A LE HEK MLER NE ÖZEL Say :03 Ocak 2014 stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi mmünoloji ve Alerjik Hastal klar Ana Bilim Dal Baflkan Prof. Dr. Bilun Gemicio lu ile ast m üzerine yapt m z röportaj n tamam n okumak için lütfen t klay n. Sa l k Bakanl ndan e-reçete duyurusu ve fiehir Hastaneleri Kanunu nu içeren gündem konular na göz atmak için lütfen t klay n. Tüm dünyada üçüncü s radaki ölüm nedeninin inme oldu unu biliyor muydunuz? Bilim, sanat, t p ve politika alanlar nda, inme geçirmifl çok say da ünlü isim var nmeyi inceledi imiz yaz m z için lütfen t klay n.
1 Hocam konuflmam za sizi tan yarak bafllayabilir miyiz, akademik geçmiflinizden biraz söz eder misiniz? 1986 y l nda Cerrahpafla T p Fakültesi nden mezun oldum. Ayn y l yine Cerrahpafla T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal na asistan olarak girdim. 1990 y l nda da Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz uzmanl m ald m. Bunun ard ndan 1992 y l na kadar ayn anabilim dal nda uzman olarak çal flt m. 1992 y l nda da doçent ünvan ald m. 1994 y l nda doçent olarak mesle ime devam ederken, immünoloji doktoras na da bafllad m. 1997 y l nda da immünoloji doktoru ünvan kazand m. 1998 y l nda yine ayn anabilim dal nda profesör oldum. Anabilim dal nda immünoloji ve alerji laboratuvar n n reorganizasyonunda ve ast m hasta e itim toplant lar n n bafllat lmas nda görev ald m; 1999 dan bafllayarak Dünya Ast m Günü nün günümüze kadar kutlamalar nda sürekli aktif rol ald m. Asistanl mdan beri Cerrahpafla T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal nda çal fl yorum. 2011 y l nda mmünoloji ve Alerjik Hastal klar Bilim Dal n n kurulmas na iliflkin çabalarla bu ana bilim dal kurulmufl oldu ve flu anda bu bilim dal n n baflkanl n yürütmekteyim. Bunun d fl nda Türk Toraks Derne i nde Ast m ve Alerji Çal flma Grubu nun önce sekreterli ini sonra baflkanl görevini yürüttüm. Yine Türk Toraks Derne i Merkezi Yürütme Kurulu nda da Bilimsel Komite Baflkan olarak görev yapt m. Halen hem Türk Toraks Derne i nin GARD temsilcisi olarak hem de Türkiye GARD Koordinatör Yard mc s olarak görev yap yorum. GARD demek Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases denilen Dünya Sa l k Örgütü nün kronik solunum yolu hastal klar na karfl bir kurulufludur. Türkiye de 2007 y l nda GARD n ilk genel kurulu yap ld ve halen bakanl k ve pekçok paydaflla birlikte kronik hastal klara karfl mücadeleyi sürdürüyoruz. Bunun d fl nda bir de Türk Gö üs Hastal klar Yeterlilik Kurulu Sekreterli i yapmaktay m. 2 Türkiye de ast m ne s kl kta görülüyor? Türkiye de eriflkinde ve çocukta ast m s kl için genel olarak ortalama %7,4 diyebiliriz. Bakt n z zaman bu 4 milyon ast ml yap yor; tabi ki bu 4 milyon ast ml her yerde ayn de il. Örne in k y kesimlerdeki orana bakt n z zaman bu oran %10 lar n üstüne ç karken, iç kesimlere gitti inizde daha do uda %2 lerin alt na düflüyor. Genel ortalamay %7,4 diye söyleyebiliyoruz ama çok daha fazla kiflinin yaflad stanbul da bu oran çok daha yüksek. Dolay s yla bölgesel, flehirsel farkl l klar göstererek ast m s kl n ortalama olarak söylüyoruz. Genel ortalamay %7,4 diye söyleyebiliyoruz ama çok daha fazla kiflinin yaflad stanbul da bu oran çok daha yüksek.
