İnme Hastalarının Acil Serviste

İnme Hastalarının Acil Serviste Değerlendirilmesi ve Tedavi Yaklaşımlarında 7D Tanzer KORKMAZ 1 1 AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak. Acil Tıp AD. Bolu ÖZET İnme sonrası kalan bilişsel ve motor sekeller, üretken bireyleri fizyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan bakıma muhtaç hale getirmektedir. Ancak inmenin büyük oranda önlenebilir bir hastalık olduğu ve etkin tedavilerin bulunduğu unutulmamalıdır. İskemik inmeli hastalarda kullanılan trombolitik ajanların optimum faydalarının görülebilmesi için semptomların başlangıcından itibaren kısa bir süre içinde uygulanması gerekmektedir. Bu yazıda hastane öncesinde ve hastanede inme tedavisinde hasta yaklaşımı için akılda kalabilecek bir minemonik (7-D detection, dispatch, delivery, door, decision, drug) hakkındaki bilgilerin paylaşımı amaçlanmıştır. Bu minemoniği bilmek ve uygulamada kullanmak hem hasta yaklaşımında standardizasyonu sağlayabilecek hem de hasta yönetiminde karmaşaya sebep olmadan tedavideki zaman kaybını en aza indirebilecektir. Anahtar Kelimeler: Acil servis, inme, inme tedavisi ABSTRACT Cognitive and motor disabilities remaining after stroke make healthy and productive people physiologically, psychologically and socially disabled. However it should be considered that stoke is preventable and has an effective treatment. To achieve optimal effects with thrombolytic agents, treatment should be prompt after the appearance of symptoms. The aim of this study is to share knowledge on a mnemonics (7-D detections, dispatch, delivery, door, decision, drug) which could be used in management of stroke patients in pre- and in hospital period. Knowing and using this mnemonics could help us to standardize the approach and decreasing the time for beginning the treatment to stroke patients by preventing the chaos on patient management. Keywords: Emergency department, stroke, stroke management İnme Hastalarının Acil Serviste Değerlendirilmesi ve Tedavi Yaklaşımlarında 7D İletişim Bilgisi Dr. Tanzer KORKMAZ AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak. Acil Tıp AD. BOLU İnme, beyin kan akımının çeşitli sebeplere bağlı olarak ani olarak kesilmesi ile ortaya çıkan ve nörolojik fonksiyon bozukluğuna yol açan bir sendromdur. 1,2 İnme geçiren hastaların %30 kadarı ilk ay içinde ölmekte ve yarısına yakınında ise uzun dönemde sekeler kalmaktadır. İnme sonrası kalan bilişsel ve motor sekeller, üretken bireyleri fizyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan bakıma muhtaç hale getirmektedir. Ancak inmenin büyük oranda önlenebilir bir hastalık olduğu ve efektif tedavilerin bulunduğu unutulmamalıdır. 3 Akut inme hastalarının tetkik ve tedavilerinin planlanması büyük oranda acil serviste başlar. Acil serviste çalışan sağlık personelinin acil servise başvuran hastaların ilk muayene, müdahale ve tanılarının konulması açısından gerekli ve yeterli bilgi düzeyine sahip olması gerekmektedir. Bu yazıda inme tedavisinde hasta yaklaşımı için akılda kalabilecek bir minemonik (7-D) hakkındaki bilgilerin paylaşımı amaçlanmıştır. Bunu bilmek ve uygulamada kullanmak hem hasta yaklaşımında standardizasyonu sağlayabilecek hem de hasta yönetiminde karmaşaya sebep olmadan tedavideki zaman kaybını en aza indirebilecektir. İnme acil bir durumdur ve hastane öncesinde özel bir tedavisi bulunmamaktadır. Beyin hücrelerinin yaşam süresi inme başlangıcından itibaren yaklaşık dört dakikadır. İnme şüphesi olan hastalara hastane öncesi yaklaşımda amaç; vital bulguların 9

