Kardiyak rehabilitasyonda organizasyonel konular Prof. Dr. Mehmet Uzun GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken: 1 4 Temel soru Biz kardiyak rehabilitasyon birimi kurmak istiyoruz, ne yapmalıyız? EKİP? Cihaz ve mazleme 2 5 Bir diğer soru EKİP Biz hastaya nasıl bir program uygulamalıyız?? Kanıta dayalı uygulama Niteliğin geliştirilmesi yaklaşımları Hasta merkezli bakım vermek üzere eğitilmiş Bilişim 3 6 1
EKİP Kardiyak rehabilitasyon ekibi Hekim Minimal ekip Kardiyolog Fizyoterapist Hemşire Sekreter Opsiyonel ekip Psikolog Diyetisyen Sosyal çalışma uzmanı Sigara bıraktırma uzmanı Araştırmacı Hemşire 7 10 EKİP Kardiyak rehabilitasyon ekibi Hekim Fizyoterapist 8 11 Kardiyak rehabilitasyon ekibi Fiziksel Tıp Kardiyolog Hekim Uzmanı Hasta Fizyoterapist Hemşire Fizyoterapist Hemşire 9 12 2
Hasta rehabilitatif tekniklerde deneyim sahibi bir kardiyolog olması Diyetisyen Hekim Psikolog Tıbbi Sekreter Fizyoterapist Hemşire Dünya Sağlık Örgütü 13 16 İlk muayene Görevleri Risk faktör modifikasyonu ın gözetimi, değerlendirilmesi, gerekli değişikliklerin planlanması Komplikasyonların saptanması ve tedavisi kardiyovaskuler hastalıkların tedavisinde ve sekonder önlemede uzmanlık sahibi bir hekim Disiplinler arası koordinasyon Asıl hekim/aile hekimi ile koordinasyon Son raporun hazırlanması ve bunun asıl hekimle paylaşılması Amerikan Kalp Derneği (AHA) Amerikan Kardiyovaskuler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneği (AACPR) 14 17 Kardiyolog Hastalar kalp hastasıdır, en iyi kardiyologlar bilir. Rehabilitasyon sırasında kardiyak komplikasyon riski vardır ve müdahele için kardiyolog gözetimi ve birimin yoğun bakım birimlerine yakın olması gerekir. Yurt dışındaki uygulamalarda kardiyologlar ağırlıklıdır. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi konusundaki eksikliklerimi, program direktörleri fizyoterapist ve yüksek hemşire arkadaşlarla giderebilirim. FTR uzmanı hekim Kalp hastası da olsa rehabilitasyon, rehabilitasyondur ve özel eğitim gerektirir. Egzersiz en önemli bileşendir ve FTR uzmanı egzersizi daha iyi bilir, reçete yazabilir. Her hastada aynı egzersiz mümkün olmayabilir. Hastalarda egzersizi kısıtlayan etmenleri en iyi ben bilirim ve bunları en iyi ben tedavi ederim. Benim uzmanlık öğrencilerim kardiyolojide 1 ay rotasyon yapmakta ve genel ilkeleri öğrenmektedir. Kardiyak rehabilitasyon, bir kardiyoloğun koordinasyonunda çalışan multidisipliner bir ekip çalışmasıdır, Kardiyak rehabilitasyon konusunda eğitimli herhangi bir hekim Bu konuda özel eğitim alarak her iki branşın gerekli bilgilerini edinirim. Fizyoterapist ve hemşirelerle işbirliği içinde bu konuyu pekala yürütebilirim. 15 Avrupa Kardiyovaskuler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği (EACPR) 18 3
Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı Medikal Direktör SGK İtalya da Kardiyak Rehabilitasyon Klinikleri 19 22 Kardiyolog x Fiziksel Tıp Uzmanı Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken: 1 1 1 1 1 1 KARDİYOLOG FTR UZMANI 20 23 Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı (leşim) 21 24 4
leşim Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken: KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ DİĞER FTR Okulları Jimnasyum Fitness merkezleri Havuz FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ 25 28 leşim WHO: KR birimleri koroner yoğun bakımlara ve ekokardiyografi laboratuvarlarına yakın olmalıdır. Kardiyoloji kliniği içi: Sakınca: Ayaktan hastanın klinik içi gibi hissedilen bir faaliyete katılma konusunda endişe duyması Yarar: Kardiyolog gözetimi gerekli, en azından ses mesafesinde Kardiyoloji Kliniği yanı: en iyi alternatif? Egzersiz cihazları EKG monitorizasyon sistemi Güvenlik