Akut Karın Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim dalı 1
2
Akut karın tanımı Aniden meydana gelen ve bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanı konmamış karın ağrısının inflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon, nekroz veya intraabdominal organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya çıkan abdominal patolojileri kapsar. 3
Akut karın terimi intraabdominal bir hastalığın belirtisi olan ve genellikle cerrahi olarak tedavisi gereken belirti ve bulgular topluluğunu ifade eder. Ancak karın ağrısı yapan fakat cerrahi tedavi gerektirmeyen bazı hastalıklar da olabileceği için akut karın ağrılı hasta sistematik bir şekilde ve cerrahi bir yaklaşım gerekip gerekmediği hızlıca belirlenmelidir. Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır. 4
Anatomi ve Fizyolojisi Karın boşluğu ve karın içi organların embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları ve visseral duyu innervasyonu akut abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde önemlidir. Primitif barsak; ön (foregut), orta (midgut) ve arka (hindgut) olmak üzere üçe ayrılır. 5
Anatomi ve Fizyolojisi-2 Ön barsaktan; farinks, yemek borusu, mide ve proksimal duodenum, pankreas, biliyer sistem; Orta barsaktan; duodenum 4. kesiminden transvers kolonun ortasına kadar ; Arka barsaktan; distal kolon, rektum ve mesane gelişir. 6
Anatomi ve Fizyolojisi-3 Proksimal duodenumu ( ön barsak ) tutan hastalıklar çöliak aksis afferent liflerini etkiler ve ağrı epigastriumda hissedilir. Çekum ve apendiksden gelen uyarılar superior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve göbek çevresinde ağrıya sebep olur. Distal kolon hastalıklarında ise ağrı inferior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve suprapubik bölgede ağrıya sebep olur. 7
Abdominal ağrının patofizyolojisi-1 Vücudun herhangi bir bölgesinde doku harabiyeti olduğu zaman, bu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler ve aljezikler tarafından özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri uyarmaları ile, ağrının algılanması sağlanır 8
Abdominal ağrının patofizyolojisi-2 Viseral Ağrı Yansıyan Ağrı Somatik Ağrı 9
10
VİSSERAL AĞRI Karın içindeki organların dış yüzeylerini çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır, otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamusta algılanır Yaygın olup hasta tarafından iyi lokalize edilemez İçi boş organlarda distansiyon, solid organların kapsülünde gerilme, iskemi ve bazı kimyasal maddeler visseral ağrıyı başlatır. 11
VİSSERAL AĞRI-2 Visseral Otonom sinir Talamus periton sitemi 12
SOMATİK AĞRI Karın boşluğunu örten pariyetal peritondan kaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezi sinir sitemine iletilir ve beyin korteksinde algılanır Ağrılı uyaran karın boşluğunu örten parietal peritondan kaynaklanır. Basınç, temas ve ısı değişiklikleri ağrıyı tetikleyebilir. Belirgin bir şekilde lokalize edilir. 13
SOMATİK AĞRI-2 Pariyetal PSS Merkezi sinir Beyin peritondan sitemine Korteksi 14
SOMATİK AĞRI-3 Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan ağrılardır. Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur. Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt kadranda hissedilen ağrı pariyetal(somatik) ağrıdır. 15
YANSIYAN AĞRI-1 Hem visseral hem de somatik ağrıların özelliklerini taşır. Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak ortak oluşumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluşan durumdur. Sempatik Afferent sinaps ve somatik sinir sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan oluşur. Ağrı somatik sinirlerin innerve ettiği dermatomlara yansır. 16
YANSIYAN AĞRI-2 Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir. Genellikle acı şeklinde hissedilir. Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı. Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı. Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital bölge ağrısı. 17