3 Ast m n bafll ca tetikleyici nedenleri nelerdir? Ast m öncelikle genetik yatk nl n oldu u kimselerde meydana geliyor. Çeflitli çevresel ve içsel etkenler de nedenler aras nda yer al yor. Bu etkenlerin bir k sm ast m n gelifliminde rol oynayan ve alerjen olarak adland rd m z tetikleyenlerdir. Bunlar akarlar, hayvansal alerjenler, hamam böce i, mantarlar, ev içi grubu ya da ev d fl grubu polenler veya baz küf mantarlar olabilir. Ayr ca mesleki uyaranlar, aktif pasif sigara maruziyeti, ev içi-ev d fl hava kirlilikleri, baz parazitozlar veya baz respiratuar sinsisyal virüs gibi virüs enfeksiyonlar olabilir. Yüksek sosyoekonomik düzey, çekirdek aile yaflant s, baz diyetler, baz ilaçlar, sistemik olarak vücut kitle endeksinin art fl gibi obezite sorunlar ast m geliflimini genetik yatk nl bulunan bir kiflide tetikleyebilir. Ama bunun d fl nda bir de alevlenmeler yani sensitizasyon geliflmifl bir kiflide tetiklenme söz konusudur. Bu durumda ev içi-ev d fl alerjenlerin yine ayn flekilde etkili oldu unu görüyoruz. Bunun d fl nda yine hava kirlili i etkili. Ev içi ve ev d fl solunumsal enfeksiyonlar n geçirilmesi, egzersiz, hiperventilasyon, hava de iflimleri, so uk hava, so uktan s ca a geçifl, hava kirlili i, sülfür dioksite maruz kalma, besinler, besinlerin içindeki katk maddeleri, çeflitli ilaçlar veya çok sevinmek/çok üzülmek gibi önemli duygusal etkilenmeler, stres yaratan cerrahi bir müdahale veya komorbid hastal klar ast ma neden olabilir. Rinit, sinüzit, polip, gastroözofageal reflü veya menstrüasyon/hamilelik gibi hormonal de iflikliklerle de ast m tetiklenebilir. 4 Ast m nedenleri bölgeye ve mevsime göre bir de iflkenlik sergiliyor mu? Ast m hastal nda hem bölgesel hem de mevsimsel farkl l klar görülebiliyor; örne in stanbul da ev tozu akar yo undur. Yapt m z bir çal flmada evlerin % 99 unda ev tozu akar n n oldu unu gördük. Karadeniz e bakarsan z, özellikle Do u Karadeniz de polen ve küf mantarlar n n hakimiyeti söz konusudur. Ankara da polenlerin daha yo un olabildi ini gözleyebiliyoruz. Polen mevsiminde polenler a aç poleni veya ot poleni olmak üzere de ifliklik gösterebiliyor. Hangi polen grubunun oldu una ba l olarak da mevsimsel de iflkenlik gözleyebiliyoruz ama genel olarak fiubat tan May s sonuna kadar ço u a aç gurubunun daha etkin oldu unu gözleyebiliyoruz. Bu süre biraz daha uzayabiliyor. Bu arada ot polenleri baharda yine bafll yor. Bazen yabani ot ve tah l grubunda Temmuz hatta A ustos a kadar da polen yay lmas söz konusu olabiliyor. K fl aylar nda yine yak nmalar artabilir. Bu sefer alerjen de il de daha çok so uk hava veya s k geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonlar gibi nedenlerle tetiklenmeler olabiliyor. Yani hem bölgesel hem mevsimsel de iflkenlik, ast m aç s ndan söz konusu olabilmektedir. Ast m hastal nda hem bölgesel hem de mevsimsel farkl l klar görülebiliyor.
