ERGENLERDE BEDEN "MAJI ve BEDEN D"SMORF"K BOZUKLU1U

T. C Sal k Bakanl ili Etfal Eitim ve Arat rma Hastanesi Psikiyatri Klinii Bahekim: Doç. Dr. Ali "hsan Dokucu ef: Doç. Dr. K. Ouz Karamustafal olu ERGENLERDE BEDEN "MAJI ve BEDEN D"SMORF"K BOZUKLU1U Uzmanl k Tezi Dr. Burcu Göksan "STANBUL 2007

1 Önsöz ve Teekkür Uzmanl k eitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararland m klinik efim Doç. Dr. K. Ouz Karamustafal olu na, Rotasyonlar m ve eitimime katk da bulunan Doç. Dr. Hulki Forta, Doç. Dr. Münevver Çelik, Prof. Dr. Levent Kayaalp, Doç. Dr. Yüksel Altunta a, Uzmanl k eitimim boyunca bana katk da bulunan kliniimiz uzmanlar Dr. Baak Özçelik, Dr. Bahad r Bak m, Dr. Yasemin Ceylan Cengiz, Doç. Dr. Sibel Mercan a Beraber çal t m z tüm asistan arkadalar ma, psikolog, hemire ve yard mc personeline Teekkür ederim. Dr.Burcu Göksan

2 "Ç"NDEK"LER Sayfa I. Giri ve Amaç 3 II. Genel Bilgiler 4-16 III. Metod ve Gereçler 17-20 IV. Bulgular 21-35 V. Tart ma 36-42 VI. Sonuç 43 VII. Özet 44-45 VII.?ngilizce Özet 46-47 VII Kaynaklar 48-56 VIII. EK 1 57-58 IX EK 2 59-69 X. EK 3 70-71

3 G"R" ve AMAÇ Fiziksel olarak çekici olan kiilerin daha ansl olduunu gösteren bir tak m kan tlara dayanarak (1,2) zaman içinde farkl kültürlerde fiziksel çekicilik deer verilen bir durum haline gelmitir (3,4). Güzellik alg s subjektif bir kavram olmas na ramen fiziksel çekicilik ile ilgili kültüre özgü ortak nosyonlar bulunmaktad r (5). Televizyon, gazete veya magazin yoluyla olsun sürekli mükemmel yüz ve vücutlar göz önüne serilmektedir. Bu çevre içinde gelien ergenlerin kafalar nda kusursuz kad n ve erkek imajlar olumaktad r. Bu sebeple kafalar nda kendi bedenleri çarp k bir imaj olarak resmedilmekte ve kendilerini yetersiz görmektedirler(6). Bu çarp k alg sal ks z davran lara yol açmakta ve sal ks z davran lar gelitirmektedirler. Fiziksel çekicilik kiiye verilen önemi etkilediinde beden imaj yla ilgili kayg lar artmaktad r. Bundan dolay d görünüe önem veren kültürlerde bedenle ilgili uralar daha fazla görülmektedir. Beden dismorfik bozukluu kiinin asl nda var olmayan bir bedensel kusur veya mevcut hafif bir bedensel kusurla a r ura içinde olmas ve bu kusura ilikin a r endieye bal s k nt duymas d r. Bu durum kiinin mesleki ve sosyal yaam nda k s tlamalar yaratmaktad r. Hastal k s kl kla ergenlik döneminde balarsa da tan nmas için y llar geçebilir. Beden imgesinin ergenin geliim döneminde önemli bir yeri vard r. Beden alg s ergenin özgüveninin geliiminde en önemli belirleyicilerden biridir. Bu ya döneminde olumsuz beden alg s depresyon, anksiyete ve olumsuz deerlendirilme korkusuyla ilikili olabilmektedir (7,8). Ergenlerde beden imaj ve beden dismorfik bozukluu (BDB) klinik özellikleriyle ilgili çal malar vaka sunumlar veya az say da hasta grubuyla yap lan vaka serilerinden olumaktad r. Bu bilgilerin nda bu çal man n amac ergenlerin beden imajlar na kar tutumunun ve beden dismorfik bozukluu yayg nl n n belirlenmesidir.

4 GENEL B"LG"LER Beden dismorfik bozukluu (BDB) kiinin görünüte hayali veya hafif fiziksel bir kusurla a r ve ilevsellii etkileyecek düzeyde uramas d r. Bu durum yüksek oranda hastaneye yat, düük yaam kalitesi, intihar düünceleri ve giriimi ve ilikilidir (9,10). Eer kii görünüünde hayali bir kusurla ura yorsa; ya da hafif fiziksel anomali varsa, kiinin endiesi belirgin olarak a r ysa tan konur. Her hangi vücut parças kayg oda olabilir ve genellikle hastalar birden çok vücut bölümüyle ura rlar. Ek olarak, bu ura klinik olarak belirgin strese yol açmaktad r. Sosyal, mesleki alanlarda veya ilevselliin dier önemli alanlar nda bozulmaya sebep olur. Ayr ca beden dismorfik bozukluu tan s için bu ura baka bir mental bozuklukla aç klanamaz (ör; kiinin anoreksiya nervozas varsa endiesi vücut ekli ve ölçüleriyle s n rland r lamaz). Beden dismorfik bozukluu DSM de ancak son iki dekad içinde yer alm olmakla birlikte dismorfofobi ad yla yakla k bir as rd r bilinmektedir. Bozukluk Emil Kraepelin taraf ndan kompulsif nöroz olarak tan mlanm t r. Pierre Janet taraf ndan ise bedenle ilgili utanç obsesyonu olarak adland r lm t r. Ayr ca Freud un ünlü kurt adam vakas burnu ile ilgili a r endieleri olan bir olguyu tan mlamaktad r. Dismorfofobi terimi 1880 lerde?talyan psikiyatrist Enrique Morselli taraf ndan kullan lm t r. Dismorfofobi Yunanca çirkinlik anlam na gelen dismorfiadan gelmektedir. Beden dismorfik bozukluu Avrupa, Japon ve Rus psikiyatri literatüründe bir as rdan fazla süredir deiik isimlerle tan mlanm olmas na ramen Amerika Birleik Devletleri nde ancak 1980 de psikiyatrik hastal klar n tan sal ve say sal el kitab n n 3. bask s nda( DSM III) dismorfofobi ad yla, atipik somatoform bir bozukluk olarak tan mlanm t r. DSM III-R ve DSM IV te Beden Dismorfik Bozukluu olarak deitirilmitir. Genel popülasyonda s kl k % 0.7 - % 1.1, yatan psikiyatri hastalar nda % 13, örenciler aras nda yap lan çal malarda s kl k % 2 - % 13 olarak tespit

5 edilmitir (11). Grant ve ark n psikiyatri servisinde yatan 122 hastayla yapt çal mada BDB yayg nl yatan hasta popülasyonunda % 13,1 olarak bulunmutur (12). Zimmerman ve Mattita n n psikiyatri polikliniine bavuran 500 ayaktan hastayla yapt çal mada BDB yayg nl % 3 olarak bildirilmitir (13). Biby ve Fitts in çal malar nda kolej örencileri aras nda bedenlerinden honut olmayan örencilerin yayg nl % 60- %70 olarak ve BDB s kl % 13- %28 olarak tespit edilmitir (14,15). Bohne ve ark n Amerikan ve Alman kolej örencileri ile yapt çal mada Amerikan örencilerinin % 74,3 ü, Alman örencilerin % 46,6 s beden imajlar yla ilgili honutsuzluk belirtmiler ve Amerikan örencilerinin % 4 ü Alman örencilerin ise % 5,3 ü BDB tan kriterlerini kar lam lard r (16). Ya dilimine göre BDB yayg nl na bak ld nda 5 ya alt % 3, 6-10 ya aras % 10, 11-15 ya aras % 36, 16-20 ya aras % 32, 21-25 ya aras % 8, 26-30 ya aras % 6, 31-35 ya aras % 3, 36-40 ya aras % 1, 40 ya üstü % 1 olarak bildirilmitir (17). Son zamanlarda yap lan çal malarda plastik cerrahiye ve dermatolojiye bavuran hastalar aras nda BDB yayg nl % 7- % 14.4 olarak belirtilmitir (18,19). Andreasen ve Bardach plastik cerrahiye bavuran hastalar n % 2 sinin BDB vakalar olduunu belirtmilerdir ( 20). Sarwer ve ark n 100 plastik cerrahi hastas nda yapt klar çal mada bu oran % 7 olarak bulunmutur ( 21). Vargel ve ark n 20 plastik cerrahi hastas yla yapt çal mada BDB yayg nl % 20 olarak tespit edilmitir (22). Phillips ve ark n 200 BDB vakas yla yapt çal mada olgular n % 68.5 i kad n olarak tespit edilmitir (23). Phillips ve Didie nin 36 ve 164 erikin BDB hastas yla yapt çal mada ergenlerin % 80.6 s, erikinlerin % 65.8 i kad n olgulardan olutuu belirtilmitir (24). Zimmerman ve ark. n çal mas nda BDB yayg nl kad nlarda %75 olarak bulunmutur(13). Phillips ve ark n 137 kad n ve 63 erkek BDB hastas yla yapt çal mada erkeklerin istatistiksel aç dan anlaml olarak kad nlara göre daha yal, bekar ya da yaln z yaama oran n n anlaml olarak kad nlara göre daha yüksek olduu bildirilmitir (25). Erkek olgular genital organlar, vücut yap s ve saçla daha çok uramaktayken kad nlar n cilt, kar n, kilo, göüs, kalça, popo ve bacaklar yla daha çok urat klar tespit edilmitir (25). Kad nlar erkeklere oranla anlaml olarak daha çok BDB davran sergilemekte ve anlaml olarak daha s k olarak giysi ve makyajla kusurlar n kamufle etmektedirler (25).

