meydana getirmektedir. Yüzdeki kýrýþýklýklarý ikiye ayýrmak mümkündür. Dinamik Kýrýþýklýklar: Bu tip kýrýþýklýklar yüzdeki mimik kaslarýnýn aktivitesi yani kasýlmasý sonucu ortaya çýkan kýrýþýklýklardýr. Dinamik kýrýþýklýklarýn yaþla birlikte sayýlarý artsada (ikinci dekattan itibaren) kýrýþýklýðý yaratan kas grubu kitlesine ve kiþinin mimik yapma özelliklerine göre erken yaþlarda da ortaya çýkabilirler. Kas liflerinin uzun aksýna dik açýyla yerleþim gösteren bu tip kýrýþýklýklar zaman içerisinde deri yarattýklarý kalýcý deðiþiklikler ile statik kýrýþýklýlara da dönebilirler. Alýn bölgesi ve göz lateralinde yer alan kýrýþýklýklar bu tip kýrýþýklarýn klasik örneðini teþkil eder. Yüzdeki dinamik kýrýþýklardan kas aktivitesi sorumlu olduðu için botulinum toksini gibi kas faaliyetlerini deðiþtiren veya durduran yöntemler bu tip kýrýþýklýklarýn tedavisinde kullanýlmaktadýr.
Tablo 4: Yaþlanma sürecinde yüzde meydana gelen önemli deðiþiklikler Anatomik yapý Kemik Kas Yað Deri Deðiþiklik Hacimde azalma Hacimde azalma Tonusda azalma Hacimde azalma Yer deðiþtirme Ýncelme Birikici solar hasar Etki Yumuþak dokuya verdiði destekte azalma Yumuþak doku miktarýnda azalma Yumuþak dokuya verdiði destekte azalma Aþaðýya doðru yer deðiþtirme Estetik ünitelerin birbirlerinden ayrýlmasý Yumuþak doku miktarýnda azalma Estetik ünitelerin birbirlerinden ayrýlmasý Yumuþak doku kalýnlýðýnda azalma Yüzey örtüsümiktarýnda artma Kolay deformasyon Deri örtüsünün kalitesinde azalma Deri elastikiyetinde azalma Yumuþak dokuyu tutma yeteneðinde azalma Statik Kýrýþýklýklar: Dinamik kýrýþýklýlarýn aksine statik kýrýþýklýklar yüz istirahat halinde ikende görülen kýrýþýklýklardýr. Yerleþim yerlerine göre mimik hareketleri ile daha da belirgin hale gelebilirler. Aðýz çevresindeki gülme çizgileri ve alt göz kapaðýndaki göz yaþý oluðu olarak da bilinen kýrýþýklar statik kýrýþýklýklarýn baþýnda gelmektedir. Statik kýrýþýklarýn tamamen ortadan kaldýrýlmasýnda botulýnum toksin tek baþýna yeterli olmamakla beraber mimik hareketleri ile daha belirgin hale gelenlerin kýsmý tedavisinde veya artýþlarýnýn geçiktirilmelerinde kullanýlýrlar. Statik kýrýþýklýklarýn tedavisinde diðer yüz gençleþtirme modaliteleri olan yumuþak doku dolgularý, dermabrazyon, derin peeling, lazer ile deri yüzeyi yenileme veya cerrahi yöntemler tercih edilir. Botulinum Toksin Tarihçesi Ýlk kez 1917 ve 1822 yýllarýnda Alman birdoktor ve þair olan Justinus Kerner gidaya baðlý botulismusu yapmýþ olduðu üç yayýnda tarif etmiþtir.(2) Kötü hazýrlanmýþ sosisler nedeniyle meydana gelmiþ bu vakalar sosis anlamýna gelen Latince Botulus olarak adlandýrýlmýþ ve bu toksini üreten anaerob bakteride daha sonra Colistridium botulinum adýný almýþtýr. Kerner in keþifinden yüz yýl sonra ilk kez 1946 yýlýnda botulinum toksin tip A isole edilerek üretilmiþtir.(3) 1960 lý ve 1970 li yýllarda strabismus tedavisi için hayvan deneylerinde kullanýlan botulinum toksini ilk kez 1980 yýlýnda tedavi amaçlý olarak kullanýlmýtýr. (4,5) Strabismus ile baþlayan botulinum toksinin tedavi amaçlý kullanýmý takip eden yýllar içerisinde blefarospazm, hemifasiyal spazm, servikal distoni ve spastisite endikasyonlarýna da geniþlemiþtir. Blefarospasm amaçlý botulinum toksin kullanýlan hastalarda göz kapaðý çevresinde kaz ayaðý olarak da bilinen kýrýþýklýklarda azalmaya neden olduðu gözlemi bu konudaki araþtýrmalara ýþýk tutmuþtur. (6) Benzer þekilde hemifasiyal spazmlý hastalarda botulinum toksin uygulamasýnýn uygulama sahasýndaki ciltte ter salgýsýný azalttýðý gözlemi de botulinum toksinin hiperhidroz tedavisinde kullanýmýnýn temellerini atmýþtýr. (7) Botulinum Toksin Yapýsý Gram pozitif bir anaerob bakteri olan Clostridium