KORKMAZ, T kontrolü ve desteğinden sonra hastanın hızla en çok fayda görebileceği yakın merkeze transportunun sağlanmasıdır. İnme yaklaşımı için akılda kalabilecek bir 7-D şeklinde minemonik kullanılabilir. 4,5,6,7,8 1. Hastanın inme olabileceğinden şüphelenmek (DETECTION) Şüphelenmek ancak inme semptom veya bulgularının bilinmesi ile mümkündür. Toplumun, hasta ve yakınlarının inme konusunda bilinçlendirilmeleri gerekmektedir. 2. Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde tam teşekküllü bir hastaneye transportu için ilgili servisleri harekete geçirmek (DISPATCH) Bizim ülkemizde bu işi Acil Tıp Sistemi (ATS) içinde olan 112 üstlenmiştir. 112 de çalışan sağlık elemanları hastanın transportu esnasında ihtiyacı olan temel yaşam desteğini sağlamalıdırlar. Derleme 3. Hastanın güvenli bir şekilde ilgili hastaneye sevk edilmesi (DELIVERY) Hastaya transport esnasında temel yaşam desteği verilirken hastanın tanınması ve hastaneye ulaşılmadan önce hastanenin hasta hakkında bilgilendirilmesini içerir. 9 National İnstitute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) hastanın transportu için hedeflediği süre 10 dakikadır. Bu arada temel yaşam desteği tedavide esastır. 4. Hastane içi değerlendirme (DOOR) Hızlı genel yaklaşım ilk sırayı alır. Hastanın hemodinamik olarak stabilizasyonu sağlandıktan sonra nörolojik muayenesi yapılmalıdır. Nörolojik muayene hasta hastaneye ulaştıktan sonraki ilk 25 dakikada yapılmış olmalıdır. Nörolojik muayenede beş anahtar noktaya odaklanılmalıdır. Bilinç Düzeyi: Bilinç düzeyi tayininde Glasgow Koma Skalası (GKS) yaygın olarak kullanılan skorlama sistemidir. Toplam skor 3-15 arasındadır. Genel olarak kabul edilen görüşe göre GKS 8 puanın altında olan kişilerde prognoz kötüdür. İnme Tipi: Nonkontrast bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) hemorajik-iskemik inme ayırımında altın standarttır. İnme tipinin belirlenmesinde TOAST klasifikasyonu kullanılmaktadır 10,11 (Tablo I). Tablo. I - İskemik inme alt tiplerinin klasifikasyonu İnme Lokalizasyonu: Fizik muayene ve tetkik sonuçlarına dayanarak inmenin lokalizasyonu tespit edilebilir. İnmenin Ciddiyeti: National Institutes Health Stroke Skalası (NIHSS) iskemik inmeli hastalarda nörolojik fonksiyonları inceleyen ve uzun dönem prognoz hakkında fikir veren bir skaladır. Hastaların işlevsel özürlülük (disability) veya sakatlık skalaları belirlenir. Bunun için Modifiye Rankin 10 skalası (mrs) ve Barthel skalaları kullanılır. 1,8 Semptomların başlangıç zamanı: Tedavinin planlanmasında önem taşır. 5. Tanı için gerekli tetkiklerin ve ayırıcı tanının yapılması (DATA) BBT ile inme tipi belirlenir. İdeal tedavi süresi için hastanın başvurusundan sonraki 25 dakika içinde BBT çekilmeli ve 45 dakika içinde bir radyolog tarafından değerlendirilmelidir. BBT inme tanısında

Derleme tek başına en önemli tanı yöntemidir. BBT hemorajik-iskemik ayırımını sağladığı gibi diğer intrakranyal patolojilerinin de (abse, hematom, kitle...) gösterilmesini sağlar. Enfark tan sonraki ilk birkaç saat içinde nonkontrast BBT genellikle bulgu vermez ve nadiren ilk üç saat içinde görülür. Kısa zamanda enflamasyon ve ödem gelişir. 