6 Erkek hastalar n ilevselliin global deerlendirilmesi ölçeinde anlaml olarak daha düük skorlar ald klar ve psikopatolojiye bal olarak mesleki ilevselliklerinin daha düük olduu tespit edilmitir (25). Erikinlerde yap lan çal malarda BDB nin genelde ergenlik döneminde balad bildirilmitir(24). 293 BDD hastas yla yap lan çal mada balang ç ya 16,9±6,9 olarak tespit edilmitir (26). Phillips ve Menard ve ark n 2005 y l nda 200 BDB vakas nda yapt klar çal mada BDB balang ç ya 16,4±7 olarak ve subklinik BDB nin ( bedeninden honutsuzluk) balang ç ya 12,9 ± 5,8 olarak belirtilmitir (23). Veale, Andreasen, Phillips, Biby ve Hollander yapt klar çal malarda BDB ortalama balang ç ya n 17 olarak tespit etmilerdir (10,20,27-31). Cansever ve ark lar n n 420 hemirelik örencisiyle yapt çal mada BDB balang ç ya 15,1±2,3 olarak bulunmutur(32). Grant ve ark n yapt çal mada BDB ortalama balang ç ya 11,9 olarak bulunmutur (12). Ergenlik döneminde balayan yaam kalitesini etkileyecek düzeyde olan bu a r urala ilgili bu döneme ait çok az çal ma vard r. Hastal k s kl kla ergenlik döneminde balarsa da tan nmas için y llar geçebilir. BDB li kiilerin büyük bir k sm s kl kla dermatologlara ve estetik cerrahlar na bavurmaktad r. Hastalar n % 9 - % 12 si dermatologlar, % 6 - % 15 si estetik cerrahlar taraf ndan görülmektedir(24). Hastalar n % 26 s n n en az ndan bir kez operasyon geçirdii bildirilmitir (10). Phillips ve ark n 200 BDB hastas yla yapt çal mada 128 vakan n ( % 64) s k nt lar için psikiyatrik olmayan tedavilere bavurduklar belirtilmitir (23). Dier bir çal mada BDB vakalar n % 56,2 sinin plastik cerrahi veya dermatolojik tedavilere bavurduklar bildirilmitir (12). Geçmi çal malar dermatalojik ve cerrahi tedavileri denemi hastalar n % 81 nin sonuçtan memnun kalmad n (28) ve %88 inin semptomlar n n kötületiini göstermektedir(33). BDB sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ancak etyolojisinde nörobiyolojik, psikolojik ve sosyokültürel hipotezler öne sürülmektedir. Beden alg s bozukluunun nörobiyolojik temelleri yüzy l n ba nda nörologlar taraf ndan at lm t r. Çarp k beden alg s yla ilgili ilk yaz lar anosognozi ve bedenin bir yar s n n ihmalini içermektedir. Bu tür beden alg bozukluklar temporal, pariatel, oksipital bölge

7 hasar yla ilikilidir. BDB benzeri semptomlarla seyreden subakut sklerozan panensefalit vakas hastal n etyolojisinde nörobiyolojik faktörlerin yer ald n göstermektedir(17). Nörobiyolojik faktörlerin varl n gösteren dier bir kan t da tedaviye verilen yan tt r. Duygudurum, bili, uyku, itah, cinsel davran ve ar mekanizmas nda önemli rolü olan serotoninin BDB etyolojisinde de yer ald varsay lmaktad r. BDB nin depresyon ve obsesif-kompulsif bozuklukla birlikte görülmesinin s kl ve serotonin geri al m inhibitörlerine verilen olumlu yan t bu bozukluun serotonerjik ilev bozukluu olabileceini düündürmektedir. Siproheptadin gibi serotonin antagonistleriyle BDB semptomlar n n artt n bildiren çeitli çal malar vard r(17). BDB belirtilerinin alevlenmesi serotonerjik sistemin rolünü desteklemektedir. Düünce ve hareket bozukluklar n n etiyolojisinde yer alan dopaminin de BDB, özellikle delüzyonel tipin patofizyolojisinde rolü olabilecei düünülmektedir(27). Geçen yüzy lda psikolojik faktörlerin BDB gelimesinde önemli rol oynad öngörülmütür. Psikodinamik bak aç s na göre bu semptomlar n psikolojik bir anlam vard r ve çounlukla çocukluk ça yaant lar na dayanmaktad r. BDB nin emosyonel veya cinsel bir çat man n yer deitirme mekanizmas ile ilgisiz gibi görünen bir beden bölgesine yans mas olduu vurgulanmaktad r. BDB ye yatk nl k salayan faktörler aras nda özgüven eksiklii, eletirisel ebeveynler, erken çocukluk ça travmalar ve çat malar n bilinçd yer deitirmesi yer almaktad r(10,20,30,34-37). Altta yatan sorun direkt olarak ba edilemeyecek kadar endie yarat c ve duygusal yönden tehdit edici olduundan bu yer deitirme mekanizmas kullan lmaktad r. Endie yaratan ve a r derecede ura lan vücut bölümü burun olduunda asl nda bunun emosyonel aç dan daha tehdit edici olan bir beden parças olan penisin temsili olduu görüü vard r. BDB hastalar n n % 60 n n çocukluk ça ve ergenlik döneminde d görünüleriyle ilgili sürekli alay edildikleri tespit edilmitir (17). Ergenlikte alay

8 edilmi kiilerin erikin dönemde bedenlerini daha olumsuz alg lad klar n vurgulam t r. Özgüven eksiklii, reddedilme risk faktörleri aras ndad r. Hastalar mükemmeli isteyen ebeveynler ya da aileleri taraf ndan sevilmedikleri ve ihmal edildiklerini hissettiklerinden bahsetmektedirler. BDB beden imgesiyle ilgili bir bozukluk olduundan travmatik yaant lar n bedenden honutsuzluk, bedenle ilgili utanç ve bedenle ilgili çarp k alg lara sebep olabilecei hipotezi öne sürülmütür (38). Didie ve ark. 75 BDB hastas nda yapt klar çal mada dier çal malarla uyumlu olarak hastalar n en çok duygusal ihmale (%68) maruz kald n tespit etmilerdir. Duygusal ihmali s ras yla duygusal istismar (%56), fiziksel istismar ( % 35), fiziksel ihmal ( % 33) ve cinsel istismar ( % 28) takip etmektedir (39). BDB ve kiilik özellikleri aras nda iliki tam olarak belirlenememi olmas na ramen BDB hastalar nda mükemmmelliyetçi, obsesif, içe dönük, çekingen, utangaç, güvensiz kiilik özellikleri saptanm t r (40). Ancak bu özelliklerin BDB ye mi yoksa BDB nin mi bu kiilik özelliklerinin geliiminde rol ald sorusunu yan tlamak zordur. Phillips utangaçl k, sosyal anksiyete, özgüven eksiklii, mükemmelliyetçilik, eletiriye hassasiyetin BDB ye yatk nl artt rd hipotezini öne sürmütür. Ayn zamanda BDB nin bu kiilik özelliklerini kuvvetlendirdiini vurgulamaktad r. Örnein BDB semptomlar na bal olarak sosyal ortamlardan kaç nma davran sosyal anksiyete ve utangaçl artt rabilir (17). Son zamanlarda magazin, televizyon, filmlerde d görünüe verilen önemin BDB oluumunda yeri olduu düünülmektedir. Çal an kad nlar üzerinde yap lan bir çal mada bak m ürünleri, diyet, kozmetik ürünlerine yüksek miktarlarda para harcand bulunmutur. Güzellik büyüyen bir endüstri haline dönümütür. BDB li hastalar n üçte ikisi sosyokültürel faktörlerin semptomlar n artt rd n bildirmitir (17). Çekici olmakla ilgili verilen mesajlar ve televizyon, film ve magazinde yer alan çekici insan portreleri bu kiilerin kayg lar n ve a r ura lar n kötületirmektedir.

