SÝNÝR SÝSTEMÝ SEMÝYOLOJÝSÝ

Sinir Sistemi Semiyolojisi Genel Prensipler - Nörolojik Hastaya Yaklaþým 1 Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN GÝRÝÞ Hastayý dinledikten sonra nesi olduðunu anlamadýnýzsa muayene ettikten sonra da anlamayacaksýnýz. Amerikalý sinir hekimi Merritt in bu sözü, sayýlarý giderek artan geliþmiþ inceleme yöntemlerine karþýn, yine de doðruluðunu koruyor. Ýyi bir anemnez, diðer týp dallarýnda olduðu gibi, nörolojide de hekime doðru bir yöneliþ ve yaklaþým saðlar. Hatta bu, nörolojik hastalýklar için daha da geçerlidir. Sinir sisteminin birçok hastalýklarýnda hastanýn yakýnmasý, belirtilerin baþlayýþ þekli ve kronolojik gidiþi hastanýn diðer bazý özellikleriyle birlikte ele alýndýðýnda anatomik lokalizasyon ve hatta etyoloji yönünden problemi büyük ölçüde aydýnlatýr. Hastanýn yakýnmasý, öyküsü, soy ve özgeçmiþi ile ilgili bilgilerin soruþturulmasý yani anamnez alma nörolojik hastalýklarda da -bir ölçüde- diðer týp dallarýndaki gibidir. Sinir sistemi hastalýklarýnda öykü alma, bunu izleyen muayene ve bulgularýn kaydedilmesinde bazý önemli özelliklerin gözden geçirilmesi yararlý olacaktýr. Kuþkusuz, iyi bir anamnez ve eksiksiz bir muayene zaman içinde kazanýlan bir beceridir. Ama bu konudaki eðitim sistemsiz, disiplinsiz ve sadece kulaktan dolma kopuk kopuk bilgilerden ibaret kalýrsa zamanýn, hatta geçip giden uzun yýllarýn bile kiþiye fazla bir þey kazandýrmayacaðýný bilmek gerekir. Yakýnma ve Öykü Hastanýn öyküsünü anlatýrken kullandýðý kelimelerle neyi kasdettiðini anlamak her zaman kolay olmayabilir. Bunlar yöreden yöreye hatta kiþiden kiþiye deðiþebilir. Uyuþma duyusal bir belirti olabileceði gibi kol veya bacaktaki kuvvetsizlik anlamýna da kullanýlmaktadýr. Nörolojik yakýnmalarýn önemli bir bölümünün aðrý ve parestezi gibi sübjektif duyular olduðunu unutmamalý ve nitelikleri inceden inceye soruþturulmalýdýr. Sýk rastalanan baþ aðrýsý yakýnmasý özellikleri araþtýrýlmadýðý zaman boþ ve hekime bir þey söylemeyen bir kelimeden ibaret kalabilir. Yahut ta dinleyene Ýþte bu, tipik bir migren nöbetidir. dedirten bir berraklýkta ortaya konabilir. Özetle, hekim hastanýn sýkýntý sýnýn ne olduðunu, ne söylemek istediðini anlamadan muayene geçmemelidir. Bu hem yakýnmalarýný öðrenirken, hem de öyküsünü dinlerken uyulmasý gereken bir kuraldýr. Nöroloji kliniklerine getirilen hastalarýn bir bölümü anamnez verecek durumda deðildir. Kiþi stupor veya komada olabilir, biraz önce geçirdiði epileptik bir nöbetin þaþkýnlýðý içinde bulunabilir. Yahut ta hastada iletiþimi bozacak derecede konuþma kusuru vardýr. Bazen de hasta çocuktur veya bir demans tablosu içindedir. Bu durumlarda hastayý aileden biri, sokakta bulan bir yabancý veya bir güvenlik görevlisi getirebilir. Bu durumda gerekli bilgiyi bu kiþilerden almaya çalýþmalýdýr. Bilinçsiz hastayý getiren kiþinin hüviyetini tesbit etmek her bakýmdan yararlý bir alýþkanlýktýr. Nörolojik Hastalýklarda Baþlayýþ Þekli ve Doðal Gidiþ Sinir sistemi hastalýklarýnýn baþlayýþ þekli ve gidiþini öðrenmek büyük önem taþýr. Bu özelliklerine bakarak hastalýðýn natürü hakkýnda bazý tahminlerde bulunmak mümkündür. Nörolojik hastalýklarýn bir kýsmý akut olarak baþlar. Hastada birkaç dakika veya saat içinde örneðin bir hemipleji yerleþir. Hasta akut dönemde kaybedilmezse felç bir süre ayný düzeyde kaldýktan sonra günler veya haftalar içinde geriler. Hafif ya da ileri derecede düzelme görülür. Beyin damarlarýndaki týkanma ve beyin kanamalarýnýn doðal gidiþi böyledir. Bazý hastalýklar ise sinsi bir þekilde baþlar; yavaþ yavaþ ilerleyerek haftalar, aylar ve hatta yýllar içinde 9