18
Yansıyan ağrının lokalizasyonuna göre ağrıya neden olan muhtemel patolojiler Diyafragma, dalak, pankreas kuyruğu, mide, splenik fleksura patolojileri Perikardit, miyokard enfarktüsü Diyafragma, safra kesesi, karaciğer patolojileri Bazal pnömoni, pulmoner emboli, plörezi Safra kesesi ve yollarına ait patolojiler Akut apandisit, ince barsak obstrüksüyonu Pankreas, duodenum, aort patolojileri Böbrek, üreter, aort ve iliak arterlere ait patolojiler Salpenjit, sistit 19
AĞRI DESENLERİ İnflamatuar Ağrı Kolik Ağrı İskemik Ağrı Perforan Ağrı Birleşik Ağrı 20
İNFLAMATUAR AĞRI-1 21
İNFLAMATUAR AĞRI-2 Yavaş yavaş gelişir, kreşendo zirveye vardığında ağrı süreklilik gösterir. Akut apendisitte ilk evrede visseral tipte olan ağrı, inflamasyonun oturması ile somatik nitelik kazanır. En önemli özellik sürekliliktir. İnflamasyon sürdükçe devam eder. 22
KOLİK AĞRI-1 Ağrısız dönem 23
KOLİK AĞRI-2 Nedeni düz kas spazmıdır. Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olmasıdır. Kreşendo ve dekreşendosu ve ağrısız dönemi vardır. İçi boş organların obstrüksiyonu ( renal, biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu gibi) kolik ağrı oluşturur. 24
İSKEMİK AĞRI-1 0 25
İSKEMİK AĞRI-2 Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal yukarı çıkan bir ağrıdır. En sık görüldüğü klinik durum mezenter arter tıkanmasıdır. 26
PERFORAN AĞRI-1 27
PERFORAN AĞRI-2 Ani ve keskin bir kreşendo ile karekterizedir. İçi boş organ perforasyonu ile sonlanan lezyonlar organın mukozasından başlar. Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan ancak lezyon serozadan geçerken hasta ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize eder. En iyi örnek peptik ülser (duodenum) perforasyonudur. 28
BİRLEŞİK AĞRI-1 29
BİRLEŞİK AĞRI-2 Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur. Örneğin başlangıçta basit barsak tıkanıklığında tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenter rotasyonu eklenirse iskemi deseninde ağrı da eklenir. 30
KLİNİK TANI-1 Yakınma ve Öykü Akut karına yol açan patolojik süreçler 5 grupta toplanabilir. 1. Perforasyon 2. Obstruksiyon 3. İskemi 4. İnflamasyon 5. Kanama 31
KLİNİK TANI-2 Bu patolojilere yol açan etiyolojik nedenler de yine 5 grupta toplanabilir. 1. Enfeksiyöz 2. Vasküler 3. Travmatik 4. Nörojenik 5. Neoplastik 32
KLİNİK TANI-3 Akut karın şüphesi olan hastada odaklanılması gereken öncelikli konu ağrıdır. Akut karın ağrısı nedenlerini 1. %10 Cerrahi 2. %55 Medikal 3. %35 Nedeni bilinmeyen ( non spesifik ) karın ağrıları oluşturur. 33
KLİNİK TANI-4 Bu nedenler 1. Cerrahi patolojiler 2. Medikal patolojiler 3. Ekstra abdominal patolojiler olarak sınıflandırılır. 34
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-1 Ağrının yeri Süresi ve şiddeti Karakteri Kronolojisi 35
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-2 Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular Aile hikayesi Fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır. 36
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-3 Ağrı kaynaklandığı organa, visseral, somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre hissedildiği bölgeler farklıdır. Karın ağrısı epigastrium, periumblikal ve alt karın bölgesinde hissedilir. Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı oluşturabilir, omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını belirtir. 37
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-4 Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan ve püy sol omuz ağrısı yapabilir. Üst karın ağrısı peptik ülser, akut kolesistit ve pankreatiti akla getirir. Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır. Ağrının süresi ve başlangıcı da ayırıcı tanıda önemlidir. 38
