BASİT HORLAMA TANI VE TEDAVİSİ ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU (UARS) TANI VE TEDAVİSİ Dr. Remzi Altın BASİT HORLAMA TANI VE TEDAVİSİ Erişkin insanların yaklaşık 50'i horlar. Horlama, erkeklerde ve şişman kişilerde daha sık olmakla birlikte, her insanda görülebilir. İlerleyen yaşla birlikte horlamanın şiddeti de artar. Ciddi bir toplum sağlığı sorunudur. Kişinin çevre ile uyumunu bozmakta, boşanmaya kadar gidebilen aile içi bir sorun olabilmektedir. Ağız ve burun arkasındaki hava yolunda darlık olduğunda ortaya çıkan gürültü biçiminde ki sese horlama denir. Horlama sesi uvula, yumuşak damak ve farenksin yumuşak dokularının vibrasyonu ile ortaya çıkar. Her hastanın karekteristik özellikleri farklı olduğu için hastalarda horlamanın ortaya çıkış noktası farklıdır. Dilin arkası ve yumuşak damak ve küçük dilin olduğu kısmın genizle birleştiği bölge kendiliğinden daralabilen bir bölgedir. Bunlar birbirleri üstüne geldiğinde solunumla birlikte titreşmekte ve horlama ortaya çıkmaktadır. Horlayan biri aşağıdaki problemlerden en az birine sahiptir. 1. Dil ve boğaz kasları gerginliği azalmıştır. Gevşek kaslar sırt üstü yatınca dilin boğaz arkasına doğru kaymasına engel olamaz. Bu olay alkol yada ilaç alarak gevşemiş birinin uykusunda kas kontrolünün kaybolması ile ortaya çıkar. Bazı insanlarda uykunun derin fazında gevşemeye bağlı olarak yine horlama görülebilmektedir. 2. Boğazdaki dokuların aşırı büyük olması. Büyük bademcik ve geniz eti çocuklarda en sık rastlanan horlama nedenidir. Şişman insanlarda kalın boyun dokusu sebep olarak gösterilir. Kist ve tümörlerde nadir olarak bu yolla horlama yapabilmektedir. 3. Yumuşak damak ve küçük dilin aşırı sarkık ve uzun olması boğaza doğru hava yolunu daraltır. Hava yoluna sarktığı için bir valv gibi horlamaya neden olur. 4. Burun tıkanıklığı olan kişi havayı almak için genizde aşırı vakum yaratır. Bu vakum boğazda kollabe olabilen dokuları hava yoluna doğru çeker. Böylelikle burun açık iken horlamayan kişide horlama görülmeye başlar. Bu durum neden bazı insanların sadece allerjik dönemlerde veya grip, sinüzit olduğu zamanlarda horladığını izah etmektedir. Burun deformasyonları bu tip burun tıkanıklığı nedenleri olarak bilinir. Deviasyon burun orta bölmesinin yan taraflara taşması olarak tanımlanır. Burun içi deformasyonları içinde en sık rastlanılanıdır. Horlama yol açtığı sosyal sorunlar yanında obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve üst solunum yolu rezistans sendromu (UARS) nun bir bulgusu olabilir. Artan ilgiye rağmen horlamanın ölçülmesi, sinyal analizi ve yorumlanması hususunda objektif kriterler henüz yoktur. Yine de saatlik horlama sayısı, uyku süresince ortaya çıkan horlamanın toplam süresi ve ortalama horlama şiddeti kullanılan yararlı parametrelerdir. Horlama hastalarının yönlendirilmesinde iki husus önem arzeder. Bunlar polisomnografik tetkik ve üst solunum yollarının incelenmesidir. Her horlayan olguda uyku incelemesinin yapılması hala tartışmalı bir konudur. Sadece horlaması olan olgularda OSAS görülme olasılığı %9.4 iken horlama + tanıklı apne olanlarda %33.3, horlama+tanıklı apne+gündüz aşırı uykululuğu olanlarda %87.5 tur. Fakat bugün uyku ile ilişkili çoğu dernek ve merkezlere göre OSAS, UARS düşünülen ve cerrahi planlanan olgularda uyku çalışması endikasyonu vardır. Horlamanın yanında aşırı gün içi uykuya eğilim, tanıklı apne, obezite (boyun ölçümünün yüksek olması) ve vasküler bir hastalığın bulunması durumunda uyku çalışması önerilmektedir. Üst solunum yollarının değerlendirilmesinde ise detaylı fizik muayene, ve sefalometri dışındakilerin (BT, MRI gibi) gerekli
