TROMBOSİT TRANSFÜZYONLARI VE HLA ALLOİMMÜNİZASYONU Dr. L. Tufan KUMAŞ
Trombosit nedir?
Trombosit nedir?
Trombosit nedir?
Trombosit nedir? Sitokin sekresyonu Büyüme faktörlerinin sekresyonu Bakterilerle etkileşim Nötrofillerle etkileşim Histamin salınımı Bazofil stimülasyonu Kemotaksi ve fagositoz
Trombosit Transfüzyonu Trombosit işlev bozukluğu veya trombositopenisi olan hastalara; Aktif kanama veya invaziv girişim Kanama riski Trombosit süspansiyonu transfüzyonları yapılır
Trombosit Süspansiyonu: Doz??? Tam kandan: Trombosit içeriği 5060 ml su spansiyonda 45-85x109 (ortalama 70x109) Aferez: 2-8x1011
Trombosit Transfüzyonu Terapötik Transfüzyon (kanama veya invaziv girişim) Kanama nedeni Kanama bölgesi Hastanın durumu Trombosit sayısı ve fonksiyonu Hedef??? 50.000/µL 100.000/µL Profilaktik Transfüzyon 20.000? 10.000? 5.000? / µl
Trombosit Transfüzyonu Profilaksi Hasta Kategorisi Trombosit Sayısı Tüm hastalar 10.000/µL VEYA Stabil hastalar 5.000/µL Ateş veya yakın zamanda kanama öyküsü olan hastalar 10.000/µL Koagülopatisi (ör heparin etkisi) veya kanama riskini artıran anatomik lezyonu olan hastalar 20.000/µL
Trombosit Transfüzyonu Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll DL; Intensive Care Study of Coagulopathy (ISOC) investigators. Transfusion. 2012 Aug 28.
Trombosit Refrakterliği Ardışık 2 ABO özdeş trombosit transfüzyonu sonrasında trombosit sayısında beklenen artış ın gözlenmemesi Çok sayıda transfüzyon yapılan hastaların %2070 inde refrakterlik gelişiyor Triulzi DJ, Dzik WH. Leukocyte-reduced blood components: Laboratory and clinical aspects. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, et al, eds. Rossi s principles of transfusion medicine. 4th ed. Bethesda, MD: AABB Press, 2009:228-46.
Trombosit Refrakterliği 1U Aferez TS (3 x 1011) 20-60000 / µl CCI > 7500 x m2 / µl (1 saat) CCI > 4500 x m2 / µl (24 saat) PPR > %20 CCI: Düzeltilmiş sayı artışı PPR: Transfüzyon sonrası sağkalım oranı
Trombosit Refrakterliği
Trombosit Refrakterliği Non-immün DIC Masif kanama Splenomegali Ateş, enfeksiyon, sepsis İlaçlar TTP İmmün Anti-HLA antikorlar Anti-HPA antikorlar ABO antikorlar
İmmün Trombosit Refrakterliği TrombositAntijenleri Kan grubu antijenleri Trombosit spesifik antijenler HLA antijenleri
İmmün Trombosit Refrakterliği Kan Grubu Antijenleri ABO antijenleri %5-10 High-expresser ABO uygunsuz transfüzyonlarda immün yıkım Hastaların %20-40 ında daha düşük artış (Özellikle A grubu transfüzyonda) Curtis BR, Edwards JT, Hessner MJ, et al. Blood group A and B antigens are strongly expressed on platelets of some individuals. Blood 2000; 96:1574-81. Julmy F, Achermann F, Schulzki T, et al. PLTs of blood group A1 donors express increased surface A antigen owing to apheresis and prolonged storage. Transfusion 2003;43:1378-85.
İmmün Trombosit Refrakterliği Kan Grubu Antijenleri Lewis Ii P Cromer (DAF, CD55)
İmmün Trombosit Refrakterliği Trombosit Spesifik Antijenler: HPA 20 den fazla antijen tanımlanmış Trombosit spesifik hatalı bir tanımlama (endotel hücreleri vb) Onlarca trombosit membran glikoproteininden 5 tanesi polimorfik ve alloimmünojenik
Trombosit Spesifik Antijenler: HPA Nadiren refrakterliğe neden oluyorlar Refrakterlikten çok alloimmün sendromlara yol açıyorlar Post-transfüzyon purpura (PTP) Yeni-doğan alloimmün trombositopenisi (NAIT)
HPA
HPA
HPA
HPA Klinik Önemi Alloimmün olaylar Refrakterlik NAIT PTP Otoimmün olaylar ITP İlaç kaynaklı trombosit bozuklukları
HLA Antijenleri ve Alloimmünizasyon Trombositler, tam kandaki en önemli Class I HLA kaynağı (integral membran proteinleri) İleri derecede polimorfik ve immünojenik olan HLAA ve HLA-B antijenlerine karşı antikorlar gelişir HLA-C, trombositlerde düşük düzeylerde eksprese edilir
HLA-A
HLA-B
HLA Antijenleri ve Alloimmünizasyon HLA antikorları Gebelik Transfüzyon Transplantasyon Doğal antikorlar? Primer hastalık ve immün status alloimmünizasyonda rol oynar
HLA Alloimmünizasyonu Direkt yol (direkt allo-tanıma): Özellikle naif T hücrelerin aktivasyonunda önemlidir İndirekt yol (indirekt allo-tanıma): Daha çok, antijen ile karşılaşmaya hızla yanıt verebilen hafıza T hücrelerini bulunduran, önceden sensitize olmuş bireylerde etkindir
Direkt Allo-tanıma
Allo-tanıma
HLA Alloimmünizasyonu Risk Faktörleri 13 Aferez TS transfüzyonu Gebelik veya transfüzyon öyküsü Lökosit azaltılmamış kan bileşeni kullanmış olmak Seftel MD, Growe GH, Petraszko T, et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Blood 2004;103:333-9.
