TC SAĞLIK BAKANLIĞI ġġġlġ ETFAL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ 2. RADYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ Klinik ġefi Rad. Dr. Zeki KARPAT YABANCI CĠSĠM ASPĠRASYONU ġüphesġ OLAN ÇOCUKLARDA SANAL BRONKOSKOPĠ ĠLE KONVANSĠYONEL BRONKOSKOPĠ SONUÇLARININ KARġILAġTIRILMASI RADYOLOJĠ UZMANLIK TEZĠ Dr. Eylem BAHADIR ĠSTANBUL - 2008
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa no İÇİNDEKİLER... I TEŞEKKÜR... II GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GEREÇ VE YÖNTEM... 17 BULGULAR... 20 OLGU ÖRNEKLERİ... 25 TARTIŞMA... 32 SONUÇ... 39 KAYNAKLAR... 40 I
TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini paylaşan, yol gösterici olup hoşgörülerini esirgemeyen 1. Radyoloji Klinik şefimiz Doç. Dr Muzaffer Başak, 2. Radyoloji Klinik şefimiz Rad. Dr. Zeki Karpat ve şef yardımcımız Rad. Dr. Ayhan Üçgül e, İlgi ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, yetişmemdeki katkıları, büyük miktardaki hoşgörüleri ve sabırları dolayısıyla Rad. Dr. Hüseyin Özkurt, Rad. Dr. Gülden Yenice Karatağ ve Rad. Dr. Ozan Karatağ a, Mesleki bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen sayın uzmanlarıma, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm teknisyen ve çalışanlarına, Sonsuz sabırlarını sonuna kadar kullandığım teknisyenlerimiz Volkan Toksöz ve Turgay Ardıç ile raportörümüz Onur Dernek e, Tez çalışmamda büyük emeği bulunan Dr. Mehmet Nuri Cevizci ye, Hayatım boyunca desteklerini ve sevgilerini daima yanımda hisstettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Eylem BAHADIR II
GĠRĠġ VE AMAÇ Bilgisayar teknolojisindeki yeni gelişmeler, bilgisayarlı tomografideki (BT) son gelişmeler, 3 boyutlu görüntülerdeki ilerlemeler ve aksiyel kesitlerin yanı sıra sagittal ve koronal planda elde edilen reformat görüntüler ile bunlardan elde edilen rekonstrüksiyonlar son zamanlarda oldukça ilgi çekmektedir. X-ışınlarının daha iyi kolimasyonu, yeni filtreler ve düşük ma değerlerindeki çekimler ile BT nin özellikle çocuklarda en önemli dezavantajı olan radyasyon maruziyeti minimale indirilmiştir. Hızlı çekim tekniklerinin geliştirilmesi ile hareket artefaktları azaltılarak çok kesitli BT çocuklarda toraks BT incelemesinde kolaylıkla kullanılabilir bir yöntem haline gelmiştir. Sanal bronkoskopi, çok kesitli BT (ÇKBT) teknolojisi sayesinde gerçekleştirilen rekonstrüksiyon yöntemlerinden biri olup trakeobronşial sistem lümeninin gerçek benzeri görüntüleri oluşturulabilmektedir. Multiplanar görüntüleme eşliğinde değerlendirme ve 3 boyutlu algılama, anatomik yapılara hakimiyet sağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Trakeobronşiyal sisteme yabancı cisim aspirasyonu, çocukluk döneminde ortaya çıkan respiratuar problemlerin sık karşılaşılan bir nedenidir ve ciddi komplikasyonları önlemek açısından erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Sanal bronkoskopi, yabancı cisim aspirasyonlarında önemli bir noninvaziv tanı aracıdır. Ancak yabancı cisimlerin çıkarılmasına olanak sağlamaması ve işlem esnasında alınan radyasyon dozu işlemin dezavantajlarıdır. Çalışmamızda klinik olarak yabancı cisim aspirasyonu açısından şüpheli olarak değerlendirilen çocuklarda çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ile elde edilen sanal bronkoskopi (SB) görüntüleri ve multiplanar rekonstrüksiyon (MPR) verilerinin yabancı cisim aspirasyonu tanısındaki başarısını konvansiyonel bronkoskopi sonuçları ile karşılaştırmayı amaçladık. 1
GENEL BĠLGĠLER Akciğerin embriyolojisi Solunum sistemi diğer vücut yapılarından farklı olarak canlının ilk solunumu ile fonksiyona başlayan bir sistemdir. İntrauterin hayatta akciğerler sıvı ile dolu ve kısmen kollabedir. Alt solunum sisteminin intrauterin gelişimi dört periyodda incelenir (1). 1. Embriyonik periyod : Embriyo yaklaşık 4 haftalıkken, solunum sisteminin ilk taslağı ön barsağın (foregut) ventral duvarından bir çıkıntı halinde (solunum divertikülü) belirir. Bu divertikül trakea ve akciğer tomurcuklarına ayrılır. Solunum taslağı laringeal orifis yolu ile farinksle ilişkisini devam ettirir (2)(şekil 1). 5. Haftanın sonunda trakea, ana bronşlar ve lob broşları ortaya çıkmıştır (1). 2. Glandüler periyod : 6-16 gebelik haftaları arasındaki zamandır. 34-36 günler arasında segmenter bronşlar, 38-40 günler arasında ise subsegmenter bronşlar ortaya çıkmıştır (1) (şekil 2). 3. Kanaliküler periyod : 17-24 haftalar arasındadır. Preasiner hava yolları yani terminal bronşiollerde dahil olmak üzere dallanma 17. haftanın sonunda tamamlanmıştır. Bu arada respiratuar bronşiollere komşu olan akciğer dokusunda kapiller seviyeye kadar vaskülarizasyon da tamamlanır (1). 4. Alveolar periyod : 24. Haftadan doğuma kadar geçen zamandır. Bu devrede tüm asiner yol yassı epitel ile kaplanır ve gaz değişimine izin veren kan-gaz bariyeri oluşur (1). Akciğer tomurcukları kaudal ve lateral yönde büyümeye devam ederek çölom boşluğuna penetre olurlar. Çölomik kavite gelişim sürecinde plevra, perikard ve periton boşluklarını oluşturur. Solunum tüpü ile sürüklenerek gelen mezenkim plevranın visseral yaprağını, plevral çölomik kavitenin iç yüzü ise parietal plevrayı oluşturur (1, 2). Doğumdan sonraki akciğer gelişimi alveol boyutlarındaki artıştan ziyade, doğrudan bronşiol ve alveol sayısının artmasına bağlıdır. Postnatal yaşamın ilk 10 yılı boyunca yeni alveol oluşumu devam eder (2). 2
ġekil 1; Solunum divertikülünün gelişim evreleri. A. 3. hafta sonunda. B ve C. 4. hafta süresince (2). ġekil 2; Trakea ve akciğer gelişiminin evreleri. A. 5. hafta, B. 6. hafta, C. 8. Hafta (2). 3
