Hızlı Seri Entübasyon Protokolü

HSE nedir? HSE acil hava yolu yönetiminin en önemli kısmıdır. Bu teknik hastalara hemen hemen aynı anda verilen güçlü sedatifler (indüksiyon) ve nöromusküler bloker ajanlar ile en güvenli ve en az travmatik şekilde entübasyonun gerçekleştirilmesi olayıdır.

Entübasyon ve hızlı seri entübasyon(hse) protokolünün endike olduğu hasta grupları şunlardır; Yeterli oksijenizasyonun ve ventilasyonun non-invaziv yöntemlerle sağlanamadığı hastalarda solunum sayısı>30/dk PO2<%60 SO2<%90 PCO2>%60 Üst hava yolu patolojilerine bağlı hava yolu açıklığının sürdürülemediği hastalarda (maksilofasiyal travma, anjionörotik ödem vb.) GKP<8 olan, hava yolu reflekslerinin olmadığı, derin komadaki hastalarda Status epileptikus gibi solunum depresyonu yapabilecek multiple ilaç tedavisi alması gereken hastalarda Aspirasyon riski yüksek hastalarda aspirasyonu önlemek amacıyla Hiperventilasyon gerektiren kafa travmalı hastalarda Acil servis dışına transport edilecek (BT,MRI vs.) hastalarda riskli hava yolunu kontrol altına almak amacıyla

HSE Protokolü 1. Hazırlık aşaması (preparation) 2. Preoksijenizasyon aşaması (preoxygenation) 3. Öncü tedavi aşaması (pretreatment) 4. Paralizi ve sedasyon aşaması (paralysis and sedation) 5. Hava yolunun korunması aşaması (protecting of the airway) 6. Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü aşaması (placement of the tube) 7. Entübasyon sonrası değerlendirme aşaması (postintubation management)

1.Hazırlık aşaması Entübasyon ihtiyacına karar verilir Oluşabilecek entübasyon zorlukları hakkında üst hava yolu incelenir Hastanın sistemik muayenesi, aldığı ilaçlar, alerji öyküsü değerlendirilir Kardiyak monitörizasyon, kan basıncı ve SO2 monitörizasyon sağlanır En az iki adet geniş damar yolu açılır Tüm malzemeler kontrol edilir (maske, O2 sistemi, aspiratörler, ET tüpleri, laringoskop ve ışığı, bladler vs.) Hastanın başı koklama pozisyonuna (baş 15 derece ekstansiyon, boyun 35 derece fleksiyon) getirilir Ağız içinde takma diş benzeri yabancı cisim varsa çıkarılır ve airway yerleştirilir N/G tüp takılır

HSE üst hava yolu değerlendirilmesi Mallampati sınıflaması Class 1 entübasyon zorluğu yok Class 2 entübasyon zorluğu yok Class 3 orta derecede zorluk var Class 4 ileri derecede zorluk var

HSE da kullanılan malzemeler

HSE da başın koklama pozisyonu

2.Preoksijenizasyon aşaması Ekspirium sonu akciğer hacminin veya fonksiyonel reziduel kapasitenin %20 si oksijen %80 i nitrojen tarafından oluşturulur Bu aşamada entübasyon öncesi oluşturulacak apne sırasında, özelliklede oksijen rezervi düşük çocuklarda, gerekli olan oksijenizasyonu sağlamak için, hasta %100 O2 ile en az 2-33 dk veya dört vital kapasite kadar solutulur

3.Öncü tedavi aşaması Entübasyon sırasındaki sempatik yanıtı, süksinilkolinin bradikardi yapıcı etkisini ve sekresyonları azaltmak için atropin 0.01-0.020.02 mg/kg verilir. Atropin 5 yaşından düşük tüm çocuklarda ve süksinilkolin kullanılacak tüm çocuklarda verilmelidir. Süksinilkolin ile paraliziye bağlı fasikülasyonlara bağlı ağrının ve entübasyona direncin önlenmesi için fentanyl 3 mcgr/kg Entübasyon sırasında oluşabilecek aritmilere ve kafa içi basıncı azaltıcı etkileri nedeniyle lidokain 1.5 mg/kg Paralizide süksinilkolin kullanılacaksa ağrılı fasikülasyonları önlemek amacıyla defasiküler dozda 1/10 non-depolarizan NMB ajanlar Hastanın kliniği ile ilişkili ihtiyacı olan tedaviler (örneğin hipotansif hastada sıvı ve vazopressörler veya beyin ödeminde mannitol gibi) verilebilir.