9 Phillips ve arkadalar n n 2005 y l nda yapt klar 200 hastal k çal mada en s k ura lan vücut bölgeleri s ras yla cilt (% 80), saç (% 58), burun (% 39), kar n (% 32), di (% 30), kilo (% 29), göüsler(% 26), popo(% 22), gözler(% 22), uyluklar (% 20), kalar (% 20), genel yüz (% 19), zay f vücut yap s (% 18), bacaklar (% 18), yüz ekli ve büyüklüü (% 16), çene (% 15), dudaklar (% 15 ), kollar (% 14 ), kalçalar (% 13 ), yanaklar (% 11 ), kulaklar (% 11 ) olarak bulunmutur(23). Ak n ve arkadalar n n 2002 y l nda yapt klar çal mada 47 hasta verilerine göre en s k kayg bölgeleri yüz (% 28 ), burun (% 26 ), saç (% 21) olarak saptanm t r (41). Phillips ve ark. ergen hastalar n en s k urat klar beden bölgelerini cilt, saç ve vücuttaki tüyler, kar n ve diler olduunu erikinlerde ise cilt, saç ve burun bölgelerinin en s k endie veren bölgeler olduunu bildirmilerdir (24). Cansever ve ark. n hemirelik örencileriyle yapt çal mada en s k endie yaratan ve ura lan bölgeler kalçalar ( % 50), yüz (% 30), diler ( % 30), gözler ( % 30), burun ( % 25), kulak ( % 25), saç ( %25), cilt ( %10), göüsler (% 5) olarak bulunmutur (32). Grant in yatan hastalarla yapt çal mada en çok ura lan vücut bölgeleri burun (% 56,2), saç ( %56,2), cilt (%56,2), dudaklar ( % 43,8), göüsler ( % 31,2), diler ( % 31,2), penis ( % 18,8) kulaklar ( % 12,5) olarak bulunmutur (12). Phillips ve ark n çal mas na benzer ekilde Grant n çal mas nda da ergenlerin en s k urat klar beden bölgeleri saç, diler ve cilt olarak tespit edilmitir (12). BDB hastalar n n % 68 - % 98 i birden çok beden bölgesiyle ilgili kayg lar yaamaktad r (10,42,43). Hastalar n kusurlu bulduklar ve a r ekilde urat klar beden bölgeleri say s ortalama 5-7 olarak bildirilmitir (23). Hastalar n beden kusurlar na dair youn kayg lar mesleki ve sosyal ilevselliklerini oldukça etkiler. Hastalar n gün içinde hayali kusurlar na dair a r ura lar yla geçen zaman ortalama 5,6 saat olarak belirtilmitir (12). Kusurlar yla ilgili sürekli onay alma, aynada ya da yans yan yüzeylerde kendilerini kontrol etme, bakalar yla kendini kar lat rma davran lar s k görülmektedir. Hastalar hafif ya da hayali kusurlar n kamufle etmek amac yla saç ve giyimlerinde deiiklikler yaparlar ya da bol miktarda makyaj malzemesi kullanabilirler. BDB olgular n n kayg lar sosyal ortamlarda daha da artt ndan evden d ar ç kmama,

10 sosyal ortamlara girememe, okulu veya ii b rakma gibi kaç nma davran lar gösterebilirler. BDB davran lar içinde en s k görülen bakalar yla kar lat rma (%94), kamufle etme ( %92), s k s k aynaya bakma ( % 90), a r makyaj yapma (%70), kusurlu görülen bölgeye dokunma (% 65), onay arama ( % 60) olarak bulunmutur (25). Ergen hasatalar da erikinlere benzer ekilde bakalar yla kar lat rma ( % 91,7), kamufle etme (% 89), s k ayna kontrolü ( % 89), a r süslenme (% 72), onay arama ( %56) davran lar sergilerler (24). Ergenlerde erikinlere oranla cilt yolma davran n n anlaml olarak daha s k olduu tespit edilmitir (24). Cansever ve ark. BDB vakarl n n s ras yla ayna kontrolü ( %85), kaç nma ( %65), onay arama ( % 60), bakalar yla kar lat rma ( % 50), a r makyaj, süslenme ( %50), kamufle etme ( %35) davran lar sergilediklerini bildirmilerdir (32). Hastalar n yaam boyu sergiledikleri BDB davran ortalamas 6,9±2,2 dir (24). BDB tan s alm kiilerin % 56,2 si ciddi, % 43,8 i ileri derecede, i yapmay engelleyici derecede s k nt tan mlam lard r (12). BDB olgular n n % 81,2 si hayali kusurlar ndan dolay birçok sosyal ortamdan kaç nmaktad rlar (12). Hastalar n bunlara direnç göstermesi veya kontrol edebilmesi davran n tipine göre deitirmektedir. Çou hasta kar taraf taraf ndan tuhaf kar lanaca n düündüü için onay arama davran na kar direnebilmekteyken kamufle etme davran n kontrol edememektedir. Bu davran lar engellendii takdirde hastalar n % 26 s a r kar konulamaz % 25 ciddi derecede, % 25 i orta derecede, %13 ü hafif derecede anksiyete duyabileceklerini bildirmitir (17). Sadece %13 ü herhangi bir stres yaamayacaklar n belirtmitir. Bu davran lar ba edilemez ve kiilerin günlük yaam aktivitelerini etkilemektedir. % 58 i bu davran lar n ilevselliklerini ileri derecede etkilediini bildirmitir (17). Ergenlerin % 40 orta derecede, % 48,6 s ciddi derecede, % 5,7 si BDB ye bal olarak ileri derecede s k nt yaad klar n belirtmitir (24). Ergenlerin % 25,7 si orta derecede, % 60 ciddi derecede, % 5,7 si ileri derecede ilevsellik kayb belirtmitir (24). Grant n çal mas nda hastalar n %18,8 i hafif, % 50 si orta derecede, % 31,2 si ciddi derecede ilevsellik kayb bildirmilerdir ve BDB olmayan hastalarla kar lat r ld klar nda BDB vakalar n n ilevselliin global deerlendirilmesi ölçei skorlar klinik olarak anlaml derecede daha düük olduu tespit edilmitir(12).

11 Aile üyeleri ve dier yak n kiilerle olan ilikiler bu davran lardan etkilenmektedir. Özellikle onay arama davran çevredeki kiiler taraf ndan tolere edilemez dereceye gelebilir. Dierlerini bu ritüeller içine katmak veya günlük aktivitelerden ya da sosyal ortamlardan kaç nmak ilikileri bozabilmekte, arkadal klar bitebilmekte veya boanmalar olabilmektedir. BDB li hastalar n n çounda içgörü zay ft r. Asl nda bu hastalar bedensel a r ura lar na direnmek için çaba göstermezler. Çünkü bu hayali kusura sahip olduklar na inan rlar. Bu kusurun varl na dair düünceleri egosintoniktir. Hastalar n çou bu kusurun gerçekte olmad na ikna edilemezler. BDB li hastalar n % 3 ünde içgörünün tam, % 9 unda iyi, % 28 inde yeterli, % 18 inde zay f içgörü olduu, % 41 inde içgörünün olmad hezeyanl düünce olduu tespit edilmitir (17). BDB nin delüzyonel tipi hezeyanl bozukluklar içinde ayr bir hastal k olarak s n fland r lmas na ramen DSM-IV de iki kod alabilmektedir. Dier bir deyile delüzyonel BDB li bir kii hem BDB tan s hem de hezeyanl bozukluk tan s alabilir (17). Beden dismorfik bozukluunda en s k komorbid bozuklar major depresyon ( %82 ), sosyal fobi (% 38 ), madde kullan m bozukluu ( %36 ) obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ( % 30 ) olarak bulunmutur (26). Veale ve ark. 50 hastada yapt klar çal mada yaam boyu depresyon s kl n % 36 olarak bulmutur(10). Depresyonla yüksek oranda komorbiditesinin bulunmas ve SSRI ya olan tedavi yan t ndan dolay BDB nin depresyonun semptomu olabilecei hipotezi ortaya at lm t r(44). Ancak BDB nin depresyonun bir semptomu olamayaca n gösteren iki hastal k aras nda önemli farkl l klar bulunmaktad r (45). BDB belirgin obsesyonlar ve kompulsiyonlarla seyretmektedir ve SSRI d antidepresanlara yan t vermemektedir (46-48). Depresyonda kad n erkek oran aras ndaki fark BDB de olduundan daha belirgindir ve depresyon BDB ye oranla daha geç yalarda balamaktad r. BDB de görülen depresif semptomlar stres ve demoralizasyona sekonder gelimektedir BDB vakalar n n çounda major depresyon ve madde kullan m bozukluklar BDB balang c ndan sonra ortaya ç kmaktad r (26). BDB ve