TrakeobronĢial sistem anatomisi Solunum yollarının görevi solunan havayı alveolar yüzeye kadar ulaştırmaktır. Burada solunan hava ile alveolar kapiller sistemdeki kan arasında gaz değişimi gerçekleşir. Trakea; Larenksin devamı olarak krikoid kıkırdak (6. servikal vertebra) ile 5. torakal vertebra arasında uzanır ve yaklaşık 10-12 cm uzunluğundadır. Trakeada 16 20 adet kıkırdak bulunur. Kıkırdaklar paralel olup anüler ligamentlerle birbirlerine tutunmuştur. Kıkırdakların açık kısımları arkaya doğru bakar. Bu açık kısım paries membranaceus ile kaplıdır. Trakea alt birkaç santimetrelik bölümü hariç orta hatta uzanır. Normalde sol anterolateral duvarında arkus aortaya ait indentasyon vardır. Trakeanın ekstratorasik (servikal) ve torasik olmak üzere iki bölümü vardır. Trakeanın manibrium sterninin distalindeki kısmı torasik bölümünü oluşturur. 16-18 yaşlarına kadar trakea boyutları artmaktadır (3). Çocuklarda trakea daha hareketlidir. Torasik bölüm, normal respiratuar siklus esnasında değişikliğe uğramaz. Bilgisayarlı tomografide trakea oval, yuvarlak veya atnalı şeklindedir. Trakea, 5. torakal vertebra düzeyinde sağ ve sol ana bronş olmak üzere iki dala ayrılır. Bu dalların oluşturduğu çatala bifurcatio trachea denilir. Bifurkasyon düzeyinde trakeanın iç yüzündeki çıkıntıya karina denir. Karina açısı yetişkinde 55-70 derecedir. Açının 90 olması patolojiktir (3). BronĢlar; Lob ve segment bronşları da trakeada olduğu gibi kıkırdak ve fibromuskuler dokudan yapılmıştır. Bronş ve bronşiyollerin duvar kalınlığı çaplarının 1/6 ile 1/10 u kadardır. Sağ ana bronş, sol taraftakinden daha kısa, daha dik ve kalındır. Bu nedenle yabancı cisimler genellikle sağ ana bronşa kaçar. Sağ ana bronş hilustan girdikten sonra üst lob bronşu ve intermedier bronş olarak ikiye ayrılır. Sağ üst lob bronşu, apikal, anterior ve posterior olmak üzere üç segmental dala ayrılır. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde segmenter bronşlar görülebilir. İntermedier bronş 3-4 cm uzunluğundadır ve laterale doğru seyreder. İntermedier bronş, orta lob ve alt lob bronşlarına ayrılır. Sağ orta lob bronşu, medial ve lateral segmenter bronşlara ve sağ alt lob bronşu ise süperior, medial bazal, anterior bazal, posterior bazal ve lateral bazal segmenter bronşlara ayrılır. 4
Sol ana bronş, daha uzun ve daha incedir. Sağ ana bronşa kıyasla daha oblik seyirlidir. Akciğere girince üst ve alt lob bronşlarına ayrılır. Sol üst lob bronşu ikiye ayrılır ve üst kol apikoposterior ile anterior segment bronşlarını, alt kol ise süperior lingular ve inferior lingular segment bronşlarını verir. Sol alt lob bronşu süperior, anteromedial bazal, lateral bazal ve posterior bazal olmak üzere dört segmental bronşa ayrılır (1, 3) (şekil 3). ġekil 3; Trakeobronşial dallanmanın şematik görünümü (1). Trakeadaki kıkırdak halkalar ana bronşlar ve alt lob bronşlarında da devam eder, diğer lober bronşlar ve segmenter broşlarda plak şeklinde ve düzensiz adacıklar halindedir. Kıkırdak parçacıklar giderek küçülür, azalır ve 1 mm çaplı subsegmenter bronşlarda kaybolur (1). 5
Yabancı cisim aspirasyonu: Trakeobronşiyal sisteme yabancı cisim aspirasyonu, çocukluk döneminde ortaya çıkan respiratuar problemlerin sık karşılaşılan bir nedenidir. En sık 1-3 yaş arasında görülür. 1 3 yaş arası çocuklarda yabancı cisim aspirasyonlarının ölümcül kazalar arasında %7 oranında olduğu belirtilmiştir (4, 5, 6). Ciddi komplikasyonları önlemek açısından erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Hava yollarında yerleşen yabancı cisimler, hava yolunun tam obstrüksiyonu sonucu ölüme neden olabilirler. Yabancı cisim aspirasyonlarının 6 ay-3 yaş arasındaki çocuklarda yüksek insidansta görülmesi, çocukların objeleri ağızlarına götürme eğilimleri, oyun oynarken, koşarken, ağlarken ağızlarında obje bulunması, yutma ve havayolunu temizlemede immatür nöromusküler mekanizmalara sahip olmaları, diş ve çene gelişimlerinin tam olmaması, larinks ve epiglottisin anatomik olarak erişkin şeklini almamış olması nedeniyledir (7). Aspire edilen materyal çocuklarda genelde bitkiseldir ve kimyasal pnömoni ile erken bulgu verir. Metalik cisimler fazla reaksiyona yol açmadıklarından tanı gecikebilir (8). Okul çağındaki çocuklarda aspirasyon materyalleri plastik boncuklar, silgi parçaları, bilye, plastik oyuncak parçaları olabilir. Semptomlar ve klinik bulgular Yabancı cisim aspirasyonundan sonra semptomlar üç aşamada ortaya çıkmaktadır. Erken dönemde yabancı cisim aspirasyonu ile birlikte şiddetli paroksismal öksürük, dispne, siyanoz, wheezing, göğüs duvarında retraksiyon görülebilir. Aksi ispatlanmadıkça yeni gelişen unilateral wheezingde yabancı cisim akılda tutulmalıdır (9, 10, 11). Asemptomatik dönemde yabancı cisim trakeobronşiyal sistemde takılıp kalır ve nonspesifik irritatif semptomlara neden olur. Yabancı cisim aspirasyonunu düşündürecek klinik ve laboratuvar bulguları olmayan hastalar bu dönemde genellikle bronşit, bronşiyal astım veya pnömoni gibi tanılarla takip edilirler. Geç dönemde yabancı cisme bağlı obstrüksiyon, erozyon ve infeksiyon gelişir. Ateş, öksürük ve hemoptizi gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Bronşiyal granülasyon dokusu oluşumu, atelektazi, bronşiektazi, pnömoni, akciğer apsesi hatta bronkokütanöz fistül gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 6
Organik yabancı cisimler başlangıçta tam obstrüksiyon yapmasalar bile zamanla şişerek semptom ve fizik muayene bulgularında değişikliğe neden olabilirler. Erken dönem yabancı cisim aspirasyonu ayırıcı tanısında akut stenotik laringotrakeit, epiglottit, retrofaringeal apse, akut bronşit ve bronşiyal astım gelmektedir. Atipik klinik ve radyolojik bulguları olan şüpheli olgularda ayırıcı tanıda, kronik bronşit, bronşiyal astım, pnömoni, endobronşiyal tüberküloz, dıştan bası (lenfadenopati, tümör, kalp büyümesi), kistik fibrozis ve akciğer apsesi yer almaktadır. Fizik muayene bulguları yabancı cismin lokalizasyonuna, süresine, fiziksel ve kimyasal özelliklerine göre değişmektedir. Tam obstrüksiyon yapan yabancı cisimler ani ölüme neden olabilir. Yabancı cisim trakeobronşiyal sistemde daralmaya neden olmuşsa ilgili segmentte solunum seslerinde azalma olabilir. Daralmanın seviyesine ve derecesine göre wheezing, stridor, dispne ortaya çıkabilir. Kronik dönemde hastalar tedaviye rağmen düzelmeyen veya tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ile başvurabilirler. Yabancı cismin lokalizasyonu; cismin boyutuna ve şekline bağlı olarak değişir. Geniş yuvarlak şekilli yabancı cisimler vokal kordlar arasında takılır ve derhal çıkartılmalıdır. Aksi takdirde tam obstrüksiyon ve asfiksiye neden olur. Yassı, ince ve keskin objeler (yumurta kabuğu, kemik gibi) sagittal planda vokal kordlar arasında takılabilir. Disfoni, krup benzeri öksürük, stridor ve çeşitli derecelerde dispne ortaya çıkabilir. Eğer yabancı cisim bir bronşta takılıp kalırsa fizik muayene bulguları stabil olabilir (7). Yabancı cisim aspirasyonunun tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri: 1- Akciğer Grafisi 2- Bilgisayarlı tomografi (BT) 3- Bronkoskopi 1- Akciğer Grafisi: Trakeobronşial ağacın görüntülenmesinde ilk başvurulan yöntemdir (12). Posteroanterior, anteroposterior, lateral, dekübit, supin, oblik, inspiratuar, ekspiratuar, lordotik, apikal pozisyonlarda alınabilir. Direkt grafilerde hava yolları ve küçük boyutlardaki lezyonlar genellikle mediastinal yapıların gölgelemesi nedeniyle iyi görüntülenemez. Yüksek kilovoltaj teknikleri tercih edilerek kemik yapıların görünürlüğü azaltılıp santral hava yolları ile mediastinal yapıların daha iyi görüntülenmesi sağlanabilir. 7
Yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan olgularda tanıda ilk basamak inceleme yöntemi göğüs radyografileridir. Opak yabancı cisimlerde tanı kolaydır. Çevre dokular ile eş opasitede (radyolusen) yabancı cisimlerde ortaya çıkabilecek diğer bulgular; aerasyon artışı, atelektazi, konsolidasyondur. Çevre dokular ile eş opasitede yabancı cisimlerde en sık radyografik bulgu aerasyon artışıdır (13). Yabancı cisimlerin %90 ı opak olmadığı için radyografik olarak görülemezler (10). Diğer radyografik bulgular da yabancı cisim aspirasyonu için spesifik olmayıp diğer akciğer patolojilerinde de ortaya çıkabilir. Ayrıca yabancı cisim aspirasyonu olduğu kanıtlanan olgularda %24-30 oranında göğüs radyografileri normal olabilmektedir (10, 14, 15). Bu nedenle radyografik bulguların normal olması yabancı cisim aspirasyonunu ekarte ettirmemektedir (16). Havayolundaki yabancı cisim radyoopak ise rutin posteroanterior göğüs radyografisi tanıda yeterli olabilir. Ancak lokalizasyonu daha iyi tanımlamak ve cismin en büyük boyutunu görmek amacıyla yan ve oblik grafiler ile ekspiryum grafileri ve dekübitus grafileri de çekilebilir. Ekspiryum grafisinde tutulan kesimde hava hapsi ve buna bağlı olarak mediastinumda karşıya itilme görülür. Yan dekübitus grafilerinde normalde altta kalan akciğer solunuma katılamadığı için göreceli olarak küçüktür. Hava hapsi varsa hiperaerasyon görülecektir. Bu nedenle yan dekübitus grafisi şüphelenilen taraf altta kalacak şekilde çekilir. Radyografik bulgular yabancı cismin boyutuna, lokalizasyonuna, süresine ve natürüne bağlı olarak değişir (8, 10). Ayrıca radyografilerde pnömomediastinum, plevral mayi ve bronşiektazi tespit edilebilir. Pnömotoraks, nadiren obstrüktif amfizeme bağlı veya keskin yabancı cisimlerin bronşial duvardan penetrasyonuna bağlı ortaya çıkabilir. 2- Bronkoskopi: Bronkoskopi, trakeobronşiyal ağacın optik aletlerle incelenmesidir. Rijid ve fiberoptik olarak iki çeşidi vardır. Rijid bronkoskopi ilk olarak Gustav Killian tarafından 1897'de laringoskopla sağ ana bronşta kemik parçası saptanan bir hastada kokain lokal anestezisi yapılarak yabancı cismin özefagoskopla çıkarılmasında kullanılmıştır. 1898 de Coolidge, üreteroskop ile 22 yaşındaki bir hastanın sağ ana bronşundan lastik bir trakeostomi kanülü çıkarmıştır. Chevalier Jackson 1904 te endoskopun distal ucuna minyatür bir ışık yerleştirerek havayollarının görüntülenmesinde ve bronkoskopinin medikal kullanımında önemli bir adım atmıştır (17-19). Bronkoskopi tam donanımlı ve ekipmanlı bir ameliyathane ortamında, ideal resüsitasyon şartları varlığında yapılmalıdır. Hastaya uygun ölçülerde bronkoskop, teleskop, 8
yabancı cisim forsepsleri, entübasyon tüpü, laringoskop hazır olmalıdır. Genel olarak hava yollarının minimal travmatizasyonu için yabancı cisme ulaşılabilecek en kısa ve en geniş bronkoskop seçilir. Hasta ve hasta yakınlarına işlem hakkında bilgi verilmeli ve komplikasyonları anlatılmalıdır. Keskin veya kontamine yabancı cisim aspirasyonu sözkonusu ise tetanoz proflaksisi yapılmalıdır. Gastrik sekresyonların aspire edilmesini önlemek için hastaların bronkoskopi öncesi 6-8 saat aç bırakılmış olması önerilmektedir. Rijid bronkoskoplar değişik boyutlarda forsepslere sahiptir, yabancı cismin çıkarılması teknik olarak daha kolaydır (20). İşlem esnasında daha iyi ventilasyon sağlar ve distal respiratuar sistem daha iyi kontrol edilebilir. Biyopsi bölgesinden kanama olduğunda veya doku travmasına bağlı ödem geliştiğinde havayollarında obstrüksiyon gelişebilir. Bu durumda rijid enstrümanlar ile dilatasyon yapılarak ventilasyon sağlanabilir (21). Rijid bronkoskop (6, 7 veya 8 mm çaplı ve 40 cm uzunlukta), sıklıkla yetişkinlerde kullanılmaktadır. Modern rijid bronkoskoplar teleskopik lenslerle birlikte kullanılabilmektedir, teleskopun kullanılması ile biyopsi işlemi esnasında görüş alanı kısıtlanmaz. Ayrıca ventilasyon desteği yapılmasını sağlayan yan giriş vardır. Rijid bronkoskopi hemen daima genel anestezi altında yapılmaktadır. Teleskop ile daha net, açık bir görüş sağlamakla birlikte, üst lob veya distal havayollarından örnekleme yapmak rijid bronkoskop ile mümkün olmayabilir. Bronkoskopiden sonra hasta gözlem altında tutulmalıdır. Antibiyotikler sadece preoperatif pnömoni tanısı olan hastalarda önerilmektedir. İşlemden bir gün sonra hastanın ateşi yoksa ve dinleme bulguları normal ise taburcu edilebilir. Ateş veya pulmoner semptom ve bulgular varsa göğüs radyografisi çekilmeli ve tedavi edici önlemler alınmalıdır (20). Bronkoskopi tecrübeli kişilerce yapıldığında komplikasyon oranı düşük ve yüksek tanısal değere sahip bir işlemdir. Çocuklarda bronkoskopi komplikasyonları %2-8 oranında bildirilmiştir. Premedikasyon ve lokal anestezi ile bu komplikasyonların çoğunun önlenebileceğini belirtmişlerdir (22). Lokal anestezik ajanların dilüe solüsyonlarının kullanımı güvenlidir. Pulseoksimetri, sürekli EKG monitorizasyonu ve aralıklı kan basıncı ölçümü en önemli parametrelerdir (23). Yabancı cismin endoskopik olarak çıkarılması esnasında gelişebilecek acil komplikasyonlar; pnömomediastinum, laringeal obstrüksiyon veya sıkışma, objenin çıkarılamaması, laringeal ödem ve bronkospazmdır. Geç komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi, granülom veya striktür oluşumudur (20). 9