5 6 Klini inize bir y lda kaç hasta ast m nedeniyle baflvuruyor? Ast m n genel olarak solunum sa l üzerine getirdi i yükten biraz bahseder misiniz? Klini imizde günde ortalama 60 ila 80 poliklinik yap l yor. Poliklinik say m z belki pek çok hastaneye göre daha az olabilir ama bak lan ast ml say s %50 den fazla; yani bu poliklinikteki hastalar n %50 kadar n ast m veya allerjik hastalar meydana getiriyor. Yine %80 den fazlas da kronik hastal klar nedeniyle oluyor, ast m d fl nda bu KOAH, meslek hastal klar, romatizmal hastal klar, sigara içimine ba l b rakma baflvurular fleklinde olabiliyor. Ast m hemen her ülkede oldu u gibi ülkemizde de hem morbidite hem mortalitenin en önemli nedenleri aras nda yer al yor. Çok ciddi olarak toplumsal ve ekonomik yük oluflturuyor. Ast ma ba l ölüm say s na bakt n z zaman dünyada her y l 250 bin kifli ast m nedeniyle ölüyor. Ast m n ölümcül olmas n n nedeni, hastal n ölümcül olmas de il asl nda ve görülme prevalans yla da ayn de il. Özellikle önlenebilir oldu u halde bu ölümlerin görülmesinin en önemli nedeni medikal tedavinin yetersizli idir. Kimi bölgelerde medikal tedavi yetersiz, kimi bölgelerde ise hastalara düzgün tedavi almas gerekti i belirtilmiyor. S k atak geçiriyorlar. Bu ataklar n düzgün müdahale edilmedi i için de ölümcül oldu u gözlenebiliyor. Bunun d fl nda bizim hastal k yükü DALY dedi imiz bir oran var: disability adjusted life years; yani ne kadar hastan n mortalite ve morbiditesinin oldu unu belirleyen bir durum. Hem mortaliteyi hem morbiditeyi de erlendiriyor. Bu tüm dünyada erkeklerde %1,3, kad nlarda %1,2 gibi bir oran. DALY oranlar na bak ld zaman ast m tüm hastal klar aç s ndan erkeklerde 17.s rada kad nlarda 19.s rada yer al yor. Bu da oldukça önemli. Ast m ayn zamanda hem do rudan hastaneye yat flta ilaçlar nedeniyle, hem de dolayl olarak yani ifle gidememe veya erken ölüm nedeniyle ekonomik yükü artt ran bir hastal k. Özellikle a r ve iyi kontrol edilememifl ataklar geçiren hastalarda ekonomik yükü son derece a rlaflt r yor. Örne in bir hastan n maliyeti Türkiye de yap lan çal flmalarda y ll k 1500 dolar kadard r. Eriflkin hasta için, bir atak geçirmesi bunu artt r yor. Bir hastaneye yat fl 900 dolar civar nda tutuyor ama atak geçirmiflse ata n ciddiyetine göre bu oran 3 kat 5 kat daha fazla artabiliyor. Bu nedenle ekonomik yükü de düflünecek olursak hastalar m z n hiç ataks z kontrol alt nda olmas gerekiyor. Ast ma ba l ölüm say s na bakt n z zaman dünyada her y l 250 bin kifli ast m nedeniyle ölüyor.