4.Paralizi ve Sedasyon aşaması a.sedasyon Sedasyon amacıyla kullanılacak ajan hekim tarafından hastanın kliniğine göre seçilir Derin sedasyon sağlamalı, anesteziye geçiş süresi kısa olmalı ve hava yolu reflekslerini yeterli şekilde baskılayabilmeli Bu amaçla kullanılabilecek ajanlar şunlardır; Na-tiopental (Pentotal) Propofol (Propofol) Midozolam (Dormicum) Etomidate (Hypnomidate) Ketamin (Ketalar)

Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar 1. Na-Tiyopental (Pentotal): En sık kullanılan ajandır KİB, GİB azaltır ve akut beyin hasarında koruyucu etkisi vardır Myokard supresyonu ve venodilatasyon yapar, kan basıncını düşürür, histamin salınımı ve laringospazma neden olur ve solunumu deprese edebilir. Damar dışına kaçarsa yaygın doku nekrozuna neden olur. Hipotansif ve astımlı hastalarda kullanılmaz. Kafa travmalı hastalarda güvenle kullanılır. Doz 3-5mg/kg, başlangıç 30-40 sn, süre 10-30 dk

Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar 2. Etomidate (Hypnomidate): Hemodinamik stabil özelliği ile güvenli bir ilaçtır KİB, GİB azaltır; kan basıncına, kalbe ve solunuma etkisi yoktur İndüksiyon sırasında myoklonik kasılmalar, yüksek derecede bulantı kusma ve adrenal supresyon yapıcı etkileri vardır. Adrenal yetmezlik, fokal nöbet veya status epileptikusu olan hastalarda kullanılmaz. Analjezik değildir. Doz 0.3 mg/kg, başlangıç <1dk, süre 10-20 dk

Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar 3. Propofol: Güvenilir bir ilaçtır. KİB, GİB azaltır, histamin salınımı ve laringospazma yol açmaz, kusma ve konvülsiyonları baskılar Kardiyak output ve kan basıncında tölere edilebilir azalma yapar yinede hipotansif hastalarda kullanmaktan kaçınılmalıdır. Analjezik değildir. Doz 0.5-1.5 mg/kg, başlangıç 20-40 sn, süre 8-15 dk

Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar 4. Ketamin (Ketalar): Hava yolu reflekslerini baskılamadan dissosiyatif anestezi sağlar, analjezik ve amnestik etkilidir. Kalp hızını, kardiyak outputu ve kan basıncını arttırır, bronkodilatasyon yapar ve solunumu baskılamaz. Serebral kan akımını, KİB ve GİB arttırır; üst solunum yolu sekresyonlarında artışa neden olur. Hipotansif hastalarda ilk tercihtir. Hipertansiyon, KİBAS, tirotoksikoz, glokom ve kafa travmalı hastalarda kontrendikedir. Doz 1-22 mg/kg, başlangıç 1 dk, süre 5 dk

Sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar 5. Midozolam (Dormicum): Benzodiyazepinlerden en sık kullanılanıdır Amnestik ve antikonvülsan etkilidir, analjezik etkisi yoktur Etkisi geç başlar ve geç sonlanır Solunum depresyonu ve apnelere yol açabilir, kan basıncını düşürür Hipotansif hastalarda dikkatle kullanılmalıdır Doz 0.1 mg/kg, başlangıç 1-2 dk, süre 20-30 dk

4.Paralizi ve Sedasyon aşaması b.paralizi Paralizi-kas gevşemesi amacıyla kullanılan nöromuskuler bloker ajanlar entübasyonun en kısa sürede ve en az travmatik şekilde olmasını sağlarlar. Sedatif ajandan hemen sonra verilirler ve özellikle mandibula ve dilin engelleyici etkisini ortadan kaldırıp vokal kordların açılmasını sağlarlar. Paralizi amacıyla depolarizan NMB ajan olarak süksinilkolin non-depolarizan ajan olarak kürar türevi ajanlar kullanılır

Paralizi amacıyla kullanılan ajanlar 1. Depolarizan NMB ajan Süksinilkolin (Lystenon): Depolarizan ajanlar NM kavsakta asetilkolin gibi davranıp etkisini taklit eder ancak hidrolizi daha geç olduğu için depolarizasyon uzar ve nöromuskuler bloğa neden olur. En sık kullanılan paralitik ajandır. Etkisi hızla başlar ve hızla sona erer. Özellikle çocuklarda hiperkalemi ve buna sekonder ani kardiyak arrest, bradikardi, malign hipertermi, ağrılı fasikülasyonlar, KİB ve GİB artışı yaptığından seçilmiş hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Süksinilkolin sonrası erişkinde 45 sn içinde çocukta apneye bağlı hipoksiye hassasiyet fazla olduğundan 15 sn içinde entübasyon yapılmalıdır. Doz 1.5 mg/kg, başlangıç 10-1515 sn, süre 15 dk

Paralizi amacıyla kullanılan ajanlar 2. Non-depolarizan NMB ajanlar kürar türevleri: Non-depolarizan ajanlar NM kavşakta asetilkolin ile yarışmaya girerek etki edip bloğa neden olurlar. Özellikle çocuklarda daha sık kullanılırlar, hiperpotasemi, bradikardi ve fasikülasyon gibi yan etkileri yoktur. Roküronyum: Doz 0.9-1.2 mg/kg başlangıç 1-3 dk süre 30-45 dk Vecuronyum: Doz 0.3-0.40.4 mg/kg başlangıç 1-2 dk süre 60-75 dk Eğer süksinilkolin ile paralizi yapılacaksa öncü tedavide defasiküler dozda (1/10) non-depolarizan NMB ajan verilerek süksinilkoline bağlı fasikülasyonlar önlenebilir.