6-12 saat içinde BBT de hipodens alan olarak görülebilir. Ayrıca BBT, inmenin hidrosefali, ödem, şift, kitle etkisi gibi intrakranyal komplikasyonlarını saptamada da faydalıdır. Kardiyolojik emboli şüphesi olan hastalara ekokardiyografi yapılmalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), inme tanısında rutin incelemelerin bir parçası değildir. Buna rağmen BBT nin tespit edemediği lezyonların görüntülenmesinde daha sensitiftir. Son zamanlarda ortaya çıkan diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, manyetik rezonans anjiografi gibi teknikler, henüz BBT nin inmeyi tespit edemediği dönemde iskemiyi gösterebilmektedirler. Anjiografi, serebrovasküler anatomideki problemlerden kaynaklanan akut iskemik inmeli vakalarda yararlıdır (Fibromuskuler displazi, vaskülit gibi oklüziv hastalıklar, arteriel diseksiyon) 9. Klinik olarak inmeyi taklit eden pek çok durum söz konusu olabilir. Yapılan bir çalışmada inmeyi en çok taklit eden klinik tablolar ve inmeyi taklit etme yüzdeleri şunlardır; Nöbet %17, sistemik enfeksiyonlar %17, beyin tümörleri %15, toksik metabolik nedenler %13, pozisyonel vertigo %6 ve ayrıca senkop, travma, subdural hematom, herpes ensefaliti, geçici global amnezi, demans, demiyelinizan hastalıklar, Myastenia Gravis, parkinson, hipertansif ensefalopati ve konversiyon bozukluğu da inmeyi taklit edebilirler 7. Hastalara spesifik tedavi verilebilmesi için ayırıcı tanıların net olarak yapılması gerekmektedir. 6. Tedavi için karar verme (DECISION) Hastada iskemik inme tespit edildiğinde trombolitik tedavi endikasyonu yönünden araştırılmalıdır. Trombolitik tedavinin endike olduğu durumlar 5,1,13 18 yaş ve/veya üzerinde olmalı İskemik inme için nörolojik defisitlere ait klinik bulguları olmalı. KORKMAZ, T İnme oluşumu başlangıcından (hastanın son iyi görüldüğü zaman esas alınır) tedavinin başlanması arasında geçen süre 3 saatten az olmalı Nörolojik bulgular minör ve izole olmamalı ve kısa sürede gerilememeli Tedavi öncesinde nonkontrast BBT de intrakraniyal kanama veya şüphesi olmamalı Aktif bir kanama ve akut travma (kırıklar) bulunmamalı Akut kanama diyatezi Trombosit sayısı 100 000 /mm3 ve üzerinde olmalı 48 saat içinde heparin almamış ve aptt normal değerde olmalı Oral antikoagülan kullanmamalı ve INR 1.5 Üç ay içerisinde kafa travması ve inme öyküsü bulunmamalı Üç ay içinde Miyokard enfarktüsü öyküsü bulunmamalı 21 gün içerisinde gastrointestinal ve üriner sistem kanama öyküsü bulunmamalı 14 günlük bir sürede majör cerrahi geçirmemiş olmalı 7 gün içinde kompresyon yapılamayan bölgelerden arteryal girişim olmamalı İntrakraniyal kanama öyküsü bulunmamalı İnme başlangıcında nöbet olmamalı BBT de multilobar enfarkt (hipodansite > serebral hemisfer) bulunmamalı Kan basıncı; sistolik <185 mmhg and diastolik <110 mmhg olmalı Kan şekeri; 50 mg/dl (2.7 mmol/l) ve <400mg/dL (22.2mmol/L) olmalı Hasta veya ailesine tedavinin yararları ve komplikasyonları çok açık bir şekilde anlatılmalıdır. Ayrıca bütün koşullar sağlansa bile hastane içindeki gecikmeler de göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer trombolitik tedavi planlanırsa hastanın hastaneye gelişinden itibaren ilk 60 dakikada kullanılmalıdır. Bunun için NINDS in önerdiği bir zaman skalası Tablo II de mevcuttur. 7. Akut tedavi (DRUG) Genel yaklaşımlar Hastanın airway, breathing, circulation (ABC) (havayolu, solunum, dolaşım) ı kontrol altına alınır. Hasta monitörize edilir ve oksijen başlanır. Hasta için yeterli sıvı tedavisi başlanır ve elektrolit dengesinin sağlanması için gerekli önlemler alınır. Sıvının fazla miktarda verilmesi serebral ödemi 11