durumlarda kullanılması kabul görmüştür. Gerçek anlamda basit horlama tanısı OSAS ve UARS tanılarının dışlanması ile konulur. TEDAVİ Tedavinin yönlendirilmesinde de net bir uzlaşıdan bahsetmek mümkün değildir. Eğer mümkünse hasta ve yatak arkadaşı ile görüşülüp uygun tedavinin planlanması gerekir. Medikal tedaviler ve cerrahi etkin ve tercih edilir görünmektedir. Uyku apnesi için yapılan tüm öneriler (kilo verilmesi, yatış pozisyonunu düzeltilmesi, alkol ve sigaranın kesilmesi v.s) burada da geçerlidir. Ancak cerrahi tedavilerin başarısı daha yüksektir. Cerrahi yöntemlerde amaç aşırı derecede hareket edip ses oluşturan damağın ve küçük dilin gerginliğinin arttırılarak hareketinin azaltılması, horlamaya yol açan anatomik bozuklukların düzeltilmesidir. Horlama tedavisi için uygulanan UPPP ameliyatı %70-90 başarı sağlamasına karşın ameliyatın hasta açısından zorluğu ve yol açtığı riskler nedeniyle başka teknikler geliştirilmiştir (Bunlar cerrahi tedavi kısmında ayrıntılı ele alınacaktır). Bugün için en sık kullanılan cerrahi yöntem radyofrekans yöntemi dir. Bu ameliyatta; damak dokusu içine girilerek radyofrekans dalgaları verilmek suretiyle damakta bir miktar gerilme amaçlanmaktadır. Uygulanması basit olan bu yöntemde genellikle 2-3 seans gerekmektedir. Başarı oranı %50 nin üzerinde olan bu yöntemde hasta uyumu oldukça iyidir. Bunun yanında ilaç injeksiyonuyla damak gerilmesi (injection snoreplasty) girişiminde damak dokusu içine dokuları sertleştiren bir ilaç verilir. Radyofrekans yöntemiyle hemen hemen benzer sonuçları veren bu yöntemin avantajı daha kolay ve ucuz olmasıdır. ÜST SOLUNUMYOLU REZİSTANSI SENDROMU (UPPER AIRWAY RESISTANCE SYNDROME (UARS)) Apne ve / veya hipopneye yol açmadan üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu intratorasik basınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan ve sık uyku bölünmesiyle gündüz aşırı uyku eğilimiyle (GAUH) karakterize klinik tablodur. İlk kez 1993 yılında Guilleminault ve arkadaşları tarafından yeni bir sendrom olarak tanımlandı. Daha önce idiopatik hipersomni yada CNS hipersomni olarak biliniyordu. Hastalığın ayrı bir sendrom olarak kabul edilmediği, OUAS na bir geçiş olduğu ileri sürülmektedir. Hastanın horlamasına karşın, belirgin hipopne ve apne ve oksijen desatürasyonu gözlenmez. Hastanın bir kaç solunum olayında ÜSYR artar ve belirgin EEG arousalı ile olay normale döner. Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yakınmaları ile başvuran hastaların %10-15 de UARS olduğu bildirilmektedir. Sendrom erkek ve kadın erişkinde eşit oranda görülür. Çoçuklarda da görülür ve daha sıktır. OSAS hastalarının aksine UARS hastaları tipik olarak zayıftırlar ve ortalama BMI <25 kg/m² dir. Aynı zamanda bu hastalar OSAS lı olgulardan daha genç olgulardır. Bu hastalarda gündüz aşırı uyku eğilimi, hipertansiyon, taşipne, aritmiler, kişilik ve davranış değişiklikleri sık görülen bir klinik durumlardır. Çoçukta tonsil hipertrofisi ve adenoid vegetasyon varsa, bunların cerrahi olarak düzeltilmesi sonucu olay geriler. Gündüz aşırı uyku eğilimi temelinde hastanın gece tekrarlayan sık arousalları sorumlu tutulmaktadır. Bu, Philip ve arkadaşları tarafından gece sesli uyarı ile arousal oluşturulan hastalarda, gündüz MSLT çalışması ile gösterilmiştir. Yine bu araştırmacı grubu gecenin