Rijid bronkoskopide riskler; diş ve dişetlerinde yaralanmalar, hipoventilasyon, kanama, larinkste direkt yaralanma veya trakeobronşial ağaçta rüptürdür. Bronkoskopiye bağlı hipoksemi, kardiyak aritmiler, kardiyak arrest, trakeal laserasyon, subglottik ödem gelişebilir. Lokal anesteziye bağlı komplikasyonlar, laringospazm, bronkospazm, kardiyak arrest, konvülziyon, ve methemoglobinemidir. Astımlı hastalarda bronkospazm potansiyel komplikasyondur. İşlem öncesi kortikosteroid ve bronkodilatatörler ile premedikasyon yapılmalıdır. Topikal anestezi yeterli olmazsa laringospazm gelişebilir (20). Bronkoskopi ile ilgili diğer bir komplikasyon enfeksiyonlardır. Bronkoskopide mikroorganizmalar orofarinksten distal trakeobronşial ağaca ve akciğer parankimine taşınabilir. Bronkoskopi sonrası sepsis oldukça nadirdir, ancak ateş ortaya çıkabilir. Amerikan Kalp Derneği, valvüler kalp hastalığı olanlarda bakteriyel endokardit riski açısından bronkoskopi öncesi antibiyotik proflaksisi önermiştir (20). Bronkoskopinin kontrendikasyonları: Tecrübeli personelin olmaması, yeterli olanak ve ortamın olmaması, unstabil angina, unstabil kardiak aritmiler, şiddetli hipertansiyon, oksijene yanıt vermeyen hipoksemi, ağır hiperkapni, şiddetli bronkospazm veya ağır astma, artmış intrakranial basınç, ciddi kanama bozukluğu (trombosit <50 bin /ml), belirgin trakeal obstrüksiyon, serum kreatinin >3 mg/dl, ağır sistemik hastalıklar, kan BUN düzeyi >30 mg/dl (17, 18, 19, 24, 25, 26). Bilateral vokal kord paralizisi varsa bronkoskopi yapılmamalıdır. Pasajın dar olması nedeniyle ödem, havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. Acil entübasyon ve trakeostomi gerekebilir (23). 3- Bilgisayarlı tomografi (BT) : Kolime edilmiş X ışını kullanılarak, incelenen objenin kesitsel görüntüsünü oluşturmaya yönelik radyolojik görüntüleme yöntemidir, vücudu kesitler şeklinde görüntüler. BT, X ışınının bilgisayar teknolojisi ile birleşmesinin ürünüdür. Ana fikir 1917 yılında Radon tarafından öne sürülen bir objenin her yönden sınırsız sayıda görüntüleri elde edilebilirse, kesit görüntüleri oluşturulabilir hipotezine dayanmaktadır. Bir BT kesitini oluşturabilmek için, kesit düzlemindeki her noktanın X ışınını zayıflatma değerini bilmek gerekir. Bu amaçla kesit düzleminin çepeçevre her yönünden X ışını geçirilir. Yapılan ölçümler bilgisayarlarca işlenir ve bulunan sayısal değerler karşılığı olan gri tonlarla boyanarak kesit görüntüleri elde edilir (27). BT görüntüsü vücudun bir kesitinin, BT numaralarından meydana gelmiş bir haritasıdır. İki boyutlu olan bu haritanın üçüncü boyutunu kesit kalınlığı yapar. Röntgenden 10
farklı olarak üçüncü boyut çok incedir ve resmin her tarafında eşittir. Görüntü resim elementi (piksel) denen minik karelerin yan yana dizilimi ile oluşturulur. Pikselin yüzeyinin, kesit kalınlığı ile çarpımıyla ortaya çıkan hacme voksel adı verilir. Pikseller, voksellerin ortalama X ışını zayıflama değerini temsil eder (27) (şekil 4, 5). ġekil 4, 5: Piksel ve vokselin şematik görünümü (27). Spiral BT, spiral tarama ile bir hacimden bilgi toplama yöntemidir. Hasta masada sabit pozisyonda iken masanın gantriye doğru devamlı hareketi esnasında, gantry ve dedektör sisteminin hasta etrafında 360 derecelik dönme hareketi esnasında tarama yapılmaktadır (slipring teknolojisi). Elde edilen bilgilerden multiplanar rekonstrüksiyon (MPR) ile 3 boyutlu görüntüler elde edilmektedir. Tek nefes tutma süresinde toraksın incelenmesi mümkündür. Özellikle solunumdan kaynaklanan artefaktlar asgari düzeye inmekte ve nefes tutamayan olgular kolayca incelenmektedir. Görüntüler istenilen kesit kalınlığı ve kesit aralığı ile sonradan oluşturulur. Aksiyal tarama ile elde edilen bilgilere, kesit planının yukarısında ve aşağısındaki bilgilerin ilave edilmesi (interpolasyon) ile görüntü elde edilmektedir. Kontrast maddenin bolus tarzında enjeksiyonu ile vasküler anomaliler, anevrizma ve pulmoner emboliler ayrıntılı olarak gösterilmektedir (28). Çok kesitli BT nin en önemli özelliği, çok sayıda dedektörden oluşan iki boyutlu bir matriks yapısında olmasıdır. Değişik üretici firmaların farklı kalınlıkta dedektör elemanlarını içeren dedektör tasarım sistemleri vardır. Dedektör sıralarından veya bunların kombinasyonlarından alınan kesit bilgileri veri elde etme sistemine aktarılmaktadır (data acquisition system). Veri elde etme sisteminde analog veriler dijitalize edilmektedir. Gantry dönüş hızının artması nedeniyle hareketten kaynaklanan artefaktlar belirgin olarak azalmakta ve kısa sürede daha geniş anatomik bölgelerin taranması mümkün olmaktadır (29) (şekil 6). 11
ġekil 6; a. Spiral BT, b. Çok kesitli BT (ÇKBT) (27). Sanal endoskopi : Endoskopik görüntüleri andıran bir 3D dönüşüm tekniğidir (30). Teknik, özellikle kesitler halinde değerlendirmenin güç olduğu içi boş organların ve tubuler yapıların görüntülenmesinde, iç yüzeyleri bir devamlılık halinde göstermesi, okuyucuya interaktif müdahale şansı tanıması, çoklu açılardan görüntüleme seçeneği ve 3. boyut algısı ile değerlendirmede kolaylık sağlamaktadır (31). BT sanal endoskopi alanındaki çalışmalar ilk kez Vining ve arkadaşları tarafından sunulmuş olup araştırıcılar gerek trakeobronşial sistem, gerek kolon, gerekse mesane ile ilgili ilk çalışmalarını sınırlı hasta sayısıyla sunmuşlardır (32, 33). Sonrasında yazılım programındaki ve dedektör sistemindeki gelişmeler ile tanımlanan görüntüleme yöntemlerinin rutin kullanımı olanaklı hale gelmiştir. Ancak halen sanal endoskopik görüntülemenin tanısal değeri tartışmalı olup bir kısım uygulamalar daha çok akademik amaçla yürütülmektedir. Radyolojik uygulama alanı bulunan sanal incelemeler; sanal laringoskopi, sanal bronkoskopi, sanal kolanjioskopi, sanal kolonoskopi, sanal sistoskopi, sanal anjiyoskopi, paranazal sinüslerin sanal görüntülenmesi ile orta kulak, mide ve ince barsaklara yönelik uygulamalardır. Bunlar arasında gerçek anlamda karşılaştırmalı değerlendirmeler ve rutin kullanıma açık olan uygulama alanları ise sanal bronkoskopi, kolonoskopi ve sistoskopiyi içermektedir. BT ile sanal endoskopik görüntüleme aslında bir dizi teknik gelişim sonucu olanaklı hale gelmiştir. Bunlar arasında en önemli rol slip-ring geometrideki gantri sistemlerinin geliştirilmesi ve sonrasında spiral taramanın yapılabilmesidir. Böylece hacim bilgisi elde edilmiş ve bilgisayar yazılımlarındaki gelişmeler ile 3D görüntüleme sağlanabilmiştir (31). 12
