Association between Depression and Suicidal Attempt and Levels of Vitamin B12 and Cholesterol DERLEME MAKALE

DERLEME MAKALE İsmail Hamdi Kara Osman Karakılıç Davut Baltacı Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Düzce. Association between Depression and Suicidal Attempt and Levels of Vitamin B12 and Cholesterol ABSTRACT In recent years, the prevalence and incidence of depression and suicide cases in Turkey and all world increases in general. Therefore, each passing day, it should be sought a solution to this disease. In recent years, as secondary to the search for a solution, to examine the relation between some laboratory markers and suicide attempt has gained popularity. In this review, we will discuss relation between suicide attempt and serum vitamin B12 and serum cholesterol levels which are especially started to be investigated in recent years. Keywords: Depression, Suicide, Vitamin B12, Cholesterol Yazışma Adresi: Dr. Osman Karakılıç Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Düzce Tel: +90 380 512 0282 Email: osmankarakilic@gmail.com Geliş Tarihi: 24.03.2016 Kabul Tarihi: 04.04.2016 Depresyon ve İntihar Girişimi ile Vitamin B12 ve Kolesterol Değerleri Arasındaki İlişki Prusias Medical Journal Prusias Tıp Dergisi e-issn 2459 0681 prusiasdergi@gmail.com www.prusiasacademic.com ÖZET Son yıllarda depresyon, suisid (intihar) ve suisid girişimi (intihar girişimi) vakalarında prevalans ve insidans olarak hem Türkiye de; hem de tüm dünyada genel anlamda artış olmaktadır. Bu nedenle, her geçen gün bu hastalıklara bir çözüm arayışı içinde olmak gerekmektedir. Son yıllarda bu çözüm arayışına ikincil olarak çeşitli laboratuvar markerlerinin suisid girişimi ile ilişkisini incelemek giderek popülarite kazanmıştır. Biz de bu derlemede, özellikle son yıllarda incelenmeye başlanılan Suisid girişimi ile vitamin B12 ve serum kolesterol değerleri arasındaki ilişki ye değineceğiz. Anahtar Kelimeler: Depresyon, Suisid, Vitamin B12, Kolesterol Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 28

GİRİŞ Depresyon Tanımı Depresyon, derin üzüntülü, bazen de hem üzüntülü, hem bunaltılı bir duygudurumla birlikte düşünce, konuşma, devinim ve fizyolojik işlevlerde yavaşlama, durgunlaşma ve bunların yanı sıra değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile karakterize olan bir sendromdur. Bu sendrom birçok ruhsal ya da ruhsal olmayan hastalıkta görülebilir (1). Epidemiyolojisi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre depresyon tüm dünyada dördüncü hastalık yükü nedenidir (2). Genel toplumda yaşam boyu prevalansı %15 tir. Birinci basamaktaki verilere bakarsak, birinci basamak hekimine başvuran hastaların %5 inde depresif belirtilere rastlanır. Bu hastaların %5-10'u ''majör depresyon'' tanı ölçütlerini karşılar (1,3,4). Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında 1 yıllık depresif nöbet yaygınlığı kadınlarda %5,4, erkeklerde %2,3, tüm nüfusta %4 olarak verilmektedir (4). Türkiye de yapılan bir incelemede intihar girişiminde bulunan ergenlerin %94,7 ü ilaç içerek intihar girişiminde bulunmuştur (5). Çoğu ailenin erkek-kadın, babaçocuk arasında sözlü iletişimin ve olumlu duygu paylaşımının az olduğu söylenebilir. Yoğun göç alan şehirlerde; ailesiyle çatışmalı erkek öğrenciler ve işsiz erkekler arasında ilaçla özkıyım girişimi daha sık izlenmiştir. Ergen-genç erkeklerde yaş ilerledikçe ilaçla özkıyım girişimi kadınlara göre azalmaktadır (6,7). Etyopatogenezi Depresyonun etyopatogenezinde; Genetik, Biyokimyasal Etkenler, Nörofizyolojik Nedenler, Nöroendokrinolojik Nedenler, İlaçlar, Hastalıklar, Hayat Olayları, Psikoimmünolojik nedenler rol oynamaktadır (8). Depresyonun nedenleri; 1-Genetik Özellikle monozigot ikizlerde bu psikiyatrik tabloya daha sık rastlanması; aile prevalansının, populasyon prevalansından daha çok olması bu düşünceyi desteklemektedir. Affektif bozukluklarda genetik monozigot ikizlerde %50-100 arasında değişmekte iken, dizigot ikizlerde %25 oranlarında saptanmaktadır. Genel olarak kabul edilen görüş, depresyonda genetik geçişin poligenetik ve heterojen olmasıdır. 