TPHD Transfüzyon Okulu 1. Gün

Transkript

1 1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Hematoloji-Onkoloji ve HKHT Hastalarında Transfüzyon TPHD Transfüzyon Okulu Ankara; Şubat 2014 Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

2 TPHD Transfüzyon Okulu 1. Gün 1. Pediatride Tranfüzyon Pratiği (Prof. Dr. İdil Yenicesu) 2. Padiatride Transfüzyon; Soru ve Cevap (Prof. Dr. Davut Albayrak) 3. Kan Bileşenleri ve Işınlanma/Filtreleme (Dr. Hülya Bilgen) 4. Alloimmünizasyon; Tanı ve Tedavi Yaklaşımı (Prof. Dr. Gülyüz Öztürk) 5. Thalasemi/Orak Hücre Anemisinde Transfüzyon (Prof. Dr. Yeşim Aydınok)

3 Hematoloji Poliklinik Hastası - 1 Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +, Hb: 9.6 gr/dl Subgrup uygun kan:?

4 Hematoloji Poliklinik Hastası - 1 Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +, Hb: 9.6 gr/dl Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli Verilecek ES volümü:?

5 Kan Komponentlerinin Ayrıştırılması Tam kan = 500 ml

6 Kan Komponenetlerinin Ayrıştırılması Eritrosit Trombosit Plazma 250 ml 60 ml 190 ml

7 Eritrosit Süspansiyonun Volümü ve Hematokrit Değeri Eritrosit süspansiyonu: 250 ml; Htc % 70 SAG-M Eritrosit süspansiyonu: 350 ml; Htc % 55 Eritrosit süspansiyonunun özelliklerine göre volüm hesaplaması yapılmalıdır

8 Verilecek Eritrosit Süspansiyonu Miktarı Hb Artış Miktarı ES Hematokrit Düzeyi ES (ml/kg) Htc: % SAG-M ES (ml/kg) Htc: % gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl Verilecek SAG-M ES volümü: Verilecek normal ES volümü: 20 ml/kg = 360 ml = 1 Ünite 15 ml/kg = 270 ml = 1 Ünite

9 Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Sonrası Hb Artışındaki Değişkenlik Verici 1 Hb: 12.5 gr/dl ve Htc: %38 1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 60 1 ünite SAG-M li ES: 350 ml; Htc: % 45 Verici 2 Hb: 15.0 gr/dl ve Htc: %45 1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 70 1 ünite SAG-M li ES: 350 ml; Htc: % 55

10 Hematoloji Poliklinik Hastası - 1 Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +, Hb: 9.6 gr/dl Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES Lökosit filtresi:?

11 Kan Ürünlerine Lökosit Filtrasyonu Uygulanmasının Amacı 1. Nonhemolitik transfüzyon reaksiyon riskinin (ateş, ürtiker) azaltılması 2. Alloimmünizasyon gelişme riskinin azaltılması 3. Transfüzyona bağlı CMV enfeksiyon riskinin azaltılması

12 Hematoloji Poliklinik Hastası - 1 Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +, Hb: 9.6 gr/dl Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli Işınlama:?

13 Kan Ürünlerine Gamma-Işınlama Uygulamasının Nedenleri GVHH nın önlenmesi amacıyla Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda Hodgkin hastalarında Transplantasyon uygulanan hastalarda Konjenital ağır immünyetmezliklerde İntruterin transfüzyonlarda Yenidoğanlarda; özellikle prematürelerde Yakın akrabadan transfüzyon

14

15

16 Alloimmünizasyonunu Önleme Yaklaşımları Kan ürünlerinin lökosit azaltılarak verilmesi Eritrosit süsp. ve random trombositlere uygulanmalı Aferez trombositler için gerekli değil Kan ürünlerinin Ultraviole B ile ışınlaması A.B.D. de FDA onaylı UVB aleti bulunmamakta Standart olarak uygulanan gamma ışınlamasının alloimmünizasyon açısından etkinliği yoktur

17 Hematoloji Poliklinik Hastası - 1 Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +, Hb: 9.6 gr/dl Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli Gamma Işınlama: Gerekli değil Transfüzyon öncesi premedikasyon:?

