AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 23-30 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI Uzm. Dr. Yücel Tafldan AKUT SHALDE KL N K Akut ishaller geliflmekte olan ülkeler için önemli bir sa l k sorunu olmaya devam etmektedir. Çocukluk ça nda ishalin çok çeflitli nedenleri olmakla birlikte en s k nedeni infeksiyonlard r (Tablo 1). nfeksiyon etkenleri aras nda çok say da bakteri, virüs ve parazit vard r. Geliflmekte olan ülkelerde öncelikle bakteri ve parazitler akut ishale neden olurken, rotavirüs ve di er virüsler hem geliflmifl hem de geliflmekte olan ülkelerde önemli etkenlerdir. Klinik bulgular etkene ve konakç ya göre de iflkenlik gösterir. Bu infeksiyonlar asemptomatik olabilir. Ani ishal, kusma, kar n a r s gibi sindirim sistemi belirtilerine s kl kla atefl, halsizlik, huzursuzluk ve konvülsiyon gibi sistemik belirtiler de efllik eder. Bazen kusma ön plandad r ishal sonradan geliflebilir, bazen de kusma olmadan yaln z ishal klinik tablodan sorumludur. En önemli komplikasyonu s v ve elektrolit kayb sonucu geliflen ve çeflitli derecelerde olabilen dehidratasyondur. A r durumlarda asidoz, flok ve koma sonucu ölümler olabilir. Akut ishaller genellikle k sa sürelidir. shalin akut bafllay p 14 günden fazla süren ishale dönüflmesi persistan ishal olarak tan mlan r. Geliflmekte olan ülkelerde akut bafllayan ishallerin %3-20 si persistan hale dönmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde s k görülür ve bu ülkelerde protein-enerji malnutrisyonunun en önemli nedenlerinden biridir. Akut bafllayan ishallerin persistan ishale dönmesi bir yafl ndan küçük çocuklarda s kt r (%22) ve s kl giderek azal r (iki yafl nda %10, üç yafl nda %3). Sindirim sisteminde inflamasyon yapan bakteriler kolonda perforasyona, toksik megakolona, mesenterik adenit, protein kaybettiren enteropati ve kronik barsak hastal gibi barsak içi komplikasyonlara neden olabilirler. Di er taraftan direkt yay l m yla vulvovajinit, üriner sistem infeksiyonu, keratokonjunktivit, uzak yay l mla endokardit, arterit, osteomiyelit, artrit, menejit, pnömoni, hepatit, peritonit, koriyoamniyonit, yumuflak doku infeksiyonu, kerato- 23

TAfiDAN, Y konjunktivit ve septik tromboflebite neden olabilir. shal etkenlerinin baz lar na özgü olarak geliflen ve immun sistemle ilgili hastal klar ise genelde ishal düzeldikten sonra ortaya ç karlar (Tablo3 2). Tablo 1 Akut ishal nedenleri 1. nfeksiyöz ishaller A. Viral ishaller (Rotavirüs, Enterik Adenovirüsler, vb) B. Bakteriyel ishaller a. nflamasyonla (Shigella, Salmonella, Enteroinvazif E. coli, Enterohemorajik E. coli, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia enterokolitis ve Vibrio parahaemolitycus b. nflamasyon olmadan (Enteropatojenik E. coli, Enterotoksikojenik E. coli, Vibrio cholerae) C. Parazitler (Giardia, Entameoba Histolytica, Cryptosporidium) 2. nfeksiyon d fl ishal nedenleri A. Beslenmeden kaynaklananlar (hiperosmoler formülle, inek sütü proteinine intolerans) B. Besin intoksikasyonlar C. Malabsorpsiyon sendromu (Disakkaridaz eksikli i, Kistik fibroz, Çöliak, Kolestazlar) D. Endokrinopatiler (Tirotoksikoz, Addison, Adrenogenital sendrom) E. Neoplastik hastal