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-5 Ani ve şiddetli başlayan ağrılarda daha çok içi boş organ perforasyonu ( örn: duedonal ülser perforasyonu ) veya visseral arter embolisine bağlı intestinal iskemiyi, Birkaç saatlik ağrılarda inflamatuar veya vasküler olayları ( akut kolesistit, akut pankreatit, barsak strangulasyonu), Daha uzun süreli ağrılarda obstruksiyona bağlı ( barsak obstruksiyonları ) nedenleri düşünmek gerekir. 39
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-6 Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten fazla sürer. Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer ( akut kolesistit, akut pankreatit ). Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları). 40
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-7 Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir. Ağrının karakteri diğer özelliklere göre daha az önem taşır. Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir. 41
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-8 Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir. Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve divertikülit gibi inflamatuar olaylarda görülür. 42
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-9 Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular da ağrının nedenini ortaya koymada önemlidir. Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, titreme ve diğer şikayetlerin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir. Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo kaybının da olması maligniteyi akla getirir. 43
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-10 Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması barsak tıkanıklığını düşündürür. Kusma ağrının şiddetinden dolayı olabileceği gibi gastrointestinal traktusun tutumundan da kaynaklanmış olabilir. Cerrahi gereken hastalarda genellikle ağrı kusmadan önce başlar. Tıbbi nedenli karın ağrılarında ise kusma ağrıdan öncedir. 44
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-11 Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre ağrı ve iştahsızlık olur. Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür. Kusma akut kolesistit, akut gastrit, akut pankreatit ve barsak obstruksiyonunda görülür. 45
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-12 Proksimal ince barsak obstruksiyonunda kusma distal ince barsak obstruksiyonuna göre daha erken görülür. Kolon obstruksiyonunda kusma nadiren olur. Uzun süren distal ince barsak tıkanmalarında kusmuk fekaloid tarzdadır. 46
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-13 Ampulla Vateriden proksimaldeki obstrüksiyonlarda kusmuk safrasız, distaldekilerde ise safralıdır. Akut karın ağrısı olan hastaların çoğunda iştah azalır. Apendisitte iştahsızlık ağrıdan önce olabilir. 47
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-14 Hastaların alkol alıp almadıkları ve yakın zamanlarda bir travma geçirip geçirmedikleri, kardiyak bir sorunları olup olmadıkları, kullandıkları ilaçlar sorulmalı, kadınlarda menstruasyon ve hamilelik öyküsü de alınmalıdır. Hastanın özgeçmişinde; Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir. 48
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-15 Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları, zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları ise barsakların tümöral tıkanmalarını düşündürmelidir. Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir. Özgeçmişinde kardiyak veya pulmoner hastalıklar gibi sistemik hastalıkları olan hastalarda bu hastalıklara bağlı olabilecek karın ağrıları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. 49
Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar 1. Cerrahi patolojiler 2. Medikal patolojiler 3. Ekstra abdominal patolojiler 50
AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-1 % Non-spesifik karın ağrısı (NSKA) 53.3 Akut apandisit 18.8 Akut kolesistit 7.0 Üriner sistem sorunları 5.6 Jinekolojik sorunlar 5.0 51
AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-2 % MBO 3.2 Peptik ülser perforasyonu 2.8 Akut pankreatit 1.7 Akut divertiküler hastalık 1.4 Diğerleri 1.3 52