KORKMAZ, T artırırken hastadaki dehidratasyon ise iskemik penumbranın yetersiz kanlanmasına sebep olur. Bu sebeple inme hastalarında verilecek sıvı miktarı hastanın özelliklerine göre değişkenlik gösterir. Sıvı verilmesi planlanan hastalara, hipergliseminin hasarlanmış beyin dokusu üzerine olumsuz etkilerinden dolayı normal salin veya ringer laktat solüsyonları verilmesi önerilmektedir. 1,4,6,7,13 Kan şekeri bakılmalıdır çünkü hiperglisemi laktik asit formasyonunu arttırır ve asidoz gelişimine neden olur ve iskemik alanın büyümesine sebep olur. Bu nedenle kan şekeri 100-150mg/dL civarında tutulmalıdır. 5-7,13,14 Ateş yüksekliği enfeksiyona sekonder veya santral ısı düzenleme mekanizmalarına bağlı olarak görülür. Hastalığın ciddiyetini ve enfarkt alanını arttırır, taburculuğu ve mortaliteyi kötüleştirir. Bu yüzden 37,5 0 C üzerindeki ateş asetaminofen gibi antipiretiklerle ve soğuk uygulama ile tedavi edilmeli ve ateşin nedeni araştırılmalıdır. 7 Nöbetler akut iskeminin ciddi komplikasyonudur. Hastaların %5 inde ortaya çıkar. Serebral korteksin tutulması ya da çok geniş enfarkt alanları ile ilişkili olabilir. Antiepileptikler nöbet esnasında verilebilir ancak proflaktik olarak kullanılmamalıdır. 4 Kardiyak ritim açısından da değerlendirilmelidir. Akut inme hastalarının %15-75 inde EKG değişiklikleri (T inversiyonu, ST segment değişiklikleri, vs) daha çok hemorajik inmelerde görülmektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan bir ritim bozukluğu varsa tedavi edilmelidir. 13 Kan Basıncı Kontrolü iskemik ve hemorajik inmelerde hala tartışmalıdır. Çoğu hastada inme sonrası veya beraberinde hipertansiyon vardır, fakat çok azında tedavi gerektirir. Genellikle saatler içinde spontan olarak ağrının, bulantı kusmanın kafa içi basınç artışının azaltılması ile düşer. Miyokard enfarktüsü (MI) veya aort diseksiyonu gibi diğer hastalıklarla birlikte ise tedavi edilmelidir. Tansiyonun fazla düşürülmesi serebral perfüzyonu azaltıp inmenin ciddiyetini arttırabildiğinden tedavi zor olabilir. The American Heart Association (AHA) nın önerisine göre; Sistolik kan basıncı (SKB) >220mmHg, diyastolik kan basıncı (DKB) Derleme >130mmHg olduğunda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke un (NINDS) önerisine göre ise SKB >220mmHg, DKB >115mmHg olduğunda tedavi edilmelidir. Ayrıca trombolitik verilecek hastalarda SKB>185mmHg, DKB > 110mmHg ise tedavi edilmelidir. 1,7,13 Antihipertansif tedavi için titre edilebilen, etkisi hızlı başlayan ve hızlı sona eren, serebral kan akımı üzerine minimal etkili olan ajan idealdir. IV nitroprussid veya labetolol önerilen ajanlardır. 1,6,7 Kafa içi basıncın kontrolü beyin ödemi gelişimi açısından önemlidir. İnme sonrası ilk haftada görülen ölümlerin çoğunluğunu beyin ödemi oluşturmaktadır. Beyin ödemi gelişen hastaların sadece %10-20 sinde klinik olarak bozulma görülmesi sevindiricidir. Genellikle semptomlar başladıktan 24-48 saat sonra gelişir. Daha çok genç hastalarda, middle serebral arter (MCA) enfarktlarında görülür, herniasyona ve ölüme yol açabilir. Genç hastalarda beyin atrofisinin bulunmaması ödemin ağırlaşmasına, herniasyona ve tedaviye rağmen 2-4 günde ölümle sonuçlanmasına sebep olur. Başın 20-30 derece kaldırılması, sıvı kısıtlaması, oksijen tedavisi, gerekli ise hastanın entübasyonu, hiperventilasyon yaptırılması, ağrının ve ajitasyonunu kontrol edilmesi beyin ödemini azaltır. Mannitol ile hiperozmolar tedavi yararlı olabilir. Mannitol diürez, beyinden intravasküler alana sıvı çekilmesi ve serebral vazodilatasyonla kafa içi basıncını azaltır. Ayrıca furosemide ve asetozolamid de kullanılabilir. Dekompresyon operasyonları da (hemikranyotektomi, duratomi gibi) yardımcıdır. Serebral ödemi azaltmak için kortikosteroidlerin kullanılması, yararlı ve efektif olmadığından önerilmemektedir. 15 Antiagregan ve antikoagulan ajanların akut iskemik inmede yararlılıkları tam olarak gösterilmemiş olmakla birlikte, farklı yollar üzerinden etkili olmaları nedeni ile kombine olarak kullanılmaları daha akılcı görünmektedir. Aspirin, ticlopidine, warfarin Geçici İskemik Atak lı (GIA) hastalarda rekürrensi azaltmaktadır. Chinese Acute Stroke Trial (CAST) ve The İnternational Stroke Trial (IST) çalışmalarında aspirin kullanımı ile üç aylık süre içinde disabilitide yüzde bir düşme görülmüş, 28 gün içinde de rekürrensi ve mortaliteyi azalt- 12