12 depresyonun bir arada bulunduu vakalarda BDB nin depresyondan yakla k 1 sene önce balad tespit edilmitir (17). Phillips ve Didie nin BDB bozukluu olan 36 ergen ve 164 erikinde yapt çal mada madde kullan m bozukluu s ras yla %44 ve %49 olarak bulunmutur(24). Eksen II bozukluklar özellikle çekingen kiilik bozukluu % 57- %100 s kl nda BDB ye elik etmektedir (10,40,49,50). Psikiyatrik hasta grubunda BDB komorbiditesine bak ld nda BDB nin nadir olmad görülmütür. Yatarak tedavi gören major depresyonlu hastalarda BDB s kl % 20 olarak bulunmutur (12). Hollander ve ark. 442 OKB hastas nda yapt klar çal mada BDB yayg nl % 12 (51), Phillips ve McElroy un OKB li hastalarda yapt çal mada BDB s kl % 15 olarak bulunmutur (44). 80 atipik depresyonlu hastada BDB yayg nl % 14 (45), 53 sosyal fobik hastada BDB yayg nl % 11 olarak bulunmutur(52). 62 trikotillomani hastas n n % 23 ünde BDB komorbiditesi tespit edilmitir (53). Madde kullan m bozukluu tan s yla yatarak tedavi gören hastalarda BDB yayg nl % 26,2 olarak tespit edilmitir (12). BDB vakalar n n % 21.7 si yaam boyu bir, % 28.6 s iki, % 41 i üç veya daha fazla komorbid eksen I tan s almaktad r (26). BDB olgular n n % 8.6 s nda komrbidite saptanmam t r(26). Phillips in 100 hastal k çal mas nda komorbid OKB s kl %37, Hollander in 50 vakal k çal mas nda OKB s kl %39 olarak bulunmutur (54,55). BDB çounlukla OKB spektrum bozukluu olarak kavramlat r lm t r (44,56-58). Asl nda BDB ve OKB bir çok aç dan benzer özelliklere sahiptir ( Frare 2004, Phillips 1998). Ek olarak OKB hastalar n n birinci derece akrabalar nda yüksek oranda BDB yayg nl saptanm t r (59). Ancak bu iki bozukluun farkl lat noktalar vard r. BDB de OKB ye oranla daha zay f içgörü olmas, intihar oranlar n n daha yüksek olmas, depresyon komorbiditesinin daha yüksek olmas iki bozukluu birbirinden ayr t rmaktad r (58,60,61). BDB deki bedensel kusurla ura n n obsesyon ve kompülsiyon özellikleri ta makla beraber, ek olarak OKB tan s koymak için obsesyon ve kompülsiyonlar n görünümle ilgili endielerle s n rl olmamas gerekir.

13 Brawman ve Mintzer in 54 sosyal fobik hastayla yapt çal mada BDB komorbiditesi %11 olarak tespit edilmitir(52). Benzer ekilde Wilhelm ve ark. sosyal fobisi olan 25 hastada BDB s kl n %12 olarak bulmutur (62). Sosyal fobi ve BDB de her ikisinde de toplum taraf ndan olumsuz deerlendirilme korkusu vard r. Ancak sosyal fobinin temel özellii, bakalar n n önünde küçük düme korkusudur ve genelde bunun sebebi görünümdeki hayali kusurlar deildir. Sosyal fobik olgular anksiyete yaratan ortamlardan kaç nd klar zaman rahatt rlar. Fakat BDB li hastalar sosyal ortamlardan uzak dursalarda endieleri devam eder. Yap lan çal malarda sosyal anksiyete bozukluunun BDB den önce balad bulunmutur (26,63,64). Wilhelm ve ark. sosyal fobinin BDB den ortalama 13 y l önce balad n bulmulard r (62).?ntihar giriimi seyrek deildir. Retrospektif çal malarda BDB olgular n n % 45- % 70 inde intihar düünceleri olduu tespit edilmitir (65). BDB li hastalar n % 80 ninde intihar düüncesi olduu(39). ve % 22-29 kadar n n intihar giriiminde bulunduu saptanm t r (66). Phillips ve Menard n 185 BDB hastas yla yapt 4 y ll k izlem çal mas nda hastalar n % 79,5 inde intihar düünceleri ve % 27,6 s nda intihar giriimi öyküsü olduu bildirilmitir (65). Ergen hastalar n % 80,6 s nda intihar düüncesi olduu ve %44,4 nün intihar giriiminde bulunduu bildirilmitir (24). Ergenlerin erikinlere oranla anlaml olarak daha fazla intihar düünceleri olduu tespit edilmitir (24). Phillips ve Menard n 4 y ll k izlem çal mas nda 185 BDB li hastadan % 58 nin bir sene içinde intihar düüncesi gelitirdii ve bir sene içinde % 2.6 vakan n intihar giriiminde bulunduu, 2 vakan n ölümle sonuçland ( % 0.3) bildirilmitir (26). BDB genellikle düzelme ve alevlenme dönemleri ile kronik bir seyir izlemektedir. Çal malar BDB nin kronik seyreden bir hastal k olduu yönündedir. BDB vakalar n n % 85 i hastal n süregiden bir hastal k olduunu belirtmitir (17). 188 ve 200 hastayla yap lan iki çal mada hastal k süresi s ras yla 15,7±11,9 ve 15,8±12,3 olarak tespit edilmitir (25,37). Hastalar n çounda bilisel davran ç terapi ve selektif serotonin gerial m inhibitörleri ile k smi remisyon salanmaktad r. % 81-% 82 oran nda kronik seyir tespit edilmitir (25,37).

14 Selektif serotonin gerial m inhibitörleri (SSRI) ve bilisel davran ç tedavinin BDB tedavisinde etkin olduu gösterilmitir. Son zamanlardaki veriler BDB nin delüzynel tipi de dahil olmak üzere serotonin geri al m inhibitörlerine yan t verdiini göstermektedir (42,47,67). Klomipramin (46), fluvoksamin(68,-70), fluoksetin (71), sitalopram n (72) içgörü salanmas nda, endienin, kusurla ilgili a r ura lar n azalmas nda etkili olduu bulunmutur. Yap lan çal malarda % 65-70 oran nda klinik olarak belirgin düzelme olduu gösterilmitir(17). Klomipramin, paroksetin, fluoksetin, sertralin ya da fluvoksaminden biriyle tedavi olan 65 hastadan % 42 sinde iyileme olduu ve bu sonucun MAO inhibitörlerleri, SRI olmayan trisiklik antidepresanlarla tedavi olan vakalarla kar lat r ld nda klinik aç dan anlaml olduu saptanm t r (73). Hollander ve ark n 50 hastal k retrospektif çal mas nda SRI tedavisi alanlarda klinik global izlem ölçeinde belirgin düzelme saptanmat r (47,55). BDB nin delüzyonel tipinin de SRI tedavisine yan t verdii gösterilmitir (54). 20 BDB hastas yla 16 hafta süreyle yap lan aç k çal mada fluvoksamin 300mg/gün tedavisiyle vakalar n %70 inden yan t al nm ve delüzyonel hastalar n içgörüsü klinik aç dan anlaml derecede gelimitir (74). SSRI tedavisiyle görünüle ilgili ura lar azalmakta, obsesyona kar direnç gösterilebilmekte ve bu düünceler daha az ac verici olmaktad r. BDB ile ilikili davran lara harcanan süre azalmakta ve bu davran lara kar direnç gösterilebilmektedir. Çou hastan n tedaviyle sosyal yaam belirgin ekilde düzelmektedir.?nsanlar aras nda olmak daha az ac verir duruma gelmekte, mesleki ve okul baar s düzelmektedir. Tedaviyle anksiyete, depresyon ve intihar düünceleri kaybolmakta ve özgüvenleri artmaktad r. Tedaviye yan t al nam yorsa ilk önce denenen ilac n dozu en üst doza ç kart lmas ve 3 ay bu tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir. Eer doz art ile de istenilen yan t al nam yorsa buspiron, antipsikotik; özellikle pimozid ile augmentasyon, klomipraminle dier SSRI lar n kombinasyonu önerilmektedir (17). Phillips ve ark n BDB li 90 ayaktan hastayla yapt çal mada buspiron augmentasyonu ile yan t oran % 33, antipsikotik augmentasyonuyla % 16,7, lityum ile % 20, klomipramin ve SSRI kombinasyonu ile % 44 oran nda tedaviye yan t al nm t r(75).