18 Ateş ve allerjik reaksiyonları önlemek için PREMEDİKASYON kullanalım mı?

19 Transfusion 48:2285, 2008

20 Tobian A et al; Transfusion 48:2274, 2008 Akut transfüzyon reaksiyonlarını önlediği konusunda yeterli kanıt olmadığı için transfüzyon öncesi premedikasyon rutin olarak kullanılmamalıdır

21 Hematoloji Poliklinik Hastası - 2 Thalasemi major; 15 yaş, 44 kg, A Rh + Sosyal nedenlerle transfüzyon aralığı açılmış ve geldiğinde Hb: 8.5 gr/dl Kaç ünite ES verilmeli? Transfüzyon ne kadar sürede verilmeli? Bir sonraki transfüzyon kaç hafta sonra verilmeli?

22 Hematoloji Servis Hastası - 3 Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m 2 ; kan grubu: AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi Hangi Hb değerinde ES transfüzyonu:?

23 Hematoloji Servis Hastası - 3 Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m 2 ; kan grubu: AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi ES transfüzyonu için Hb sınır değeri Stabil hastada: Hb < 7-8 gr/dl Özellikle akciğer enfeksiyonunda, hipokside ve kanama riski yüksek olanlarda daha yüksek

24 Hematoloji Servis Hastası - 3 ALL hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi; Hb: 7.4 gr/dl Subgrup uygunluğu:? Verilecek ES volümü:? Lökosit filtrasyonu:? Gamma ışınlama:? Premedikasyon:?

25 Hematoloji Servis Hastası - 3 ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi, kanama yok Hangi trombosit değerinde PLT transfüzyonu:?

26 Trombosit Transfüzyon Kılavuzları

27 Profilaktik Trombosit Transfüzyonu MALİYN HASTALIKLAR Stabil hastalarda Trombosit < /mm 3 Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda Trombosit < /mm 3 Hiperlökositoz veya koagulopati varlığında Trombosit < /mm 3 ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

28 Profilaktik Trombosit Transfüzyonu APLASTİK ANEMİLER Stabil hastalarda Trombosit < 5 000/mm 3 Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda Trombosit < /mm 3 ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

29 İnvaziv Girişimlerde Profilaktik Trombosit Transfüzyon Sınırı İNVAZİV GİRİŞİMLER Trombosit sayısı Kemik iliği aspirasyonu < /mm 3 Lomber ponksiyon < /mm 3 Kas içi enjeksiyon < /mm 3 Katater takılması, diş çekimi, KC biopsisi < /mm 3 Kalp cerrahisi < /mm 3 Beyin ve retinal cerrahi < /mm 3

30 Hematoloji Servis Hastası - 3 ALL hastası; erkek, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: Verilecek PLT kan grubu:? A. AB Rh (-) B. Rh (-) tüm kan grupları C. AB Rh (-) veya (+) D. Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

31 Trombositlerde Kan Grubu Antijenleri A ve B kan grubu antijenleri: Zayıf ekspresyon Rh kan grubu antijenleri: Bulunmuyor

32 Trombositler İçin ABO Uyum Tanımları ABO uyumlu: Tam uyumlu (identical): Aynı kan grubu Minör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermemesi; fazla miktarda Tx sonrası hemoliz olabilir ABO uyumsuz: Majör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermesi; Tx sonrası trombosit sayısı yeterli yükselmeyebilir

33 Verilecek Trombosit İçin ABO Tercihi Alıcı Kan Grubu 1. Seçenek Tam uyumlu Verici Kan Grubu 2. Seçenek Minör uyumsuz 3. Seçenek Majör uyumsuz O O - A, B, AB A A O B, AB B B O A, AB AB AB O, A, B -

34 Trombosit Transfüzyonunda Rh Kan Gruplarının Önemi Trombositlerde Rh antijeni bulunmadığı için Rh uygun olması gerekmemektedir İçerdikleri az miktardaki eritrosit alıcıda anti-rh antikorlarının gelişmesine neden olabilir Sadece Rh negatif olan kız çocuklara ve KİT adayı hastalara Rh uygun trombosit verilmeli veya uygunsuz transfüzyonlarda anti-d uygulanmalıdır J Clin Oncol 19: 1519, 2001 Br J Haematol 122: 10, 2003

35 Bu konudaki en geniş çalışma 1. Rh- hastalara Rh+ vericiden random 1014 veya D aferez - hastaya trombosit toplam 5128 güvenle D+ vericiden verilebilir 2. trombosit Doğurganlık Tx (%89 u çağındaki random kadınlar trombosit) dışında Hiçbir öncesinde hastaya immünoterapi RhIg verilmemiş uygulanmasına gerek yoktur Sonuçlar Anti-D immünglobulin dozu: Anti-D gelişme oranı: % mcg; 6 hafta içerisindeki toplam 150 Altta ünite yatan PLT hastalık transfüzyonu fark yaratmıyor için yeterli