2-Biyokimyasal Etkenler Depresyon etyolojisinde özellikle norepinefrin (NE) ve 5-HT etkinliğinde azalma olduğu en çok kabul gören bulgulardandır. Bazı çalışmalar depresyonda BOS da norepinefirinin majör metaboliti olan MHPG düzeyinin idrarda çok düşük veya yüksek olduğunu göstermiştir. Serotoninle ilgili ilk bulgular, majör metaboliti olan 5-HİAA (5-Hidroksi İndol Asetik Asit) düzeyinin BOS ta düşük saptanmasıdır. İntihar sonucu ölen kişilerde yapılan incelemelerde beyindeki 5-HT ve 5-HİAA (5-Hidroksi İndol Asetik Asit) düzeylerinin düşüklüğü 5-HT nin depresyon patogenezindeki rolünü desteklemiştir. Depresyonlu hastalarda BOS homovalinik asit (HVA) düzeyi düşük saptanmıştır. 3-Nörofizyolojik Nedenler Depresyonlularda EEG bozukluğu normalden çok ve %40 civarındadır. Uykuya dalma süresinde uzama, REM latensinde azalma, ilk REM periyodunda uzama ve anormal delta uykusu görülmektedir. Ayrıca uyku sürekliliğinde bozulma sıkça görülmektedir. Depresyonda bedendeki sirkadyan ritmde bozulma görülmektedir. Bu alanda kortizol ve melatonin salgılanmasında bozukluk, uyku fazında kaymanın olması önemlidir. 4-Nöroendokrinolojik Nedenler Bu alandaki çalışmalar Kortikotropin Releasing Hormon a ACTH (Adreno-kortitropik hormon) cevabın azaldığını ve sonuç olarak kortizol düzeyinin arttığını göstermektedir. CRH (Kortikotropin Releasing Hormon), norepinefrin, 5- Hidroksi Triptamin ve asetilkolin denetimindedir. Depresyonlu hastaların bir kısmında deksametazon supresyon testi (DST) pozitiftir. Hipotalamik-pituiter-tiroid aksı (HPT) Bu alandaki çalışmalar TRH ya TSH nın cevabının azaldığını göstermiştir. T4 artışı olduğunu bulanlar da bulunmaktadır. Kronik depresyonda düşük gradeli hipotiroidizm ihtimali daha yüksektir. Melatonin in salgılanması depresyonda bozuktur. Melatonin, norepinefrinin denetiminde 5-hidroksi triptamin den sentezlenen ışığa duyarlı bir hormondur. Bazı hastalarda (özellikle Deksametazon Supresyon Testi bozuk olanlarda) noktürnel melatoninde düşüklük saptanmıştır. 5- İlaçlar Rezerpin, metildopa, steroidler, alkol, barbitüratlar, oral kontraseptifler, çok uzun süre kullanılan amfetamin gibi ilaçlar ve diğer bazı maddeler depresyon ortaya çıkarabilmektedir. 6- Hastalıklar Tiroid Hastalıkları, Diabetes Mellitus, Addison Hastalığı, Cushing Hastalığı, Pernisyöz Anemi, SLE, MS, Parkinson Hastalığı, Demans, Enfeksiyonlar, Travmalar, İntrakranial tümörler, Karsinomlar depresyona neden olabilmektedir. 7- Hayat Olayları Stres ile depresyon ortaya çıkması arasında önemli ilişki olduğunu savunanlar olduğu gibi, bunların ancak depresyonu ortaya çıkarıcı bir etkilerinin olabileceğini öne sürenler de vardır. 8- Psikoimmunoloji Depresyonla değişen savunma sistemi arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüş; fakat özgül bir sebep olarak görülmemiştir (8). Depresyon Tanısı Psikolojik tanı Depresyon tanısı DSM-V sınıflamasına göre, depresyon şiddeti ise 17-maddeli Hamilton Depresyon İndeksi (HAMD-I) veya Beck Depresyon Ölçeği ile belirlenebilir (9, 10). Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 29

*Yeğin (Major) depresyon için DSM-V tanı ölçütleri A. Aynı iki haftalık dönem boyunca aşağıdaki belirtilerden beşi ya da daha fazlası bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuştur; bu belirtilerden en az birisi ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgisini yitirme ya da zevk almamadır. 1. Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (Örneğin, üzüntülüdür, kendini boşlukta hisseder ya da umutsuzdur.) ya da bu durum başkalarınca gözlenir. 2. Bütün ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk almama durumu (Neredeyse her gün ve günün büyük bir bölümünde bulunur, bu durum, öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir.) 3. Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme ya da kilo alma (Örneğin, bir ayda ağırlığının %5 inden daha çok olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün yeme isteğinde azalma ya da artma. 4. Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşırı uyuma. 5. Neredeyse her gün psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) ya da yavaşlama (başkalarınca gözlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil). 6. Hemen her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü). 7. Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (Yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil.) 8. Hemen her gün, düşünmede ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada güçlük çekme ya da kararsızlık (Öznel anlatıma göre ya da başkalarınca gözlenir.) 9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece öülm korkusu değil) Özgül bir tasarı kurmaksızın tekrarlayan intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzerine özgül bir tasarının olması. B. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya sebep olur. C. Bu dönem, bir madde kullanımının ya da başka bir sağlık durumunun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Not: A-C tanı ölçütleri bir yeğin (major) depresyon dönemini oluşturur. D. Yeğin depresyon döneminin ortaya çıkışı şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden tanımlanmış ya da tanımlanmamış diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz. E. Hiçbir zaman bir mani dönemi ya da bir hipomani dönemi geçirilmemiştir (10). Depresyon ile Serum B12 ve HDL, LDL, Trigliserid ve Kolesterol Düzeyleri Arasındaki İlişki Güncel olarak vitamin B-12 eksikliğinin tanısını koyabilmek için herkes tarafından kabul edilmiş kesin bir sınır değer yoktur. Klinisyenler tarafından yaygın olarak kullanılan sınır değerlerden birisi 200 pg/ml (148 pmol/l) dir (11). Ancak, bu klinik eşik değerin duyarlılığı düşüktür ve düşük normal statüdeki birçok hastada klinik semptomlar bulunabilmektedir (12). B12 vitamini eksikliği için; <200 pg/ml (148 pmol/l) yaygın indeks iken; <250 pg/ml (185 pmol/l) orta nokta; <350 pg/ml (258 pmol/l) eksiklik düşündüren değer olarak kabul edilmiştir (12,13). Lindenbaum ve arkadaşları vitamin B12 plazma konsantrasyonunun 350 pg/ml (258 pmol/l) a kadar çıkan bireylerde bile semptomların olduğunu bildirmişlerdir (14). B12 vitamini eksikliği, yorgunluk ve halsizlik, sinirlilik, depresif ruh hali, hafıza kaybı, zihinsel karışıklık, oryantasyon bozukluğu ve konsantrasyon kaybına neden olabilmektedir (15). Vitamin B12 eksikliği olan hastalarda Depresif ve nöropsikolojik şikayetlere çeşitli mekanizmalar neden olabilmektedir (14,15). Bir çalışmada B12 eksikliğinin serotonin ve katekolamin sentezini etkileyerek depresyona neden olabileceği ileri sürülmüştür (16). Bunun yanı sıra, depresyonda iştah azalmasına bağlı olarak azalmış gıda alımı sonucu B12 vitamininde düşüklük oluşabilmesi söz konusudur. Vitamin B12 eksikliği, depresyonda olmayan kadınlara nazaran hafif ve ağır depresyondaki kadınlar arasında önemli ölçüde daha yaygın görüldüğü saptanmıştır. Hafif depresyonun B12 ve folat eksikliği ile ilişkisi bulunmamışken ağır depresyonla güçlü ilişkisi bulunmuştur (17). Robinson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, sağlıklı yaşlılarda depresif semptomlar ile Vitamin B12, holotranskobalamin, homosistein düzeyleri arasındaki ilişki incelenmiştir. Mini Mental State testine göre depresif semptomları yüksek seviyede çıkan sağlıklı yaşlı grubun, holotranskobalamin ve vitamin B12 seviyesi düşüklüğü birbiriyle ilişkili saptanmıştır. Homosistein seviyesi ise depresif semptomlarla ilişkili bulunmamıştır (18). Bir çalışma, vitamin B12 eksikliği ve depresyon gibi nöropsikiyatrik bozukluklar arasındaki korelasyonu göstermiştir (19). Folat ve vitamin B12 kullanımının, andidepresanlara karşı yanıtsızlığı, depressif semptomları ve yüksek homocysteine düzeylerini azalttığına dair güncel çalışmalar vardır (20,21). Rao ve arkadaşlarının bildirdikleri 23 yaşındaki bir olguda ise, 10 günlük içerisinde 1000 μg/gün kobalamin takviyesi yapılan hastada psikiyatrik sonuçlarda iyileşmeler gözlenmiştir (22). Bir çalışmada, olgularda kullanılan antidepresanlarda değişiklik olmadan belirli bir süre verilen B12 takviyesiyle, depresyon ve bilişsel disfonksiyonda iyileşme olmuştur. Antidepresan tedaviye dirençli Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 30