Derleme KORKMAZ, T mıştır. Aspirin; erken rekurrense karşı hemen (CAST, IST) 24-48 saat içinde (160-300 mg) başlanmalıdır. Ancak hastaya trombolitik tedavi planlanıyorsa hastaların 24 saat içinde aspirin kullanmamış olmaları gerekmektedir. Trombolitik düşünülmeyen hastalara inmenin erken evrelerinde verilebilir. Diğer ajanlar; tiklopidine, clopidogrel, dipyridamole dur. Heparin; son 50 yıldır tedavide kullanılmasına rağmen hala yararlılığı hakkında ikna edici çalışma bulunmamaktadır. Akut iskemik inmede derin ven trombozu ve pulmoner emboli hariç yararlılığı gösterilmemiştir. Yararlılığı konusunda düşük moleküler ağırlıklı heparinin standart heparine üstünlüğü yoktur. 6 Warfarinin Atrial fibrilasyonlu akut olgularda aspirini takiben hemen verilmesi yararlı bulunmuştur. 16 Nöroprotektif ajanların akut inmeli hastalarda yararlılığı tam olarak gösterilememiştir. Burada amaç gerek spontan, gerekse tedavi ile reperfüzyon sağlanıncaya kadar penumbranın canlılığını sağlamaktır. Akut Primer Tedavi Patolojik ve anjiografik çalışmalarda iskemik inmeli hastaların %80 inde damar tıkayıcı pıhtının varlığı gösterilmiştir. Trombolitik ajanlar akut tromboembolik vasküler tıkanmadan sonra serebral perfüzyonu yeniden sağlayabilmektedir. İskemik beyin dokusunda hasar geri dönüşümsüz bir duruma gelmeden reperfüzyon yapılmalıdır. Yakın zamanlarda yeni trombolitik ajanların bulunması ve MI geçiren hastalarda başarıyla uygulanması, inme sağaltımında trombolitik ajanları yeniden gündeme getirmiştir. 7,17 Trombolitik tedavi verilecek hastalarda NINDS in önerdiği zaman skalası Tablo 2 de verilmiştir ve hastanın acil servis kapısından girdiği andan trombolitik tedavi verilip yatağına alındığı zaman aralığı 180 dk olarak belirtilmiştir. Tablo II. Trombolitik tedavisi verilecek hastalarda NINDS in önerdiği zaman skalası Günümüzde kullanılan trombolitik ajanlar; rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-pa), streptokinaz, p-anisolelys - plazminojen - strptokinaz aktivatör kompleksi (APSAC), ürokinaz ve proürokinazdır. Bunlardan rt-pa ve streptokinaz ile ilgili çalışmalar vardır. İntra arteriyel trombolitik tedavi konusunda yeterli çalışmalar olmayıp daha fazla klinik çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır. 17 İntravenöz streptokinaz uygulamaları için yapılan büyük klinik çalışmalar vardır. Semptomların başlangıcından 6 saat sonra kardiyak dozda streptokinaz verilmiş ve sağaltımda yararlı bir etkisi gösterilememiştir. Ayrıca ölüm oranı kabul edilemeyecek kadar yüksek bulunmuştur. 17 İnravenöz rt-pa verilerek yapılan çalışmalar ise şöyledir: The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) çalışmalarından biri olan ECASS I de 620 hasta alınmış ve çok merkezli, rastgele, çift kör, plasebo-kontrollü bir çalışma yapılmıştır. İlk 6 saat içinde rt-pa verilmiş ve sonuçta hasta grubunun %41 i ve kontrol grubunun %29 u üç ay sonunda asemptomatik veya minimal sekelli olarak saptanmıştır (mrs 0-1). İntrakraniyal kanama riski ise plasebo grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (%19.8 ve %6.5). ECASS II de ilk 6 saat içinde alteplaz verilmiş ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir. 17 NINDS çalışmasında ilk 3 saat içinde rt-pa verilmiştir. Plasebo grubu ile karşılaştırıldığında üç aylık bir sürede hastaların sakatlık oranlarında %30 azalma tespit edilmiştir. Trombolitik tedavinin bir komplikasyonu olarak sempto- 13