36 Hematoloji Servis Hastası - 3 ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları Random veya aferez:?

37 Hazırlanma Yöntemlerine Göre Trombosit Ürünleri 1. Random Trombositler 2. Aferez Trombositler

38 Random Trambositin Elde Edilmesi 500 ml Tam kan 250 ml eritrosit 60 ml trombosit 190 ml plazma

39 Aferez Trombositlerin Elde Edilmesi

40 Aferez veya Random Trombosit Süspansiyonu Aferez Random 100 ml 100 ml ml

41 Random ve Aferez Trombositler RANDOM PLT içeriği Ortalama: 7.5 x En az: 5.5 x Daha fazla verici Daha ucuz Benzer etkinlik ve güvenirlik AFEREZ Volüm: HKHT endikasyonu ml kesin Volüm olduğu 200 ml için her Aplastik Anemi PLT hastasına içeriği HKHT uygulanan kadar aferez PLT Tx verilmelidir Ortalama: 4.0 x En az: 3.0 x Ü eşdeğeri Daha pahalı Benzer etkinlik ve güvenirlik

42 Hematoloji Servis Hastası - 3 ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları Random veya aferez: Her ikisi de olabilir Verilecek PLT miktarı:?

43 Profilaktik Trombosit Transfüzyonu Verilecek trombosit dozu: Düşük doz: ünite/m 2 Orta doz: 3-4 ünite/m 2 Yüksek doz: 6-7 ünite/m 2 Orta doz PLT Tx dan 1 saat sonra trombosit sayısı ortalama ve en az artar Doz seçimi hastanın hastanede yatıyor veya poliklinikten izleniyor olmasına göre değişebilir

44 Trombosit Ürünlerinin Saklanması Agregasyon ve aktivasyonunun engellenebilmesi için sürekli sallanmalı Oda ısısında (22 0 C) 5 gün saklanabilir Random trombositler bir araya getirildikten sonra en geç 4 saat içinde kullanılmalı

45 Hematoloji Servis Hastası - 3 AML hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m 2, AB Rh (-) Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları Random veya aferez: Her ikisi de olabilir Verilecek PLT miktarı: 3-4 ünite veya ½ aferez Lökosit filtrasyonu:? Gamma ışınlama:? Premedikasyon:?

46 Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonunda Transfüzyon Yaklaşımı Kan Grubu Uygunsuz HKHT: 1. ABO uygunsuzluğu 2. Rh uygunsuzluğu

47 HKHT de ABO Uygunsuzluğu MAJOR UYGUNSUZLUK Vericinin ABO antijenlerine karşı alıcıda antikor Üründe eritrosit deplesyonu gerekli; hücre kaybı MİNÖR UYGUNSUZLUK Alıcının ABO antijenlerine karşı vericide antikor Üründe plazma deplesyonu gerekli; hücre kaybı az ÇİFT YÖNLÜ UYGUNSUZLUK Alıcı ve vericide birbirlerinin ABO antijenlerine karşı antikor Üründe eritrosit ve plazma deplesyonu gerekli

48

49 HKHT Sonrası Engraftman Öncesi Transfüzyon ALICI VERİCİ ES PLT O A O A, AB, B, O Major ABO Uygunsuz O O A B AB AB O O A B, AB, A, O AB, A, B, O AB, A, B, O B AB B AB, B, A, O A O O A, AB, B, O Minör ABO Uygunsuz B AB AB O O A O O A B, AB, A, O AB, A, B, O AB, A, B, O AB B B AB, B, A, O Çift Yönlü Uygunsuz A B B A O O AB, B, A, O AB, O, A, B

50 Engraftman Sonrası Transfüzyon ALICI VERİCİ ES PLT O A A A, AB, B, O Major ABO Uygunsuz O O A B AB AB B AB AB B, AB, A, O AB, A, B, O AB, A, B, O B AB AB AB, B, A, O A O O A, AB, B, O Minör ABO Uygunsuz B AB AB O O A O O A B, AB, A, O AB, A, B, O AB, A, B, O AB B B AB, B, A, O Çift Yönlü Uygunsuz A B B A B A AB, B, A, O AB, A, B, O

51 HKHT de Rh Uygunsuzluğu Alıcı: Rh (-) Verici: Rh (+) olduğunda HKHT öncesi alıcının anti-d titresi bilinmeli Anti-D pozitif ise eritrosit deplesyonu gerekir Engraftman öncesi Rh (-) sonrası Rh (+) ES Alıcı: Rh (+) Verici: Rh (-) olduğunda HKHT açısından bir sorun yok HKHT sonrası Rh (-) ES

52 KİT Ünitesi Hastası - 4 Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m 2 ; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici) Kan değerleri giderek düşüyor Hangi Hb veya PLT değerinde ES veya PLT transfüzyonu verilmelidir? Hb <? PLT <?