semptomlarla başvuran hastalarda altta yatan tıbbi bir patoloji olduğu kabul edilebilir (23). Miscoulon ve ark. nın günlük 20 mg fluoksetin tedavisi alan 213 depresyon hastasında yaptığı bir çalışmada Fluoksetin tedavisinin etkisinin folik asit ve vitamin B12 düzeyleriyle ilişkisi incelenmiştir. Folik asit ve vitamin B12 düzeylerinin depresif hastalarda suç işlemede belirleyici olduğu saptanmamıştır. Ancak, plazma B12 seviyeleri düşük olan hastalarda fluoksetin tedavisine daha az yanıt izlenmiştir. Yazarlar, folat ve B12 düzeylerinin tedaviye dirençli olgularda özellikle incelenmesini önermişlerdir (24). Benzer olarak Hintikka ve arkadaşlarının çalışmasında vitamin B12 serum düzeyleri yüksek olan depresyon hastalarında düşük vitamin B12 serum düzeyleri olan hastalara göre depresif şikayetlerin tedaviye daha iyi yanıt verdiği görülmüştür (25). Depresif bozukluklarda vitamin B12 ve folat değerlerinde azalma saptanmıştır. Depresyonda tedaviyi geliştirmek için oral doz miktarı olarak, folik asitin günlük 800 μg/(mcg) ve vitamin B12 nin de günlük 1 mg. alınması önerilmektedir (26). Ancak, bazı çalışmalarda B12 eksikliği ile depresif semptomlar açısından kıyaslandığında korelasyon saptanmamıştır. Örneğin, bir çalışma bu 2 değişken arasında anlamlı bir korelasyon olmadığını doğrulamaktadır ve bu çalışmada B12 destek tedavisinin depresif semptomlar üzerine etkisi olmadığı da gösterilmiştir (27,28). Diğer çalışmalarda da buna benzer bulgular ortaya çıkmıştır. Yaşları 21-67 yıl aralığında olan 309 Japon erkek ve 208 Japon kadın üzerinde yapılan bir çalışmada B2 ve B12 vitamini alımının depresyon düzeyi ile ilişkisi bulunmamıştır ( p>0.05 ) (29). 20-64 yaş arası 100 bireyle yapılan bir çalışmada da, serum vitamin B12 değerleri ile Beck Depresyon Ölçeği skorları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (r=-0.106; p=0.462) (30). B12 vitamini eksikliği ve depresyon arasındaki ilişkiyi inceleyen ve 140 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada da, 3 aylık B12 vitamin takviyesinin depresyon semptomlarını iyileştirdiği gözlenmemiştir (31). Yaşlılarda düşük folat ve B12 serum düzeyleri (bir metaanaliz sonucuna göre) depresyon ile ilişkili görünmektedir. Cinsiyete özgü analizlerde yaşlı kadınlar arasında depresyon ile düşük B12 değerleri arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (32). SUİSİD (İNTİHAR) Tanımı Ölüme götüreceğini bilerek, kurbanı tarafından girişilen olumsuz eylemin doğrudan veya dolaylı olarak meydana getirdiği ölüme intihar denir. İntihar, dayanılmaz acıları, ağır sorunları olan, şaşırmış, bozulmuş, gücü zayıflamış benliğin çözüm arayıcı eylemidir. Dünya Sağlık Örgütü tanımına göre intihar girişimi ölümle sonuçlanmayan, bireyin alışkanlık olmaksızın kendisinin başlattığı ve başkaları tarafından engellenmeyen kendine zarar verme davranışı veya tedavi dozundan daha fazla ilaç kullanma durumudur. Epidemiyolojisi Yapılan toplum çalışmalarında, intihar girişimlerinin yaşam boyu yaygınlığının 720-5930/ 100.000 arasında değiştiği bildirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü ne göre intihar, ilk 10 ölüm nedeni arasında olup; günümüzde önemli bir halk sağlığı problemidir. Dünyada tüm ölümlerin yaklaşık %0,9 undan intihar olayları sorumludur (33). Türkiye de İntihar ve İntihar Girişimi İnsidansı: 2012 Meclis Tutanaklarına göre, Türkiye de son on yılda yaklaşık 27.000 kişi intihar ederek hayatını kaybetmiştir ve yaklaşık 500.000 kişinin de intihar girişiminde bulunduğu belirlenmiştir. Dolaysıyla, Türkiye de her yıl yaklaşık 50.000 kişi intihar girişiminde bulunmaktadır ve yaklaşık 2700 kişi de intihar ederek hayatını kaybetmektedir (34). Ülkemizde ise intiharlar 1962 den beri Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) tarafından tüm yerleşim bölgelerinde derlenmektedir. DİE verilerine göre, ülkemizde 2000 yılında intihar ederek yaşamına son verenlerin sayısı 1802 (114 ü erkek, 688 i kadın) olup ortalama intihar hızı yüz binde 2.76 olarak bildirilmiştir (DİE 2000). Ülkemizde 4 yıllık bir süreçte Avrupa ile karşılaştırmalı yürütülen çok merkezli bir çalışmada, intihar girişimi hızının Avrupa ya göre düşük olduğu; ancak 1998-2001 yılları arasında intihar girişimi hızının %93,59 gibi çarpıcı bir düzeyde artış gösterdiği saptanmıştır (Devrimci Özgüven ve Sayıl 2003) (1,35). Yaş açısından bakıldığında tamamlanmış intiharların Avrupa ülkeleri ve Amerika da en çok 65 yaş üzerinde gerçekleştiği, Türkiye de ise hem intihar girişimlerinin; hem de tamamlanmış intiharların en sık görüldüğü yaş grubunun 15-24 ve 25-34 yaşlar olduğu bildirilmiştir. Cinsiyet açısından bakıldığında, kadınların erkeklere göre daha sık