BT ile sanal endoskopik görüntüleme gereksinimleri şu başlıklar halinde sıralanabilir: 1- Spiral veya ÇKBT aygıtı (kısa tarama zamanlı ve multidedektör yapılılarda başarı oranı yüksektir). 2- İncelenecek yapının uygunluğu (sanal görüntüleme için lümen ve duvar arası kontrast farkı gerekmektedir. Bu durum hava ya da BT kontrast maddeleri ile orantılıdır.) 3- Solunum, kardiyak ve peristaltizme bağlı artefaktların en aza indirilmesi (nefes tutturulması, EKG tetiklemeli inceleme ve spazmolitik kullanımı vb.) 4- Uygun 3D görüntüleme programları (surface/volume rendering) 3D sunum için genellikle gölgeli yüzeyel gösterim (surface shaded display-ssd) veya hacimsel gösterim (volume rendering-vrt) algoritmaları kullanılır. 1- Gölgeli yüzeyel gösterim (surface shaded display-ssd); bilgisayarın hava yolu modeli oluşturması için operatör tarafından bir eşik değeri girilmelidir. Belirlenen bu eşik değerlere göre akciğer hava yollarının iç yüzeyi görüntülenir. Bu model oluşturulduktan sonra, geri kalan datalar silinir. Bu hızın artmasını ve bronkoskop ile eş zamanlı uygulanabilmesini sağlar (34). 2- Hacimsel gösterim (volume rendering-vrt); Alınan tüm veriler korunur ve endolüminal imajlar dokuların farklı opasiteleri kullanılarak oluşturulur. Bu yöntemle stenoz gibi yüzey anormalliklerinin değerlendirilmesi daha zordur. Bir diğer dezavantajı da daha yavaş olmasıdır. Ancak transbronşial biopsi yerinin planlanmasında daha yararlıdır. Bu yöntemle hem ekstrabronşial hem endobronşial rekonstrüksiyon mümkündür (35). Taramada Teknik parametreler; 1- Mümkün olduğunca ince kesitler; Z-aks (longitudinal eksen) çözünürlüğünü arttırmak için ince kesit kalınlıkları kullanılmalıdır. 2- Üst üste binen (overlapping) kesitler; ardışık kesitlerin belli oranda ortak veriler içermesi için üst üste binme oranı % 40 civarında seçilmelidir. 3- Uygun masa hızı/kesit kalınlığı oranı (pitch oranı); Z-aks çözünürlüğünü azaltmamak için 1.5 değeri geçilmemelidir. 13
Sanal bronkoskopik değerlendirme; 3D görüntüler elde edildikten sonraki işlem monitörde bu görüntülerin değerlendirilmesidir. Amaç trakea proksimalinden başlayarak her iki ana bronşun ve bunların segmental ve hatta subsegmental dallarının bronkoskopide olduğu şekilde lümen içi görüntülerini incelemektir. Öncelikle bronkoskopi ile uyum sağlaması amacıyla BT tetkiklerinde alışılagelmiş kaudo-kranial görünüm yerine kranio-kaudal görüntüleme tercih edilir. Lümen içinin incelenmesinin her aşamasında çoklu açıdan görüntüler senkronize edilmelidir. Çoğunlukla 3D görüntülerin yanında çoklu açı olarak sagital ve koronal rekonstükte planlar kullanılır. Gerektiğinde trakeobronşial duvardan dışarıya uzanım gösteren lezyonların değerlendirilmesinde 3D ekstra bronşial simülasyonlar da kullanılmalıdır (31). Oryantasyon sanal endoskopik görüntünün kendisinden ve multiplanar rekonstrüksiyonlardan sağlanabilir. Bazı sistemlerde operatör organ sistemi arasından uçuş rotası (flight path) programlayabilir veya interaktif olarak patikayı tanımlayabilir (30). Kesit kalınlığı azaldıkça üç boyutlu görüntü kalitesi artar. Kalın rekonstrüksiyon intervalleri irregülarite ve üç boyutlu görüntülerde havayollarının duvarlarında dalgalı görünüme (stair stepping artefaktı) neden olmaktadır. Bu durumda anatomik yapılarda distorsiyon ve artefaktif darlıklar ortaya çıkar (36). Trakea tümüyle incelendikten sonra karina açısı ve karinal keskinlik değerlendirilmelidir. Ardından sağ ana bronş, üst lob bronş ve segmental dalları, intermedier bronş, orta lob ve segmental dalları, alt lob bronşu, alt lob superior segment bronşu, alt lob bazal segment bronşları tek tek değerlendirilmelidir. Sonra aynı işlemler sol ana bronş, üst lob-alt lob bileşkesi, üst lob ve segmental bronş dalları, alt lob ve superior segment bronşu, alt lob bazal segment bronşları için yapılmalıdır. Çok açılı rekonstrükte görüntüler eşliğinde kartilaj halkalarının identasyonundaki simetri, lümen mukozal paternin intakt oluşu, fokal ya da segmental daralma, nodüler yapıda lümen içi dolum, tam ya da parsiyel oklüzyon varlığı ve özellikle bronşial dallanma noktalarındaki açılanmalar kontrol edilmelidir. Trakeobronşial duvarda diffüz ya da fokal kalınlaşma, ekstralüminal lezyon ya da lenf nodu varlığı araştırılmalıdır (31). Sanal bronkoskopide eş zamanlı aksiyal ve reformat görüntüler değerlendirilebilir. Bu durum özellikle trakeobronşiyal sisteme dıştan bası olan olgularda lezyonun natürünün ortaya konulmasına katkıda bulunur. Bronkoskopiden farklı olarak ekstralüminal lezyonlar ve 14
trakeobronşial ağaçla olan ilişkisi de ortaya konabilir. Dıştan bası aortik ark ve özefagus gibi normal anatomik yapılara bağlı olabileceği gibi ekstralüminal tümör, lenfadenopati veya fibrotik bir kitleye de bağlı olabilir. Mukozanın normal olduğu dıştan bası olgularında tek başına bronkoskopi yetersizdir (9, 37, 38). Sanal bronkoskopide yabancı cismin olduğu noktada bronşta daralma en sık görülen bulgudur. Ancak yabancı cismin kendisi de görüntülenebilir. Trakeobronşiyal sistemdeki visköz sekresyonlar ve koagüle olan kan, stenoz veya oklüzyonu taklit edebilir (9). Yine havayolu yüzeylerinin bilgisayar algoritmi ile aşırı düzgün yüzey haline getirilmesi ile yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. SB' nin potansiyel uygulama alanları 1- Bronkoskopi endikasyonu olup, bu girişimi kabul etmeyen hastalar 2- Santral hava yollarında yer kaplayan endolüminal lezyonların araştırılması 3- Trakeobronşial lezyonların karakterizasyonu 4- Hava yolu stenozlarının değerlendirilmesi 5- Bronkoskopi öncesi hasta seçimi, prebronkoskopik planlama 6- Konjenital ve edinsel hava yolu anomalileri (varyasyonlar, fistüller vb...) 7- Pediyatrik olgularda hava yolunun değerlendirilmesi 8- Endolüminal girişimlere rehberlik 9- Tedavi sonrası kontrol (radyoterapi sonrası takip, cerrahi sonrası güdük değerlendirme) 10- Torasik anatomik ilişkilerin değerlendirilmesi, yapı fonksiyon ilişkileri ve bronkoskopi eğitimi (39). SB' nin avantajları 1- Noninvazivdir, komplikasyon riski taşımaz 2- Farklı açılardan görüntüleme olanağı sağlar 3- Tıkalı lümenin distalinin değerlendirilmesi 4- Raw data kümelerinin saklanıp görüntülerin tekrar tekrar elde edilebilmesi 5- Ekstralüminal yapıların da değerlendirilebilmesi 6- Multiformat görüntülerle beraber bronş çapı, lezyon boyutu, stenoz uzunluğu gibi kantitatif ölçümler sağlaması 7- Multiformat görüntülerle beraber global anatomik yaklaşım sağlaması (40, 41). 15
SB' nin dezavantajları 1- Mukozanın değerlendirilememesi (frajilite, renk değişikliği, vaskülarite) 2- Biopsi alınamaması 3- Küçük lezyonların ( <5 mm ) saptanmasında duyarlılığın düşük olması 4- Submukozal infiltrasyonların saptanamaması 5- Duyarlılığın yüksek olmasına karşın, özgüllüğün düşük olması (karsinom, mukus tıkacı, pıhtı, benign kitle ayrımında güçlük çekilmesi) (40, 41). 16
GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız, Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı alınarak gerçekleştirilmiştir. Hastalar; mart 2005 ve ağustos 2008 tarihleri arasında hastanemiz çocuk cerrahisi kliniğine ateş, öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, morarma, boğulma hissi, kronik veya tekrarlayan akciğer enfeksiyonu nedeniyle başvuran ve klinik olarak yabancı cisim aspirasyonu düşünülen 79 hasta (31 kız, 48 erkek) çalışmaya dahil edildi ve prospektif olarak değerlendirildi. Anamnez ve fizik muayenenin ardından tüm hastalara posteroanterior (PA) ve lateral pozisyonlarda akciğer grafisi çekildi. Radyografilerde yabancı cisme ait opasite, hiperaerasyon, infiltrasyon ve atelektazi varlığı değerlendirildi. Radyografilerde yabancı cisme ait opasite ve/veya aerasyon artışı olması yabancı cisim aspirasyonu tanısı için anlamlı kabul edildi. Akciğer grafisinde solunum yollarında radyoopak yabancı cisim görülen olgular (metalik objeler ve kemik gibi), solunum yolu tıkanıklığı nedeniyle genel durumu kötü olan ve bu nedenle acil bronkoskopik girişim gerektiren olgular ile hikaye, fizik muayene ve radyografi ile kesin olarak yabancı cisim aspirasyonu tanısı alan ve bronkoskopi planlanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Şüpheli olgularda ÇKBT cihazı ile toraks tomografisi çekildi ve sanal bronkoskopi tetkiki gerçekleştirildi. Bu işlemin sonrasında sanal bronkoskopide bronş obstrüksiyonu ve yabancı cisim aspirasyonu düşünülen tüm hastalara rijid bronkoskop ile konvansiyonel bronkoskopi uygulandı. Sanal bronkoskopide obstrüksiyon bulguları olmayan, ancak klinik şüphe devam eden 5 hastaya da konvansiyonel bronkoskopi uygulandı. Sanal bronkoskopide obstrüksiyon bulguları olmayan ve farklı nedenlerden dolayı tedavi endikasyonu konan 32 hasta ise klinik takibe alındı ve bunlara konvansiyonel bronkoskopi uygulanmadı. Bu nedenle bu hastalar çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya 47 hasta (16 kız, 31 erkek) ile devam edildi. Bu hastaların tümüne konvansiyonel bronkoskopi uygulandı. Bu hastaların yaşları 2 ay ile 120 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 33.2 ay olarak hesaplandı. 17
ÇKBT ve sanal bronkoskopi; BT çekimlerinde 16 dedektörlü bilgisayarlı tomografi cihazı (Siemens Somatom Sensation 16, AG, Erlanger, Germany) kullanıldı. Supin pozisyonda yatan hastada toraks giriminden akciğer bazaline kadar olan alan tarandı. Nefes tutabilen hastalarda çekim tek nefes tutumu süresinde, nefes tutamayan hastalarda ise spontan solunum sırasında gerçekleştirildi. Çekim esnasında intravenöz kontrast madde kullanılmadı ya da sedasyon uygulanmadı. Tarama parametreleri olarak 16x0.75 mm dedektör kolimasyonu, 0.5 sn gantry rotasyon zamanı, 5 mm kesit kalınlığı seçildi. Tüp voltajı olarak 80 kvp, tüp akımı olarak toraks kalınlığına bağlı olarak 20-80 ma kullanıldı. Hastaların aldığı en düşük radyasyon dozu 1.21 msv, en yüksek radyasyon dozu 8.71 msv olup ortalama doz 6.40 msv olarak hesaplandı. Görüntü iģleme ve analizi; elde edilen tüm görüntüler değerlendirme için elektronik olarak çalışma istasyonuna gönderildi (Wizard, Siemens AG, Erlanger, Germany). İstasyonda bu görüntülerden 0.75 mm kesit kalınlığında, 0.2 mm rekonstrüksiyon intervali ile ince kesit görüntüler ve bunlardan da aksiyal-koronal ve sagittal planda rekonstrüksiyon (multiplanar reconstruction-mpr) görüntüleri elde edildi. Rekonstrüksiyon filtresi olarak (kernel) B30 f seçildi. İnce kesit görüntülerden volume rendering techniue(vrt) ile koronal planda görüntüler elde edildi ve fly through mod ile sanal bronkoskopi gerçekleştirildi. MPR görüntüleri değerlendirilirken standart akciğer parankim penceresi (pencere düzeyi level -600 HU, pencere aralığı width 1400 HU) ve yumuşak doku penceresi (pencere düzeyi 30 HU, pencere aralığı 350 HU) standart olarak kullanıldı ve iki ayrı radyolog tarafından birlikte değerlendirildi. Tüm olgularda veriler dijital olarak kaydedildi ve kuru banyoda film baskıları elde edildi. MPR görüntülerde öncelikle trakeobronşial sistemin açıklığı değerlendirildi, yabancı cisme ait odak araştırıldı. Akciğer parankiminde hiperaerasyon, infiltrasyon, atelektazi, bronşiektazi, pnömotoraks varlığı değerlendirildi. Yumuşak doku penceresinde plevral sıvı varlığı değerlendirildi. Ayrıca anatomik anomali varlığı araştırıldı. Koronal VRT görüntülerinde trakeobronşial hava kolonunun devamlılığı ve akciğerlerdeki havalanma farklılıkları değerlendirildi. Bu görüntülerde hava sütununda kesinti veya daralma olması yabancı cisim aspirasyonu tanısında anlamlı kabul edildi. 18
Sanal bronkoskopi görüntülerinde trakeobronşial sistem toraks girimi düzeyinden segmental bronşlara kadar endolüminal olarak değerlendirildi. Sanal bronkoskopide havayolunda daralma ve/veya yabancı cismin kendisinin görülmesi yabancı cisim aspirasyonu tanısı için anlamlı kabul edildi. Trakeobronşiyal sistemde obstrüksiyon veya daralma tespit edilen olgularda obstrüksiyon ve daralmanın olduğu lokalizasyon kaydedildi. Elde edilen bulgular konvansiyonel bronkoskopi sonuçları ile karşılaştırıldı. Konvansiyonel bronkoskopi; ÇKBT ve sanal bronkoskopi bulguları ile yabancı cisim aspirasyonu ya da bronş darlığı düşünülen hastalar ile sanal bronkoskopide yabancı cisim aspirasyonu düşünülmeyen ancak klinik olarak şüphede kalınan hastalarda ilk 24 saat içinde hastanemiz coçuk cerrahisi kliniğinde genel anestezi altında rijit pediatrik bronkoskopi gerçekleştirildi. Bronkoskop olarak Karl Storz Tuttlingen, Germany cihazı kullanıldı. Hastalar bronkoskopi sırasında Sanders enjeksiyon sistemi ile ventile edildi. İntravenöz anesteziyi takiben önce direk laringoskopi yapıldı, ardından laringoskop yardımı ile bronkoskop yerleştirildi. İşlem sırasında hastaların kalp tepe atımları, kan basınçları ve kan oksijen satürasyonları devamlı olarak izlendi. Bronkoskopi işlemi 0 derece optik lens ve video sistemi ile gerçekleştirildi. Trakeobronşial ağaç anatomik anomaliler, sekresyon, inflamasyon, granülasyon ve yabancı cisim varlığı açısından değerlendirildi. Saptanan yabancı cisimler optik forseps veya alligatör forseps yardımı ile çıkarıldı, daha distaldeki başka yabancı cisimlerin gözden kaçmaması için ikincil bakı yapıldı ve mikrobiyolojik değerlendirme için bronkoalveoler lavaj alınarak işlem tamamlandı. Bronkoskopi sonrası hastalar 24 saat gözetim altında tutuldu ve kontrol akciğer grafileri çekildi. 19