7 Ast m n neden oldu u iflgücü ve iflgünü kay plar önemli düzeylere ulafl yor mu? flgücü ve iflgünü kay plar önemli düzeylere ulafl yor maalesef, Türkiye de yap lm fl çal flmalara bakt n z zaman her 4 hastadan 1 i atak geçiriyor. Her bir atak nedeniyle hasta minimum 1 ila 3 gün ifle gidemiyor. Çal flmalara bakt m z zaman y lda her 2 hastadan birinin acil baflvurusu olabiliyor. Dolay s yla acil baflvuru durumunda ve hastaneye yat fllar nedeniyle hasta zaten ifle gidemedi i gibi, gece uyanma s kl na bakt n z zaman, hasta uyanmalar n olgular n %50-%70 inde görüyoruz. Yine bu olgular gece uyuyamad klar için ertesi gün ifle gidemiyor veya iflte verimli olam yorlar, ya da gün içi semptomlar da, %80 hastada gözlenebildi i için, verimlilik düflüyor. Bütün bunlar n hepsi hem iflgünü hem iflgücü kayb na neden oluyor. 8 Ast m kontrol alt na almak için ne gibi yöntemler uygulanabilir, tedavi algoritmas nda neler öne ç k yor? Ast m n kontrol alt nda olmas demek hiç gündüz yak nmas n n olmamas ya da en çok olacaksa haftada 1-2 olmas, gece hiç yak nmas n n bulunmamas, hiç atak geçirmemesi, günlük aktivitelerini tamamen rahat bir flekilde yapabilmesi, solunum fonksiyon testlerinin normal düzeylerde olmas demektir. Ayr ca kulland kurtar c ilac na da hiç gerek olmamas ya da haftada en çok 1-2 kere gereksiniminin olmas demektir. Bunlar n sa lanmas için hastan n düzenli tedavide olmas ve düzenli doktoruna gelmesi laz m. Yani hastan n hem kontrol edici sürekli tedaviyi almas hem de yak nmalar n n sürekli takibinin yap lmas için hastaneye gelmesi gerekiyor. laçlar m za gelince, hasta persistan hale yani hastal k sürekli hale geçtikten sonra ilaçlar m z n en bafl nda inhaler steroidler yer al yor, bunun dozunu da hastal n durumuna göre ayarl yoruz. Daha sonra ki aflamada bunun üzerine uzun etkili beta-2 agonistleri kat yoruz. Yard mc veya bazen alternatif ilaçlar m z da var: lökotrienler reseptör antagonistleri ve teofilin. Dolay s yla ilk intermitan dedi imiz hastada sadece biz h zl etkili k sa etkili beta-2 agonistleri kullan rken, bundan sonraki aflamada hastalara inhaler steroid vermeye bafll yoruz. Hafif bir hasta s rf inhaler steroidleri kullan rken, orta bir hastada inhaler steroidlerle birlikte uzun etkili beta-2 yi veriyoruz. Bunun yerine inhaler steroid ve lökotrienler reseptör antagonist kullanabiliyoruz ya da bunun yerine inhaler steroid ve teofilin kullanabiliyoruz. E er bunlarla kontrol alt na al nam yorsa o zaman daha orta yüksek doz inhaler steroid art uzun etkili beta-2 ye geçiyoruz. Bununla da olmuyorsa o zaman hastaya lökotrienler reseptör antagonisti ekliyoruz. Bundan yarar görüyor mu diye bak yoruz bununla e er olmayacak olursa teofilin ekleyip bak yoruz. Tüm bunlarla e er olmuyorsa hastan n alerjik durumuna göre gerekirse anti-ige veya gerekirse sistemik steroid vermek zorunda kal yoruz. Tüm bunlar, hastaya verdi imiz yeni tedavinin kontrolünü, 4 hafta sonra de erlendiriyoruz. 4 hafta sonra e er hasta kontrol alt ndaysa biraz önce belirtti im kriterleri sa lam flsa o zaman hastaya 2 ay daha devam etmesini söylüyoruz. 3 ay n sonunda esas kontrol de erlendirmemizi yap yoruz. 3 ay n sonunda e er hasta kontrol alt ndaysa 1 basamak afla inmeyi deneyebiliriz. Yine olmuyorsa 1 ay sonra ça rd m zda tekrar o üst basamaktan devam ediyoruz. 1 ay sonra ça rd m zda e er hasta kötüyse tedaviyi 1 basamak daha artt r yoruz ya da 3 ay sonra ça rd m zda hasta yine kontrol kriterlerini sa layamam flsa 1 üst basamaktan tedavimize devam ediyoruz. Arada e er hasta kötülefliyorsa k sa 3 günlük veya 1 haftal k oral steroid kürleriyle araya girip hastay düzeltebiliyoruz. Ufak ataklar için genel olarak inhaler betaagonist ve sistemik steroid a rl kl bir algoritmam z var; bunun üstüne di er ilaçlar ekliyoruz. Tabi burda çok önemli bir fley hastan n di er komorbid hastal klar n n da tedavi edilmesi; yani ast m n s rf medikal tedavi ile kontrol etmek de il hastan n risk faktörlerini yok etmek gerekiyor. Hastan n evinde kedi var ve kedi alerjisi varsa, siz tabi ki hastan z kontrol edemezsiniz. Dolay s yla çevresel etkenleri yok etmek ve di er komorbid hastal klar tedavi etmek gerekiyor. Örne in hastan n riniti varsa rinitinin de mutlaka tedavi edilmesi gerekiyor ya da reflüsü varsa bunun tedavi edilmesi gerekiyor veya fliflmansa yani e er obezse, obezitesinin de düzeltilmesi gerekiyor. Bütün bunlarla birlikte ancak tedavi baflar ya ulaflabilir.
