Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca)

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Erişkin ve büyük çocuklarla kıyaslandığında, 12 ay altındaki infantlar gerçek anlamda yüksek boğmaca oranlarına ve boğmaca ile ilişkili ölümlerin geniş bir yükümlülüğe sahiptirler. 2004 yılından itibaren her yıl ulusal bildirimi zorunlu hastalıkları izleme sistemi ( CDC, yayınlanmamış veri, 2011) vasıtasıyla ortalama 3055 boğmacalı infant ve 19 dan fazla ölüm rapor edilmiştir. Boğmaca vakalarının coğunluğu; hastaneye yatırılanlar, 2 ay ve altı infantlarda gerçekleşen ölümler ve aşı uygulanması için oldukça genç olanlar oluşturmaktadır. Bu nedenle bu yaş grubunda boğmacadan korunmak için diğer stratejiler gerekmektedir. 2005 yılından beri aşılama üzerine tavsiye komitesi (ACIP) yenidoğan infantları boğmacadan korumak için azaltılmış difteri toksoid ve cansız boğmaca (Tdap) booster aşısının aşılanmamış pospartum dönemdeki annelere ve yenidoğan infantın diğer aile üyelerine yapılmasını önermektedir, bu koruyucu olarak anılan bir stratejidir. Geçen 5 yıldan sonra, koruyucu programlar uygulama genişliğinin zor olduğunu kanıtlanmıştır. Koruyucu programlar postpartum anneler arasında makul aşılama kapsamı elde edebilmişken, babalarda ve diğer aile üyelerinde aşılamada sınırlı başarıya sahip olmuşturlar. 22 Haziran 2011 ACIP aşılanmamış gebe bayanlarda Tdap kullanılmasını önermiş ve özel durumlar ve koruyuculuk üzerine önerilerini güncellemiştir. Bu rapor ACIP tarafından göz önünde bulundurulan verileri ve sonuçları özetlemektedir ve önerilerinin uygulanmasında bir yol sağlamaktadır. ACIP yaşları 11-18 arasında olan ve çocukluk döneminde önerilen difteritetanoz toksoid-boğmaca ve/veya difteri-tetanoz toksoid ve cansız boğmaca (DTP/DTaP) aşılama serilerini tamamlamış olanlara ve 19-64 yaşlar arasındaki daha önceden Tdap almayan erişkinlere tek doz Tdap önermektedir. ACIP ayrıca daha önceden Tdap almamış ve 12 ay altındaki infantla yakın teması olan veya olma ihtimali tahmin edilen 65 yaş ve üzerindeki erişkinlerinde tek doz Tdap almasını önermektedir. Birleşik Devlette 2 farklı Tdap aşısı bulunmaktadır. Adacel (Sanofi Pasteur) yaşları 11-64 yaşları arasında olan kişilerde kullanılması için lisanslıdır. Boostrix ( GlaxoSmithKline ) 10 yaş ve üzeri kişilerde kullanılması için lisanslıdır. ACIP Boğmaca Aşısı Çalışma Grubu gebe bayanlarda Tdap kullanılması üzerine yayınlanmış çalışmaları, Aşı ters etki durum raporlayan sistemi

(VAERS) ve gebelik kayıtlarından elde edilen yayınlanmamış Tdap güvenli verileri gözden geçirmiştir. Çalışma grubu ayrıca infantlardaki boğmaca epidemiolojisini, tedarikçileri ve program geri bildirimlerini ayrıca göz önünde bulundurmus ve sonrasında ACIP'in göz önünde bulundurması için prensip seçeneklerini sunmuştur. Gebe bayanlarda Tdap kullanılması üzerine güncelleştirilmiş öneriler infantlardaki boğmaca sorumluluğunun azaltılması amacıyla ilişkilidir. Gebe Bayanlarda Tdap' ın Güvenilirliği Lisans öncesi değerlendirmelerde, gebe bayanlara tek doz Tdap uygulanmasının güvenilirliği çalışılmamıştır. Çünkü gebe bayanlarda Tdap kullanılması üzerine bilgi eksikti ve her iki Tdap üreticisi Tdap ile aşılanmış gebe bayanların gebelik sonuçlarını ve bilgileri elde etmek amacıyla gebelik veritabanını oluşturmuşdu. Şu an gebe bayanlarda Tdap uygulanmasının güvenilirliği üzerine veriler mevcuttur. ACIP VAERS, Sanofi Pasteur ( Adacel ) ve GlaxoSmithKleine ( Boostrix ) gebelik veritabanları ve küçük çalışmalardan elde edilen yayınlanmış ve yayınlanmamış verileri gözden geçirmiştir. ACIP bu çalışmalardan elde edilmiş dataların Tdap alan gebe bayanlarda ters etkilere ait herhangi bir yüksekmiş sıklık veya olağandışı bir patern öne sürmediği sonucuna varmıştır. Tetanoz toksoid ve Tetanoz - Difteri toksoid aşıları dünya genelinde neonatal tetanozu önlemek amacıyla yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Tetanoz ve difteri toksoid içeren aşıların gebelik döneminde uygulanmasının teratojenik olduğu gösterilmemiştir. Güvenilir bir açıdan bakıldığında, ACIP herhangi bir yanlış/sahte birlikteliğin neden olarak görülmesi olasılığını ve herhangi bir düşük sıklıktaki ters olay riskini en aza indirmek amacıyla Tdap uygulamasının 20.nci gebelik haftasından sonra tercih edilmesi sonucuna varmıştır. Plasentadan geçen Maternal Antikorlar İnfantlarda, transplasental geçen maternal antikorlar hayatın erken dönemlerinde ve primer DTaP aşı serileri başlamadan önce boğmacaya karşı koruma sağlayabilir. Birçok çalışma boğmaca antikorlarının transplasental geçişinin etkinliğinin varlığını destekleyen kanıtlar sağlamaktadır. Aşılanmamış annelerin yenidoğan infantlarının kord kanları ile karşılaştırıldığında gebelik öncesinde ve/veya gebelik sırasında Tdap alan annelerin yenidoğan infantlarının kord kanlarında boğmaca antikorları daha yüksek konsantrasyonlardadır. Anneden geçen boğmaca antikorlarının yarılanma ömrü yaklaşık olarak 6 haftadır.