53 HKHT sonrası Sınırı ES yükselten transfüzyonu durumlar için sınır değer: Hb < 7.0 gr/gl % 27 Hb < 8.0 gr/gl % 62 Hb < 9.0 gr/gl % 7 Hb < 10.0 gr/gl % 4

54 Profilaktik Trombosit Transfüzyonu HKHT Hastalarında Stabil hastalarda Trombosit < /mm 3 Ateş veya enfeksiyon olduğunda Trombosit < /mm 3 Koagulopati varlığında Trombosit < /mm 3 ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003

55 HKHT hastalarında Sınırı trombosit yükselten durumlar transfüzyonu için sınır değer: PLT < /mm 3 % 45 PLT < /mm 3 % 5 PLT < /mm 3 % 50

56 KİT Ünitesi Hastası - 4 Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m 2 ; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici) +3. gün, PLT: /mm 3 ; 1 aferez PLT Tx (B Rh+) +4. gün, PLT: /mm 3 Trombosit transfüzyonuna refrakterlik? Refrakterlik nedeni ne olabilir?

57 Trombosit Transfüzyonuna Yanıtın Değerlendirilmesi Trombosit transfüzyonundan 1 saat (10-60 dak) ve 20 saat (18-24 saat) sonra alıcının vücud alanına ve verilen trombosit sayısına göre düzeltilmiş trombosit sayısı artışı (CCI) hesaplanmalıdır CCI = Trombosit artışı (/mm 3 ) x Vücud yüzey alanı (m 2 ) Verilen toplam trombosit sayısı (x )

58 CCI Sonuçlarının Değerlendirilmesi Yeterli Yanıt Sınırlı Yanıt Yetersiz Yanıt 1. saat CCI 20. saat CCI > < 5000 > < 3000 Trombosit transfüzyonuna refrakterlik: En az 2 kez ABO kan grubu uygun ve 72 saatten daha az saklanmış PLT transfüzyonundan sonra yeterli yanıt olmaması

59 PLT Transfüzyonuna Refrakterlik Nedenleri İMMÜN NEDENLER (Alloimmünizasyon) Birinci saatteki CCI değerinin yetersizliği En sık nedenleri: HLH A veya B ye karşı antikorlarlar Trombosite özgü antijenlere karşı antikorlar NONİMMÜN NEDENLER 1. saat CCI yeterli olup 20. saat CCI yetersizliği En sık nedenleri: Ateş Enfeksiyon Hipersplenizm YDP Amphotericin B HKHT (VOD, GVHD, TBI, CsA ve Bil. yüksekliği)

60 Trombosit Transfüzyonuna Bağlı Alloimmünizasyon Sık transfüzyon uygulanan hematolojik hastalıklarda daha sık Akut lösemilerde: % 3-20 Benign hastalıklarda: %20-85 Aplastik anemi: % Hemoglobinopati: % NEJM 337:1861, 1997 Leukemia 15:1885, 2001

61 AÜTF Pediatrik KİT Ünitesi Deneyimi Trombosit alloimmünizasyon sıklığı Thalasemi major hastalarında: %55 Malign hastalığı olan hastalarda: %14 Alloimmünizasyon riskini arttıran nedenler: Lökosit filtrasyonu uygulanmamış transfüzyon İmmünosüpresi veya kemoterapi almamış olmak Tedavi ve transfüzyon yaklaşımı:?

62 Trombosit Alloimmünizasyonunda Transfüzyon ve Tedavi Yaklaşımı Trombosit transfüzyonu Cross match uygun trombosit???? IVIG (2.0 gr/kg; 4-5 gün) ± Steroid (1.0 mg/kg/g) Tx sonrası geçici bir yükselme sağlayabilir Kanama bulguları varsa Düşük dozda yavaş hızda sık transfüzyon Antifibrinolitik (transamin) tedavi Rekombinan F VIIa

63 AÜTF Pediatrik KİT Deneyimi HLA Uyumlu Trombosit Transfüzyonu VERİCİ Trombositte Yeterli Yükselme 1. Saat CCI 20. Saat CCI n % n % HKHT vericisi Anne Baba SONUÇ: 1. saat CCI da yükselme: % saat CCI da yükselme: % 63

64 SORULAR VE KATKILAR