9 Ast m n genelde çocuk yafllarda ortaya ç kan bir hastal k oldu unu biliyoruz. Koruyucu t bb n ast m önlemede etkisi olabilir mi? Ast m asl nda çocukluk yafl nda bafllar diye bilinmekle birlikte 60 yafl n üstünde de ortaya ç kabiliyor. Yani ast m asl nda her yafl n hastal d r. Hatta son yapt m z bir çal flmada yafll ast m oran n %12 bulduk. 60 yafl n üstü için bu hiç az msanmayacak bir oran. Dolay s yla her zaman için genetik riski olanlarda bu önlemler geçerli ama riskli do acak bebeklerde postnatal dönemde al nabilecek önlemler de var. Postnatal dönemde bebek çevresinde sigara kullan m n n yok edilmesi gerekiyor. Anne sütüyle beslenme özellikle önerilmeli. Thelper 2 cevab n Thelper 1 yönüne kayd rmak üzere bir dizi önlemler bulunabiliyor. Tabi bu önlemler al nd zaman hastan n korunaca n savunanlar var. Bunun tam tersi oldu unu savunanlar da var ama alerjenler ve özellikle ev tozu akarlar ndan fakir bir ortam sa lanmal. Bu nedenle eve tüylü oyuncaklar almamal, duvardan duvara hal ile ev kaplanmamal gibi önlemleri özellikle söylüyoruz. Evde kedi köpek bulunmas n n bebek do duktan sonra riskli oldu unu düflündü ümüz için sonradan al nmamas nda da yarar var diyoruz. Yine özellikle respiratuar sinsisyal virüs enfeksiyonlar tetikleyebildi i ve riski artt rd için bu enfeksiyonlardan da bebeklerin korunmas nda yarar var diyoruz. Art k sensitizasyon gelifltikten sonra da ast m engellenebilir. Örne in atopik dermatiti olan çocuklara H1 antihistaminikler verilebilir ya da alerjik rinitli olanlara yine antihistaminikler, lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir. mmünoterapiyle bir korunma yap ld zaman ast m geliflimini önlemenin mümkün olabildi ini gösteren çal flmalar var. Ast m tüm bu koruyucu önlemlerle daha aza getirilmeye çal fl l yor. Özellikle GARD Türkiye Program n n amac, bütün kronik hastal klar n %25 oran nda azalt lmas, bunu sa lamak üzere büyük bir grup çal flmaktay z.