intihar girişiminde bulundukları, tamamlanmış intihar hızının ise erkeklerde kadınlara göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (36). Acil servislerde yapılan geriye dönük bir çalışmada, tamamlanmış intiharlarda en sık olarak kullanılan yöntemin yüzde 41 ile ası olduğu, bunu yüzde 21 ile yüksekten atlamanın izlediği bildirilmiştir. İntihar girişimlerinde ise ilaçlar yüzde 54 ile en sık kullanılan yöntemdir. Yasal olmayan maddelerle zehirlenmerin de % 17 oranında olduğu belirtilmiştir. İntihar girişiminde bulunanların %70 i aşırı dozda ilaç kullanırken, intihar edenlerin %63 ü ateşli silahları tercih etmiştir. Türkiye de intihar girişiminde bulunanların ve intiharı gerçekleştirenlerin oranı Avrupa ülkelerine göre daha düşüktür (35, 37, 38). Etyolojisi Bekâr veya boşanmış olmak, sosyoekonomik yoksulluk, düşük eğitim düzeyi, bedensel bir hastalık varlığı, daha önce intihar girişiminde bulunma öyküsü, kendini yaralama davranışı önde gelen risk faktörlerindendir. Birçok çalışmada intihar girişimi öncesi bir stres etmeni dikkati çekmektedir. İntihar girişimi etyolojisinde: Psikopatolojik risk faktörleri, ailesel risk faktörleri, Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 31

biyolojik risk faktörleri, durumsal risk faktörleri bulunmaktadır (39): 1-Psikopatolojik Risk Faktörleri Ruhsal hastalıklarla intihar davranışı arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. İntihar davranışı olan kişilerin %90-95 inde en az bir ruhsal hastalık olduğu belirtilmektedir. İntihar girişiminde de en sık bildirilen tanı duygudurum bozuklukları, özellikle de depresyondur; depresyonun kendi içinde de en sık rastlanan durum major depresif bozukluktur. Bununla beraber alkol kullanım bozuklukları, şizofreni, sınır ve antisosyal kişilik bozuklukları ve anksiyete bozuklukları da intiharla ilişkili risk faktörleri olarak tanımlanmışlardır. Apter ve arkadaşları (1995), agresyonun, iletişim bozukluklarında en önemli öğe olduğunu ve bazı intihar davranışlarında en az depresyon kadar önemli bir rol oynayabileceğini belirtmiştir. Ülkemizde acil servise başvuran intihar girişiminde bulunan bireylerin %75 inde psikiyatrik bir bozukluğun bulunduğu, bunların %28,5 inin majör depresif bozukluk ölçütlerini karşıladığı bildirilmiştir. 2-Ailesel Risk Faktörleri Ailenin intiharla ilgili öyküsü, ailedeki medikal ve psikiyatrik rahatsızlıklar da intihar riskini arttırmaktadır. Ekonomik sıkıntı, aile içindeki çatışmalar ve kayıplar, ebeveynlerin ayrı yaşaması, yeniden evlenmesi, aile üyelerinden birinin daha önceden intihar girişiminde bulunması, aile üyelerinde depresyon ve madde kullanımı, risk faktörleri içerisinde sayılmaktadır. Kalabalık ailelerde ve sosyal desteklerin varlığında intihar riskinin azaldığı öngörülmektedir. İntihar davranışının ailesel geçiş eğilimini bildiren çok sayıda çalışma mevcut olup, ikiz ve evlat edinme çalışmalarında ailesel yatkınlığın önemi vurgulanmaktadır. 3-Biyolojik Risk Faktörleri Serotoninin azalmasıyla birlikte intihar davranışlarının arttığı belirtilmektedir. Araştırmacıların çok büyük bir çoğunluğu benzer şekilde özellikle intihar girişiminde bulunan ergenlerin serotonin düzeylerinin düşük olmasının daha sonraki intiharın tamamlanması açısından önemli bir etmen olduğunu belirtmektedir. 4-Durumsal Risk Faktörleri Tek başına bir intihar nedeni sayılmamakla birlikte diğer risk faktörleri ile birleşince kişiler daha kolay intihara yönelmektedir. Reddedilme, istenmeyen gebelik, okul başarısında düşüklük, kavga etme, sevgiliden ayrılma, aile ile ilgili problemler, evde ateşli silah bulundurulması gibi bazı durumlar intihar girişimi için risk faktörüdür (39). İntihar girişimi ve/veya Diğer Psikiyatrik Bozukluklar ile Serum Vitamin B12, Total Kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid Düzeyleri Arasındaki İlişki Düşük veya tedavi amacıyla düşürülmüş serum kolesterolünün impulsif ve saldırgan davranışlar ve intihar girişimleriyle ilişkisi uzun süredir üzerinde durulan bir konudur. Esasında böyle bir ilişkinin olabileceği aterosklerotik hastalığı bulunan bireylerde profilaktik amaçlı kolesterol düşürücü tedavilerin saldırgan davranışları provoke ettiğinin görülmesiyle gündeme girmiştir (40). Bazı çalışmalarda düşük