5.Hava yolunun korunması aşaması Sedasyon ve paralizi aşamasından sonra hasta bilincini kaybetmeye başladığı anda Sellick manevrası ile regürjitasyon ve aspirasyonu önleme aşamasıdır. Sellick manevrası krikoid kıkırdağa bası yapılarak özefagusu vertebral kolumnaya sıkıştırma işlemidir ve bu işlem tüp yerleştirilene kadar sürdürülür.

6.Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü aşaması Hastada apne gelişmesi ve ventilasyona karşı direncin kaybolması hastanın entübasyona hazır olduğunu gösterir. Sol ele laringoskop alınıp sağ elle ağız içi aspire edilir. Dil blade yardımıyla sola yaklaştırılıp vokal kordlar görülerek tüp yerleştirilir. Her iki hemitoraks dinlenerek ve AC grafisi ile tüpün yeri değerlendirilir ve doğru lokalizasyonda tüp sabitlenir. Erişkin erkeklerde 8-8.58.5 mm,kadınlarda 7-7.57.5 mm; çocukta (16+yaş)/4 mm lik, yenidoğanda 3-3.53.5 mm lik ET tüpler kullanılır. Çocuklarda tüpler kafsızdır. ET tüp derinliği erişkin erkekte 23 mm, kadında 21 mm, çocukta (yaş/2)+12 olarak hesaplanır ve en uygun yer karinanın 2 cm üzeridir.

Entübasyon işlemi

Entübasyon işlemi

7.Entübasyon sonrası değerlendirme aşaması Hasta olası komplikasyonlar ve entübasyonun başarısı açısından değerlendirilir Tüm vital bulguların gözden geçirilmesi ve AC grafisi ile HSE işlemi sonlandırılır.

Komplikasyonlar 1. Bronş entübasyonu 2. Özefagus entübasyonu 3. Tüpün yerinin değişmesi 4. Tüpün tıkanması 5. Subglottik stenoz 6. İlaç yan etkileri 7. Aspirasyon 8. Trakeal rüptür

HSE vaka örnekleri 1.Hipovolemik şoktaki hastada HSE 1. Hazırlık 2. Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk 3. Öncü tedavi sıvı yüklemesi vasopressör desteği -vecuronyum 0.01 mg/kg 4. Paralizi ve sedasyon lystenon 1.5mg/kg ketamin 1-2 mg/kg 5. Hava yolunun korunması, sellick manevrası 6. Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü 7. Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE sonlandırılır

HSE vaka örnekleri 2.Kafa travmalı hastada HSE 1. Hazırlık 2. Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk 3. Öncü tedavi lidokain 1.5 mg/kg -fentanyl 3 mcgr/kg -gerekliyse mannitol,steroid vb. 4. Paralizi ve sedasyon vecuronyum 0.3-0.40.4 mg/kg - tiyopental 3-5 mg/kg (hypnomidate 0.3 mg/kg veya propofol 0.5-1 mg/kg) 5. Hava yolunun korunması, sellick manevrası 6. Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü 7. Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE sonlandırılır

HSE vaka örnekleri 3.Astım, KOAH lı hastada HSE 1. Hazırlık 2. Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3 dk 3. Öncü tedavi bronkodilatör tedavi inhale veya IV steroid -vecuronyum 0.01 mg/kg 4. Paralizi ve sedasyon lystenon 1.5mg/kg ketamin 1-2 mg/kg 5. Hava yolunun korunması, sellick manevrası 6. Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü 7. Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE sonlandırılır

HSE vaka örnekleri 4.Pediyatrik hastada HSE 1. Hazırlık 2. Preoksijenizasyon %100 O2 ile 3-5 dk 3. Öncü tedavi atropin 0.01-0.02mg/kg0.02mg/kg 4. Paralizi ve sedasyon rocuronyum 1mg/kg -hypnomidate 0.3 mg/kg (tiyopental 3-5 mg/kg veya propofol 0.5-1 mg/kg) 5. Hava yolunun korunması, sellick manevrası 6. Tüpün yerleştirilmesi ve kontrolü 7. Vital bulgular ve AC grafisi değerlendirilip HSE sonlandırılır

Kaynaklar Emergency medicine:tracheal intibation and mechanical ventilation (sf.87-95). Ed:J E Tintinalli Emergency medicine:concept and clinical practice.(sf.3-12) Ed:Rosen and Barken Atlas of Emergency Procedures. (sf.4-20) Ed:Peter Rosen, Theadore C Chan Memorix:Acil Tıp. Sönke Müller (sf.39-45) Akademik acil tıp dergisi Ocak 2003 sayı 1 (sf.11-16) 16)