klar (Nöroblastom, vb.) F. Antibiyotik ishalleri (C. difficile) G. Di er nedenler ( mmun yetersizlikler, Crohn hastal, Akrodermatitis enteropatika, vb) H. Psikolojik stresler Tablo 2 shal etkenlerinin neden oldu u immun kökenli hastal klar Hastal klar Eritema nodozum Glomerulonefrit Guillain-Barre sendromu Hemolitik anemi Hemolitik üremik sendrom IgA nefropatisi Reaktif artrit Reiter sendromu Etken Yersinia, Campylobacter, Salmonella Shigella, Campylobacter, Yersinia Campylobacter Campylobacter, Yersinia Enterohemorrahagic E. coli Campylobacter Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Cryptosporidium Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter Akut infeksiyon kaynakl ishallerde etkenlere göre klinik tablolarda baz farkl l klar gözlenebilir. 24

AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI Viral ishaller Viral ishaller 3-24 ayl k çocuklarda s k görülür. Kaka yumuflak, sulu, normal renkli veya renksizdir. Bir günde yirmiden fazla kusma ve ishal görülebilir. Kaka kokusuz veya kötü kokulu olabilir, müküs veya kan içermez. Rotavirüs bütün çocukluk ça ishallerinin %10-60 ndan sorumludur. Özellikle k fl aylar nda ishale neden olur. Di er viral etkenlere göre daha fazla kusmaya ve s kl kla izotonik dehidratasyona yol açar. Enterik adenovirüsler çocukluk ça ishallerinin %7-17 sinden sorumludur. Atefl ve ishale kural olarak solunum yolunu ilgilendiren belirtiler de efllik eder. Rotavirüs gibi mevsimsel da l m göstermez, her mevsimde ishale neden olur. Bakteriyel ishaller Bakteriyel enteropatojenlerin bir k sm inflamasyon yapmadan, bir k sm inflamasyona neden olarak, baz lar da her iki yolla ishale neden olur. nflamatuvar bakteriyel ishallilerde ince barsa n son k s mlar ve/veya kolon mukozas nda yüzeyel veya küçük ülserler, eksüdatif ülser veya tüm barsak duvar nda inflamasyon vard r. Bakteriyel ishallerin klini i viral kaynakl olanlardan çok farkl de ildir. nflamasyon yapanlar Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia enterocolitis ve Vibrio parahaemolitycus tur. nflamasyon yapmadan ishale neden olan bakteriler enteropathogenic E.coli, enterotoxigenic E.coli ve Vibrio cholerae d r. Bakteriyel ishallerde en belirgin bulgu ve belirtiler atefl, kusma, ishal, baz olgularda kar n a r s, kanl müküslü kaka ve dehidratasyondur. Bakteriyel etkenler 3 ayr klinik tabloya neden olurlar: 1. Proksimal ince barsak sendromu: Klasik örne i kolerad r, enterotoksin üreten E.coli, Giardia, Ccryptosporidium ve rotavirüs bu tip klinik tabloya yol açabilir. Shigella da da çok nadiren bu tip ishal görülebilir. Büyük miktarda sulu kaka ve kramp tarz nda hafif ve orta derece kar n a r s vard r. Kakan n pirinç suyu görünümünde olmas kolera için tipiktir. Atefl olmadan bol miktarda, a r s z sulu ishal ve arkas ndan bulant olmaks z n kusma, kolera y düflündürmelidir. Bu sendromda Shigella infeksiyonu d fl nda atefl olmaz. Kakada lökosit görülmez. 2. Distal ince barsak sendromu: Klasik örnek Salmonella d r. Büyük miktarlarda olmayan d flk yeflil renkli, müküslüdür ve bezelye çorbas n and r r. Atefl ve kar n a r s nadirdir. Kakada lökosit yoktur ve azd r. 3. Dizanteri sendromu: Az miktarda, kanl ve sümüklü ishal, kar n a r s ve tenesmus dizanteri belirtisidir. Atefl s kl kla görülür. Klasik örne i Shigella 25