serum kolesterolünün antisosyal kişilik bozukluğu (Virkkunen 1979, Freedman ve ark. 1987) ve aralıklı patlayıcı bozukluk (Virkkunen 1983) ile ilişkili olduğu bildirilirken; yine saldırgan davranışların kliniğine sıklıkla eşlik ettiği davranım bozukluğu ve dikkat eksikliği bozukluğunda da kolesterolle ilgili benzer sonuçlara varılmıştır (Virkkunen ve Penttinen 1984). Kolesterol düzeyindeki düşmenin nöron membranlarının akışkanlığını azaltarak serotonin reseptör duyarlılığını azalttığı, hem presinaptik; hem de postsinaptik bölgelerde 5-HT nörotransmisyonunu azalttığı ve bu azalmış merkezi serotonin aktivitesiyle saldırganlık ve intihar davranışı arasında; özellikle kişilik bozukluklu hastalarda önemli bir ilişki bulunduğu ileri sürülmüştür (41, 42, 43). Apter ve arkadaşları intihar düşünceleri olan ergenlerin intihar düşüncesi olmayan; ancak şiddet davranışları gösteren ergenlere göre daha yüksek kolesterol düzeylerine sahip olduklarını belirlemişler; bununla birlikte, intihar düşünceleri olanlarda intihar niyetinin düzeyiyle kolesterol arasında negatif bir ilişki bulunduğunu vurgulamışlardır. Bu durum aslında kolesterolün intiharla karmaşık bir ilişki içerisinde olduğunu ortaya koymuştur. Kolesterolün saldırganlık, şiddet davranışları, impulsivite ve intihar girişimleriyle ilişkisini destekleyen değişik hipotetik açıklamalarda bulunulmuştur. Azalmış 5-HT aktivitesiyle hem saldırgan davranış; hem de intihar girişimi arasında ilişki olabileceği belirtilmiştir (44,45). Alvarez ve arkadaşları (1999) şiddet içeren intihar girişiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyini düşük bulduklarını, bu düşüklüğün intihar girişiminin kendisinden ve şiddet davranışından çok, impulsiviteyle alakalı olduğunu bildirmişlerdir. Genel anlamda saldırganlığa eğilimli bireylerde kolesterol düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre daha düşük olduğu, impulsiviteye ve saldırganlığa eğilimli kişilik yapılarında kolesterol düzey düşüklüğünün biyolojik bir gösterge olabileceği öne sürülmüştür (46). Gidiş ve arkadaşları tarafından yapılan ve intihar girişiminde bulunan 50 olgunun serum Kolesterol ve trigliseridlerinin değerlendirildiği bir çalışmada hem kolesterol; hem de trigliserid düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Bir başka yurt içi çalışmada, intihar girişiminde bulunan bireylerin sağlıklı kontrollere göre belirgin olarak daha düşük kolesterol düzeyine sahip oldukları ve bu durumun psikiyatrik tanılardan bağımsız olduğu belirtilmiştir (47,48). Düşük kolesterol düzeylerinin psikiyatrik hastalarda intihar girişimleriyle korelasyon gösterdiğini bildiren başka çalışmalar da vardır. İsveç te yapılan bir çalışmada intihar, kaza ve şiddet nedeniyle gelişen ölümlerin serum kolesterolüyle ilişkili olduğu ve bunlar içinde de en Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 32

fazla ilişkinin intihar sonucu ortaya çıkan ölümlerde olduğu belirtilmiş ve intihar dışlandığında serum kolesterol düzeyiyle diğer ölümler arasındaki ilişkinin anlamlı olmadığı bildirilmiştir (49, 50, 51, 52, 53, 54). Kim ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, intihar girişimi nde bulunanlar (n=231) ile psikiyatrik kontrol grubu- intihar girişiminde bulunmayan (n=231) ve kontrol grubu (n=231) karşılaştırıldığında, intihar girişiminde bulunan grupta serum total kolesterol değerlerinde, diğer 2 kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir azalma saptanmıştır. Kolesterol düzeyi ve intihar girişimi ciddiyeti arasında ters korelasyon olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada, kolesterol seviyesinin intihar riskini saptamada bir marker olarak kullanılabileceği önerilmiştir (55). Erdem ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, intihar girişiminde bulunan olguların (n=34) lipid düzeyleri, sağlıklı kontrol grubu (n=40) ndan anlamlı düzeyde düşük olup, intihar girişiminde bulunma ile trigliserid, total kolesterol, HDL-K ve LDLK düzeyleri arasında negatif korelasyonlar olduğu saptanmıştır (56). Coryell ve ark. ının bir çalışmasında, düşük serum kolesterol düzeyleri ile intihar girişimde bulunma arasında bir ilişki saptanmıştır. Bu sonuçlar bize deksametazon supresyon testi ile serum kolesterol değerlerinin