botulinum insanoðlunun bildiði en kuvvetli neurotoksini retmektedir. Deðiþik Clostridium botulinum suþlarý tarafýnadn üretilen 7 deðiþik antijenik özelliðe sahip botulinum toksini (A, B, C, D, E, F ve G) tanýmlanmýþtýr. (8) Yedi deðiþik tip toksin reseptöre baðlanma, enzimatik aktivite, antijenik özellik ve türlere ait sensitivite açýlarýndan farklýlýklar göstermektedir. (9) Tip A, B, E, F ve G tipleri insanda hastalýða neden olabilmektedir. En potent tip A tipi botulinum toksindir bunu sýrasýyla B ve F izlemektedir. Botulinum toxin tip E ve F ise kýsa etkilidirler. (10-12) Botulinum toksin tek zincirli bir polipeptid olarak sentezlendikten sonra endojen bakterial proteazlar yardýmýyla ikili zincir formunu alýr. Aðýr ve hafif olamk üzere meydana gelen bu iki zincir disülfid baðý ile birarada tutulurlar. Tip A yaklaþýk olarak 900 kdave tip B de 700 kda molekül aðýrlýðýna sahiptirler. (9) Botulinum Toksin Etki Mekanizmasý Botulinum toksin periferik kolinerjik sinir uçlarýnda asetil kolinin salýnýmýný engelleyerek etki ederler. Etki süreçleri üç basamaklý bir iþlemi kapsar. (13) Motor sinir son ucunda deðiþik seotipler deðiþik reseptörlere baðlanýrlar. Aðýr zincirin karboksi terminali presinaptik kolinerjik nöromüsküler son plaktaki baðlanmadan sorumlu yapýdýr. Ekstraselüler baðlanmayý takiben toksin reseptör baðýmlý endositoz ile membraný geçer. Endositotik vesikül lizozomik yapýya doðru Figure 1: Baş boyun bölgesinde botulinum toksin tip A uygulama yerleri (Tablo 7 ile beraber bakınız). migrasyona uðrarken ph daki düþüþle aðýr zincirdeki amino terminal yapýsal deðiþikliðe uðrayarak bir kanalyapýsý oluþturur. Oluþan bu kanaldan geçen hafif zincir sitozole ulaþýr. (14) Hücre içine ulaþan hafif zincir asetil kolin eksositozunda görev 190 Reha Yavuzer
alan enzimleri parçalayarak etki eder. Hafif zincirin proteolitik kesimi çinko baðýmlý bir yapýya sahiptir ve deðiþik snaptozomal iliþkili protein reseptörleri üzerinden etki gösterirler. Snaptozomal iliþkili protein reseptörleri (SNARE) snaptik veziküllerin membrana baðlanmasýný ve asetil kolin salýnýmýný kontrol ederler. Bu grupta vezikül iliþkili membran proteini (VAMP), syntaxin ve SNAP 25 presinaptik terminalden asetil kolin veziküllerinin füzyonunu saðlayarak salýnýmýndan sorumlu yapýlardýr. Tip B, D, F ve G snaptobrevin olarakda bilinen VAMP ý parçalayarak etki ederler. Tip A ve E snaptozomal iliþkili protein 25 (SNAP-25) i parçalarken tip C ise syntaxini ayýrýr. (9,15,16) Özetle botulinum toksinde aðýr zincir baðlanma ve hücre içine geçiþten sorumluyken hafif zincir exositoz için gerekli anahtar enzimleri ayýrarak etkiyi tamamlar. Botulinum toksin uygulamasý sonrasý kas aktivitesi yeni son plak rejenerasyonu nedeniyle meydana gelmektedir. Yeni geliþen end plaklar fonksiyonel snapslarý oluþtururlar ve bu yeni tomurcuklanma orjinal motor son uç düzeldikten sonra kaybolmaktadýr. (17) Ticari Olarak Bulunan Botulinum Toksinler ve Hazýrlanýþlarý Dünyada halen ticari olarak üretimi ve kullanýmý olan üç botulinum toksin mevcuttur (Tablo 5). Türkiyede Botox ve Dysport kullanýlabilen tipleri teþkil etmektedir. Botox ve Dysport dilue edilerek kullanýlýrlar; Myobloc veya Amerikada ki satýþ adý ile Neurobloc dilüsyona gerek duymayan kullanýma hazýr formu ile bulunmaktadýr. Botox un sulandýrýlmasýnda deðiþik öneriler bulunmaktadýr (Tablo 6). Dilüsyon miktarýna baðlý olarak mililitre baþýna düþen ünite sayýsý deðiþmektedir. Dilüsyon miktarýna uygulamanýn yapýlacaðý bölgeye ve ne deriþiklikte toksin kullanýlmasý planlandýðýna göre karar verilir. Dilüsyon amaçlý koruyucu içermeyen serum fizyolojik kullanýlmalýdýr. Steril distile su ile yapýlan dilüsyonlarda enjeksiyon