BULGULAR Hastalar; ÇKBT ve sanal bronkoskopi ile bronş obstrüksiyonu ve yabancı cisim aspirasyonu düşünülenler (n: 42) ile ÇKBT-sanal bronkoskopi ile yabancı cisim aspirasyonu düşünülmeyen, ancak klinik olarak şüphede kalınanlar (n: 5) olarak iki ayrı gruba ayrılarak değerlendirildi. ÇKBT ve sanal bronkoskopi ile bronş obstrüksiyonu ve yabancı cisim aspirasyonu düşünülen 42 hastadan hepsinde sanal bronkoskopide tarif edilen lokalizasyonda bronş tıkanıklığı saptandı. Bu olgulardan 37 tanesinde tıkanma nedeni yabancı cisim olarak belirlendi ve yabancı cisim çıkarıldı. Yabancı cisimlerden 13 tanesi sağ ana bronşta, 5 tanesi bronkus intermediusda, 17 tanesi sol ana bronşta ve 2 taneside karinada yerleşimli idi (grafik 1). Çıkarılan yabancı cisimler; 10 fıstık, 8 çekirdek, 7 fındık, 2 ceviz, 2 kestane, 2 fasülye, 2 leblebi, 1 et parçası, 2 boncuk, 2 plastik materyal olarak saptandı (grafik 2). Grafik 1; Konvansiyonel bronkoskopide izlenen yabancı cisimlerin lokalizasyonları (AB.: Ana bronş, Bİ: bronkus intermedius). 20
Grafik 2; Konvansiyonel bronkoskopide çıkarılan yabancı cisimlerin natürü. Konvansiyonel bronkoskopi sırasında bronkospazm gelişen ve kan oksijen saturasyonu düşen bir olguda yabancı cisim kısmen çıkarılabildi. Entübe edilen hasta postoperatif yoğun bakım ünitesinde takibe alındı ve bir gün sonra tekrar bronkoskopi yapılarak kalan yabancı cisim parçası çıkarıldı. Hasta 10 gün boyunca entübe olarak yoğun bakım ünitesinde takip edildikten sonra kliniğe alındı ve post operatif 20. gün şifa ile taburcu edildi. Bu hasta dışında gelişen komplikasyon olmadı. Sanal bronkoskopide bronş ostrüksiyonu düşünülen ancak konvansiyonel bronkoskopide yabancı cisim saptanmayan 5 olgudan 2 tanesinde aynı lokalizasyonda mukus tıkacı izlendi. Bu lokalizasyonda mukus tıkaçları yıkama ile temizlendi ve aspire edildi. 2 olguda obstrüksiyon sebebi olarak endobronşial tüberküloz tutulumuna sekonder vejetatif kitle izlendi ve kitleden punch biopsi gerçekleştirildi. Biyopsi sonucu kronik iltihabi inflamasyon gelen hastalarda antitüberküloz tedaviye klinik ve radyolojik yanıt alındı. Bu hastalarda direkt grafilerde ve tomografik kesitlerde infiltrasyon mevcuttu. Bronş obstrüksiyonu ile birlikte mediastende kitle mevcut olan 1 olguda ise konvansiyonel bronkoskopide lümen içerisinde yabancı cisim ya da kitlesel lezyon izlenmedi. Bu lokalizasyondaki obstrüksiyonun dıştan basıya bağlı olduğu düşünüldü ve sonraki 21
sekansda yapılan sağ torakotomide özefagus ile spinal kanal arasında, sol ana bronşa bası yapan kistik kitle saptandı ve kitle total olarak çıkarıldı. Kitle patolojik inceleme sonucunda nöroenterik kist olarak tanı aldı. Bu hasta torakotomi sonrası postoperatif 5 gün entübe halde yoğun bakım ünitemizde takip edildi. Ekstübasyonu takiben yaklaşık 3 hafta ses kısıklığı, ajitasyon ve solunum sıkıntısı devam etti. Daha sonra progresif olarak düzelme gösteren hasta 30. gün şifa ile taburcu edildi. Konvansiyonel bronkoskopide yabancı cisim saptanan olguların direkt grafilerinde; 17 olguda hiperaerasyon, 4 olguda infiltrasyon, 2 olguda atelektazi idi ve 14 olguda direkt grafi normal olarak yorumlandı (grafik 3). Çalışmamızda olguların % 63.8 i 3 yaş altındaydı. Bu yaş grubunda yeterli kooperasyon sağlanamadığından inspiratuar-ekspiratuar grafi elde edilemedi ve klasik postero-anterior ve lateral akciğer grafisini kullanıldı. Bu olguların tomografik kesitlerinde eşlik eden parankimal bulgular; 29 olguda hiperaerasyon, 12 olguda mediastende şift, 2 olguda atelektazi, 3 olguda infiltratif değişiklikler, 2 olguda pnömotoraks ve 1 olguda pnömomediastinum idi (grafik 4). Sol ana bronşda yabancı cisim saptanan 1 olguda sağ akciğer apikal segmente uzanan trakeal bronş izlendi. Grafik 3; Yabancı cisim aspirasyonu olgularında direkt grafi bulguları. 22
Grafik 4; Yabancı cisim aspirasyonu olgularında tomografik kesitlerde saptanan parankimal bulgular. Radyolojik olarak bronş tıkanıklığı saptanan hasta grubunda fizik muayenede en sık saptadığımız bulgu yabancı cisim bulunan tarafta solunum seslerinin azalması ve bilateral ral olarak belirlendi. En sık görülen semptomlar ise hırıltı ve öksürüktü. ÇKBT ve sanal bronkoskopide yabancı cisim aspirasyonu düşünülmeyen ancak klinik şüphenin devamı nedeniyle konvansiyonel bronkoskopi uygulanan 5 olgudan 2 tanesinde bronşiektazi, 1 tanesinde mukus, 1 tanesinde trakeomalazi ve 1 tanesinde bronkus intermediusda yabancı cisim saptandı. Mukus saptanan hastada bronşial yıkama ile mukus plağı aspire edildi. Konvansiyonel bronkoskopide trakeomalazi saptanan olguda tomografik kesitlerde ve koronal planda alınan VRT kesitlerinde trakeada hafif darlık ve duvarında düzensizlik izlenmekte idi. Bu hastaya aynı seansda trakeostomi uygulandı. Konvansiyonel bronkoskopide bronşiektazi saptanan 2 olguda tomografik kesitlerde bronşial yapılarda hafif dilatasyon ve atelektazi izlenmekte idi. Bu olgulardan biri olan 84 aylık erkek hastada konvansiyonel bronkoskopi sonrası lobektomi endikasyonu kondu ve bu hastaya sonraki bir seansda torakotomi gerçekleştirilerek sol alt lobektomi uygulandı. Bronşiektazi izlenen diğer hasta klinik olarak takibe alındı. 23
ÇKBT ve sanal bronkoskopide yabancı cisim aspirasyonu düşünülmeyen ancak konvansiyonel bronkoskopide bronkus intermediusda yabancı cisim saptanan hastada bronkoskopi ile plastik materyal çıkarıldı ve hasta klinik takibe alındı. Yaklaşık 2 aylık bir klinik öyküsü olan hastada tomografik kesitlerde atelektazi ve bronkus intermedius distalinde düzensizlik ve küntleşme mevcuttu. Çalışmamızda ÇKBT-sanal bronkoskopinin yabancı cisimleri saptamada sensitivitesi % 88.1, spesifitesi % 80, pozitif kestirim değeri % 95, negatif kestirim değeri % 61 olarak hesaplandı. Sanal bronkoskopi sonrası klinik bulgular ile değerlendirilerek klinik takip kararı alınan ve çalışmadan çıkarılan 32 hastadanın tomografik kesitlerinde 23 olguda infiltrasyon, 2 olguda atelektazi ve şift, 2 olguda pektus excavatum, 2 olguda ampiyem ile uyumlu plevral effüzyon, 1 olguda fibrotik değişiklikler ve 1 olguda da perikardiyal effüzyon izlendi. Bu olgular uygun tedavi ile klinik takibe alındı. 24