15?yileme döneminden sonrada hastalar n en az ndan 1 y l süreyle tedaviye devam etmesi önerilmektedir. Çünkü tedavinin erken sonland r ld durumlarda vakalar n % 84 ünde relaps görülmütür (75). BDB semptomlar n n iddetli ve uzun süredir devam ediyor olmas ve elik eden kiilik bozukluunun bulunmas anlaml olarak daha düük oranda remisyon salanaca n öngörmektedir (76). Komorbid major depresyonun düzelmesi BDB için klinik aç dan anlaml remisyon olabileceini öngörmektedir (77). Ayn ekilde BDB de semptomlar nda iyilemenin olmas elik eden major depresyonun anlaml olarak remisyona gireceini göstermektedir(77). BDB remisyonu saland ktan 3 ay sonras nda vakalar n sadece % 20 si major depresyon için tüm tan kriterlerini kar lamakta ve % 61 inde tam remisyon salanmaktad r(77). Depresyon remisyonu saland ktan 3 ay sonras nda hastalar n % 50 si BDB için tüm tan kriterlerini kar lamaka ve sadece % 25 i 3 ay sonras nda halen remisyonda olmaktad r (77). Komorbid OKB nin iyilemesi BDB remisyonunu öngörmekteyken, BDB nin düzelmesi OKB için klinik aç dan anlaml remisyon salamamaktad r(77). Sosyal fobinin remisyonun 3 ay sonras nda hastalar n % 50 si BDB için tan ölçütlerini kar l yor olduu bulunmu ve sosyal fobinin iddeti ile BDB remisyonu aras nda klinik aç dan anlaml fark saptanmam t r (77). Bilisel davran ç terapinin beden bölgeleri ile ilgili kayg y, yanl inançlar ve BDB davran lar n azaltmas, sorunla baa ç kma yöntemlerini öretmesi aç s ndan etkili olduu belirtilmitir(17). Terapinin bilisel yönü yanl inanç ve düünceleri hedeflemektedir. Bilisel terapinin amac çarp k ve gerçekçi olamayan düüncelerin belirlenmesi ve deitirilmesidir. Davran ç yönü sosyal kaç nma, sürekli kontrol etme gibi sorun yaratan davran lara odaklanmaktad r. Amaç bu tekrarlay c davran lar n ortadan kald r lmas ve yerine sal kl davran lar n almas n salamakt r. Mckay ve ark n 10 vakadan oluan 6 hafta süren çal mas nda bilisel davran ç terapinin etkili olduu gösterilmitir (78). Rosen ve ark n 27 vakal k 8 hafta süren çal mas nda üzerine gitme, düünce durdurulmas ve rahatlama teknikleriyle klinik aç dan anlaml düzelme saland tespit edilmitir(79).

16 BDB ergenlik döneminde balayan genel popülasyonda yayg nl %0,7-%1,1 olan bir bozukluktur. Hastalar çounlukla dermatologlara ve cerrahlara bavurduklar için tan konulabilmesi ve tedaviye balanmas gecikmektedir. BDB tedavisinde serotonerjik ajanlar n yan s ra bilisel davran ç tedavinin de etkili olduu gösterilmitir.

17 METOD ve GEREÇLER Çal maya Milli Eitim Bakanl ndan izin al narak Pili ilçesinde yer alan Devlet Lisesi, Meslek Lisesi ve Anadolu Lisesi lise 1. s n f örencileri dahil edildi. Devlet lisesi nden 87, meslek lisesinden 97, anadolu lisesinden 87 örenci tarand. Sosyodemografik özelliklerin sorguland sosyodemografik form, beden alg s n n deerlendirilmesi ve BDB tarama amaçl Beden Dismorfik Bozukluu Soru Formu (BDDQ), Beden Dismorfik Bozukluu Tan Formu (BDDE-SR) kullan ld. Travma sorgulanmas na yönelik Çocukluk Ça Travma Ölçei uyguland. BDDQ ve BDDE- SR ile olas BDB tan s alm örencilerle yüz yüze görüme yap ld ve BDB tan s DSM-IV kriterlerine göre düzenlenmi olan yap land r lm görüme formu SCID-I kullan larak kondu. BDB tan s alan örencilerde komorbidite tarand. Sosyal anksiyete bozukluu tan s alan örencilere Liebowitz sosyal fobi ölçei verildi.

18 GEREÇLER DSM-IV TR Eksen I Bozukluklar için Yap land r lm Görüme Formu (SCID-I): First ve arkadalar taraf ndan 1997 de DSM-IV Eksen I bozukluklar için yap land r lm klinik görümedir (80). SCID I tan sal deerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmas n salayarak tan n n güvenilirliinin ve DSM-IV tan ölçütlerinin taranmas n kolaylat rarak tan lar n geçerliinin artt r lmas, belirtilerin sistematik olarak arat r lmas için gelitirilmitir. SCID-I in Türkiye için geçerlik ve güvenilirlik çal malar Çorapç olu ve arkadalar taraf ndan 1999 da yap lm t r (81). Sosyodemografik form: Örencilerin kendisi taraf ndan doldurulan ya, doum yeri, cinsiyet, geçmi psikiyatrik tedavi, ailede psikiyatrik hastal k, boy, kilo, egzersiz s kl, alkol/madde kullan m, yasal sorun, disiplin cezas gibi sosyodemografik özelliklerin yan s ra intihar ve kendine zarar verici davran lar n olup olmad n n belirlenmesi amac yla haz rlanm t r. BDDQ: Kiinin kendisinin doldurduu, DSM-IV kriterlerine dayanarak gelitirilmi BDB tarama testidir. Phillips ve ark. taraf ndan gelitirilmi olup duyarl l %100, özgüllüü % 89 olarak bulunmutur. (82). BDDE-SR: Beden imaj yla ilgili honutsuzluu ve BDB semptomlar n ölçen kiinin kendisi taraf ndan doldurulan tan koymaya yard mc ölçektir(82). 1 den 6 ya kadar likert derecelendirme sistemine göre beden bölgesiyle ilgili zihinsel meguliyeti, görünüle ilgili olumsuz deerlendirme, sosyal ortamlardan, etkinliklerden kaç nma, kamufle etme davran lar n n sorguland sorular derecelendirilir. Yüksek skorlar daha fazla honutsuzluu ve daha kötü ilevsellik düzeyini gösterir. 6: Görünüle ilgili endielenme, üzüntü duyma, 7: umumi yerlerde görünüle ilgili olarak endie duyma,utanma, veya 8: tan d k insanlar n olduu ortamlarda endie duyma, utanma,

19 12: ah s olarak kendini deerlendirmede d görünüe verilen önem, 13: görünü özelliinden dolay kendini olumsuz deerlendirme, yetersiz hissetme sorular na 4 veya daha fazla puan verilmesi; ek olarak 9b: birisinin görünüünüze dikkat ettiini hissettiinizde üzülme, s k nt duyma, veya 17: görünü özelliinden dolay rahats z olma ve umumi alanlardan kaç nma; 18: görünü özelliinden dolay rahats z hissetme ve tan d k insanlarla sosyal ortamlara girmekten kaç nma; 19: görünü özelliinden dolay fiziksel temastan kaç nma; ve 21: görünü özelliinden rahats z olma ve egzersiz, aç k hava elenceleri gibi fiziksel aktivitelerden kaç nma sorular na 4 veya daha fazla puan verilmesi BDB tan s n desteklemektedir. Çocukluk Ça Kötüye Kullan m ve?hmali Soru Listesi : Bu form ile çocukluk ça nda fiziksel, cinsel ve duygusal kötüye kullan lma, ihmal edilme ve ensest yaant lar sorgulanmakta; 18 ya ndan önce kötüye kullanma ve ensest davran n n olup olmad vurgulanmaktad r. Bu form Par ve ark. taraf ndan gelitirilmitir(84). Liebowitz Sosyal Fobi Ölçei: Liebowitz in 1987 de gelitirdii 13 performans ve 11 sosyal etkileim durumunu içeren toplam iddetin yan s ra performans korkusu, performans kaç nmas, sosyal korku ve sosyal kaç nmay ölçen 24 maddeden oluur. Türkçe geçerlik ve güvenilirlii Dilbaz ve Güz taraf ndan yap lm t r (85).

20 "statistiksel Deerlendirme Tüm istatistiksel deerlendirmeler için SPSS 11.5 yaz l m program kullan ld. Sosyodemografik ve tan sal deikenler say sal ve yüzde deerleri ile gösterildi. Nominal ve ordinal deikenlerin bioistatistiksel deerlendirmesi s kl k ve yüzde oranlar temelinde ki-kare testi ile yap ld. Ortalama k yaslamalar ba ms z örnekler t testi ile deerlendirildi. Anlaml l k düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.