Non spesifik karın ağrısı Kesin anlamda bir tanı değil Objektif kanıtı yok Cerrahi gerektirmez Tanı konulamadan ağrı yatışır ve hasta evine gider. 53
Non-spesifik karın ağrısı olan ya da olduğu kabul edilen 532 hastanın dökümü % Dispepsi 16.7 Kabızlık...5.4 Dismenore..2.5 Mezenter adenit.7.9 Enterit 4.8 Tanı konmamış 62.7 54
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-1 Akut apandisit 53.2 % % Akut kolesistit 15.4 82.0 MBO 7.4 Peptik ülser 6.0 (?) perforasyonu 55
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-2 % Akut pankreatit 5.9 Akut divertiküler hastalık 4.0 Diğerleri 8.0 56
Akut karın ağrısı yapan hastalıklardan bir tesbih yapsak (tabii ki bu tesbih 99 luktur), bu tesbihin imamesi ; AKUT APANDİSİT tir. 57
Akut karın tablosu meydana getiren başlıca hastalıklar Gerçek akut karın hastalıkları Akut karını taklit eden hastalıklar Cerrahi patolojiler Medikal patolojiler Karın dışı patolojiler Akut apandisit Kolesistit Peptik ülser perforasyonu Akut mekanik intestinal obst. Boğulmuş fıtıklar İnce - kalın barsak perforasyonu Mezenter arter ve ven oklüzyonu Meckel divertiküliti Nekrotizan pankreatit Anevrizma rüptürleri Ektopik gebelik rüptürü Over kist ve tümör torsiyonu Boerhaave Sendromu Akut gastrit Akut ülser hecmesi Gastroenterit Akut hepatit Budd-Chiari sendromu Bilier kolik Renal kolik Üriner sistem enfeksiyonları Mezenter lenfadenit Ailevi Akdeniz ateşi (AAA) Primer peritonit Tüberküloz peritonit Pelviperitonit Diabetik keto-asidoz Addison krizi Akut hiperlipoproteinemi Akut intermitent porfiri Üremi Akut salpenjit Dismenore Endometriozis Mittelschmerz Orak hücreli anemi krizi Akut lösemi Kurşun zehirlenmesi Narkotik zehirlenme Tabes dorsalis Herpes zoster Karın duvarı hematomu Henoch-Schönlein purpurası Sistemik lupus eritamatozus Poliarteritis nodoza Bazal pnömoni Plörezi Spontan pnömotoraks Miyokard iskemisi Ampiyem Perikardit Akciğer infarktüsü Kaburga kırıkları Testis torsiyonu 58
1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER Gastroenteritis Apandisit Mesenterik lenfadenit Kabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonu Peritonit Besin zehirlenmesi Peptik ülser Meckel divertikülü İnflamatuvar barsak h. Laktoz intoleransı Paraziter hast. 4.METABOLİK HASTALIKLAR Diyabetik ketoasidoz Hipoglisemi Porfiri Akut adrenal yetmezlik 2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEM HASTALIKLARI Hepatit Kolesistit Kolelitiazis Dalak infarktı Dalak rüptürü Pankreatit ETYOLOJİ 5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p. HÜS 6.PULMONER SEBEPLER Pnömoni Diyafragmatik plörezi 3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER Üriner sistem hastalıkları Üriner kalkül Dismenore Mittelschmerz Pelvik inflamatuvar hastalık Düşük tehdidi Ektopik gebelik Overyan/testiküler torsiyon Endometriyozis Hematokolpoz 7.İLAÇ VE TOKSİNLER Eritromisin Salisilatlar,NSAİ Kurşun zehirlenmesi Böcek ısırığı 8.DİĞER İnfantil kolik Fonksiyonel ağrı Faranjit Anjionörotik ödem FMF 59
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-1 Perfore peptik ülser akut mezenterik vasküler tıkanma Rüptüre apse veya hematom ektopik gebelik rüptürü özofagus rüptürü 60
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-2 Spontan pönomotoraks Aort anevrizma rüptürü Perfore barsak Strangüle barsak Yüksek seviyede mekanik İnce barsak obstrüksiyonları Pankreatit 61
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-3 Safra koliği Üreteral/renal kolik Ektopik gebelik Pönomoni Peptik ülser Divertikülit 62
Tedricen başlayan ağrı Appendisit Strangüle herni (saatler içinde)-1 Alçak seviyede mekanik İnce barsak obstrüksiyonları Kolesistit Meckel Divertikülit 63
Tedricen başlayan ağrı (saatler içinde)-2 Peptik ülser (D veya G) Gastrit Mesenterik lenfadenit Terminal ileitis(crohn) Pankreatit 64