unsurları Belgeler Eğitim materyalleri Eğlence araçları Aerobik: Koşu bandı, bisiklet, kürek,. Direnç: Ağırlık, elastik bant, basamak, Kablolu Kablosuz CPR çantası, defibrilatör, ilaçlar, gibi Sedye, Değerlendirme ile ilgili belgeler Güvenlik ile ilgili belgeler Görsel Yazılı Müzik sistemi Televizyon 26 29 Temel Resepsiyon Test odası Muayene odası Aerobik odası Egzersiz odası Grup odası/dershane Bölümler Yardımcı Bekleme salonu Banyo, tuvalet Çalışma/makam odası Depo Konsultasyon odası Mutfak Hobi odası Uğraşı terapi odaları Egzersiz cihazları Koşu bandı (treadmill): Eğimi ve hızı ayarlanabilir olmalıdır. Cihaz üzerinden ya da merkezi monitör tarafından kontrol ediliyor olabilir. Egzersiz eğitiminde, egzersiz şiddetinin belirlenmesinde en sık olarak kalp hızı kullanılır. Bu nedenle, koşu bandının eğim ve hızının, EKG takibinin yapıldığı ve dolayısıyla kalp hızının izlenebildiği monitör üzerinden yapılabilmesi avantaj sağlar. Bisiklet ergometri cihazı: Bisiklet egzersiz cihazlarnın en önemli avantajı iş yükünün ayarlanabilir olmasıdır. Obez hastalar, yürüme ve denge sorunu olan hastalar için daha uygundur. Kol ergometri cihazı: Alt ekstremite problemi olanlarda tercih edilir. Özellikle omurilik yaralanması, diğer paralizi tipleri, artropatiler, bazı vasküler ve nörolojik hastalıklarda kullanılır. Yine, üst ekstremite ile çalışan kişilerde veya üst ekstremitenin kullanıldığı egzersizleri ( yüzme gibi) yapmayı planlayan kişilerde önemli bir cihazdır. Kürek vb diğer cihazlar: Hastalar, zaman zaman farklı bir egzersiz türü denemek ister. Bu nedenle farklı egzersiz cihazları kullanılmalıdır. Ağırlık egzersiz cihazları: Hastaların aerobik yanında rezistif egzersiz de yapmaları da gerekir. Bu nedenle, rezistif egzersiz yapmalarına olanak verecek şekilde dambıl, elastik bant,egzersiz topları, kum torbaları vb cihazların da bulunması gerekir. Egzersize yardımcı diğer cihazlar: Hastaların egzersiz yaparken daha güvenilir, rahat ve kolay egzersiz yapmalarını sağlar. Paralel bar, egzersiz merdiveni, denge tahtası, havlu, çarşaf, met ayna v.b. rehabilitasyona yönelik kullanılabilen materyaller bulunmalıdır. 27 30 5
EKG monitorizasyon sistemi Egzersize kalbin verdiği yanıt çok önemlidir. Bu yanıtı izlemenin en kolay yolu egzersiz sırasında EKG takibi yapılmasıdır. EKG takibi sayesinde kalp hızı, ritmi ve iskemi belirlenebilir. Bu bulgulara dayanarak egzersiz şiddeti ayarlanabilir. EKG takibi kablolu ya da kablosuz sistemlerle olabilir. Muayene cihazları: Tansiyon aleti Steteskop Şeker ölçüm cihazı Elektrokardiyografi cihazı Nabız oksimetrisi Ağırlık ve boy ölçme cihazı Muayene masası El lambası Kronometre 31 34 Egzersiz cihazları Hasta eğitim materyalleri Eğitim broşürleri Televizyon Kaset/DVD oynatıcı Tepegöz Karatahta/Beyaz tahta Çeşitli gazete, dergi ve kitaplar Bilgisayar 32 35 Güvenlik unsurları Kardiyak resusitasyon çantası: Çantada defibrilatör, laringoskop, entubasyon tüpü, çeşitli boyutlarda hava yolları, şırınga ve resusitasyon sırasında kullanılacak ilaçlar Belgeler İlaçlar: kilitli bir dolapta bulundurulmalıdır. kardiyak arrest, akut kalp ve akciğer hastalıklarına müdahele ilaçları, akut diyabetik durumlar için ilaçlar, akut hipertansif kriz ilaçları Acil durumlar için eylem planı: Acil eylem planında, acil durumlarda öncelikle hangi numaraların aranacağı, nasıl alarma verileceği, kimlerin çağrılacağı, hastanın hangi birime nakledileceği gibi bilgiler yer almalıdır. Hasta onam formu Egzersiz test sonuç formu Egzersiz ve Angina, eğitim Egzersiz Hasta Son iskemi İlk muayene ve rehabilitasyon seansları program aritmi formu formu takip sonuç formu dosyası formları formları Hasta yakınlarını bilgilendirme formu Yangına karşı müdahele eylem planı: Diğer tüm birimlerde olduğu gibi KR birimlerinde de yangına karşı en üst düzeyde önlemler alınmalıdır. Oksijen tüpü Asıl hekimi bilgilendirme formu Acil tıbbi durumları bildirim formu Depresyon Davranış Yaşam Risk kalitesi değişikliğine ölçeği faktörlerinin skoru ölçeği hazır (Hastane Anket olma değerlendirilmesi yaşam ile ilgili kalitesi (kısa form 36- depresyon ölçeği formları ve (Transteoretik anksiyete ölçekler skoru) model) ölçeği) Epikriz Sedye, tekerlekli sandalye gibi hasta taşıma gereçleri 33 36 6
Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken: Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışı Hasta kardiyolojide / kalp damar cerrahide veya başka klinikte muayene oldu ve KR gerekli görüldü. Asıl hekim bir epikrizle birlikte hastayı KR birimine yönlendirdi. KARDİYAK REHABİLİTASYON KOORDİNATÖRÜ Kapsamlı Hasta kardiyak rehabilitasyon bölümüne başvurdu. 37 40 Raporun bir örneği Asıl hekim Endişe ve öneriler epikrizi inceler, hastayı muayene eder. Egzersize kontrendikasyon Risk faktörleri konusunda düşüncelerini belirttiği bir RAPOR hazırlar. KR biriminde ilk işlemler Egzersiz eğitim programı direktörü Raporun diğer örnekleri Hasta eğitimi ve davranış değişikliği geliştirme programı direktörü 38 41 Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışının nasıl olacağının kararlaştırıldığı ve bunun bir belgeye döküldüğü akış şemasıdır. Her birim kendi fiziksel, mali, personel özelliklerine göre kendi programını oluşturmalıdır. Egzersiz eğitim programı (Fizyoterapist) İlk fonksiyonel değerlendirmeyi yapar. Egzersiz reçetesi hazırlar. HE ve DDG program direktörü ile işbirliği içinde eğitim seanslarını hazırlar. Egzersiz seanslarını yerine getirir. Seanslar sırasında hastayı fiziksel aktivite konusunda bilgilendirir. Son seansta gelişim belirlenir ve raporlanır, tıbbi direktöre iletilir. Eğitim ve DDG ı (Hemşire) Hastanın sosyal, tıbbi ve öğrenim gereksinimlerini saptar. Hasta yakınlarının öğrenim gereksinimlerini belirler. (Anketler) Hastanın davranış değişikliği geliştirmesi gereken durumlarını belirler. Gereksinim duyulan diğer disiplinlerle bağlantıyı sağlar. Eğitim faaliyetlerinin yerine getirilmesini sağlar, eğitim verir. Son seansta gelişmeler belirlenir, raporlanır, tıbbi direktöre iletilir. 39 42 7
raporları inceler, gelişim durumu, sonraki tedavi için önerilerini içeren bir rapor hazırlar ve asıl hekime gönderir. İstatistiki veriler hazırlar, ülke/il veritabanına kaydedilmek üzere sekretere iletir. Egzersiz eğitim programı direktörü Hasta eğitimi ve davranış değişikliği geliştirme programı direktörü Asıl hekim Özel hasta Gelir SGK Sekreter/ yönetici yardımcısı Veritabanı FTR uzman hekim imzası gerekli 43 46 Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken: Maliyet-etkinlik analizi Gelirler Giderler 44 47 Maaşlar Kira Cihaz Tıbbi değerlendirme, konsültasyon, muayene, test Yönetim Teşviktanıtım 45 48 8
oluşturma Her birim, faaliyetlerinin hastalara maliyet etkin bir yarar sağlayıp sağlamadığını kontrol edecek bir düzenleme yapmalıdır. Yaşam kalitesinde iyileşme Egzersiz kapasitesinde azalma Risk faktör modifikasyonu Olumlu davranışlar geliştirmiş olma Fiziksel aktivite Sağlıklı diyet Tedaviye uyum gibi Egzersiz Hastaya dört farklı alanda program oluşturulmalıdır: Risk etmenleri Psikososyal girişimler Eğitimöğretim 49 53 oluşturma: Egzersiz Bunları belgelemelidir. Veritabanı Mevcut durum Gereksinim Hedef Hedefe ulaşmada izlenecek yol Egzersiz kapasitesi Günlük işler Mesleki gereksinimler Gereksinimlere uygun olmalı Gerçekçi olmalı Sıklık Şiddet Süre Hastane İl sağlık müdürlüğü Sağlık bakanlığı 50 54 oluşturma Olumlu değişiklik yoksa nedenleri araştırılmalıdır. Kardiyak rehabilitasyon bileşenlerinden bir ya da birkaçında eksiklik olması Kardiyak rehabilitasyona katılımın düzensiz olması Uygulamada yanlışlıklar olması Risk etmenleri (değiştirilebilir olanlar) Sigara Hiperlipidemi Hipertansiyon Diabetes mellitus Obezite Fiziksel inaktivite Transteoretik model 51 55 9