OLGU ÖRNEKLERĠ ġekil 7; İki yaşında astım bronşiyale öyküsü olan kız hasta; iki gün önce öksürük, hırıltı ve solunum sıkıntısı başlıyor. Yabancı cisim aspirasyon öyküsü yok. Öksürüğü akut dönemden sonra kesiliyor Bir gün sonra hırıltının devam etmesi üzerine hastanemize başvuruyor. Fizik muayenede sağda solunum sesleri minimal kabalaşma saptandı. Düz akciğer grafisinde belirgin patolojik bulgu yoktu. Çekilen ÇKBT ve sanal bronkoskopide sağ ana bronş proksimalini tıkayan patoloji belirlendi. Genel anestezi altında yapılan rijit bronkoskopide sanal bronkoskopide görülen lokalizasyonda fındık parçası çıkarıldı. 25
ġekil 8; Yaklaşık 2 haftadır hırıltılı solunum, öksürük ve ateş şikayeti olan 18 aylık kız hastanın fizik muayenesinde sol akciğer üst lobda solunum seslerinde azalma ve kaba raller saptandı. Yapılan ÇKBT-sanal bronkoskopik tetkikte sol ana bronş proksimal kesimde lümen içerisinde yabancı cisime ait görünüm ve üst lobda infiltratif değişiklikler izlendi. Genel anestezi altında yapılan konvansiyonel bronkoskopide sol ana bronşdan kestane parçası çıkarıldı. 26
ġekil 9; İki yaşında erkek hasta; bir gün önce başlayan hırıltı ve nefes almakta zorluk nedeniyle başvurdu. Fizik muayenede dinlemekle bilateral solunum sesleri eşit ve minimal kaba olarak saptandı. Düz akciğer grafisinde belirgin patoloji saptanmayan hastaya çekilen çok kesitli bilgisayarlı tomografi ve sanal bronkoskopide karinaya oturmuş, lümen içi parsiyel tıkanmaya neden olan patolojik bulgu saptandı. Genel anestezi altında yapılan rijit bronkoskopide belirtilen lokalizasyondan ay çekirdeği çıkarıldı. 27
ġekil 10; Dirençli öksürük ve ateş nedeniyle yaklaşık 2 aylık bir sürede aralıklı olarak ayaktan tıbbi tedavi gören 6 yaşındaki erkek hasta şikayetlerinin devam etmesi üzerine hastanemize sevk edilmiş. Fizik muayenede sol akciğer orta zonda ince ral, sağ akciğer alt zonda solunum seslerinde azalma saptandı. Bu olguda sağ akciğer alt ve orta lobda total atelektazi izlendi ve yabancı cisim olarak raporlanmadı. Tedaviye rağmen klinik bulguların düzelmemesi nedeniyle genel anestezi altında yapılan rijit bronkoskopide bronkus intermediusda açıklığı yukarı bakan plastik kalem ucu çıkarıldı (yalancı negatif olgu). Atelektazi alanı komşuluğunda yabancı cisim dansitesinin bronş içerisinde ayrı bir yapı olarak seçilemediğini düşünmekteyiz. 28
ġekil 11; Dokuz aylık kız hasta. Ateş ve öksürük şikayetinin uzun süre devam etmesi üzerine ÇKBT ve sanal bronkoskopi yapıldı. Bilgisayarlı tomografide sağ akciğer üst lob bronşunun izlenmediği ve aynı lobta total atelektazi olduğu saptandı. Sanal bronkoskopide sağ üst lob bronş girişinin tamamen tıkalı olduğu izlendi ve VRT görüntülerde sağ üst lob bronşu lokalizasyonunda hava kolonunda indentasyon saptandı. Bu olguya yapılan rijit bronkoskopide sanal bronkoskopide belirtilen lokalizasyonda tıkayıcı vegetatif kitle saptandı. Kitleden panç biyopsi yapılarak işleme son verildi. Patoloji sonucu kronik iltihabi infiltrasyon olarak yorumlandı. 29
ġekil 12; 12 aylık erkek hasta. Ani başlayan öksürük şikayeti ile hastaneye başvuran hastada fizik muayenede sol akciğerde kaba raller izlendi. Akciğer grafisinde özelik bulunmaması üzerine çekilen ÇKBT de sol ana bronş içerisinde yabancı cisim izlendi (ok başı). Ayrıca sağ üst lob bronşu proksimalinde, trakeadan kaynaklanan ve sağ akciğer üst lob apikal segmente uzanan trakeal bronş izlendi (siyah ok). Rijit bronkoskopide sol ana bronştan fındık parçası çıkarıldı. 30
ġekil 13; 2 aylık erkak hasta, doğumundan beri devam eden solunum sıkıntısı mevcut. Direkt grafilerinde sol akciğerde hiperaerasyon mevcut. ÇKBT de trakea distal kesimi ve sol ana bronş prosimal kesimine bası oluşturan, hipodens karakterde kitle izlendi. Sonraki seansda gerçekleştirilen torakotomi ile özeagus ile spinal kanal arasında yerleşimli kistik karakterli, kitle eksize edildi. Kitle patoloji sonucu nöroenterik kist olarak raporlandı. 31
TARTIġMA Yabancı cisim aspirasyonu çocukluk çağında, özelliklede 6 ay-3 yaş arasındaki çocuklarda mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir (6, 11). Klinik olarak akut respiratuar distres, kronik ve irrevesibl akciğer hasarı ile hatta ölümle sonuçlanabilir (4-6). Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı hava yolu obstrüksiyonu ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlar özellikle infantlarda ve küçük çocuklarda görülmektedir. Bu dönemde havayollarının çapı dar olduğundan risk artmaktadır (10). Literatürde yabancı cisim aspirasyonuna bağlı mortalite tüm yaş grupları için % 0 ile 1.5 arasında bildirilmektedir (42). Çalışmamızdaki olgularda yabancı cisim aspirasyonuna bağlı ölüm görülmedi. Literatürde de yabancı cisim aspirasyonlarının en sık 1 ile 3 yaş arasında olduğu belirtilmektedir (16, 42). Yabancı cisim aspirasyonunun bu yaş grubunda sık görülmesinin nedeni; bu yaştaki çocukların yabancı cisimleri ağızlarına götürme eğilimleri, oyun oynarken, koşarken, ağlarken ağızlarında obje bulunması, yutma fonksiyonlarının, diş ve çene gelişimlerinin tam olmaması, larinks ve epiglotisin anatomik olarak erişkin şeklini almamış olmasıdır (7). Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları 2 ay ile 120 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 33.2 ay olarak hesaplandı. Hastaların % 63.8 i 3 yaşın altında idi (30/47). Yabancı cisim aspirasyonunun kızlara göre erkeklerde daha fazla olduğu pek çok çalışmada bildirilmiştir (7, 42, 43). Tüm ev kazalarında erkek cinsiyet görece daha fazla risk altındadır. Erkeklerin kızlara göre daha aktif olmaları bu riskin yüksek olmasının nedeni olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda erkek hastaların oranı % 65.9 idi. Yabancı cisim aspirasyon tanısında ilk adım iyi öykü ve fizik muayene olmalıdır. En sık görülen semptom ve bulgular; öksürük, hırıltılı solunum, akut gelişen dispne ve wheezingdir. Semptom ve bulgular aspirasyonun süresine, yabancı cismin lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve natürüne bağlı olarak değişir ve zaman içerisinde ilerleme veya gerileme görülebilir. Şüpheli yabancı cisim aspirasyon olgularında semptomlar, klinik ve radyografik bulgular spesifik olmadığı için negatif bronkoskopi oranları sıktır. Bu oranlar çeşitli serilerde %15-26 olarak bildirildilmektedir (5, 44). Çalışmamızda yabancı cisim saptanan olgularda en sık görülen semptomlar öksürük ve hırıltı olarak belirlendi. Ateş, boğulma ve morarma olguların 1/3 ünden azında görüldü. Fizik muayenede dinlemekle aynı tarafta solunum seslerinin azalması en sık saptanan bulguydu. 32