yerleþir. Örneðin bir hemipleji, parapleji veya baþka bir nörolojik tablo uzun süre alan böyle bir gidiþ sonunda ortaya çýkar. Buna tümörlerde ve sinir sisteminin dejeneratif hastalýklarýnda rastlanýr. Baþka bazý nörolojik hastalýklar da dalgalý bir gidiþ gösterir. Nörolojik tablo, yerleþtikten bir süre sonra bir ölçüde düzelir. Fakat aradan aylar veya yýllar geçtikten sonra hasta yeniden nörolojik yakýnmalarla hekime baþvurur. Bu da zamanla bir dereceye kadar geriler. Bu kötüleþme ve iyileþme dönemleri, Fransýzca deyimiyle puse ve remisyonlar (relapsing-remitting), birçok kez tekrarlayabilir. Sonunda, her epizoddan arta kalan nörolojik sekellerin birbirine eklenmesiyle hafif veya aðýr bir maluliyet (sakatlýk) tablosu ortaya çýkar. Böyle bir doðal gidiþ mültipl skleroz gibi demiyelinizan hastalýklar için tipiktir. Hastalýðýn Doðal Gidiþi ve Tedavi Hastalýðýn doðal gidiþi, taný yönünden olduðu kadar, tedavi sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi bakýmýndan da önem taþýr. Yukarda söylenenlerden bir serebrovasküler olayýn tedavi görmeden de iyiye doðru gidebileceði anlaþýlmaktadýr. Ayný þey, spontan düzelmelerin sýk görüldüðü mültipl skleroz için daha da geçerlidir. Bu durum, bu hastalýklarda yapýlan tedavilerin deðerlendirilmesini çok güçleþtirmektedir. Görülen düzelme yapýlan tedaviye mi baðlýdýr, yoksa hastalýðýn doðal seyrinin bir sonucu mudur? Bunu söylemek metodoloji bakýmýndan hiç de kolay deðildir. Buna karþýn, verilen ilaçla hastanýn iyiye gitmesi arasýnda kýsa yoldan sebep-sonuç iliþkisi kurmak sýk rastlanan yanlýþlýklardan biridir. Tanýsý Öyküye Dayanan Sinir Sistemi Hastalýklarý Bazý nörolojik hastalýklarda taný sadece öyküye dayanýr. Migren ve idyopatik trigeminus nevraljisi bunlardandýr. Bu hastalýklarda nörolojik belirti ve spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur. Taný, dikkatli bir soruþturmayla tespit edilen ve bu hastalýklar için tipik olan klinik özelliklere bakarak konur. Migren ve trigeminus nevraljisinde bilgisayarlý tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi inceleme yöntemleri tanýya ancak negatif yönden katkýda bulunurlar. Yani, olayýn altýnda ortaya konabilen bir beyin lezyonu bulunmadýðýný, baþka bir deyiþle, öyküye dayanarak konan tanýnýn doðru olduðunu gösterirler. Epilepsi de, herþeyden önce, nöbetin tarifine dayanan klinik bir tanýdýr. Elektroensefalografinin normal olmasý hekimi bu tanýdan uzaklaþtýrmaz. Kýsacasý, öykü almaða ayrýlan zaman tam yerine harcanmýþ demektir. Hatta, Ýngiliz nörologu Gordon Holmes in dediði gibi: Hasta karþýnýzda bir muamma gibi duruyorsa onu ikinci kez dinleyiniz. Bütün araþtýrma yöntemlerine oranla bilmeceyi çözme þansýnýz daha büyük olacaktýr. Nörolojik Muayene Ýlk Ýzlenimler Kuþkusuz, bir hastada tanýya gidiþ, ancak tepeden týrnaða muayenenin sonunda ele alýnmasý gereken bir husustur. Özellikle nörolojiyle yeni tanýþan týp öðrencisi ve genç hekimlerin eksiksiz bir muayeneyi baþtan itibaren vazgeçilmez bir ilke olarak benimsemeleri gerekir. Bununla birlikte hastadan alýnan ilk izlenimler bile tanýya gidiþte yardýmcý olabilir. Bu nokta nörolojide özellikle önem taþýr: Hasta yüzü, bakýþlarý, ses tonu ve konuþmasý ile baþtan