oluşturma Egzersiz programı Adı Soyadı Reha Bey Psikososyal girişimler Ne kadar stresli/endişeli/depresif Görüşme Anket Gözlem Psikolojik girişim gerekli mi? Psikiyatrik girişim gerekli mi? Yönlendirme Mevcut durum Gereksinim NYHA Sınıf II, Pik VO2:14 ml/kg/dk (4 MET), Halen günlük aktivitelerini yerine getirebiliyor ancak ağrılık kaldırma konusunda endişeleri var, yokuş çıkarken zorlanıyor. Hasta 10 kg a kadar olan kumaşları kısa süreli olarak indirmek ve kaldırmak zorunda kalıyor. Her gün otobüs durağına kadar 3 km yürümek zorunda ve güzergahta yokuş olan yerler var. 56 Hedef Günlük aktivitelerini yerine getirebilecek, 10 kg a kadar olan eşyaları kaldırabilecek, hasta yokuş yukarı yürüyebilecek 59 oluşturma Reçete-Aerobik Sıklık Süre Egzersiz programı Haftada 4 gün Başlangıç seanslar ısınma ve soğuma hariç 30 dk olacak. Eğitimöğretim Bilgi düzeyi? Neleri bilmesi gerekli? Nasıl öğretilebilir? Şiddet Mod İlerleme hızı süresi Reçete-Direnç Sıklık Şiddet Süre (tahmini) Kalp hızı 110/dk, Borg Ölçeğinde 13 olacak şekilde. Koşu bandı tercih edilecek, haftada bir seans bisiklet olacak. Kalp hızı 140/dk olana dek her haftanın ilk günü 10 atım/dk arttırılacak. Arttırma sırasında önce süre, sonra eğim, sonra hız arttırılacak. 13 hafta, 65 seans, hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak. Haftada 3 gün Kol için 8 tekrarı rahat yaptığı % RM ile başlayacak, 15 tekrarı rahat yaptığında ağırlık %10 arttırılacak. Diğer kas grupları için 6 tekrar. Hasta 20 kg ı rahat kaldırabilir hale gelene kadar arttırma devam edecek. 13 hafta, 65 seans; hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak. Reçete-Isınma/soğuma Süre Her biri 10 ar dk. 57 Başlangıç şiddet Hedef bant hızının %20 si ile başlanacak, dakika başında %16 arttırılacak. Soğumada her bir dakikada %10 azaltılacak. 60 Örnek Adı Soyadı Reha Bey Yaş 50 Telefon 0(212)2222222 Adres A.. Meslek Terzi Tanı Kronik iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği Risk faktörleri programı Risk faktörü Evre Öneriler Sigara Karar Sigarayı nasıl bırakabileceği konusunda bilgilendirme yapılacak, bıraktığını belirttiğinde ödüllendirilecek, tüm yakınlarına ve arkadaşlarına sigarayı bıraktığını bildirmesi istenecek. Diyet Tasarlama Diyetin yararları konusuna bilgilendirme yapılacak. Kilo verme Fiziksel aktivite Diabetes mellitus Umursamama Fazla kilolu olmanın yararlarını ve zararlarını yazması istenecek. Tasarlama Yok Fiziksel aktivitenin yararları konusunda bilgi verilecek, nerelerde yapabileceği, nasıl yapabileceği anlatılacak, günlük tutması istenecek. Karbohidrattan zengin beslenmenin ve kilo almanın DM riskini arttıracağından söz edilecek. Hiperlipidemi Var Diyetle paralel hareket edilecek, ilaç alıp almadığı sorgulanacak. 58 61 10
Psikososyal girişimler Ekibimiz Düzey Girişim Stres Yüksek Birebir görüşme Relaksasyon yöntemleri öğretilecek. Stresle baş etme derslerine katılacak. Anksiyete Yüksek Birebir görüşme Psikiatrik müdahele Depresyon Düşük Birebir görüşme Hale Sevilay Şaziye Mehmet Alden İrem 62 65 Eğitim-öğretim Düzey Girişim Hastalık Orta Akut koroner sendrom tanımı, neden oluştuğu, tedavi stratejileri İlaç Düşük İlaçların kullanımı anlatılacak. Risk faktörleri Düşük Her bir risk faktörünün nasıl etki ettiği anlatılacak. 63 Sonuç Kardiyak rehabilitasyon, hastanın çok yönlü değerlendirilmesini gerektirir. KR, bir ekip işidir. Hastaların KR dan yarar görmeleri için, iyi bir organizasyon şarttır. Toplum Hastane Birim 64 11