esnasýnda hissedilen aðrý mitarý belirgin olarak fazla olduðu için bundan kaçýnýlmalýdýr. (18) Dilüsyon esnasýnda serum fizyolojik flakona yavaþ yavaþ enjekte edilmeli ve toksinin denatürasyonuna neden olabilecek köpüklenme veya kabarcýklaþmaya müseade edilmemelidir. Bu amaçla flakonun kapaðý açýlarak negatif basýnç etkisi ortadan kaldýrýlarak dilüsyon iþleminin yapýlmasý tercih edilmelidir. Botulinum toksini hazýrlanana kadar dondurularak saklanmalý ancak dilüsyon iþlemi gerçekleþtirildikten sonra tekrar dondurulmamalýdýr. Dilue edilen toksin kullanýlana kadar +4 derecede saklanabilir. Dilüe edilmiþ toksinin en kýsa sürede (ilk 4 satte) kullanýlmasý idali teþkil eder.(19) Her nekadar literatürde dilue edilen Botox un 1 ay boyunca buzdolabýnda saklanmak koþuluyla etkisinde belirgin azalma olmadan kullanýlabileceðine dair bilgiler mevcutsa da (20) son yýllarda yapýlan ultrastrüktürel çalýþmalar bekletilmiþ toksinin etkinliðinin azaldýðýný ortaya koymaktadýr. (21) Enjeksiyon Tekniði Uygun enjeksiyon tekniði ve baþarý uygulama bölgelerindeki kas yapýlarýnýn anatomik pozisyonlarýnýn ve özelliklerinin iyi bilinmesine baðlýdýr. Uygulama bölgesi anatomisi mutlaka uygulayýcý hekim tarfýndan detaylý oarak bilinmelidir aksi takdirde arzu edilmeyen komplikasyonlar ile karþýlaþmak olasýdýr. Enjeksiyon noktalarýnýn belirlenmesinde ana hatlar belirli olsada bireysel deðiþiklikler her hastanýn detaylý olarak analiz edilerek, kiþisel kas miktarý, aktivitesi ve pozisyonuna göre karar verilmesini gerektirir. Enjeksiyon derinliði subdermal derinlikten baþlayarak intramuskular derinliðe kadar deðiþkenlik gösterir. Enjeksiyon derinliðindeki ana belirleyici tedavi edilmesi planlanan kas grubunun cilt düzeyinden ne kadar derinde yerleþmiþ olduðudur. Enjeksiyon öncesinde alan alkol içermeyen antiseptik solüsyonlar ile temizlenmeli ve bölgeye soðuk tatbik edilmelidir. Bölgenin soðutulmasý gerek vazokonstriksiyon nedeniyle oluþabilecek kanamalarý gerekse enjeksiyon iþlemine baðlý aðrý düzeyinin algýlanmasýný azaltmaktadýr. Enjeksiyon öncesi bölgenin lokal anestetik içeren kremler ile hazýrlanmasý enjeksiyona baðlý rahatsýzlýðý yeteri kadar azaltmadýðý gibi toksinin beklenen etkisi üzerinde de negatif etkiye sahip olduðu gösterilmiþtir.(22) Bu nedenle enjeksiyon öncesi lokal anes- Tablo 5: Halen kullanýmda bulunan ticari botulinum toksin tipleri Ticari Ýsim Toxin Flakon Doz Eþdeðeri Üretici Firma BOTOX A 100 U 1 U Allergan Inc. Irvine CA, USA DYSPORT A 500 U 3-5 U Ipsen Ltd. Maidenhead, Berkshire, UK MYOBLOC NEUROBLOC B 2500 U 5000 U 10000 U 50-100 U Elan Pharmaceuticals, South San Francisco, CA, USA Tablo 6: Botulinum toksin dilüsyon önerileri Ticari Ýsim Toxin Flakon Eklenen sulandýrýcý 0.1 cc deki ünite BOTOX A 100 U DYSPORT A 500 U 2.5cc 20 U 1cc 2cc 2.5cc 10 U 5 U 4 U MYOBLOC NEUROBLOC B 2500 U 5000 U 10000 U - 500 U Reha Yavuzer 191
Tablo 7: Baþ boyun bölgesi Botulinum toksin tip A (Botoks ) uygulamasý yapýlan kas gruplarý ve önerilen dozlarý. Lokalizasyon Kas Endikasyon Toksin Dozu Fig 1 Olasi Komplikasyonlar Alýn Frontalis Alýn yatay kýrýþýklýklar Glabella Göz Çevresi Burun Çevresi Yanak Bölgesi Aðýz Çevresi Boyun Proserus Korugator Depresörr supersili Orbikularis okuli superior orbital kýsým Orbikularis okuli lateral orbital kýsým Orbikularis okuli inferior palpebral kýsým Nazalis Zygomatikus minor Masseter Orbikularis oris Depresör anguli oris Mentalis Platisma Glabella dikey kýrýþýklýklar Glabella dikey kýrýþýklýklar Medial kaþ elevasyonu Lateral kaþ elevasyonu Lateral kantal bölge kýrýþýklýklar Alt göz kapaðý kýrýþýklýklarý, Palpebral açýklýkta artýþ saðlama Nazoglabellar kýrýþýklýklar, Burun kenarý kýrýþýklýklarý