beraber intihar riskini ölçmede iki önemli parametre olarak kullanılabileceğini göstermiştir (57). Folik asit ve vitamin B12, nörobiyolojik ve hematolojik işlevlerde önemli rolleri olan biyokimyasal yolaklarda temel kofaktör görevi görürler. Vitamin B12 ve folat eksikliği şizofreni ve depresyonu olan hastalarda bildirilmiştir (58). Folik asit ve vitamin B12 eksikliğinin anemiye ve nöropsikiyatrik belirtilere neden olduğu yıllardır bilinmektedir ve psikiyatrik hastalıklarda da bu vitamin düzeyleri birçok kez araştırılmıştır (14,21). Bazı çalışmalarda folik asit eksikliği ile depresyonun ilişkili olduğu ve depresyonlu hastalarda folik asit düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (59,60). Vitamin B12 eksikliğinin de depresyon için risk faktörü olabileceği ileri sürülmüş ve bazı çalışmalarda depresyonlu hastalarda vitamin B12 düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (17,61). Ancak, çoğu çalışmada depresyonlu hastalarda vitamin B12 düzeyinin istatistiksel olarak kontrol grubuna göre farklı olmadığı bildirilmiştir (60, 62, 63). Vitamin B12 düzeylerinin intihar girişimi ile ilişkisine gelecek olursak, bir çalışmada, Düzce Üniversitesi Acil Erişkin Polikliniği ne gelen 38 intihar girişimi olgusu ile 27 kotnrol grubu karşılaştırıldığında, serum vitamin B12 düzeyleri açısından istatistiksel anlamlı düzeyde bir fark saptanmamıştır (p=0,922). Ancak intihar girişimi grubunda serum vitamin B12<200 pg/ml olması açısından, kontrol grubuna kıyasla istatistiksel anlamlı derecede bir fark saptanmıştır (p=0,044) (64). Bir çalışmada düşük serum folat ve vitamin B12 düzeylerinin depresyonla ilişkili olduğu ve serebrospinal sıvıdaki (BOS) (serotonin metaboliti olan) 5-hidroksiindolasetik asit (5- HIAA) düzeylerinin, düşük serum folat ve vitamin B12 konsantrasyonları ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada 107 intihar girişiminde bulunan hasta çalışmaya alınmış, bunlardan 41 inin serebrospinal sıvılarındaki monoamin metabolit düzeyleri incelenmiştir ve 78 hastada da kortizol değerleri incelenmiş ve bu hastalara deksametazon supresyon testi uygulanmıştır ve tüm hastalarda serum vitamin B12 ve folat düzeyleri bakılmıştır. Bazı hastalarda düşük serum vitamin B12 ve folat seviyeleri saptansa da, tanısal gruplar arasında (Major depresyon tanısı konan grup: n=30, uyum bozuklukları tanısı alan grup: n=37), diğer tanıları alan grup: n=40)) istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. Serum vitamin B12 düzeyleri kortizolle pozitif ve istatistiksel anlamlı düzeyde korele bulunmuştur (r=0.23, P=0.04). Monoamin metabolitleri ise serum vitamin B12 ve folat düzeyleri ile anlamlı derecede korele bulunmamıştır. Ne serum folat ne de serum B12 düzeyleri, İntihar Değerlendirme Ölçeği (n=73) (Suicide Assessment Scale: SAS), Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği (n=80) (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale: MADRS), Beck Umutsuzluk Ölçeği (n=95) (Beck Hopelessness Scale: BHS), post-deksametazon kortizol seviyeleri ile korele bulunmamıştır. Serum B12 ve folat düzeylerinin düşük olmadığı saptanan intihar girişiminde bulunan hastalarda serum B12 ya da folat değerleri ile depresyon ya da BOS sıvısındaki düşük 5-hidroksiindolasetik asit (5- HIAA) değerleri arasında bir ilişki saptanmamıştır. Ortalama serum folat değeri 314±126 nmol: l (normal aralık: 75 970 nmol: l). Ortalama vitamin B12 değeri 283±110 pmol: l (normal aralık: 105 656 pmol: l). 2 hastada normalden düşük serum folat konsantrasyonu saptanmıştır (1,9%) (bir majör depresyon, diğeri uyum bozukluğu tanısı almış; serum folat değerleri (sırasıyla): 75 ve 85 nmol: l) ve sadece 1 hastanın (0,9%) serum B12 konsantrasyonu normal aralığın altında saptanmıştır. Çalışma sonucu olarak serum B12 ve folat eksikliğinin intihar girişiminde bulunan hastalardaki prevalansı, diğer psikiyatrik hastalıklarda serum B12 ve folat eksikliğinin prevalansına göre, bu çalışmada daha düşük düzeyde saptanmıştır (65). Başka bir çalışmada, suboptimal (düşük) vitamin B12 değerlerinin potansiyel bir intihar risk faktörü olduğu belirtilmiştir (66). Serum vitamin B12 seviyesi < 200 pg/ml olan 42 gastrektomize hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların %50 sinde orta veya daha şiddetli entelektüel bozulma saptanmıştır. Karakteristik bulgular ise, depresyon ve duygulanımda değişkenlikler olduğu belirtilmiştir. Ayrıca intihar girişimi de %20 oranında (yüksek frekansta) saptanmıştır (67). Bir çalışmada, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinde takip edilen intihar düşüncesi bulunan ya da eylemde bulunduğu belirlenen Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 33