itibaren pek çok þey anlatmaya baþlamýþtýr bile. Hele yürüme güçlüðü olan hastalar, kapýdan girdikleri andan baþlayarak dikkatli bir hekimin iþine çok yarayacak ipuçlarý verirler. Hemiplejik hastanýn kolu gövdesine yapýþýk, bacaðýný oraklayarak yürümesi; Parkinson hastasýnýn kýpýrtýsýz maskeli yüzü, monoton konuþmasý, sallanmayan kollarý ve vücudunun genel fleksör postürü; kas distrofilerinin karný öne çýkýk badi-badi yürüyüþleri derhal göze çarpar. Dizartri ve afazi gibi konuþma kusurlarý da hemen dikkati çeken ilk izlenimlerdendir. Nörolojik muayenenin hangi sýra içinde yapýlacaðý, sinir sisteminin çeþitli fonksiyonlarýnýn nasýl muayene edileceði, muayene tekniðinin incelikleri, hastalýk durumlarýnda ortaya çýkan bulgular ve bunlarý muayene kaðýdýna kaydetme þekli Nörolojik Muayene bölümünde (Bakýnýz: Bölüm 16) ayrýntýlarýyla anlatýlmýþtýr. Nörolojik Lokalizasyon Tespit edilen nörolojik bulgularýn bir araya gelmesiyle bir sendrom ortaya çýkar. Hemipleji sendromu, parapleji sendromu gibi. Bu sendromun lokalizasyonu nöroanatomi ve nörofizyoloji bilgilerine dayanarak yapýlýr. Bazen bulgular o derecede birbirini tamamlayan bir bütün oluþturur ki bu semptom topluluðunun sinir sisteminin ancak þu veya bu bölgesinin hastalýðýyla açýklanabileceði isabetle ileri sürülebilir. Aþaðýda sinir sisteminin deðiþik bölümlerine ait birkaç tipik lokalizasyonun klinik bulgularý ele alýnacaktýr. 10 Sinir Sistemi Semiyolojisi

1- Afazi ile birlikte giden bir sað hemiplejinin ortaya çýkabilmesi için lezyonun piramidal yolu ve konuþma alanlarýný beraberce hastalandýrýlmasý gerekir. Böyle bir lezyon sol hemisferdedir ve genellikle hasara yol açmýþtýr. 2- Bir hastada serebellar ve piramidal bulgulardan oluþan bir tabloyla birlikte diplopi, vertigo gibi belirtiler varsa bunlarýn tümünü birden açýklayacak lokalizasyon beyin sapýdýr. 3- Bacaklarý tutmayan ve iki taraflý piramidal bulgular tesbit edilen bir hastada gövdede belirli bir seviyeye kadar çýkan duyu kusuru ve sfinkter bozukluðu varsa böyle bir motor-duyusal parapleji sendromunu yaratacak lezyon medulla spinalis te olmalýdýr. 4- Bel ve bacak arkasýna vuran, öksürükle artan aðrýlardan yakýnan bir hastanýn muayenesinde Aþil refleksi alýnmýyorsa bu bulgular I. sakral radiksin hastalýðýný gösterir. Lezyonun Natürü Hastalýðýn sinir sistemindeki lokalizasyonundan sonra sýra lezyonun natürünü tayine gelir. Nörolojik tabloya neden olan etyolojik faktörün tespitinde baþlayýþ, seyir ve diðer anamnez özelliklerinin yardýmcý olabileceði daha önce söylenmiþti. Yukarda lokalizasyon konusunda verdiðimiz örnekleri bu bakýmdan tekrar ele alabiliriz. 1- Sað hemipleji ve afazi olan olguda hastalýk akut olarak baþlamýþsa, hastada yüksek kan basýncý ve diyabet gibi ateroskleroza yolaçan hastalýklar varsa akla ilk gelen olasýlýk lezyonun vasküler natürde olmasýdýr. Hele, tablo yerleþtikten bir süre sonra iyileþme baþlamýþsa damarsal etyoloji olasýlýðý daha da kuvvet kazanýr. Buna karþýlýk, hastalýk yavaþ yavaþ yerleþmiþse ve giderek aðýrlaþýyorsa beyinde yer kaplayýcý bir olay (primer veya metastatik beyin tümörü) olasýlýðý büyüktür. Hastada sinir sistemi dýþýnda primer bir habis tümör tesbit edilmiþse metastaz olasýlýðý ön plana geçer. 