Üst malar bölge kýrýþýklýklarý Masseter hipertrofisi Üst dudak dikey kýrýþýklýklar, Diþetlerini ortaya çýkaran gülümseme Aðýz köþesini yukarýya çevirmek için, Marionet kýrýþýklýklarý Çene ucu kýrýþýklýklarý Boyun kýrýþýklýklarý, Platisma bantlarý Kadýn: 10-20 U Erkek: 20-30 U Kadýn: 10-15 U Erkek: 10-20 U Kadýn: 10-20 U Erkek: 10-20 U Kadýn: 5-10 U Erkek: 10-15 U Kadýn: 6-10 U Erkek: 10-15 U Kadýn: 12-20 U Erkek: 20-30 U Kadýn: 1-2 U Erkek: 1-2 U Kadýn: 2-5 U Erkek: 2-5 U Kadýn: 2-5 U Erkek: 2-5 U Kadýn: 10-15 U Erkek: 20-30 U Kadýn: 2-4 U Erkek: 2-4 U Kadýn: 2-5 U Erkek: 2-5 U Kadýn: 4-10 U Erkek: 12-15 U Kadýn: 10-30 U Erkek: 10-40 U Kaþ pitozu, Lateral kaþ bölgesinde aþýrý yükselme Üst göz kapaðý pitozu, Baþ aðrýsý Üst göz kapaðý, pitozu, Baþ aðrýsý Üst göz kapaðý pitozu Üst göz kapaðý pitozu Üst göz kapaðý pitozu, Alt göz kapaðý tonusunda azalma Diplopi, Ektropion, Skleral görüntüde artýþ, Alt göz kapaðý tonusunda azalma Aðýz köþesinde düþme Alt göz kapaðý tonusunda azalma Çiðneme fonksiyonunda güçlük Asimetrik üst dudak, Üst dudakta uzama, Dudak inkompetansýnda azalma Aðýz hareketlerinde asimetri Aðýz hareketlerinde asimetri Disfaji, Ses tonunda deðiþiklik, Nefes alma güçlüðü tetik içerikli krem ve pomat uygulamalarý yerine enjeksiyon bölgesinin soðutulmasý tercih edilmektedir. Enjeksiyonu takiben bölgeye kýsa süreli basýnç uygulanmasý olasý kanamalarý kontrol altýna alabilmektir. Ancak enjeksiyon bölgesine uygulanan basýnç esnasýnda masaj yapýlarak toksinin daðýlmasýna imkan tanýnmamalýdýr. Aksi takdirde toksinin migrasyonu ile istenmeyen komþu kas gruplarýnýn etkilenmesi ve beklenen etkide azalma veya istenmeyen etkilerin ortaya çýkmasýna neden olunabilir. Uygulamayý takiben hastalar iki saat boyunca enjeksiyon yapýlan bölgeyi korumalarý, makyaj, krem vb ürünleri bu süre boyunca kullanmamalarý konusunda uyarýlmalýdýr. Tedavi Bölgeleri ve Uygulama Dozlarý Tablo 7 ve Figür 1 de botulinum toksinin baþ boyun bölgesinde kozmetik amaçlý en çok uygulama alaný bulduðu kaslar ve önerilen toksin dozlarý özetlenmiþtir. Alýn ve Glabella Bölgesi: Alýn bölgesinde meydana gelen özellikle yatay çizgiler frontal kasýn liflerine dik þekilde karþýmýza çýkar. Frontal kasýn aktivitesi ve þekli bireysel farlýlýklar göstermektedir bu nedenle enjeksiyon öncesi hastanýn deðerlendirilmesi ve fontal kas çalýþma þeklinin tespit edilerek enjeksiyon yerlerine karar verilmesi baþarý için þarttýr. Bu bölge enjeksiyonlarýnda frontal kasýn glabellar alanda proserus, korugator ve orbikularis okuli kaslarý ile yaptýðý komþuluklar dikkate alýnmalý ve bu bölge bir estetik ünite olarak deðerlendirilmelidir. (23) Alýn bölgesine ortalama kadýnlarda 15 ünite erkeklerde 20 ünite; glabella bölgesine ise kadýnlarda 20 ünite erkeklerde 30 ünite tatbik edilir. (24-26) Kaþlar: Kaþ þeklinin belirlenmesi ve kaþ yüksekliðinin ayarlanmasý sadece yüz gençleþtirme amaçlý deðil genç bireylerde de kaþ kontüründe deðiþiklik amaçlý olarak botulinum toksin uygulamasý ile gerçekleþtirilebilmektedir. Bu uygulamada orbikularis okuli, frontal, depresör süpersili, korugator ve proserus kaslarýnýn birbirleri ile olan agonist ve antagonist iliþkisinden yararlanýlýr. Bu kas yapýlarýnýn anatomilerinin detaylý bilgisi ile arzu edilen kas grubunun ilgili kesiminin aktivitesinin durdurularak antagonist kas grubunun baskýn kalmasý saðlanarak kaþda elevasyon saðlanabilir. Kiþinin kaþ þekli ve arzusuna göre belirlenen uygulamada levator palpebra kasýnýn etkilenmesi ile göz kapaðý pitozu, fontal kasýn alt kýsmýnýn etkilenmesi ile de kaþ pitozu görülebilecek komplikasyonalrý teþki eder. Kaþ elevasyonu amaçlý kadýnlarda ortalama 10 ünite erkeklerde ise 15 ünite toksin uygulanýlabilir. (27, 28) Göz Çevresi: Göz çevresinde yer alan ve kaz ayaðý kýrýþýklýklarý olarak da bilinen lateral orbita bölgesi kýrýþýklýklarý botulinum toksin uygulamalaýnda baþarýlý bölgelerin baþýnda gelmektedir. Bu bölgede deðiþik enjeksiyon pro- 192 Reha Yavuzer