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-1 Peptik Ulser- epigastrik midline, posterior penetrasyonla sırta Pankreatit- başlangıcta epigastrik, sonra yaygın ve sırta yansır Bilier kolik- sağ üst karın veya epigastrium, sonra sağ skapula ve omuza İnce barsak- periumbilikal Rüptüre ektopik gebelik- pelviste tek tarafta 65
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-2 Appendisit- periumbilikal, midline, sonra sağ alt karın Retroçekal Apse- sağ üst ve sol alt karına lokalize olabilir Kolon orta pelvis, sonra ileri inflamasyonla lokalize olur (divertiküler apse) Ureteral kolik- yandan skrotuma PID-bilateral pelvik ağrı 66
KUSMA Gastroenterit- kusma abdominal ağrıdan önce gelişir. Akut abdomen- kusma ağrıdan sonra oluşur Proksimal ince barsak tıkanması- hasta erken kusar ve oldukça yoğundur. Distal ince barsak tıkanması olan hastalar daha geç kusar. Akut pankreatit- %90 dan fazlası kusar. Perfore Peptik Ülser- hastaların büyük kısmı kusmaz (% 60 veya daha fazlası) 67
ATEŞ Yaşlı hastalarda akut infeksiyöz tabloda olmayabilir. 38C veya üzeri ateş akut apandisit, kolesistit, veya barsak obstrüksiyonlarının pek çoğunda görülmez. Cerrahi ve non-cerrahi akut batında düşük ateş sıklıkla görülür. 68
ÖZGEÇMİŞ Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir. Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları, zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları ise barsakların tümöral tıkanmalarını düşündürmelidir. Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir 69
BİLGİLERİ DEĞERLENDİRME Aradığını bilmeyen, bulduğunu göremez Anamnez Fizik muayene İncelemeler ve özel incelemeler! 70
FİZİK MUAYENE 1. İnspeksiyon 2. Oskültasyon 3. Palpasyon 4. Perküsyon Sırasına göre yapılır. 71
İNSPEKSİYON-1 Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna dikkat edilmelidir. Peritonitli hasta tipik olarak hareket etmemeye çalışır. Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap içinde kıvranır. Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalışır. 72
İNSPEKSİYON-2 Skleralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır. Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık, kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir. 73
İNSPEKSİYON-3 Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm birlikte olması barsak obstruksiyonunu (ileus), Cullen belirtisi (umlikusta ekimoz) pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus çevresi dilate venler) ise karaciğer parankim hastalığını akla getirir. 74
OSKÜLTASYON-1 Karın muayenesinde palpasyon ve perküsyon ile barsak hareketleri etkileneceğinden oskültasyon bu muayenelerden önce yapılır. Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğu düşünülen bölgenin uzağından başlanarak ve steteskop karın üzerinde bastırılmadan yumuşak bir şekilde konularak yapılır. 75
OSKÜLTASYON-2 Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif (hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik) olabilir. Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur. Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur. Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir. Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında 76 da sürtünme sesi işitilebilir.
PALPASYON-1 Akut karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde palpasyon en can alıcı muayenedir. Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken uygulanır. Palpasyona genelde ağrısız bölgeden başlanmalıdır. Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir. 77
PALPASYON-2 Akut batında başlıca palpasyon bulguları; 1. Defans 2. Rebaund 3. Rijidite 4. İntraabdominal kitle olarak özetlenebilir. 78
PALPASYON-2 Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda artma hissediliyorsa buna defans denir. Defans; istemli, istemsiz, lokalize veya jeneralize ( yaygın ) olabilir. Defansın olup olmadığını anlamak için hekim elini hastanın karnına bir süre yavaşça basılı tutar. Karın kaslarının kasılmış olduğunun hissedilmesi defans olduğunu gösterir. 79