İnfantları boğmacadan korumada annenin anti-boğmaca antikorlarının etkinliği henüz bilinmemektedir, fakat boğmacaya özel antikorlar benzer koruma sunmaktadırlar ve boğmaca hastalığının şiddetini hafifletmektedirler. Ek olarak gebelik sırasında Tdap ile aşılanan bir bayan benzer şekilde doğum sırasında korunmuş olacak ve bu nedenle infanta boğmaca geçişi daha az olası olacaktır. Tdap alındıktan sonra, arttırılmış boğmaca-özel antikor seviyesinde haftalar sonra pik ve aylar sonrada düşüş görülür. Anneden fetüse geçen antikorların seviyesini en uygun hale getirmek için, ACIP aşılanmamış gebe bayanların tercihen geç ikinci trimester ( 20.nci hafta sonrasında ) veya 3.ncü trimesterda Tdap alması sonucuna varmıştır. Primer DTaP Aşılamasının İnfant İmmün Yanıt ile Karışması Birçok çalışma maternal boğmaca antikorlarının gebelik döneminde Tdap ile aşılanmış annelerin infantlarının DTaP uygulanmasından sonra aktif boğmaca-özel antikor üretimini azalttığını öne sürmektedir. Çünkü korumanın bağlantısı tam olarak anlaşılmamıştır, infant immün yanıtın azalmasının klinik önemi açık değildir. Kanıtlar herhnagi bir azalmanın dolaşan maternal antikorların hızlıca düşmesinden dolayı kısa ömürlü olabileceğini öne sürmektedir. Dolaşan maternal boğmaca antikorları hayatın ilk birkaç ayında infant için boğmaca riskini azaltabilir fakat primer DTaP dozu alındıktan sonra immün yanıtın azalmasından dolayı boğmaca için risk hafifçe artabilir. Fayda 3 ay altındaki infantlarda ölüm ve hastalık riskinin azaltılması olmalıdır fakat ödün/değiş-tokuş 3 ay üstü infantlarda boğmacanın ortaya çıkmasını arttırmak olmalıdır; bu nedenle bu grup deneyimleri hastanede yatış ve mortalite sorumluluğunu büyük ölçüde azaltmıştır (ulusal bildirimi zorunlu hastalıkları izleme sistemi ( CDC, yayınlanmamış veri, 2011). Güncel olarak, gebeliğin 3.ncü trimesterında Tdap alan annelerin 2-4 ve 6.aylarda DTaP alan infantlarındaki immün yanıtı ölçen iki çalışma devam etmektedir. Bu çalışmalar ayrıca gebelik sırasında Tdap aşısının güvenilirliğini ve immünojenitesini değerlendirmek için tasarlanmıştır, fakat hastalığın uç noktalarını değerlendirmede yeterince güçlü değildirler. Bir çalışmaki geçici dataların analizi boğmaca antijenine karşı infant antikorlarını iki grup için körlemesine ölçmüştür: anneleri Tdap alan infantlar ve anneleri Td alan infantlar olarak. Anneleri Tdap alan infantlar (1.grup) grup 2 ile karşılaştırıldığında doğumda ve 1.doz öncesinde ( muhtemelen pasif antikor geçişinin sonucu olarak ) yükselmiş anti-boğmaca