Sa l k Bakanl ndan E-Reçete için önemli duyuru Sa l k Bakanl Sa l k Bilgi Sistemleri Genel Müdürlü ü taraf ndan yeni yay mlanan bir duyuruda yürürlülü e giren E-Recete Uygulamas n n SGK taraf ndan yürütülen Ulusal E-Reçete Projesi ile birlikte yürütülece i belirtilerek hekimlerin recetelerini iki kuruma birlikte göndermeleri ve ka t recete yazmaya devam etmeleri gerekti i belirtildi. Duyuruda Aile hekimlerinin hastalar na yazacaklar reçetelerini flimdiye kadar oldu u gibi elektronik olarak yazacaklar ve bu reçeteleri Sa l k Bakanl na gönderdikleri gibi gerçek zamanl olarak SGK elektronik reçete sistemine de göndermeleri gerekti i ifade edildi. Bu ifllemler için gerekli olan çal flmalar n tamamland n n hat rlat ld duyuruda ancak elektronik sistemde oluflabilecek muhtemel problemlere karfl hekimlerin hastalara ka t reçete vermeye devam etmeleri gerekti i özellikle belirtildi. fiehir Hastaneleri Kanunu neler getiriyor? K saca fiehir Hastaneleri Kanunu olarak adland r lan ve genel olarak Sa l k Bakanl nca kamu özel ortakl yla hazinenin özel mülkiyetindeki gayrimenkuller üzerinde Devlet hale Kanununa ve Kamu hale Kanununa tabi olmaks z n yeni hastaneler ya da mevcut hastanelerde tadilat yapt r lmas n öngören kanun 9 Mart 2013 günü Resmi Gazete de yay mland. Kanun esas olarak, sa l k hizmetlerinde kullan lacak entegre sa l k yerleflkesi, hastane, dispanser, rehabilitasyon merkezi gibi yap lar ile ticari hizmet alanlar üzerinde yap m iflini gerçeklefltirecek yükleniciler lehine bedelsiz olarak ba ms z ve sürekli nitelikte üst hakk tesisi kurulmas n amaçl yor. Kanunda üst hakk n n sabit yat r m dönemi hariç otuz y l geçmemesi öngörülüyor. Buradaki otuz y ll k üst s n r, Bakanlar Kurulu Tasar s nda k rk dokuz y l olarak kabul edilmiflti. Ancak TBMM de üst s n r otuz y la indirildi.
nme Küçük bir kaza dramatik sonuçlara yol açabilir Neye u rad m anlamad m. fiok geçiriyordum. Sürekli tekrarlad m anlams z bir m r lt n n d fl nda, konuflam yordum. Telefonun ahizesi avcumdan kay p yere düfltü, arkas ndan da ben Yerde çaresizce yat yordum. Saat 5:15 de bir insand m; flimdi 6:45 ve art k bir vakay m. Eric Hodgins, inme sonras nda yaflad klar n anlatmak için kaleme ald Report on the Accident Inside My Skull adl eserinde, inmeyi, kafatas n n içinde meydana gelen bir kaza olarak tan mlar. Bu kaza o kadar h zl gerçekleflir ki, size kimin ya da neyin çarpt n göremezsiniz. Bedeninizin kontrolünü k smen ya da tamamen kaybederken, bu olaya seyirci kalmaktan baflka bir fley gelmez elinizden. Uzuvlar n z söz dinlemeyen bir çocuk gibi komutlar n za karfl koyar. Kafatas n n güvenli(!) s n rlar içinde yaflanan dramatik bir kaza sonucu, beyin, bizi insan yapan fonksiyonlar n kaybettikçe, içimizdeki birey de giderek yok olmaya yüz tutar. Hemoraji ve iskemi olarak iki genel gruba ayr labilen inme beyin damarlar nda oluflan yaralanmadan kaynaklan yor. Bu yaralanman n en önemli nedenlerinden biri de hipertansiyon! Bafl ve boyunda bulunan büyük arterlerde ateroskleroz sürecini h zland ran hipertansiyon, beynin içine giren küçük arterlerin çeperlerinde kal nlaflmaya da yol açar. Hipertansiyon, sadece primer inmenin majör risk faktörü olmakla kalmaz, inme geçirmifl olan hastalarda kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyle birlikte reküren inme riskini de art r r. Tüm dünyada üçüncü s radaki ölüm nedeni olan inme için, dünya tarihinin seyrini derinden etkileyen bir sa l k sorunu tan mlamas n yaparsak abartm fl olmay z. Bilim, sanat, t p ve politika alanlar nda, inme geçirmifl çok say da ünlü isim var. Çiçek ve kuduz afl lar n keflfeden Frans z bilim insan Louis Pasteur, 46 yafl nda geçirdi i inme sonucu, yaflam n n geri kalan na sol taraf felçli bir bedenle devam etmek zorunda kalm flt. K lcal damar biyolojisi konulu çal flmalar yla tan nan Marcello Malpighi nin sa kolunu ve baca n felç eden inme sonucu ölmüfl olmas ysa galiba kaderin garip bir cilvesi. Kaynak: Schrader J. et al. Stroke 2005;36:1218-1226 dan özetlenmifltir.