PALPASYON-3 Eğer hastaya karnını gevşetmesi ve derin nefes alması söylendikten sonra veya hastanın dikkati başka şeye yönlendirildiğinde karın kasları yumuşuyorsa bu istemli defanstır. Eğer karın kasları gevşemiyorsa o zaman istemsiz defans ve altta yatan bir peritonitten bahsedilir. 80
PALPASYON-4 Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve hasta istesede değiştirilemeyen kas sertliğine rijidite denir. Tahta karın veya tahta sertliğinde karın rijiditenin kaba tanımlarıdır. 81
PALPASYON-5 Yaygın ve şiddetli defans perfore duedonal ülserde sık görüldüğü gibi tahta karına yol açar. Defans lokal veya jeneralize olabilir. Lokal defans akut kolesistit, apandisit, divertikulit gibi durumlarda gözlenir. 82
PALPASYON-6 Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal alanın palpasyonu sırasında hastanın derin nefes almasıyla ağrının artması ( hasta ağrı nedeniyle nefesini yarıda keser ) Murpy belirtisi olarak adlandırılır. Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal hassasiyet ve defans olur. Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur. 83
PALPASYON-7 Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır. Abdominal kitleler genellikle derin palpasyonla tespit edilirler. 84
PALPASYON-8 Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir. Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın mümkün olan en yumuşak hali almasını sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye eli ile basar. Bu baskı karın duvarını belirgin bir şekilde çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun altındaki organ ile sıkı temasa getirecek etkinlikte olmalıdır. 85
PALPASYON-9 Hastanın ağrısının artmasına aldırmadan, karın duvarına yapılan baskı bir süre sürdürülür. Hasta bu ağrıya kısa sürede alışır. Tam bu sırada hastanın hekim elini aniden çeker. Bu son hareket karın duvarının pendüler hareketini ve o bölgedeki karın içi organların hareketini sağlar. 86
PALPASYON-10 İşte bu sırada inflamasyonu olan organın serozal yüzeyleri ile pariyetal periton arasında düzensiz bir temas olur. Organ bölgesinde ağrı oluşur ve hastanın mevcut ağrısı belirgin şekilde artar. Bu belirti çok kıymetlidir ve REBOUND TENDERNESS POZİTİF olarak isimlendirilir. Buna direkt rebaund denir. 87
PALPASYON-11 İndirekt rebaund ise ağrı olan bölgenin uzağındaki bölgeye hekim elini bastırır ve aniden çektiğinde ( basılan yerde değil ağrının olduğu yerde ) hastanın mevcut ağrısının daha da artması olarak tanımlanır. 88
Bulgu Tanımlama Klinik Murphy bulgusu Rovsing bulgusu Coppernail bulgusu İnspirasyon esnasında sağ üst kadranda ağrı Sol alt kadranı palpasyon esnasında sağ alt kadranda ağrı oluşması perine, labia, veya skrotumun ekimozu Akut Kolesistit Akut Apendisit Pelvik Fraktür Culen Bulgusu Mavi Umbilikus Hemoperitoneum,pankreatit Grey Turner bulgusu Yanlarda Ekimoz Retroperitoneal Hemoraji, pankreatit 89
Bulgu Tanımlama Klinik Obturator bulgusu Ciltte aşırı hassasiyet Iliopsoas Bulgusu Kehr Bulgusu Uyluğun 90 derece flexion ve internal rotasyonunda ağrı oluşması Yumuşak palpasyonda karın duvarında hassasiyet Sağ alt kadranın derin palpasyonu sırasında uyluğun fleksiyon haline getirilmesi ağrıyı arttırır Sol omuza vuran ağrı Pelvik apse veya appendisit Parietal peritoneal inflamasyon Retroçekal Appendisit veya psoas üzerinde inflamasyonlu kitle Sol diyafragma İrritasyonu, dalakrüptürü/dal 90 akta hematom
PERKÜSYON-1 Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile matite aranması, sınırlarının belirlenmesi ve gövdenin hareketleri ile yer değiştirip değiştirmediğinin belirlenmesi tanı ve ayırıcı tanıda önemlidir. Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadran perküte edilmelidir. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakteri (timpanik, matite) belirlenir. 91
PERKÜSYON-2 Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Perküsyon sırasında matitenin varlığı organomegali, kitle veya bir sıvı birikimini gösterir. Epigastriumda başlanıp pelvik bölgeye doğru ışınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob vezikale ) işaret eder. 92