tokolleri bulunsa da daima önerilen enjeksiyonlarýn orbital rimin en az 1cm lateralinden yapýlmasý gerekliliðidir. Bu bölge uygulamalarýnda kadýnlarda 12-20 ünite erkeklerde ise 20-30 ünite toksin kullanýlýr. Göz çevresinde ayrýca alt göz kapaðýnda 1-2 ünite ciltaltý uygulama ile göz açýklýðýnda artýþ elde etmek mümkündür. Göz çevresi uygulamalarý sýklýkla alýn, glabella ve kaþ uygulamalarý ile kombine olarak gerçekleþtirilir. (28-33) Burun Çevresi: Burun üzerinde ve her iki yanýnda özellikle gülerken ortaya çýkan kýrýþýklýlarýn giderilmesi amacýyla nazal kasa 2-5 ünite botulinum toksin uygulanabilir. Bu bölge uygulamarýnda korugator ve proserus kaslarýnýn uygulamalarý da beraberinde gerçekleþtirilmelidir. Nazal kas uygulamalarýnda aþýrý dozdan kaçýnýlmalýdýr aksi takdirde aðýz köþesinde düþüklük ve üst dudak fonksiyonlarýnda azalma komplikasyon olarak karþýmýza çýkabilir. Burun ucu uygulamalarýnda 1 unite ile nazal tipte kraniale doðru birrotasyon meydana gelir bu da kolumella labial açýda artýþ saðlayarak burunun daha kalkýk görülmesine neden olur. Bu uygulamada düþük doz kullanýlmasýna raðmen hatalý enjeksiyon tekniði ile üst dudakta sarkma ve ýslak mukazýnýn görünen kýsmýnda azalma komplikasyonlarý olabileceðinden uygulama mutlaka tecrübeli eller tarafýndan gerçekleþtirilmelidir. (34-36) Yanak Bölgesi: Yanak bölgesi botulinumtoksin uygulamalarýnýn daha az sýklýkla yapýldýðý bir bölgeyi teþkil eder. Üst yanak bölgesinde zigomatikus minor kasýnýn botulinum toksin ile kemodenerve edilmesi malar bölgede izlenen kýrýþýklýklarý azaltmaktadýr. Bu bölgede tercih edilen dozlar 5 üniteyi geçmemelidir aksi takdirde yanak bölgesinde yer alan kaslarýn tonusunda azlama ile yüz þeklinde kareleþme görülebilir. Alt yanak bölgesinde ise özellikle masseter hipertrofisi olan bireylerde bu bölgenin belirginliðini azaltmak ve üst malar bölgenin dominant hale geçmesini saðlamak amacýyla masseter kasýna kadýnlarda ortalama 10 ünite erkeklerdeise 20 ünite toksin uygulanýlýr. (37) Aðýz Çevresi: Üst dudakta yer alan ve orbikularis oris kasýnýn liflerine dikey yerleþen kýrýþýklýklar 2-4 ünitelik uygulamalardan fayda görür. Enjeksiyon hemen ciltaltýna yapýlmalý ve 4 ünite üzerinde toksin uygulanmamalýdý. Diþ etlerinin görüldüðü gülümsemeye sahip bireylerde 6-8 üniteye kadar doz verilebilmektedir. Üst dudak uygulamalarýnda kiþi ýslak mukazada incelme olabileceði konusunda mutlaka uyarýlmalýdýr. Marionet çizgileri için ve aðýz köþesinin hafif yukarý dönmesini saðlamak amacýyla depresör anguli oris uygulamasý yapýlýr. Bu uygulamada da depresör nguli orise ortalama 4 ünite botulinum toksin enjeksiyonu gerçekleþtirilir. (38,39) Aðýz çevresi uygulamalarýnda komplikasyon oraný dah yüksek görüldüðü için küçük dozlara tedaviye baþlanýlmalý ve kontrollerde gerkirse uygulama tekrarlanmalýdýr. Çen ucunda mental kaýn aþýrý kasýlmasý sonucu çene ucu kýrýþýklýklarý meydana gelebilir. Mental kasýn aktivitesine baðlý olarak meydana gelen bu deformitenin düzeltilmesinde de ortalama 10 ünite toksin kullanýlmaktadýr. (40) Boyun: Boyun bölgesinde kolye tarzýndaki kýrýþýklýklar ve dikey platisma bantlarý botulinum toksin uygulamasýndan fayda görmektedir. Kadýnlarda 30 üniteye kadar erkeklerde ise 40 üniteye kadar uygulama yapýlmaktadýr. Bu bölgede de düþük dozlarla uygulamaya baþlayýp kontrollerde doz arttýrýmýna gitmek olasý komplikasyonlarýn görülme insidansýný azaltmak amacýyla