21 BULGULAR Çal maya kat lan 271 örenciden 124 ü kad n ( % 45,8), 147 si erkek (%54,2) örenciden olumaktayd. Örenciler 14-17 yalar aras nda ve ortalama yalar 15,2±0,46 ya olarak bulundu. BDB vakalar nda hastal n balang ç ya 13,7±0,95 ya olarak tespit edildi ( 12-15 ya). Ortalama karde say s 2,13 ± 1,28 olarak bulundu. K z örencilerin boyu 152 cm- 182 cm aras nda ve boy ortalamas 164,4 ±5,5cm olarak bulundu. Erkek örencilerin boyu 142cm-190cm aras nda ve boy ortalamas 169,75±8cm olarak bulundu. K z örencilerin ortalama kilosu 52,8±8,4kg( 40kg-90kg), erkek örencilerin ortalama kilosu 59,1±10,64kg ( 36kg- 98kg) olarak tespit edildi. K z örencilerin beden kitle indeksi (BK?) ortalamas 19,6±2,7kg/m², erkek örencilerin 20,5±2,9kg/m² olarak tespit edildi. 271 örenciden 35 inin BK? belirlenemedi. Örencilerin %32,6 s zay f, 60,6 s normal, 6,4 ü a r kilolu, % 0,4 ü obez idi. BK? nin da l m grafik 1 de gösterilmitir. Grafik 1: Beden kitle indeksi da l m 4,00 3,00 bilinmeyen 1,00 2,00 1: zay f (n=77, % 32,6) 3:a r kilolu (n=15, % 6,4) 2:normal (n=143, % 60,6) 4:obez(n=1, % 0.4)

22 Cinsiyetler aras nda BK? aç s ndan anlaml fark saptand (p=0,014). K z örencilerin %41 i zay f, %55 i normal, %2,8 a r kilolu, % 0,9 u obez idi. Erkek örencilerin % 25 i zay f, %65,4 ü normal, %9,4 ü a r kilolu olarak saptand. BK? nin cinsiyete göre dal m grafik 2 ve 3 te gösterilmitir. Grafik 2: Cinsiyete göre beden kitle indeksi da l m Erkek 3,00 bilinmeyen 1,00 2,00 1: zay f (n=32; %25,2) 2: normal (n=83; % 65,4) 3: a r kilolu (n=12; % 9.4)

23 Grafif 3: Cinsiyete göre beden kitle indeksi da l m Kad n 4,00 3,00 bilinmeyen 2,00 1,00 1: zay f (n=45; % 41,3) 2: mormal (n=60; % 55) 3: a r kilolu (n=3; %2.8) 4: obez (n=1; % 0.9) Normal ve a r kilolu örenciler beden bölgeleriyle ilgili ve kilo ile ilgili kayg lar yla kar lat r ld nda klinik aç dan anlaml bir fark saptanmad. Zay f ve normal BK? sahip örenciler aras nda beden bölgesi ve kilo ile kayg aç s ndan anlaml fark tespit edilmedi. Normal BK? sahip örencilerin % 57 si, a r kilolu örencilerin % 53 ü, zay f örencilerin %54,5 i bedenle ilgili honutsuzluk

24 bildirmitir. Normal BK? sahip örencilerin % 12 si, a r kilolu örencilerin % 28,6 s, zay f örencilerin % 8 i kilo ile ilgili kayg s olduu saptand. 1 örenci obez idi ve beden bölgesi ve kilo ile ilgili kayg s mevcuttu. 7 BDD vakas ndan 5 i ( % 71,4) zay f, 2 si ( % 28,6) normal BK? ne sahip olarak tespit edildi. Grafik 4 te BDD vakalar aras nda BK? da l m gösterilmitir. BDD vakalar aras nda BK? ile beden bölgesi ve kilo hakk nda endie aç s ndan klinik olarak anlaml fark saptanmam t r(tablo 5). Grafik 4: BDD vakalar nda BK? da l m 80 60 40 yüzde orani 20 0 1,00 2,00 BKI Grup 1: zay f(n=5; %71,4) Grup 2: normal ( n=2; % 28,6)

25 Tablo 1: BDD vakalar nda BK? ile beden bölgesi ve kilo hakk nda kayg duyman n kar lat r lmas Beden bölgesi ile ilgili kayg Zayf Normal v p Yok - 1 2,9 0,08 Var 5 1 Kilo hakk nda endie Yok 4 - var 1 2 3,7 0,053 30 örencinin ( % 11,1) geçmi psikiyatrik bavuru öyküsü vard. 22 sinde ( % 8,1) anne ve baba ayr l vard. 17 sinde ( % 6,3) ailede psikiyatrik hastal k öyküsü vard. 8 örencinin ( % 2,6) sigara, 18 örencinin ( % 6,7) alkol, 2 örencinin ( % 0,7) madde kulland bulundu. 22 örenci ( % 8,1) eitim hayatlar boyunca disiplin cezas alm t. Örencilerden 210 u ( % 77,8) sporla ura yordu. Özel olarak vücut gelitirme sporuyla ilgilenen 20 örenci ( %7,8) vard. 21 örenci ( % 8,1) doktor taraf ndan verilen vitamin haplar n kullanmaktayd. 14 örencinin ( % 5,4) intihar öyküsü vard. 53 örencinin ( % 20,4) kendine zarar verici davran lar vard. 271 örenciden 87 si ( % 32,1) normal lise, 97 si ( % 35,8) meslek lisesi, 87 si ( % 32,1) anadolu lisesine gidiyordu. Okullar aras nda sosyodemografik özellikler aç s ndan anlaml fark bulunmad. Tablo 2 de okullara göre sosyodemografik özelliklerin da l m gösterilmitir.

26 Tablo2:Okullara göre sosyodemografik özelliklerin da l m Cinsiyet K z Erkek Devlet lisesi Meslek lisesi Anadolu lisesi v p n % n % n % 40 47 46 54 48 49 49,5 50,5 36 51 41,4 58,6 1,2 0,5 Geçmi psikiyatrik bavuru 9 10,5 9 9,3 12 13,8 1 0,6 Ebeveyn boanmas 7 7 4 4,1 11 12,6 4,5 0,1 Aile öyküsü 7 8,1 4 4,1 6 6,9 1,3 0,5 Fiziksel istismar 3 3,6 6 6,9 2 2,4 2,2 0,3 Duygusal istismar 9 10,7 3 3,5 2 2,4 8,4 0,08 Duygusal ihmal 8 9,5 1 1,7 2 2,4 6,2 0,04 Cinsel istismar 2 2,4 1 1,7 - - 1,9 0,4 Ensest 1 1,2 2 3,4 1 1,2 1,2 0,53

27 Tablo2 devam: Okullara göre sosyodemografik özelliklerin da l m Devlet lisesi Meslek lisesi Anadolu lisesi v p n % n % n % Disiplin cezas 8 9,3 7 7,2 7 8 0,3 0,8 Spor 64 74,4 79 81,4 67 77 1,3 0,5 Vücut gelitirme 9 11,5 5 5,2 6 7,3 2,5 0,3 Vitamin kullan m 5 6,4 6 6,2 10 12,2 2,6 0,3 "ntihar 5 6,3 7 7,2 2 2,4 2,2 0,3 Kendine zarar verici davran 19 23,8 20 20,6 14 16,9 1,1 0,6 Sigara kullan m 4 4,7 3 3,1 1 1,1 5,2 0,3 Alkol kullan m 6 7 8 8,2 4 4,6 1 0,6 Madde kullan m 1 1,2 1 1 - - 0,97 0,6 Cinsiyete göre kar lat r lma yap ld nda erkek örencilerin anlaml olarak daha fazla sporla urat ( p<0,001) bulundu. K z örenciler erkek örencilere oranla anlaml olarak daha fazla intihar giriiminde bulunmu ( p=0,012), cinsel istismar ( p=0,047) ve enseste (p= 0,022) anlaml olarak daha fazla oranda maruz kalm t r. Sosyodemografik özelliklerin cinsiyete göre da l m Tablo 3 de gösterilmitir.

28 Tablo 3: Cinsiyete göre sosyodemografik özelliklerin da l m Psikiyatrik bavuru Kadn Erkek v p n % n % 14 11.3 16 11 0,007 0,9 Ebeveyn boanmas Ailede öyküsü Sigara Alkol Madde kullan m Disiplin 11 10 3 9-7 8.9 8.1 2.4 7.3-10.3 11 7 4 9 2 15 7.5 4.8 2.7 6.2 1.4 10.3 0,2 1,3 1,7 0,1 1,7 1,9 0,7 0,26 0,4 0,7 0,2 0,2 Spor Vücut geli. Vitamin kullan m 78 8 13 62.9 6.8 11 132 12 8 90.4 8.6 5.8 29,4 0,3 2,4 <0,001 0,6 0,1 "ntihar 11 9.2 3 2.1 6,3 0,012 Selfmutilasyon 25 20.8 28 20 0,03 0,9 Fiziksel istismar 5 4.4 6 4.3 0,004 0,95 Duygusal istismar 6 5.4 8 5.7 0,8 0,67 Duygusal ihmal 5 5.1 6 4.7 0,02 0,9 Cinsel istismar Ensest 3 4 3,1 4,1 - - - - 3,94 5,3 0,05 0,02

29 Klinik özelliklere bak ld nda k zlar n % 63,7 sinin, erkeklerin % 49 nun bedenlerinden honut olmad bulunmutur (p= 0,015). K zlar erkeklere oranla anlaml olarak daha fazla kilolar yla ilgili endie ta maktad rlar (p<0,001). 7 örenci ( % 2,6) BDB tan s alm t r. BDB tan s alan 7 örenciden 6 s k z ( % 85,7), 1 i erkek ( % 14,3) idi. K zlar erkeklere oranla bald r ( p=0,004), bacak ( p= 0,002), popo ( p= 0,035), kalça ( p<0,001), eller ( p=0,001), burun ( p= 0,002), kilo (p<0,001) ve ciltleriyle ( p= 0,001) ilgili olarak anlaml derecede daha fazla honutsuzluk bildirmitir. Erkekler k zlara oranla kollar n n arka k sm yla ilgili ( p=0,002) daha fazla honutsuzluk bildirmitir. Tablo 4 de cinsiyete göre endie duyulan beden bölgelerinin da l m gösterilmitir. BDB vakalar n n ortalama 4,9±1,7 (3-8) beden bölgesi ile ilgili ura lar olduu tespit edildi.