REKTAL TUŞE-1 Rektal ve pelvik muayene karın muayenesinin bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz. Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir. 93
REKTAL TUŞE-2 Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar. Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir. 94
KONVANSİYONEL YÖNTEMLER Biyokimyasal tetkikler PA Akciğer grafisi AYDBG 95
Laboratuvar ve Radyoloji Tetkik edici çalışmalar Tanıya yardımcı Hastayı ameliyata hazırlamaya yardımcı Radyoloji Rutin Ayakta karın grafisi Yatarak karın grafisi Ayakta toraks grafisi Laboratuvar Rutin Tam kan Tam idrar Kanama, pıhtılaşma testleri Kan grubu Cross Match Elektrolitler Proteinler Bilirübinler Arteriyel kan gazları Yüzeyel antijen vb. Rutin dışı US Kontrastlı grafiler BT MR Spesifik tanı yöntemleri Parasentez Endoskopi Diagnostik laparoskopi Amilaz İnorganik fosfor Gebelik testi Sedimantasyon Gaitada gizli kan Rutin dışı Üre Şeker SGOT, SGPT ggt, LDH EKG 96
Akut apandisitte lökosit Lökosit sayısı Apandisit olasılığı (%) 8000 < 4.5 8000-10000 7 10000-12000 17.6 12000-15000 36.4 15000 > 66.7 97
AYDBG Perforasyonlarda serbest havayı saptama oranı %60, nazogastrikten hava vererek %70 MBO larında %60 doğruluk oranı, deneyimli gastroenterolog baktığında %66 98
Duodenal Ülser Perforasyonu 99
100
Mekanik Barsak Tıkanması 101
ULTRASONOGRAFİ Başarılı bir inceleme, ilgili alana ses dalgalarının iyi bir akustik pencereden gönderilip alınmasıyla olmaktadır. Karında karaciğer, tam dolu bir mesane uygun birer akustik pencere iken, içi hava dolu barsak ansları görüntüyü bozmaktadır. Endovajinal, endorektal proplar daha detaylı bir pelvik incelemeye olanak sağlar. 102
Akut Abdomende CT 3+ Apendisit Pankreas Dalak 2+ Abse Crohn hastalığı Obstrüksiyon over kisti PID Perforasyon Peritonit Vasküler hastalık 1+ kolesistit 0+ Peptik Ülser Pyelonefrit 103
Hemodinamik durumuna göre değerlendirme Akut karın ağrısı Hemodinami stabil Hemodinami nonstabil Rijid karın Rutin laboratuvar + radyolojik tetkikler Cerrahi neden Nonspesifik Yok Yok Yok Aort veya diğer karın arterlerinin anevrizma rüptürleri Dış gebelik rüptürü Spontan dalak rüptürü Karaciğer hemanjiom rüptürü vs. Rijid karına neden olan medikal nedenler Narkotik zehirlenme Kurşun zehirlenmesi Kas hastalıkları vb. Var Resüsitasyon + ameliyat Olabilir Araştır, soruştur Var Resüsitasyon + ameliyat Medikal tedavi 104
Akut karın ağrısı mevcut ve fizik bulguları zayıf olan hastalarda algoritma Akut karın ağrısı Fizik bulgu yok ya da çok zayıf Aort anevrizma rüptürü şüphesi BT Var Yok Yok Erken dönemde apandisit Mezenter iskemi Pankreatit İnflamatuvar barsak hastalıkları Gastroenterit Medikal akut karın hastalıkları Var Gözlem Hızlı resüsitasyon + ameliyat Medikal tedavi ya da ameliyat 105
Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon yerine göre olması muhtemel hastalıklar SAĞ ÜST KADRAN Akut kolesistit Kolanjit Konjestif hepatomagali Ülser perforasyonu Budd-Chiari Hepatik apse Miyokardiyal iskemi Apandisit Perikardit Subdiyafragmatik apse Pnömoni Akut ülser hecmesi Plörezi Gastrit Pulmoner emboli Piyelonefrit Ampiyem Nefrolitiazis Kot fraktürleri Bilier kolik Kas-iskelet hast. Hepatit Herpes Zoster SAĞ ALT KADRAN Apandisit Mechel divertiküliti Gastrit Kolesistit Over apsesi Boğulmuş fıtıklar Over torsiyonu Çekal divertikülit Ektopik gebelik Crohn Pelviperitonit Enterit Salpenjit Mezenter lenfadenit Endometriozis Bilyerkolik Mittelschmerz AAA Üreterolitiazis Rektum hematomu Sistit Herpes zoster Seminal vezikülit Herni diskal Testis torsiyonu Psoas apsesi Aort anevrizma rüptürü Ülser perforasyonu İliak arter anevrizma rüptürü EPİGASTRİUM Akut kolesistit Özofagus perforasyonu Akut pankreatit Ülser perforasyonu Bilyerkolik Özofajit Gastrit Akut ülser hecmesi Kostokondrit Sternum fraktürü Miyokard enfarktüsü SOL ÜST KADRAN Dalak enfarktüsü Dalak rüptürü Akut pankreatit Splenik arter anevrizma