geç saatlerinde Derin Uyku(SWS) ve REM uykusu sırasında yüksek arousal eşiği olduğunu gösterdiler. Martin ve arkadaşları sesli uyarı ile oluşturdukları tekrarlayan arousallarda aynı bulguları gösterip, arousal sırasında EEG de 3 saniyelik alfa yada teta dalga değişimi varlığını gösterdiler. Bu araştırmacılar kişinin ruh hali değişimi,kognitif fonksiyonlarında değişme varlığının, bir gecelik arousal oluşumu ile olası olduğunu gösterdiler. Bunlarda anormal üst solunum yolu anatomisi vardır (çok sıklıkla retrolingual darlık). Bu sefalometrik olarak gösterilebilir. Bu hastalar sıklıkla horlarlar, ancak aralarında horlamayan grupta vardır. Bunlarda düşük yumuşak damak, uzun uvula, yüksek ve dar sert damak vardır. Hastalık uyku sırasında üst solunum yollarında tekrarlayan basınç artışları sonucunda, göğüs kafesi içi basıncı arttırır ve buna bağlı solunum güçlüğü oluşturur. Bu solunum güçlüğü sonucunda, uyku sırasında tekrarlayan arousallar oluşur ve bireyde gündüz uyku eğilimi artar. Hastalığın tanısında polisomnografi (PSG) ilk değerlendirmede yardımcı olmaz. Ancak göğüs kafesi içi basınç değişikliklerinin ösefagial balonla
saptanımı (OsB) ile tanı konulur. PSG de sık tekrarlayan arousallar vardır,eşlik eden başka bulgu ve neden olmaması durumunda bu arousallar UARS na yorumlanır. TANI 1. Polisomnografi 2. Özofagus basıncının ölçülmesi 3. Noninvaziv teknikler Polisomnografi OUAS dan ayırımı polisomnografik olarak apne,hipopne ve oksijen desaturasyonu olmaması ve RERA (solunum eforu ilişkili arousal) ların varlığıdır. Polisomnografide çok sayıda belirgin ve solunumsal karakterli arousalların varlığının gösterilmesi gerekir. Özofagus basıncının ölçülmesi UARS nin kesin tanısı için altın standart özofagus basıncının (Pes) gece boyunca izlenmesidir. Osefagial basıncın 25 ten -35 cm H 2 O dolaylarına indiği bildirilmiştir. Ağır olgularda osefagus basıncı 29 ve 68 cm H 2 O dolayında seyreder. Araştırmalar negatif intratorasik basıncın başlattığı primer fizyolojik erken değişikliğin arousal olduğunu göstermişlerdir. Ösefagial balon,polietilen bir katater ucuna yerleştirilip,basınç ölçer bir transdusura bağlanmış 5mm uzunluğunda,3.2 cm çapında bir balondur. Burundan ösefagusa kadar iletilir,önce mideye gidilir, inspriyumda pozitif basınç alınınca geri çekilip 10 cm yukarıda, girişten yaklaşık 36-40 cm uzuğa, orta ösefagusa yerleştirilir. Apne hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral basınç dalgalanmalarının sayısının saatte 10 nun üzerinde olması ve EEG de sık arousal saptanması UARS kanıtı sayılmaktadır. UARS Tanısında Kullanılan Noninvaziv Tetkikler Solunumsal Kas Yüzey EMG si Torasik ve Abdominal Çabanın (RERA) Ölçümü İnspiratuar Akım Kontürü Üst Solunum Yolu İmpedansı Pulse Transit Time (PTT) Faz Açısı Sistolik Kan Basıncı Profili Solunumsal Kas Yüzey EMG si Solunumsal çabanın gösterilmesinde kullanılan semikantitatif zor bir tekniktir. Göğüs ön duvarı sağ kısmında interkostal aralığa elektrotlar yapıştırılarak ölçüm yapılır. Standardizasyonu henüz olmayan bu tekniğin UARS deki güvenirliliği henüz kanıtlanmamış ve onaylanmamıştır. Solunumsal Çabaya Bağlı Arousal (=Respiratory Effort Related Arousal =RERA) Progressif olarak giderek daha negatifleşen Pes, aniden daha az negatif hale geçer ve arousal olur. Bu olay en az 10 sn sürmelidir. Arousal tanımı için, EEG de 3 sn.den fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçiş, mikroaousal tanımı için bu sürenin 0,5-3sn. olması alınmaktadır.