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım Non-immün nedenlerin araştırılması Sepsis DIC Splenomegali İlaçlar Kanama Otoimmün trombositopeni
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım İmmün nedenlerin araştırılması Trombosit antikorlarının araştırılması HLA-I HPA Antikorların tanımlanması Alıcı ve bağışçıda antijenlerin tiplendirilmesi Çözüm Alıcıda bulunan antikorlar ve alıcının antijenik yapısına uygun eşleşmiş ürün bulmak
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım İmmün nedenlerin araştırılması Trombosit antikorlarının araştırılması ELISA SPRCA MAIPA Flow cytometry Lenfositotoksisite
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım İmmün nedenlerin araştırılması Antikorların Luminex tanımlanması (HLA) Katı faz (HPA) SPRCA ELISA
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım İmmün nedenlerin araştırılması Alıcı ve bağışçıda antijenlerin tiplendirilmesi HLA Moleküler PCR-SSP PCR-SSOP SBT Serolojik (Lenfositotoksisite) Hücresel (MLR) HPA Moleküler Serolojik
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım Alloimmünizasyonunun değerlendirilmesi: HLA Class I veya HPA ya karşı antikorların araştırılması Test Yöntem Bulgular Trombosit crossmatch (XM) SPRCA, ELISA, Flow cytometry En az bir uygunsuz XM Trombosit Antikor Tarama (HLA Class I, HPA) SPRCA, ELISA Pozitif Panel Reaktif Antikor Lenfositotoksisite, ELISA, Flow cytometry >%20 Refrakter
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım Ürün Seçimi Bulgular Ek İşlemler Ürün Seçimi Alloimmünizasyon için risk faktörü yok ABO eşleşmiş trombositler (taze) İzle Alloimmünizasyon için risk faktörleri laboratuvar değerlendirme aşamasında ABO eşleşmiş trombositler (taze) İzle XM uygun trombositler Stoğa ve alloimmünizasyonun derecesine bağlı (PRA>%50 ise başarısız) HLA eşleşmiş trombositler Alıcının HLA tiplendirimi Eşleşmiş uygun bağışçının bulunması C&D derece eşleşmeler rastgele ürün seçiminden daha avantajlı değil Hasta antikorlarına uygun, antijen negatif trombosit seçimi: ASP (Ab tanımlama), HLA Matchmaker Hasta antikorlarının bağlandığı HLA antijenlerinin tanımlanması gerekir Uygunsuz XM veya (+) antikor tarama (PRA>%20)
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım HLA Eşleşme Derecesi Eşleşme Derecesi Tanım A1, 3; B8, 27 Alıcı için Bağışçı Fenotip Örnekleri A 4-antijen eşleşme A1, 3; B8, 27 B1U 1 antijen bilinmiyor veya boş A1, -; B8, 27 B1X 1 çapraz-rektif grup A1, 3; B8, 7 B2UX 1 antijen boş ve 1 çapraz-reaktif A1, -; B8, 7 C 1 uyumsuz antijen A1, 3; B8, 35 D 2 uyumsuz antijen A1, 32; B8, 35 R Random A2, 28; B7, 35
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım HLA tiplendirilmiş bağışçılardan oluşan bir panel yardımıyla hastanın HLA tipi ve HLA antikor profiline en uygun trombositler sağlanmalı: Bu amaçla, İngiliz Ulusal Kan Hizmetlerinin 11,000 den fazla HLA tiplendirilmiş bağışçıdan oluşan bir paneli vardır HLA uyumlu trombositlerin ışınlanması gerektiği unutulmamalı
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım Moleküler veya epitop düzeyinde HLA uygunluğunu değerlendirebilmek için geliştirilmiş çeşitli stratejiler var Duquesnoy tarafından önerilen HLA çöpçatan programı (Matchmaker) bu stratejilerden biri Programın iki versiyonu var: Triplet ; triplet analizleri yapılarak epitoplar lineer sekanslar olarak tanımlanır. Eplet (daha yeni versiyon); epitoplar, katlanmış proteinde yapısal olarak tanımlanmışlardır HLAMatchmaker ile antijenler değil epitoplar arası uyum değerlendirilerek en uygun eşleşmeler sağlanmaya çalışılmaktadır Duquesnoy RJ: HLAMatchmaker: a molecularly based algorithm for histocompatibility determination. I. Description of the algorithm. Hum Immunol 2002; 63:339 352
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım
HLA-B51 Uyumsuzluğunun Yapısal Temelleri B51 üzerindeki polimorfik bölgeler A2,A68; B27,B44 A2,A68; B35,B44 A2,A24; B7,B8
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım Ek olarak, daha az başarılı bazı alternatif yöntemler de var: ABO özdeş trombositlerin masif transfüzyonu İntravenöz immünglobülin (IVIG) ve plazma değişimi Yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışmada, asit ile işlem görmüş trombositlerin transfüzyonu ile alloimmünize olmuş bir trombositopenik hastada yeterli artış sağlandığı görülmüştür Tüm bu farklı yaklaşımlar içerisinde en başarılı yöntem masif trombosit transfüzyonu gibi görünmektedir Vassallo RR Jr: New paradigms in the management of alloimmune refractoriness to platelet transfusions. Curr Opin Hematol 2007; 14:655 663
Trombosit Refrakterliği Önlem; bir kez immün refrakterlik geliştikten sonra geri dönüş mümkün değil Lökosit azaltma (filtrasyon) HLA uygun ürün kullanmak UVB ışınlama ABO uygun transfüzyon Aferez TS Gereksiz transfüzyonlardan kaçınmak
Yeni Teknolojiler
Yeni Teknolojiler