rüptürü Aort anevrizma rüptürü Gastrit Piyelonefrit Nefrolitiazis Miyokardiyal iskemi Perikardit Pnömoni Plörezi Pulmoner emboli Ampiyem Kot fraktürleri Kas-iskelet hast. Herpes zoster YAYGIN AĞRI Peritonit Akut pankreatit Mezenter arter ve ven oklüzyonu Erken apandisit İntesnital obtrüksiyon Aort diseksiyonu Aort anevrizma rüptürü Orak hücreli anemi krizi Gastroenterit Diyabetik ketoasidoz Medikal akut karın hastalıkları SOL ALT KADRAN Sigmoid divertikülit Divertiküler apse Perfore neoplazm Barsak obstrüksiyonu Boğulmuş fıtıklar Crohn Kolit Rektus hematomu Herpes zoster Herni diskal Psoas apsesi Ülser perforasyonu Gastrit Over apsesi Over torsiyonu Ektopik gebelik Pelviperitonit Salpenjit Endometriozis Mittelschmerz Üreterolitiazis Seminal vesikulitis Sistit Testis torsiyonu Aort anevrizma rüptürü İlyak arter anevrizma rüptürü 106
TEŞEKKÜRLER 107
soru 1 Ne tip film? Hangi anormalite gösteriliyor? teşhis? 108
cevap 1 1. Ayakta toraks X R 2. Diyafram altında serbest hava 3. perforasyon 85 yaşında yaşlı hasta Ani meydana gelen epigastrik ve omuza vuran ağrı dehidrate, yaygın peritonit sonucu toksik durum Diyafram altında serbest hava viseral organ perforasyonunu önerir. Hastanın perfore pre pylorik ülseri vardı ve ülser deliği sütüre edildi. Diyafram altında serbest hava perfore peptik ülserli hastaların yaklaşık %60 ında görülür. Serbest havanın olmaması perforasyonu ekarte etmez. Serbest gaz abdominal cerrahiden kısa bir süre sonra görülür fakat 7-10 gün sonra kaybolur. 109
Soru 2 Ne tür tetkik? Anormaliteyi nasıl tanımlarsınız? teşhis? 110
cevap 2 1. Baryum enema 2. elma tipi darlık 3. kolon kanseri 72 yaşında kadın hasta 3 aydır devam eden kolik tarzında karın ağrısı ve rektal kanama Rektal ve sigmoidoskopik muayenede özellik yok. Bu hastaya sigmoid kolektomi patoloji Duke C. 111
Soru 3 Ne tip film? Bulgunun ismi? Bu bulgu neyi önerir? 112
cevap 3 1. Ayakta direk batın grafisi 2. 'Riggler bulgusu = barsağın lüminal ve external sınırları görülüyor. 3. pönomoperitonit 113
soru 4 Ne tip film? Ne tür anormalite? 114
Cevap 4 1. Düz abdominal grafi 2. Sigmoid volvulus 89 yaşında yaşlı kadın 4 günlük konstipasyon ve abdominal distansiyon hikayesi Yaygın distansiyon X-ray de sigmoid volvulusun tipik özelliği var. Sigmoidoskopide rektum boş. 115
Soru 5 Ne tip tetkik? Ne tür anomalite? 116
Cevap 5 1. Baryumlu grafi 2. Divertikül 70 yaşında yaşlı kadın Postprandial karın ağrısı Endoskopi normal Baryumlu grafi proksimal ince barsakta divertikül ve parsiyel intestinal obstrüksiyon gösteriyor. Teşhis jejunal divertikülosiz. rezeksiyon ve primer anostamoz 117
soru 6 Ne tip anomalite? 118
Cevap 6 1. Dilate kolon toksik megakolon 40 yaşında erkek Kanlı diyare hikayesi Fleksibil sigmoidoskopide akut kolit bulguları mevcut olup biyopside ülseratif kolit tanısı konmuştur. parenteral steroid ve mesalazine verilmesine rağmen semptomlar gerilemedi. Üç gün içinde abdominal distansiyon ve peritonit bulguları gelişti. X RAY de dilate kolon ve mukozal ödem görülmekte. Bu hastaya subtotal kolektomi yapildı. 119
soru 7 Ne tip tetkik? Ne tür anomalite? 120
cevap 7 1. kontrastlı CT 2. pankreatit 70 yaşında yaşlı kadın Ani başlayan ciddi epigastrik ağrı Toksik, dihidrate ve peritonit bulguları mevcut. Amilaz yükselmiş Ciddi pankreatit CT yaygın ödem göstermektedir. 121
Soru 8 Ne tip tetkik? Ne tür anomalite? 122
Cevap 8 1. Intra venöz urogram 2. Üriner obstrüksiyon 30 yaşında kadın Sol yan ağrı Intravenöz urogram sol renal pelvikalisiyel sistemde dilatasyon ve kontrast atılımında gecikme göstermektedir. Üreter normal. 123
Soru 9 Ne tip tetkik? Ne tür anomalite? 124
Cevap 9 1. Ultrasonografi 2. Safra taşı 45-yaşında yaşlı kadın Sağ üst kadranda aralıklı ataklar Karın ağrısı Her bir atak 2-3 saat sürdü ve bulantı kusma eşlik etti. Sarılık yok Karaciğer fonksiyon testleri normal Klinik tablo biliyer kolik US fundusta tek taş Safra kanalı normal çaplı Laparoskopik kolesistektomi uygulandı. 125