Tanım Çocukta Kusma ve İshal Dr. Hasan Kaya Acil Tıp AD Akut gastroenterit 24 saat içinde 3 ten fazla ya da anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha sık ve daha sulu dışkılamadır. Yenidoğan döneminde bol sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile 3-10/gün,1 yaşına kadar sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde 2-7/gün dışkılama sulu kıvamda olmadıkça normal kabul edilir. İnsidans Tüm dünya da 5 yaş altı çocuklarda yılda 1 milyara yakın ishal vakası görülmekte ve 2.2 milyon çocuk ölmektedir. Bu ölümlerin %80 nini 2 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. En sık ölüm nedeni akut dehidratasyondur. Gelişmekte olan ülkelerin hastane yatışlarının %30 u ishalli hastalardır. İnsidans Ülkemizde 1986 yılından bu yana ishalli hastalıkların kontrolü programı uygulanmaktadır. İshale bağlı 5 yaş altı ölümler 1986 yılında 30.000 iken 1998 yılında 10.000 e düşmüştür. Günümüzde 5 yaş altı ölümlerin %6 sı ishal nedeniyle olmaktadır. Sınıflandırma Dünya sağlık örgütü ishalli hastalıkları 3 gruba ayırmıştır. 1-Akut ishal<14 gün 2-Persistan ishal 14-30 gün 3-Kronik ishal>30 gün Akut ishal Sulu, dizanterik ve mukoid olarak ayrılır A-sulu ishaller 1-enterotoksinler(kolera toksini) 2-enteroadheziv E.koli 3-sitotoksinler(EPEC,shiga) 4-virüsler(rota,adeno,norwalk) 5-parazitler(giardia,kriptosporadium)
Akut ishal B)Dizanterik ishaller; 1-İnvaziv bakteriler (Salmonella,Campylobacter) 2-Parazitler (E.histolitica) Akut ishal C-mukoid, sulu veya kanlı ishal yapan etkenler: 1-Antibiyotiğe bağlı ishaller(c.difficile) 2-Parenteral ishal 3-Turist ishali(etec) İshal olmayı kolaylaştıran faktörler Evlerin hijyenik koşullarının iyi olmaması ve annelerin kişisel hijyen yetersizliği, Dengesiz beslenme Karbonhidrattan zengin diyet alımı sonucunda protein enerji malnütrisyonu ve barsak fermantasyonunun artması ile sulu diare olur. İlk 4-6 ayda sadece anne sütü ile beslenmeme. İshal olmayı kolaylaştıran faktörler Biberon ve emzik kullanımı(çabuk kontemine olmaları nedeniyle) Mevsimsel özellikler (Yaz aylarında bakteriyel,tüm yıl ve özellikle kış aylarında Rota virüs) Sosyoekonomik düzeyin düşük olması Çocuğa ait faktörler Malnütrisyon Kızamık İmmün süpresyon Yaş(6-11 ay) İshal patogenezi Osmotik faktörler Aşırı beslenme Absorbe edilemeyen maddeler (laktuloz,sorbitol) Disakkaridaz eksikliği Bakteriler,virüsler,parazitler İnflamatuar ve otoimmün hastalıklar
İshal patogenezi Mukozal hastalıklar(gluten enteropatisi) Hidroksi yağ asitleri Anatomik veya fonksiyonel yüzey alanının azalması Kısa barsak sendromu rol oynar. Virüsler İntestinal mikrovillus harabiyeti yaparak villusların kısalmasına yol açar. Villus epitel kaybı su ve elektrolit sekresyonuna neden olur. Bakteriler Mukozal adezyon (EPEC,ETEC,V.kolera) Sekresyon yapan toxinleri ile ishale neden olanlar (ETEC,V.kolera) Mukazal invazyon yaparak ishale neden olanlar (Shigella,Salmonella,C.jejuni,Yersinia) Jejenum,ileum ve kolonda invazyon yaparak kanlı ishale neden olurlar. İnvazyon sonucu mikroabseler,ülserler gelişir. Kusma ve veya ishal acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı şikayetlerdendir. Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene genellikle hayatı tehdit eden bir durumla daha az acil bir sorunu ayırabilir En yaygın nedeni akut viral gastroenterittir. En sık bakteriyel etken ise E. coli dir. Kusma, mide ve özefagus içeriğinin ağızdan zorlu boşaltımıdır. En yaygın nedeni basit viral hastalıktır. İshal ise dışkı ile aşırı sıvı ve elektrolit kaybı olarak tanımlanır. Genç infantlar günde 5 g/kg dışkı üretirken yetişkinler ortalama 200 g üretirler. İnce barsaklar su emiliminin yapıldığı yerdir. İshalin en sık nedeni infeksiyondur. İnflamatuar olmayan ishal, virüsler ve bakteriler veya onların toksinlerinin proksimal ince barsağı tutması ile olur. İnfeksiyöz ishal ise bol sulu ve sıklıkla kusmanın eşlik ettiği durumdur. Ateş nadir görülür.