önerilir. (38) Olasý Komplikasyonlar Komplikasyona sahip olmayan hiçbir tedavi yöntemi yoktur ve botulinum toksin uygulamalarýda bu konuda bir istisna teþkil etmemektedir. Tedavi amaçlý kullanýmýna baþlandýðý 1980 yýlýndan beri botulinum toksini güvenle kullanýlmaktadýr. Ancak hatalý bölgelere uygulanmasý, yanlýþ enjeksiyon teknikleri ve doz önerileri dýþýnda yapýlan tedaviler sonucu komplikasyonlar karþýmýza çýkabilir. Uygulamlarda mutlaka güvenli koþullarda, Saðlýk Bakanlýðýnýn gerekli izinleini almýþ ürünlerin tercih edilmesi gerekir. Literatürde bunun dýþýnda tercih edilen ürünler sonucu meydana gelmiþ ciddi komplikasyonlar bildirilmektedir. (41) Botulinum toksinle ilgili meydana gelen komplikasyonlar toksinin etkisinin geçici olmasý nedeniyle kalýcý hasar býrakmamaktadýr. Göz çevesi uygulamalarýnda diplopi, göz kuruluðu, kaþ veya göz kapaðý pitozu görülebilen komplikasyonlarý meydana getirmektedir. (42-46) Þayet bu komplikasyonlardan biri meydana gelmiþsse hasta mutlak yakýn takip altýnda bulundurulmalý gözkuruluðu durumunda yapay göz yaþý kullanýlmalý, göz kapaðý pitozunda ise aproklonidin içerikli damlalar günde 3-4 kez uygulanarak pitozun derecesi azltýlmalýdýr. Aðýz çevresi ve boyun uygulamalarýnda dozlamada titizlikle çalýþýlmalý ve düþük dozlarla uygulamaya baþlanýlmalýdýr. Komplikasyon geliþiminde hasta bilgilendirilmeli ve meydana gelen istenmeyen durumun geçici olduðu belirtilerek hasta endiþeleri giderilmeye çalýþýlmalýdýr. (42-48) Botulinum toksinin kanýtlanmýþ bir teratojeniketkisi olmamasýna raðmen hamilelik sýrasýnda kullanýmý önerilmez. Þayet bilinmeden hamileliðin erken döneminde toksin uygulamasý yapýlmýþsa literatür ýþýðýnda hamileliðin sonlandýrýlmasýna gerek olmadýðý düþünülmektedir. (49-50) Literatürde þu ana kadar bildirilmiþ botulinum toksin uygulanan 18 hamile kadýn bulunmaktadýr. Bu 18 gebelikten sadece bir tanesi daha önceki gebeliði de düþükle sonlanan bir hastada düþük meydana gelmiþtir. (49-50) Öneriler Tedavinin baþarýsý ve hasta memnuniyetinin saðlanabilmesi için hastanýn, iþlem öncesinde detaylý deðerlendirilerek uygulama için uygun olup olmadýðýna karar verilmelidir.(51) Her iþlemde olduðu gibi hasta gerek sonuçlarý gerekse komplikasyonlarý açýsýndan bilgilendirilmeli, uygun koþullarda saklanan ve gerekli izinleri alýnmýþ ürünler kullanýlmalý; kullaným esnasýnda gerek üretici firma gerekse bilimsel literatür ýþýðýnda ortaya çýkmýþ olan önerilere uyulmalýdýr. Yüzün bütünün deðerlendirilmesinde estetik ünitelerin varlýðý akýlda tutulmalý ve tedavi baþarýsýný arttýrmak amacýyla endikasyonlarý doðrultusunda gerektiðinde diðer yüz gençleþtirme modaliteleri ile birlikte kullanýlmalýdýr. (52-56) Botulinum toksin yüz gençleþtirmede etkin bir yöntem olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Basit gibi gözüken bu teknikte olasý komplikasyonlardan kaçýnmak için mutlaka yeterli eðitimi almýþ uzman hekimlerin tedaviyi gerçekleþtirmesi gerekir. Reha Yavuzer 193
Yazışma Adresi Doç. Dr. Reha Yavuzer Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Platik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Gazi Hastanesi 14. Kat Beşevler 06500 Ankara e.mail: ryavuzer@gazi.edu.tr KAYNAKLAR 1. American Society of Plastic Surgeons Procedural Statistics. 2000/2004/2005 National Plastic Surghery Statisitcs. www.plasticsurgery.org 2. Erbguth FJ, Naumann M. Historical aspects ofbotulinum toxin: Justinus Kerner (1786-1862) and the sausage poison. Neurology. 1999, 53: 185-1853. 3. Shantz EJ, Johnson EA. Botulinum toxin: The story of its development for the treatment of human disease. Perspectives in Biology and Medicine. 1997, 40: 317-327. 4. Scott A, Rosenbaum A, Collins C. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest. Opthalmol. 1973, 12: 924-927. 5. Scott A. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Opthalmology. 1980, 87: 1044-1049. 6. Carruthers J, Carruthers J. Treatment of glabellar frown lines with C. Botulinum A exotoxin. J. Derm. Surg. Oncol. 1992, 18: 17-21. 7. Bushara KO, Park DM. Botulinum toxin and sweating. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994, 57: 1437-1438. 8. Cather JC, Cather JC, Menter A. Update on botulinum toxin for facial aesthetics. Dermatol. Clin. 2002, 20: 749-761. 9. Callaway JE, Arezzo JC, Grethlein AJ. Botulinum toxin type B: an overview of its biochemistry and preclinical pharmacology. Semin. Cutan. Med. Surg. 2001, 20: 127-136. 10. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43: 249-259. 11. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin. Cutan. Med. Surg. 2001, 20: 109-120. 12. Shimizu T, Sakaguchi G. Production and properties of type F toxin. In Jankavic J, Hallet M, editors. Theraphy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker, 1994, p. 87-92 13. Simpson LL. Molecular pharmocolgy of botulinum toxin and tetanus toxin. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1986, 26: 427-453. 14. Simpson LL. The origin, structure and pharmacological activity of botulinum toxin. Pharmacol. Rev. 1981, 33. 155-188. 15. Binz T, Blasi J, Yamasaki S, et al. Proteolysis of SNAP-25 by types E and A botulinum neurotoxins. J. Biol. Chem. 1994, 269: 1617-1620. 16. Schiavo G, Benfenati F, Poulain B, et al. Tetanus and botulinum B neurotoxins block transmitter release by proteolytic cleavage of synaptobrevin. Nature. 1992, 359: 832. 17. De Paiva A, Meunier FA, Molgo J, et al. Functional repair of motor end plates afetr botulinum neurotoxin type A poisoning: Biphasic switch of synaptic actvity between nerve sprouts and2 their parent terminals. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 96. 1999, 96: 3200-3205. 18. Yavuzer R, Demirtaş Y. Painful injections with Botox. Plast. Reconstr. Surg. 2003, 111: 509. 19. Klein AW. Dilution and storage of botulinum toxin. Dermatol Surg. 1998, 24:1179-80. 20. Garcia A, Fulton JE. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin. Dermatol. Surg. 1996, 22: 39-43. 21. Tuncer S, Ayhan S, Elmas Ç, et al. Fresh and stored botulinum toxin- A on muscle and nerve ultrastructure: An electron microscopic study. Plast. Reconstre. Surg. 2006, 118 (Suplement) 22. Sami MS, Soparkar CN, Patrinely JR, Hollier LM, Hollier LH. Efficacy of botulinum toxin type A after topical anesthesia. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2006, 22:448-452. 23. Carruthers J, Fagien S, Matarasso SL, Botox Consensus Group. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type a in facial aesthetics. Plast. Reconstr. Surg. 2004, 114 (Suplement): 1S-22S. 24. Frampton JE, Easthope SE. Botulinum toxin A (Botox Cosmetic): a review of its use in the treatment of glabellar frown lines. Am J Clin Dermatol. 2003, 4: 709-25. 25. Bassichis BA, Thomas JR. The use of Botox to treat glabellar rhytids. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003,1: 453-6. 26. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin type A for the treatment of glabellar rhytides. Dermatol Clin. 2004, 22:137-44. 27. Chen AH, Frankel AS. Altering brow contour with botulinum toxin. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003,11:457-64. 28. Klein AW. Botox for the eyes and eyebrows. Dermatol Clin. 2004, 22:145-9. 29. Carruthers J, Carruthers A. The use of botulinum toxin type A in the upper face. Facial Plast Surg Clin North Am. 2006,14:253-60. 30. Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin below the eyes. Int Ophthalmol Clin. 2005, 45:133-41. 31. Salti G. Botulinum toxin for periocular lines: the single-injection technique. J. Cosmet. Dermatol. 2004, 3:122-5. 32. Kim DW, Cundiff J, Toriumi DM. Botulinum toxin A for the treatment of lateral periorbital rhytids. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003,11:445-51 33. Balikian RV, Zimbler MS. Primary and adjunctive uses of botulinum toxin type A in the periorbital region. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005,13:583-90 34. Ghavami A, Janis JE, Guyuron B. Regarding the treatment of dynamic nasal tip ptosis with botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg. 2006,118:263-4. 35. Tamura BM, Odo MY, Chang B, Cuce LC, Flynn TC. Treatment of nasal wrinkles with botulinum toxin.dermatol Surg.2005, 31:271-5. 36. Dayan SH, Kempiners JJ. Treatment of the lower third of the nose and dynamic nasal tip ptosis with Botox. Plast Reconstr Surg. 2005, 115:1784-5. 37. Castro WH, Gomez RS, Da Silva Oliveira J, Moura MD, Gomez RS. Botulinum toxin type A in the management of masseter muscle hypertrophy. J Oral Maxillofac Surg. 2005, 63:20-4. 38. Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck. Dermatol Clin. 2004, 22:151-8. 39. Kane MA. The functional anatomy of the lower face as it applies to rejuvenation via chemodenervation. Facial Plast Surg. 2005, 21:55-64. 40. Beer K, Yohn M, Closter J. A double-blinded, placebo-controlled study of Botox for the treatment of subjects with chin rhytids. J Drugs Dermatol. 2005, 4:417-22. 41. Souayah N, Karim H, Kamin SS, McArdle J, Marcus S. Severe botulism after focal injection of botulinum toxin. Neurology. 2006, 67:1855-6. 42. Aristodemou P, Watt L, Baldwin C, Hugkulstone C. Diplopia associated with the cosmetic use of botulinum toxin a for facial rejuvenation. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006, 22:134-6. 43. Sunness JS, Kelman S. Cosmetic botox injection mimicking myasthenia gravis. Plast Reconstr Surg. 2004,113:1515. 44. Wollina U, Konrad H. Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures. Am J Clin Dermatol. 2005, 6:141-50. 194 Reha Yavuzer
45. AJ, Dayan SH. Complications of botulinum toxin A use in facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003,11:483-92. 46. Klein AW. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004, 22:66-75. 47. Klein AW. Complications with the use of botulinum toxin. Dermatol Clin. 2004, 22:197-205 48. Batra RS, Dover JS, Arndt KA. Adverse event reporting for botulinum toxin type A. J Am Acad Dermatol. 2005, 53:1080-2. 49. de Oliveira Monteiro E. Botulinum toxin and pregnancy. Skinmed. 2006, 5:308. 50. Morgan JC, Iyer SS, Moser ET, Singer C, Sethi KD. Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006, 77:117-9. 51. Dayan SH, Bassichis BA. Evaluation of the patient for cosmetic Botox injections. Facial Plast Surg Clin North Am. 2003,11:349-58 52. Beer KR. Comparative evaluation of the safety and efficacy of botulinum toxin type A and topical creams for treating moderate-tosevere glabellar rhytids. Dermatol Surg. 2006, 32:184-97. 53. Maas CS. Botulinum neurotoxins and injectable fillers: minimally invasive management of the aging upper face. Facial Plast Surg Clin North Am. 2006, 14:241-5. 54. Coleman KR, Carruthers J. Combination therapy with BOTOX and fillers: the new rejuvnation paradigm. Dermatol Ther. 2006,19:177-88. 55. Carruthers J, Carruthers A. Adjunctive botulinum toxin type A: fillers and light-based therapies. Int Ophthalmol Clin. 2005, 45:143-51. 56. Wise JB, Greco T. Injectable treatments for the aging face. Facial Plast Surg. 2006, 22:140-6. Reha Yavuzer 195