TAfiDAN, Y infeksiyonu olmakla beraber özellikle enteroinvasif E.coli, Campylobacter, Salmonella, Yersinia ve Entamoeba histolytica da bu belirtilere neden olurlar. Salmonella infeksiyonlar içerisinde en s k görülen, besin zehirlenmesi tipindeki ishaldir. Fakat bu bakteri de iflik ishal sendromlar na da yol açabilir. Besin zehirlenmesi tipinde 6-72 saat sonra bulant, kusma, ishalle birlikte fliddetli kar n a r s gözlenir. D flk genellikle yeflil renklidir, kan ve müküs olabilir. Titreme, halsizlik ve hafif atefl de görülebilir. Shigella n n klasik klinik tablosunu kar n a r s, tenesmus ve kanl, müküslü ishal oluflturur. Bazen atefl ve kusma da vard r. Baz olgularda bafllang çta konvülsiyon veya meningismus, delirium ve bilinç de iflikli i gibi ensefalopati belirtileri görülebilir. Paraziter ishaller Parazitler kar n a r s, sulu veya müküslü, kanl ishallere yol açar. Tekrarlayan ishallere neden olurlar. Malabsorpsiyon ve geliflme gerili ine yol açarlar. AKUT SHALL ÇOCU A YAKLAfiIMIN AMACI NED R? shalli çocu a yaklafl m n üç temel amac vard r: 1. Dehidratasyon derecesini belirlemek, buna göre s v ve elektrolit kay plar n n zaman geçirmeden yerine konulmas n sa lamak, 2. shale neden olan enteropatojenlerin aile ve çevreye yay l m n önlemek, 3. Baz durumlarda ishale neden olan etkeni belirlemek ve gerekirse buna yönelik özel tedavi yapmakt r. AKUT SHALL ÇOCUKTA KL N K DE ERLEND RME NASIL YAPILMALIDIR? shalle getrilen çocuklarda, hastal n öyküsü, efllik eden belirtiler, çocu- un öz ve soy geçmifli dikkatli bir flekilde soruflturulmal d r. Böylece çok de- erli bilgilere ulafl labilir, tan ve tedavi yaklafl m kolaylafl r. Öykünün al nmas her olgunun durumuna göre yap lmal d r. A r dehidratasyon, konvülsiyon, flok ve komada gelen hastalara acil tedavi bafllanmal sonra öykü derinlefltirilmelidir. Öykü al n rken afla daki sorular n yan tlar elde edilmeye çal fl lmal d r: fiimdiki hastal n öyküsü:- ne zaman, nas l bafllam fl D flk n n özellikleri - say s, süresi, k vam, görünümü (kan, sümük) kokusu, rengi 26

AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI Kusma - süresi, say s, içeri i, yemekle ilgisi, Kar n a r s - yeri, flekli (tenesmus) Beslenme - son yedi i, ifltahs zl k, beslenme öyküsü, haz rlanma, miktar drar - son olarak ne zaman yapt, miktar Atefl? Dalg nl k, havale geçirme? Hastal k bafllad ktan sonra beslenme, suya ilgisi Daha önce ilaç kullanma, hangi ilaç? Öz geçmifl: - daha önce ishal ataklar, bilinen kronik hastal k, aile veya çevrede ishal, kusma - son vücut a rl? Ailenin hijyenik koflullar ö renilmeye çal fl lmal d r (su, tuvalet). Öykü ishalin etyolojik nedeni hakk nda önemli bilgiler verebilir: 1. Atefl yoksa ve kusma belirginse, ishal az veya yoksa besin zehirlenmesi veya viral kökenli ishal düflünülmelidir. 2. Sulu ishalde, etyolojik etkenler viral, bakteriyel (enterotoksin üreten) veya protozoa d r. 3. Büyük miktarda sulu ishale özellikle Vibrio cholerae veya enterotoxigenic E.coli yol açar. 4. Kar n a r s, tenesmus ve kanl, müküslü ishallerde inflamasyonla giden kal n barsak tutulumu vard r. 5. Öyküyle hastal n akut, kronik veya persistan oldu u saptanabilir. Bu tan ve tedavinin planlanmas na yard mc olabilir. 