Diğer İshal ve Kusma Nedenleri İshalin diğer nedenleri daha az görülür, ancak akla mutlaka gelmelidir. Organofosfor zehirlenmesi Üriner sistem infeksiyonları Otitis media İntusepsiyon Malrotasyon İCP artışı Metabolik asidoz Çocuğun hidrasyon ve dehidratasyon derecesini klinik olarak değerlendirmek zor olsa da mutlaka değerlendirmek gerekir. En hızlı ve objektif metod çocuğun ağırlığının hasta olmadan öncesi ile karşılaştırılmasıdır. Dehidratasyon fizik muayene ve vital bulgular temelinde değerlendirilebilir. Hasta görünümü Kuru mukozalar Göz yaşı yokluğu Kapiller geri dönüm >2 sn Bunların 2 tanesini bulunması % 5, 3 tanesi % 10 dehidratasyonu gösterir. Ciddi dehidratasyonda letarji, hipotansiyon ve kapiller geri dönüm >2 sn ile beraberdir. Tanı Kusma ve ishalli çocuğa yaklaşımda 2 önemli aşama vardır. 1) Hayatı tehdit eden durum var mı? anlamak 2) Dehidratasyonun derecesini belirlemek ve uygun rehidratasyona geçmek. Sonrasında fizik muayene, laboratuar testleri ve radyolojik değerlendirme sırayı alır. Tanı Çoğu çocuk nonspesifik gastroenterit ile gelir. Dışkıda lökosit ve gizli kan bakımı invaziv bakteriyel infeksiyon açısından yardımcıdır. Dışkıda lökosit zayıf sensitif, gizli kan ise zayıf spesifiktir. Eğer çocuk ateşli, ishali ani başlangıçlı ve günde 4 ten fazla ise, dışkı kanlı ise dışkı kültürü alınmalıdır. Elektrolit ve kan şekeri ölçümü İshale bağlı dehidratasyon izotoniktir ve serum elektrolit ölçümüne gerek yoktur. Ancak hipernatremik dehidratasyonu düşündüren bulgular varsa (huzursuzluk artışı, çökmüş göz küresi ve fontanel,kuru mukoza ) veya orta ve ciddi dehidratasyon durumunda elektrolitlere bakmak zorunludur. IV tedavinin başlangıcında serum glukoz değerine bakılmalıdır. Hayatı tehdit eden durumlar ortadan dışlandıktan sonra hedef, dehidratasyonu düzeltmeye yönelmek.
Tedavi Kusma ORT için kontrendikasyon oluşturmaz. Eğer rehidratasyon sağlanırsa hemen yiyeceklere başlanması öneriliyor. Bunun için; et suyu, karbonhidratlar, yoğurt, sıvılar ve sebzeler tercih edilmelidir. Tedavi Rehidratasyon dehidratasyonun derecesine göre veriliyor. ORT her dışkılamadan sonra 10 ml/kg dozunda verilmelidir. Hafif dehidratasyonda(% 3-5) 50 ml/kg ORT 4 saatte verilmelidir. Orta dehidratasyonda(% 6-9) 100ml/kg ORT 4 saatte verilmelidir Tedavi Ciddi dehidratasyon durumunda IV sıvı tedavisi yapılmalıdır. 20 ml/kg bolus verilir gerekirse 60ml/kg ilk 1 saat içinde verilebilir. Antiemetikler, opiyatlar, antikolinerjikler önerilmiyor. Tedavi Antibiyotik tedavisi invaziv olmayan akut diyarede klinik sonucu etkilemez. Eğer çocukta 10-14 günden uzun süren ishal, belirgin ateş ve sistemik şikayet, dışkıda kan ve lökosit varsa dışkı kültürü alındıktan sonra ampirik antibiyotik başlanır. Ampirik antibiyotik Shigella, Salmonella ve Campylobacter i kapsayan bir ajan olmalıdır. (ampisilin veya trimetoprim sulfametaksazol) Yatış Tüm toksik görünümlü hastalar yatırılmalıdır. Ciddi dehidratasyonu, dirençli kusması, bilinç değişikliği, kanlı ishal ile beraber trombositopenisi, hemolitik anemisi ve kreatinin seviyesi yüksek olanlar yatırılmalıdır. ORT kabul etmeyen ailelerin çocukları yatırılmalıdır. Yatış Malnütrisyonlu çocuklar 1 yaş altı infantlar Safralı kusan çocuklar yatırılmalıdır. Çoğu akut gastroenterit konsultasyon gerektirmez. İntestinal obstriksiyon, a. apendisit, intusepsiyon şüphesi olanlardan cerrahi konsultasyon istenmelidir.
Taburculuk Önerileri Oral veya IV tedaviye yanıt vermiş hastalar ORS ve yaşa uygun yiyecek alması önerisiyle taburcu olabilirler. Aile şu durumlardan bilgilendirilmeli; Çocuk ORS almayı istemezse Kusmaya yeniden başlarsa İdrar çıkımında azalma, göz yaşı kuruluğu olursa Bilinç durumu etkilenirse ailenin tekrar başvurması sağlanır. İnfant veya küçük çocuklar 24 saat sonra kontrole çağrılmalıdır.