antikorlarının olduğu fakat 3.dozdan sonra azalmış anti-boğmaca antikorlara sahip oldukları görülmüştür. Her iki grupta 2. ve 3.dozdan önce anti-boğmaca antikorları karşılaştırılabilirdi. Üçüncü doz sonrasında 1.grup daha düşük anti- boğmaca antikorlarına sahip olmasına rağmen, yeterli immün yanıtın kanıtı, ikinci grup ile karşılaştırıldığında DTaP dozlarının güven verici olmasıydı. ACIP, önceden yayınlanmış literatürlerle tutarlı olan geçici verilerin infant immün yanıtında kısa süreli bir azalma/ körelme olduğunu ve yenidoğan infantlarda maternal antikorlardan korumadaki potansiyel faydasının geç infant dönemindeki değişen hastalık sorumluluğun potensiyel riskine ağır basmakta olduğunu öne sürdüğü sonucuna varmıştır. Koruyuculuk Koruyuculuk infantlara boğmaca geçiş riskini azaltmak için gebe kadınların doğum sonrası hemen ve yakın temas olan 12 aydan küçük tüm infantların Tdap ile aşılanması stratejisi olarak tanımlanmıştır. ACIP 2005 yılından beri koruyuculuğu önermektedir. Koruyucu programlar postpartum anneler arasında makul aşılama kapsamı elde edebilmişken, babalarda ve diğer aile üyelerinde aşılamada sınırlı başarıya sahip olmuştur ( CDC, yayınlanmamış veri, 2011 ). İnfantları boğmacadan korumada postpartum dönemde annelerin ve yakın temastakilerim aşılanmasının etkinliği henüz bilinmemektedir, fakat infant doğumundan sonra Tdap ile aşılananlar arasındaki geçikmiş immün yanıt infantın hayatın ilk haftalarında korunmasında yetersizlikle sonuçlanabilir. ACIP koruyuculuğun yenidoğan infantları boğmacanın mortalite ve morbiditesinden korumada tek başına yetersiz bir strateji olduğu sonucuna varmıştır. Yinede ACIP koruyuculuğun infantlara indirek koruma sağladığı sonucuna varmıştır ve infantla yakın teması öngörülen aşılanmamış kişilerin Tdap ile aşılanmasını kesin olarak desteklemektedir. Karar ve Maliyet Etkinliği Analizleri Maternal Tdap aşılamasının gebelik döneminde yapılmasının pospartum hemen yapılması ile karşılaştırıldığında etkisini ve maliyet etkinliğini araştırmak için geliştirilmişlerdir. Bu model gebelik sırasında Tdap aşılamasının postpartum doz ile karşılaştırıldığında iki sebepten dolayı daha fazla infant olguları, hastanede yatışları ve ölümleri önlediğini göstermiştir: 1) Gebelik sırasında aşılama ile annenin erken korunması sağlanması anne ve bebek yararınadır, dolayısıyla doğumda indantıda

korumaktadır; ve 2) geç gebelik dönemindeki aşılama anneden bebeğe antikor geçişinin en üst düzeye çıkarmaktadır, benzer şekilde infant için doğum sonrası bir süre direk koruma sağlamaktadır. Model sonuçları körelme/azalma sonucundaki hastalık riski ve maternal antikorların etkisine oldukça hassastır; bununla birlikte körelme/azalma sonucunda en az 20% etkinliği olan maternal antikorlara ve 60% artmış hastalık riskine sahip bir infantın olduğu bir duyarlılık analizi gebelik sırasında maternal aşılamanın postpartum aşılamaya göre infant olgularının ve ölümlerinin büyük kısmını engellediğini ve daha etkin maliyetli olduğunu bulmuştur. Kullanım Klavuzu Maternal aşılama ACIP sağlık personelinin daha önceden Tdap almamış gebe bayanlar için Tdap aşılama programı uygulamasını önermektedir. Sağlık personeli gebelik sırasında tercihen/öncelikli olarak üçüncü trimesterda veya geç ikinci trimesterda ( 20.nci hafta sonrasında ) Tdap uygulamalıdır. Gebelik sırasında uygulanmamış ise, Tdap postpartum hemen uygulanmalıdır. Koruyuculuk Adolesan ve yetişkinler ( aileler, kardeşler, büyük anne/babalar, çocuk bakımı sağlayıcıları ve sağlık personeli ) 12 aydan küçük bir infantla yakın temas olan ve/veya temas olasılığı ön görülenler eğer daha önceden Tdap almamışlarsa boğmacaya karşı korumak amacıyla tek doz Tdap almalıdırlar. İdeal olarak, bu adolesan ve yetişkinler infant temas başlangıcından en az 2 hafta önce Tdap almalıdırlar. Gebe bayanlarda tetanoz zamanlaması Gebelik sırasında önceden Tdap almayan ( veya bir önceki Td dozundan sonra 10 yıl geçmişse ) bir bayana tetanoz ve difteri booster aşısı endikeyse, Tdap aşısı gebelik sırasında uygulanmalıdır, tercihen/ öncelikli olarak üçüncü trimesterda veya geç ikinci trimesterda ( 20.nci hafta sonrasında ). Bilinmeyen ve/veya eksik tetanoz aşılaması olan gebe kadınlar Maternal ve neonatal tetanoza karşı korunmayı garanti etmek için, tetanoza karşı daha önce hiç aşılanmamış bayanlar 3 kez tetanoz + azaltılmış difteri toksoid ile aşılanmalıdır. Önerilen program 0, 4.hafta ve 6-12 aylardır. Tdap tek doz olarak

TD yerine uygulanmalıdır ve tercihen/ öncelikli olarak üçüncü trimesterda veya geç ikinci trimesterda ( 20.nci hafta sonrasında ).