KORKMAZ, T matik intrakraniyal kanama riski plasebo grubuna göre yüksek bulunmuştur (%6.4 ve %0.6). Üç aylık mortalite ise t-pa grubunda %17, plasebo grubunda %21 bulunmuştur. 13 Sonuç olarak akut inmenin acil bir hastalık olduğu, ölüm ve sakatlığın azaltılması için çok erken dönemde tedavinin başlatılması gerektiği bilinen bir gerçektir. Hastanın hastaneye zamanında ulaşması veya ulaştırılması için tüm önlemlerin alınması, uygun tedavi ve desteğin sağlanması için yeterli değildir. Hastane dışı nedenlerin giderilmesi çalışmalarının yanı sıra hastane içi gecikmelerin nedenlerinin saptanması ve giderilmesi, hastayı değerlendirip tedavisini planlayacak eğitimli ve organize multidisipliner ekiplerin kurulması gerekmektedir. Hastanın hastaneye ulaştıktan sonraki hasta yaklaşımı belirli bir düzen içinde ve belli bir standardizasyonda yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Derleme Lewandowski C, Barsan W.Treatment of acute ischemic stroke. Annals of Emergency Medicine 2001;37:202-216 Joseph U Becker, MD, Fellow. Global Health and International Emergency Medicine, Stanford University. Stroke, Ischemic. Available http://www.emedicine.com. Updated: Jun 19, 2009. Rudd A, FRCP,Olfe CW, FFPHM, FRCOG. Etiology and pathology of stroke. Hospital Pharmacist. 2002; 9:32-36 Phillp A, Barsan S WG. Stroke, transient ischemic attack and other central focal conditions in Emergency medicine, A comprehensive study guide.judith E. Tintinalli,Gobar D.Kelen, J. Stephan S. (edit).american Collage of Emergency physicians 2000: 1430-1439 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ at al.guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation. 2007;115(20):e478 534. Thurman RJ, Jauch EC. Emerg MED Clin N Am 2002; (20):609 630 Atkinson RP, Chrisi D. Acute ischemic stroke management.thrombosis Research 98 (2000) V97-VIII Kumral E. Akut iskemik inmenin klinik özellikleri. Akut iskemik inme kitabı. Kumral E (edit). Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş. İstanbul. 2000;23 54 Guidlines 2003 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2003;102(suppl I):437-482 Harold P, Adams Jr, Birgitte H. et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Stroke.1993;24(1):35-41 Madden KP, Karanjia PN, Adams HP Jr. At al. Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment. Neurology. 1995;45(11):1975-9. Guidlines 2003 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2003;102(suppl I):437-482 Adams HP, Adams Robert J., Brott T et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association.Stroke. 2003;34,1056 Kumral E. Akut İskemik İnmede Erken Dönem Yaklaşım ve Komplikasyonlar. Akut iskemik inme. Kumral Emre (edit). Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş. İstanbul. 2000;43-54 Cummins RO. Acute stroke. Circulation 1999:10;1-21 Hart RG, Palacio S, Pearce LA. Atrial Fibrillation, Stroke, and Acute Antithrombotic Therapy. Stroke. 2002;33.2722 NINDS and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Effect of Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator on Ischemic Stroke Lesion Size Measured by Computed Tomography Stroke 2000:31: 2912-2919. 14