Temistörle alınan hava akımı ile OUAS lı bir olgu ile UARS lu olguaların RERA ları. Pes artışı iki olguda da aynı, arousal öncesi en negatif değere ulaşıp arousalla artıyor Hava Akımı Kısıtlanması Termistörle alınan kayıtta, hava akımı normal görülmekte iken nazal kanülle yapılan izlemde inspiratuar akım kısıtlaması belirgin Üst solunum yolu impedansı Zorlu ossilasyon tekniği ile ölçülen ÜSY impedansı havayolu obstrüksiyonunu saptamak ve ölçmek için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Bronşiyal duyarlılığın saptanmasında pasif kooperasyon gerektirmesi ve obstrüksiyon boyunca devamlı gözleme olanak vermesi nedeniyle tercih edilmektedir. Fakat konforsuz olması ve kullanılan maskenin ölü boşluk solunumunu çok arttırması nedeniyle uyku sırasında birkaç saat impedansın ölçülmesi imkansızdır. Bu nedenle düşük basınç kullanılarak modifiye edilmiştir. Solunumsal impedans nazal maskedeki basınç ve akım sinyalleri ile saptanmaktadır. UARS li olgularda artmış impedansın gösterilmesi tanıya katkı sağlamakta ve bu nedenle Pes ölçümü yanında da önerilmektedir. Pulse Transit Time (PTT) Aortik kapaktan çıkan nabız basıncı dalgasının, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir. EKG deki R dalgası başlangıç noktası olarak kabul edilmekte ve nabız dalgasının perifere ulaştığı an parmak fotopletismografisi ile saptanmaktadır. Negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu kan basıncı değişikliklerinin saptanması yoluyla, solunum çabasındaki değişiklikleri belirlemektedir. PTT kan basıncı ile ters
korelasyon göstermektedir. Bir çalışmada PTT nin sensitivitesi %79.9 olup pozitif prediktif değeri %91.2 saptanmıştır. Faz Açısı ÜSY obstrüksiyonu boyunca torasik ve abdominal hareketler arası faz açısı artar. Faz açısının azalması arousal için sensitif bir belirleyicidir, çünkü, ÜSY kas tonüsü artışı ile torakoabdominal asenkroni kaybolur. Saatte 10 dan fazla faz açısı artış-azalışı arousal için spesifik olmamakla beraber sensitiftir. Sistemik kan basıncı profili Horlama boyunca kan basıncı değişikliği arousalın indirekt belirtisidir. İnspiratuar çabanın artışı ile kan basıncı giderek azalmakta ve arousalla yeniden yükselmektedir. Hemodinamik değişiklikler sonucu ortaya çıkan hipertansiyon, arousalın neden olduğu sempatik aktivite artışı sonucu meydana gelir. ÜSY rezistans artışı kısa süreli olduğunda kan basıncı daha hafif olurken uzun süreli arousallar daha ağır kan basıncı artışına sebep olmaktadır. Çalışmalarda arousalın gösterilememesi durumunda da kan basıncı yüksekliği saptanabildiği, bununda ÜSY obstrüksiyonunun bir bulgusu olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir. Sonuç olarak tanı; ASDA (American Sleep Disorders Association) nonapneik,nonhipopneik horlayanlarda AHI< 5 ve RERA > 10 ise ya da AI > 10 ise olayın UARS kabul edilmesi gereğini önermiştir. UARS tanısı,ayrıca RDS < 5, negatif OsB >10cmH2O ve polisomnografik (MSLT) olarak gündüz aşırı uyku eğilimi varsa konulur. UARS SONUÇLARI 1.Gündüz aşırı uyku eğilimi 2.Hipertansiyon : Nonapneik horlayanlarda bu oran % 30 dan % 75 e kadar çıkmaktadır. 3. Pulsus paradoksus 4. Ekokardiyografik olarak inter ventrikuler septum sola şift yapar TEDAVİ 1. CPAP tedavisi 2. Cerrahi tedavi (UPPP,UPF) 3. Ağız içi alet tedavisi 4. Kilo Verme 5. Radio Frequency tedavisi (yumuşak damağa) 6. İzole Nazal Cerrahi (burun konkalarına) Öncelikle bu olgular çoğunlukla nonobez olsalarda kilo vermenin semptomları azalttığı gösterildiğinden kilo vermeye teşvik edilmelidir. Uyku pozisyonu düzeltilmelidir. Mevcut tedaviler içerisinde en etkin tedavi CPAP tedavisidir. Bu tedavi ile GAUH tamamen gerilemektedir. Kişinin tedaviden fayda görmeside ayrıca tanısal katkı anlamına gelir. Ancak UARS li olguların CPAP uyumu konusunda yeterince çalışma yoktur, bu hasta grubunda da uyumun düşük olması beklenir. Cerrahi tedavilerin etkinliği konusunda çalışmalar varsa da sonuçlar CPAP kadar etkin değildir, ayrıca değerlendirmeler objektif değil subjektiftir. Ağız içi araç kullanımıda (özellikle mandibula ilerletici olanlar) UARS de kullanılabilir. Etkinlik konusunda yeterli çalışma yoktur.