30 Tablo 4:Klinik özelliklerin cinsiyete göre da l m Kad n Erkek v p n % n % Ayaklar 12 9.7 13 8.9 0,05 0,83 Bald r 16 12.9 5 3.4 8,4 0.004 Bacaklar 12 9.7 2 1.4 9,4 0.002 Popo 12 9.7 5 3.4 4,4 0.035 Kalça 25 20.2 2 1.4 26,3 <0.001 Alt beden yar s 3 2.4 - - 3,6 0,06 Bel kar n 27 21.8 21 14.4 2,5 0,1 Göüs 4 3.2 3 2.7 0,05 0,81 Meme 4 3.2 1 0.7 2.4 0,12 S rt 4 3.2 12 8.2 3 0,08 Omuzlar 7 5.6 10 6.8 0,17 0,69 Üst beden yar s 2 1.6 2 1.4 0,27 0,87 Kolun arka k sm - - 11 7.5 0,74 0,002 Kol 2 1.6 2 1.4 0,27 0,87 Eller 18 14.5 5 3.4 10,6 0,001 Bütün vücut 5 4 4 2.7 0,35 0,56 Boyun 4 3.2 10 6.8 1,8 0,18 Genital organlar - - 2 1.4 1,7 0,2

31 Tablo 4 devam: klinik özelliklerin cinsiyete göre da l m Çene Kad n Erkek v p n % n % 6 4.8 4 2.7 0,18 0,36 Yanaklar 5 4 5 3.4 0,07 0,79 A z 1 0.8 4 2.7 1,4 0,24 Di 28 22.6 32 21.9 0,02 0,9 Burun 29 23.4 14 9.6 9,5 0,002 Gözler 8 6.5 9 6.2 0,009 0,2 Ka 14 11.3 15 10.3 0,72 0,8 Kulak 4 3.2 10 6.8 1,8 0,2 Tüy (yüz) 14 11.3 15 10.3 0,72 0,8 Bütün yüz 6 4.8 9 6.2 0,22 0,6 Saç 29 23.4 22 15.1 3 0,08 Dudaklar 2 1.6 - - 2,4 0,1 Cilt 12 9.7 1 0.7 11,8 0,001 Beden bölümüyle ilgili endie 79 63.7 72 49 5,9 0,015 Kilo ile ilgili endie 24 20 7 4.8 14,63 <0,001 BDD 6 85,7 1 14,3 4,6 0,032

32 Çal mam zda bedenlerinin herhangi bir bölümüyle ilgili olarak honutsuzluk bildiren örencilerden k zlar n s k s k görünü hakk nda endie duyma ve üzülme (p=0,023); çounlukla tan mad k insanlar n olduu al veri merkezleri, marketler, sokak, otobüs, parklar, umumi tuvalet, sinema, restorantlar gibi umumi yerlerde görünüle ilgili endielenme ve utanma (p<0,001); aile bireyleri, i arkadalar gibi tan d k kiilerle beraberken sosyal ortamlarda (örnein, i, parti, aile toplant lar, randevular gibi) bulunmaktan endielenmeleri (p=0,006) erkeklere oranla klinik aç dan anlaml derecede fazla bulundu. Ancak ah s olarak deerlendirilmede görünüe önem verme, görünüünden dolay kendini yetersiz hissetme, bakalar görünü özelliini fark ettiinde ya da dikkat ettiinde üzülme, egzersiz gibi fiziksel aktivitelerden kaç nma davran, umumi ortamlardan, sosyal ortamlardan ve fiziksel temastan kaç nma davran lar erkeklerle benzerdi. Tablo 5 de beden imajlar yla ilgili honutsuzluk bildiren k z ve erkek örencilerin endie duyma ve kaç nma davran lar aç s ndan deerlendirilmesi gösterilmitir.

33 Tablo 5:BDDE-SR skorlar n cinsiyete göre da l m BDDE-SR Kad n Erkek t p #6 1.8±1.6 1.2±1.4 2.3 0.023 #7 1.8±1.5 0.8±1.2 3.9 <0.001 #8 #9b 1.8±1.6 1.4±1.8 1.1±1.4 1.0±1.4 2.8 1.4 0.006 0.2 #12 2.7±2 2.2±2 1.5 0.13 #13 #17 1.7±1.8 0.6±1.3 1.3±1.5 0.4±0.8 1.7 1.3 0.1 0.2 #18 0.7±1.3 0.5±1.1 0.8 0.4 #19 0.8±1.5 0.6±1.2 1.2 0.2 #21 0.9±1.7 0.5±1.1 1.7 0.083 7 BDD vakas ndan 7 si ( %100) ayna kontrolü, 6 s ( %85;7) kusurlu bulduu bölgeyi kamufle etme, 4 ü ( %57,1) onay alma davran sergilemekteydi (Grafik 5).

34 Grafik 5: BDD davran lar n n da l m 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ayna kontrolü onaylatma kamuflaj Ayna kontrolü: % 100 Kamuflaj: % 85,7 Onaylatma: % 57,1 BDB vakalar ndan 5 inde ( % 71,4) sosyal fobi, 3 ünde (% 42,9) uyum bozukluu 2 sinde ( %28,6) unipolar depresyon, 2 sinde OKB ( %28,6), 2 sinde PTSB (%28,6) ve 1 inde ( %14,3) bipolar bozukluk komorbiditesi saptand ( Grafik 6). Komorbid sosyal fobisi olan BDB vakalar n n Liebowitz Sosyal Fobi Ölçei kayg skorlar ortalamas 65,8±12,6, kaç nma skorlar ortalamas 54,4±12,7, toplam skor ortalamas 120±23,97 olarak saptanm t r. BDB olgular ndan 1 inde yabanc biri taraf ndan 1 vakada da aile üyesi taraf ndan cinsel istismar tespit edilmitir.

35 Grafik 6: BDB vakalar nda komorbidite 80 70 60 50 40 30 20 10 0 unipolar depresyon ( %28,6) bipolar bozukluk ( %14,3) sosyal fobi ( %71,4) OKB ( % 28,6) PTSD ( % 28,6) uyum bozuklu+u ( %42,9)

36 TARTIMA Görüntüde hayali ya da hafif bir kusurla a r zihinsel meguliyet ve onun yaratt klinik olarak belirgin s k nt ya ve ilevsellikte bozulmaya yol açan BDB çounlukla ergenlik döneminde balamaktad r. Bu dönemde beden alg s n n ergenin özgüveninin geliiminde önemli yeri vard r. Ergenin kafas ndaki çarp k alg kendilerini yetersiz görmelerine sebep olmaktad r ve hem mesleki hem de sosyal alanda yaamlar olumsuz etkilenmektedir. Ergenlik döneminde beden imaj yla ilgili s n rl say da çal ma olduundan bu çal mada Türk örencilerin beden alg lar, BDB yayg nl ve dier toplumlarla kar lat r lmas na bak lm t r. Genel popülasyonda yayg nl % 0,7 - % 1,1 olan BDB nin örenciler aras nda yayg nl % 2 - % 13 olarak tespit edilmitir (26). Bu çal mada lise 1. s n f örencileri aras nda BDB s kl % 2,6 olarak bulundu. Fitts in çal mas nda kolej örencileri aras nda bedeninden honutsuzluk % 60-70 olarak tespit edilmitir(15). Bohne ve ark n Alman kolej örencileri aras nda yapt çal mada beden imajlar yla ilgili honutsuzluk % 46,6 ve BDB yayg nl % 5,3 olarak saptanm t r(16). Bu çal mada da benzer ekilde örencilerin beden imajlar yla ilgili honutsuzluk % 55,7 olarak bulundu. K z örencilerin % 63,7 si ve erkek örencilerin % 49 u bedenlerinin herhangi bir bölümüyle ilgili memnuniyetsizlik bildirdi. Örencilerin %50 sinin birden çok beden bölgesiyle ilgili endieleri olduu tespit edildi. Phillips ve Didie nin 36 ergen BDB hastas yla yapt çal mada vakalar n % 80 6 s n n kad n olgulardan olutuu bildirilmitir(24). Bu çal mada da benzer ekilde BDB li olgular n % 85,7 si k z örenciler idi. 137 kad n ve 63 erkek BDB hastas yla yap lan çal mada kad nlar n erkeklere oranla anlaml olarak daha fazla cilt, kar n, kilo, göüs, kalça, popo ve bacaklar yla ilgili kayg lar olduklar tespit edilmitir(23). Bu çal mada da k z örenciler erkek örencilere göre klinik aç dan anlaml olarak bald r, bacak, popo, kalça, cilt, burun ve ellerinden honutsuzluk bildirmitir.