2- Beyin sapý lokalizasyonu belirtileri veren hastada da etyolojik tanýya giderken anamnez özelliklerinden yararlanýlýr. Hasta gençse, tablo kýsa zamanda yerleþmiþse ve daha önce retrobülber nevrit, piramidal paraparezi, sfinkter kusuru gibi daðýnýk bulgulardan oluþan epizodlar geçirip düzelmiþse bu beyin sapý sendromu muhtemelen yeni bir mültipl skleroz ataðýna baðlýdýr. Ayný sendrom yavaþ yavaþ yerleþmiþse; tablo, bir belirtiye günler veya haftalar içinde yeni bulgular eklenerek progresiv bir þekilde oluþmuþsa yavaþ geliþen lezyonlar akla gelir. Beyin sapý gliomu bunlardan biridir. Bu beyin sapý sendromu sistemik ateroskleroz belirtileri olan yaþlý bir hastada dakikalar veya saatler içinde akut bir þekilde ortaya çýktýðý zaman serebrovasküler bir olay ilk olasýlýktýr. Hele bu tablo yerleþmeden önceki günlerde hastada ayný belirtiler birkaç kez tekrarlayýp düzelmiþse bu olasýlýk daha da kuvvetlenir. 3- Paraplejik hastanýn yakýnmalarý sinsi baþlayýp ilerleyici bir nitelik göstermiþse medulla spinalis i bastýran bir lezyon düþünülmelidir. Klinik tablo, bunun tam tersine, akut bir þekilde yerlemiþse ve örneðin aþý uygulamasý veya viral bir hastalýðý izleyerek ortaya çýkmýþsa bu kez post-vaksinal, post-infeksiyöz bir miyelit akla ilk gelecek etyolojik tanýdýr. 4- Radiküler aðrýlarý olan hastanýn yakýnmalarý ters bir bel hareketinden sonra ortaya çýkmýþsa lomber disk hernisi olasýlýðý üzerine durmalýdýr. Hasta öyküsünde buna benzer bel ve bacak aðrýlarý olup bir süre sonra düzeldiðini söylüyorsa bu, tanýyý destekleyen bir noktadýr. Ayný klinik tablo yavaþ baþlayýp iyileþme olmadan ilerleyici bir nitelik gösteriyorsa bunun altýnda malign bir tümör, bir kan hastalýðý veya baþka bir lokal patoloji bulunabileceðini düþünerek hasta tepeden týrnaða incelenmelidir. Yukarýda örneklerden de anlaþýlacaðý üzere, hastanýn özgeçmiþindeki özellikler, bu arada yüksek kan basýncý, diyabet diðer organlarýn habis urlarý, iltihabi ve diðer hastalýklarla meslekle ilgili intoksikasyonlar nörolojik tablonun etyolojisini aydýnlatýcý olabilir. Bu nedenle, birçok sinir sistem hastalýklarýnýn etyolojik tanýsýnda deðiþik týp dallarýyla sýký bir iþbirliði gerekir. Sinir sistemi hastalýklarýndan bir bölümü de kalýtýmla ilgilidir. Bunlar, genellikle yavaþ ilerleyen, ailenin baþka üyelerinde veya daha önceki kuþaklarda da ortaya çýkan hastalýklardýr. Hastanýn soygeçmiþindeki bu özellik tanýya gidiþte yardýmcý olur. Laboratuvar Ýncelemeleri Etyolojik tanýya giderken çok çeþitli laboratuar araþtýrmalarýna baþvurmak gerekebilir. Bunlarýn bir kýsmý Genel Prensipler - Nörolojik Hastaya Yaklaþým 11

týbbýn her alanýnda kullanýlan biyokimyasal, bakteriyolojik, vb metodlardýr. Tahmin edileceði gibi bunlar uzun bir liste oluþturur. Laboratuar incelemelerinin bir bölümü ise sinir sistemi hastalýklarýnda kullanýlan spesifik metodlardýr. Beyin omurilik sývýsý (BOS) muayenesi santral sinir sistemi hakkýnda deðerli bilgiler verir. Elektroensefalografi (EEG), elektromiyografi (EMG), uyarýlmýþ potansiyeller (evoked potentials, EP) ile kas sinir ve beyin biyopsisi önemli yardýmcý muayene metodlarýdýr. Nöroradyoloji, son iki dekadda gösterdiði geliþmelerle sinir hekiminin en vazgeçilmez yardýmcýlarý arasýna girmiþtir. Anjiyografi gibi oldukça eski araþtýrma metodlarýndaki yeniliklerin yanýsýra bilgisayarlý tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntülemenin (magnetik resonance imaging, MRI) nörolojik hastalýklara uygulanmasý adeta bir devrim yaratmýþtýr. Türkiyede 20 yýldan beri yaygýn þekilde kullanýlmakta olan bilgisayarlý tomografi uygulama