6. Akut bat n bulgular yla gelenlerde Campylobacter, Yersinia ve Shigella infeksiyonlar düflünülmelidir. 7. Konvülsiyon ve ansefalopati bulgular yla getirilenlerde etken olarak öncelikle Shigellalar, enterohemorajik E.coli düflünülmelidir. Elektrolit dengesizlikleri de buna neden olabilir, 8. Daha önce antibiyotik kullan m C.difficile ye ba l ishali akla getirmelidir. 9. mmun yetersizlikler ishalle ortaya ç kabilece i gibi (%50-60 AIDS li çocukta ishal bir belirtidir), bunlarda her türlü mikroorganizman n inflamatuvar ishale neden olabilece i unutulmamal d r. 27

TAfiDAN, Y SHALL ÇOCUKTA KL N K DE ERLEND RMEDE NELERE D KKAT ED LMEL D R? shalli çocuk de erlendirilirken öykü, gözlem ve fizik muayeneden faydalan l r. Burada amaç dehidratasyonun geliflip geliflmedi ini ve derecesini saptamak ve gerekli tedaviye en k sa sürede bafllamakt r. Ayr ca hasta barsak içi ve barsak d fl komplikasyonlar aç s ndan da de erlendirilmelidir. Fizik muayeneye geçmeden önce hasta genel durumu, bilinç durumu, gözlerinin çökük olup olmad, göz yafl n n olup olmad, a z ve dilin slakl k ve kurulu u, suya karfl iste i aç s ndan gözlenmelidir. Ay rca solunum h z ve derinli i, kar n fliflli i olup olmad, siyanoz solukluk ve periferin so uk olup olmad - na bak lmal d r. Fizik muayenede öncelikle deri turgorunun durumu, kan bas nc ve atefli ölçülmeli, bat n muayene edilerek barsak sesleri dinlenmelidir. Gözlem ve fizik muayene dehidratasyonun olup olmad n, varsa derecesinin belirlenmesini sa lar. Dehidratasyon derecesini saptamak için Dünya Sa l k Örgütü nün önerdi i kriterler Tablo 3 te görülmektedir. Tablo 3 shalli bir çocukta dehidratasyonun de erlendirilmesi (WHO) GÖZLEM Genel durum Gözler Göz yafl A z ve dil Susama MUAYENE Kar n derisi çekilip b rak l nca DEH DRATASYON DERECES Dehidrate de il Dehidrate A r dehidrate yi, hareketli, canl Normal Var Islak, nemli Yok Hemen eski haline dönüyor Huzursuz, ritabl Çökük Yok Kuru Susuz, istekle içiyor Eski haline yavafl dönüyor Letarjik, hipotonik veya bilinci kapal Çok çökük, kuru Yok Çok kuru Suyu içemiyor Eski haline çok çok yavafl dönüyor Alt çizili belirtilerden en az biri olmak üzere 2 veya daha fazla varsa Alt çizili belirtilerden en az biri olmak üzere 2 veya daha fazla varsa Dehidrate de il DEH DRATE A IR DEH DRATE TANI Akut ishallerde laboratuvar incelemesi ishal etkeninin saptanmas ve tedavinin yönlendirilmesi için yap lmal d r. Fakat ishal ataklar n n büyük ço unlu u k sa sürede kendili inden iyileflen hastal klar oldu undan her zaman gerekli de ildir. Akut infeksiyöz ishallerin tan s epidemiyolojik bilgiler, klinik 28

AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI sendrom ve laboratuvar testlerine dayan r. Seçilmifl olgularda etyolojik etkenin saptanmas antibakteriyel tedavi için yol göstericidir. Daha önce de belirtildi i gibi bakteriyel ishalleri viral ishallerden kliniklerine göre ay rmak zordur. shallerde d flk mutlaka görülmeli kolit bulgular olan kan, müküs araflt - r lmal ve mikroskopik incelemeyle lökosit ve gerekti inde yumurta, kist ve parazit araflt r lmal d r. D flk da lökosit saptanmas ishal etkeni, etkenin anatomik lokalizasyonunu ve mukozal inflamasyonun varl n gösterir. nvasif ve sitotoksik etkenler olan Shigella, Salmonella, C.jejuni, invasif E.coli, enterohemorrajik E.coli, C.difficile, Yersinia enterocolitica, V.parahaemolyticus ta d flk da lökosit görülür. Fakat olgular n n hepsinde d flk da lökosit saptanabilen bakteriyel inflamatuvar bir hastal k yoktur. D flk da lökosit görülmesinin pozitif belirleyici de eri %59, negatif belirleyici de eri ise %97 dir. D flk da mononükleer hücrelerin saptanmas ise Salmonella y düflündürür. Di er taraftan ani bafllang ç, kusman n olmamas, günde dört defadan fazla kaka yapma gibi kriterlerin tümünün olmas bakteriyel etyolojiyi düflündürür. Fakat bu de erlendirmenin sensitivitesi %86, spesifisitesi %60, positif belirleyici de eri %27, negatif belirleyici de eri ise d flk da lökosit bulunmas n n negatif de erine oldukça yak n olarak %96 d r. Bu nedenle negatif sonuçlarla bakteriyel etyolojiden uzaklaflmak daha do rudur. HANG DURUMLARDA DIfiKI KÜLTÜRÜ ALINMALIDIR? D flk kültürü, hafif ve orta derecede ishali olan çocuktan al nmamal d r. D flk kanl ve lökosit içeriyorsa, hemolitik üremik sendromdan flüpheleniyorsa ve ishali olan her immun yetersizlikli hastadan d flk kültür al nmal d r. KAYNAKLAR 1. Annontation Persistent diarrhoea. Update WHO Programme for CDD 1989; 4: 1. 2. Black RE. Persistent diarrhoea in children of developing countries. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 731-61. 3. Ceyhan M, Kanra G. Bakteriyel gastroenteritler. Katk Pediatri Dergisi 1994; 15 (4): 260-73. 4. Elliott EJ. Viral diarrhoeas in childhood. BMJ 1992; 305 (7): 1111-2. 5. Figueroa-Quintanilla D, Salazar-Lindo E, Sack RB et al. A controlled trial of bismuth subsalicylate in infants with acute watery diarrheal disease. N Engl J Med 1993; 328: 1653-8. 6. Pavia AT. Foodborne and Waterborne disease. In: Long S, Pickering LK, Probor Cg (eds). Principles and practice of pediatric infectious disease 1. Ed. New York, Churchill Livingstone 1997: 440-8. 7. Pickering LK Snyder JD. Gastroenteritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds) Nelson s Textbook of Pediatrics. 15th ed. Phildelphia, WB Saunders 1997; 721-4. 8. Pickering LK. Approach to diagnosis and management of gastrointestinal tract infection. In: Long S, Pickering LK, Probor Cg (eds). Principles and practice of pediatric infectious disease 1. Ed. New York, Churchill Livingstone 1997: 410-8. 9. S dal M. Çocuk ishallerinde tan ve tedavi. In: Çalangu S, Eraksoy H, Özsüt H (eds.) nfeksyion hastal klar 90/91. Yüce yay nlar, stanbul 1990; 179-94. 29

TAfiDAN, Y 10. Stephens I, Nataro JP. Inflammatory enteritis. In: Long S, Pickering LK, Probor Cg (eds). Principles and practice of pediatric infectious disease 1. Ed. New York, Churchill Livingstone 1997: 423-48. 11. Walker-Smith JA. Management of infantile gastroenteritis. Arch Dis Child 1990; 65: 917-8. 12. World Health Organization. Reading on diarrhoea. Student manual. 1992, Geneva. 13. Yurdakök K. Çocukluk ça ishallerinde a zdan s v tedavi. Katk Pediatri Dergisi 1994; 15(4): 303-17. 30