37 Phillips ve arkadalar n n 2005 y l nda yapt klar 200 hastal k çal mada en s k ura lan vücut bölgeleri s ras yla cilt (% 80), saç (% 58), burun (% 39), kar n (% 32), di (% 30), kilo (% 29), göüsler(% 26), popo(% 22), gözler(% 22), uyluklar (% 20), kalar (% 20), genel yüz (% 19), zay f vücut yap s (% 18), bacaklar (% 18), yüz ekli ve büyüklüü (% 16), çene (% 15), dudaklar (% 15 ), kollar (% 14 ), kalçalar (% 13 ), yanaklar (% 11 ), kulaklar (% 11 ) olarak bulunmutur(23). Grant in yatan hastalarla yapt çal mada en çok ura lan vücut bölgeleri burun (% 56,2), saç ( %56,2), cilt ( % 56,2), dudaklar ( % 43,8), göüsler ( % 31,2), diler ( % 31,2), penis ( % 18,8) kulaklar ( % 12,5) olarak bulunmutur (12). Phillips ve ark n çal mas na benzer ekilde Grant n çal mas nda da ergenlerin en s k urat klar beden bölgeleri saç, diler ve cilt olarak tespit edilmitir(12). Bu çal mada Phillips ve ark n yapt çal madan farkl olarak göüs, gözler, çene,genel yüz, dudaklarla ilgili honutsuzluk daha düük oranda bulundu. Phillips ve ark n 30 BDB vakas nda yapt çal mada kalçalarla ilgili kayg % 3 olarak bildirilirken(42), bu çal mada BDB vakalar aras nda kalçalar ile ilgili honutsuzluk % 43 olarak tespit edildi. Ek olarak 7 BDB olgusunun hiçbiri göüs, meme, dudak, a z, cinsel organ, s rt, gözlerle ilgili honutsuzluk bildirmedi. Bu çal mada beden bölgeleriyle ilgili honutsuzluk bildiren ergenler aras nda en s k endie duyulan bölgeler di ( % 22,1), saç ( % 18,9), bel-kar n ( %17,7), burun ( % 15,9) olarak tespit edilidi. Cansever ve ark n hemirelik örencileriyle yapt çal mada en s k endie duyulan bölgeler kalçalar ( % 50), yüz (% 30), diler ( % 30), gözler ( % 30), burun ( % 25), kulak ( % 25), saç ( %25), cilt ( %10), göüsler (% 5) olarak bulunmutur(32). Çal mam zda BDB olgular aras nda en s k endie duyulan bölgeler Cansever ve ark n çal mas na benzer ekilde kalçalar, bel-kar n, di, yüzdeki tüyler ve saç olarak bulundu. Endie duyulan bölgelerin ortalama say s 4,9±1,7

38 olarak bulundu. Ak n ve ark n çal mas nda hastalar ortalama 2,8 vücut alan ile ura göstermitir(41). BDB hastalar n n % 68 - % 98 i birden çok beden bölgesiyle ilgili kayg lar yaamaktad r (10,42,43). Hastalar n kusurlu bulduklar ve a r ekilde urat klar beden bölgeleri say s ortalama 5-7 olarak bildirilmitir(23). Bat toplumunda yüz, cilt ve saç en s k kayg uyand ran bölgelerken Türk toplumunda kalça ve bel-kar n bölgeleriyle ilgili endieler daha fazlad r. Bat toplumundan farkl olarak göüslerle ilgili honutsuzluk toplumumuzda daha az oranda rastlanmaktad r. Bu farkl l klar kültürel özelliklerin bireyler üzerine olan etkisiyle aç klanabilir. Koff ve ark Avrupa- Amerikal lar ile Asya-Amerikal lar aras nda beden bölgeleri ve özellikleriyle ilgili honut olma durumunun farkl l k gösterdiini bildirmitir(86). Bizim çal mam zda örenciler aras nda BDB yayg nl %2,6 olarak tespit edilmitir. Bu sonuç Amerikan ve Alman örencileri aras nda yap lan çal malarla kar lat r ld nda daha düük olarak bulunmutur. Bohne ve ark n 101 Amerikan örencisiyle yapt çal mada BDB yayg nl % 4 olarak tespit edilmi ve Alman örencilere göre beden imgeleriyle ilgili daha çok endie ta d klar ve daha fazla zihinsel meguliyetleri olduu bildirilmi (16). Crystal ve ark Amerikal lar n Asyal lara göre fiziksel özelliklerine daha çok önem verdiklerini ve kendileriyle ilgili en çok deitirmek istedikleri özellik sorulduunda da Asyal lar a göre daha fazla oranda görünüleriyle ilgili özellikleri düzeltmek istediklerini bildirmitir(87). Bu sonuçlar fiziksel çekicilie verilen önemin toplumdan topluma deitiini göstermektedir. Baz toplumlarda insanlar deerlendirirken fiziksel çekicilie, d görünüe daha fazla önem verilmektedir ve bu durum kiilerin beden imgeleriyle ilgili daha fazla kayg duymalar na sebep olmaktad r. Ergenlerin psikososyal geliiminde beden imgesinin önemli bir rolü vard r(88). Puberte, cinsellik ve kimlik oluumu beden imgesinden etkilenmektedir(24 ).

39 Genelde ergen k zlar erkeklere oranla daha fazla beden imgesiyle ilgili honutsuzluk bildirmektedirler(89). Klinik olmayan olgularda cinsiyetler aras farkl l k görülmektedir. Erkekler çounlukla vücut ekli ve kas yap s ile ilgili k zlar ise genellikle kilo, vücut k llar ile ilgili kayg lar ta maktad rlar(25).?talya da yap lan bir çal mada kad nlar n çounlukla meme ve bacaklarla ilgili endieleri olduu bulunmu. Amerika ve?talya da yap lan çal malarda genital organlarla ilgili endie erkeklerde daha fazla bulunmu. Phillips ve ark n çal mas nda kad n hastalar kilo, kar n, meme, kalça, popo ve bacaklarla ilgili, erkek hastalar ise vücut yap s ve saçlarla ilgili ura lar n n olduu bildirilmitir(25). Erkeklerin %90 n n vücut yap s yla ile ilgili endieleri kendilerini yeterince kasl bulmamalar yla ilikili olduu belirtilmitir(25). Belirli say da çal mada medyan n zay f olman n kad nlar için ideal (90), erkekler için ise kasl olman n ideal olduunu vurgulad gösterilmitir(91). Medya taraf ndan zay f olman n ideal olarak kabul edildii bu dönemde k z örencilerin beden kitle indeksi (BK?) ortalamas 19,6±2,7, erkek örencilerin 20,5±2,9 olarak tespit edildi( p=0,014) Örencilerin %32,6 s zay f, % 60,6 s normal, % 6,4 ü a r kilolu, % 0,4 ü obez idi. K z örencilerin % 41 i zay f, %55 i normal, %2,8 a r kilolu, % 0,9 u obez idi. Erkek örencilerin % 25 i zay f, % 65,4 ü normal, % 9,4 ü a r kilolu olarak saptand. Normal ve a r kilolu örenciler beden bölgeleriyle ilgili ve kilo ile ilgili kayg lar yla kar lat r ld nda klinik aç dan anlaml bir fark saptanmad. Zay f ve normal BK? sahip örenciler aras nda beden bölgesi ve kilo ile kayg aç s ndan anlaml fark tespit edilmedi. Normal BK? sahip örencilerin % 57 si, a r kilolu örencilerin % 53 ü, zay f örencilerin %54,5 i bedenle ilgili honutsuzluk bildirmitir. Normal BK? sahip örencilerin % 12 si, a r kilolu örencilerin % 28,6 s, zay f örencilerin % 8 i kilo ile ilgili kayg s olduu saptand. 1 örenci obez idi ve beden bölgesi ve kilo ile ilgili kayg s mevcuttu. 7 BDD vakas ndan 5 i ( % 71,4) zay f, 2 si ( % 28,6) normal BK? ne sahip olarak tespit edildi. BDD vakalar aras nda BK? ile beden bölgesi ve kilo hakk nda endie aç s ndan klinik olarak anlaml fark saptanmam t r. Ancak bu durumun vaka say s n n az olmas ile ilgili olduu düünülmütür. Bu çal mada 271 örenciden k zlar n % 63,7 sinin, erkeklerin %49 nun bedenlerinden honut olmad bulunmutur. K zlar dier çal malarla uyumlu olarak