kolaylýðý bakýmýndan bugün birçok nörolojik hastalýklarda ilk baþvuran bir tarama testi durumundadýr. Nörolojide kullanýlan laboratuar metodlarý ilerki sayfalarda topluca ele alýnacaktýr (Bölüm 18). Bazý Özel Durumlar Acil vakalar: Nörolojik hastalarýn bir bölümü acil olarak kliniðe getirilir. Hasta uyanýklýk kusuru, konfüzon, afazi, vb nedenlerle anamnez verebilecek durumda deðildir. Hastayý getirenler de yeterli bilgi sahibi olmayabilirler. Her þeyden daha önemlisi, hastanýn durumu zaman kaybýný affetmez. Yani, zaman hekim ve hastanýn aleyhine çalýþmaktadýr, taný için kullanýlabilecek zaman sýnýrlýdýr. Böyle durumlarda temel kural, tablo geri dönülmez aþamaya varmadan müdahale edebilme þansýný yitirmemektir. Bu bakýmdan, hekim bir yandan gerekli bilgiyi toplamaya çalýþýrken bir yandan da hýzla tedaviye yönelir. Her þeyden önce vital fonksiyonlarý gözetmek gerekir. Bu konuda en kritik sorunlardan biri solunum yollarýnýn açýk tutulmasýdýr. Epilepsi nöbetleri için de ayný þey söylenebilir. Hasta status epilepticus tablosu içinde olabilir. Burada ilk yapýlacak þey, devam ettiði taktirde hastayý ölüme götürebilecek olan ardarda gelen nöbetlerin semptomatik tedavisidir. Etyolojik nedeni belirlemeye yönelik araþtýrmalar da hemen bunu izlemelidir. Hipoglisemi komasý, subdural ve epidural hematomlar, deðiþik nedenlere baðlý beyin fýtýklaþmalarý, vb bu gruba giren tablolardandýr. Bu konu Koma bölümünde ele alýnacaktýr. Hastayý ilk gören hekimin dikkat edeceði noktalar: Nörolojik hastalardan bir bölümü evde veya yerel koþullar içinde tanýsý konulamayan ve/veya tedavisi yapýlamayan hastalardýr. Bunlarda genellikle ilerleyici bir nörolojik tablo veya giderek kapanan bilinç durumu söz konusudur. Böyle bir hasta bir nöroloji kliniðine gönderilirken dikkat edilmesi gereken bazý hususlar vardýr. Herþeyden önce öykü ve bulgular okunaklý bir el yazýsýyla veya daha iyisi daktiloyla yazýlmalýdýr. Kiþiye özgü kýsaltmalar yanlýþ anlamalarla yol açabilir. Bu konuda yurdumuzda standart bir kýsaltma sistemi bulunmamaktadýr. PR, patella refleksi anlamýna da gelir, planter refleks olarak da anlaþýlabilir. AR, Aþil refleksi veya abdominal refleksin kýsaltýlmýþ þekli olabilir. Tendon refleksler (TR) derin tendon refleksleri (DTR) ve kemik-veter refleksleri (KVR) hep ayný anlamda kullanýlan, fakat kýsaltýlmýþ þekilleri tereddüt uyandýrabilecek deyimlerdir. En doðru yol, bu gibi kýsaltmalardan kaçýnmak, terimleri tam olarak yazmaktadýr. Özellikle nörolog olmayan genç hekimlerin epilepsi, miyokloni, kore gibi deyimleri kullanmak yerine gördüklerini net bir þekilde tanýmlamalarý doðru olur. Komalý hastalarda bilinç düzeyinin kaydedilmesi önem taþýr, Zira, hastalýðýn sonraki gidiþi buna göre deðerlendirilecektir. Böyle hastalarda pupillalarýn büyüklüðüne de dikkat edilmelidir. Anizokori terimini kullanmaktansa hangi pupillanýn büyük, hangisinin küçük olduðunu, mümkünse geniþliklerini milimetre cinsinden ölçerek kaydetmelidir. Hemiparezi paraparezi gibi deyimler tek baþýna fazla yeterli olmayabilir. Sað bacaðýný kaldýramýyor, ancak yatak yüzeyinde güçlükle çekebiliyor. Sað kolunu omuz hizasýna kadar kaldýrabiliyor. gibi deskriptiv ifadelerin eklenmesi çok daha net bir anlaþma saðlayabilir. Nihayet, hastayý gönderen hekim anamnez bilgilerine muayene bulgularýný ekledikten sonra muayenenin yapýldýðý tarih ve saati kaydetmelidir. 12 Sinir Sistemi Semiyolojisi