vakaların hemogram, folik asit ve B12 vitamin düzeylerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine başvuran depresyon olguları, remisyonda olan, majör depresyonda olan ve intihar düşüncesi bulunan olgular olarak gruplandırılarak, Hamilton Depresyon İndeksi ile hemogram, folik asit ve B12 vitamin düzeyleri karşılaştırılmıştır. Araştırma 39 olguda gerçekleştirilmiş olup, olguların 15 inin remisyonda, 12 sinin major depresyonda olduğu ve 12 sinin ise major depresyonda olup aynı zamanda suicidal risk taşıdığı saptanmıştır. Bu çalışmada, vitamin B12 düzeyleri major depresyon olgularında en düşük düzeyde saptanmış (236,1±119,3 pg/ml), suicidal risk taşıyan olgularda da düşük düzeyde saptanmıştır (283,7±108,6 pg/ml), buna karşın remisyon fazında ise diğer iki gruba göre en yüksek (321,6±245,9 pg/ml) düzeyde saptanmıştır. Çalışmada, vitamin B12 düzeyleri major depresyon olgularında en düşük düzeyde olup, remisyonda yükseldiği görülmüştür. Ayrıca, intihar düşüncesi olan majör depresyon grubu (n=12), majör depresyon grubu (n=12) ve remisyondaki grup (n=12) kendi aralarında karşılaştırıldığında, serum B12 düzeyleri (pg/ml) açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (p=0,042) (Serum B12 (pg/ml) açısından; Remisyon grubu: 322±246, Major Depresyon grubu: 236±119, Major Depresyon İntihar grubu: 284±109). Bu 3 grup arasında serum folat değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,583) (68). SONUÇ Sonuç olarak, Türkiye de folat ve B12 vitamin düzeylerinin depresyonla ilişkisini içeren çalışmaların yetersiz olduğundan ve mevcut çalışmaların da, birbirleriyle çelişkili sonuçlar ortaya koyduğundan bahsedebiliriz. Vitamin B12 düzeyleri major depresyon olgularında en düşük düzeyde olup, remisyonda yükselmektedir. Dolayısıyla B12 eksikliğinin depresyon tanısı konan hastalarda tedaviye yanıt açısından önemli olabileceği düşünülmüştür. Depresyon ile vitamin B12 eksikliği arasında istatistiksel anlamlı fark olmadığı incelediğimiz çoğu çalışmanın ortak bulgusu olsa da, intihar girişimi ile vitamin B12 arasındaki ilişkiyi inceleyen yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Ayrıca, incelediğimiz çalışmaların çoğundan hareketle, serum total kolesterol değerleri ile depresyon ya da intihar girişimi arasında da bir negatif korelasyon olabileceği görülmektedir. Türkiye de folat ve B12 vitamin düzeylerinin depresyonla ilişkisini içeren çalışmaların yetersiz olduğundan ve mevcut çalışmaların da, birbirleriyle çelişkili sonuçlar ortaya koyduğundan bahsedebiliriz KAYNAKLAR 1- Tezvaran Z, Akan H, İzbırak G. Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Depresyon Yönetimi. Turkish Family Physician 2010;1(3):1-7. 2- WHO, Preventing Suicide: A Resource for Primary Health Care Workers (2000), www.who.int/mental_health/resources/suicide/en/ (Erişim tarihi: 8 Mayıs 2014). 3- Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve sayımsal El Kitabı (DSM-IV) 4.baskı, Washington, DC: Amerikan Psikiyatri Birliği,1994 ten çeviri, Köroğlu E ( Çev. Ed), Ankara: Hekimler Yayın Birliği,1998. 4- Bülbül K, Sogül M, Birgül K. Diabetes Mellitus Tip II olgularında nefropati bulguları. 18. Ulusal Patoloji Kongresi Bildiri Kitabı, s.14. Ulusal Patoloji Kongresi, Antalya, 3-6 Ekim 2005. 5- Tezcan AE, Oğuzhanoğlu NK, Ülkeroğlu F. Çocuk ve gençlerde intihar girişimleri, Kriz Dergisi, II. Sosyal Psikiyatri Sempozyumu Özel Sayı 1995; 3(1-2):70-74. 6- Özen Ş, Güloğlu C. İlaçla Özkıyım Girişiminde Bulunan Ergen Ve Gençlerde Depresif Belirti Farklılıkları. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4: 159-166. 7- Özen Ş, Oto R, Tıraşcı Y, Ayna YE. Çocuklarda suç davranışları, farik-mümeyyizlik ve sosyodemografik özellikler. 3P Dergisi 2002; 10(2): 155-64. 8- Balcıoğlu İ. İ.Ü. Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, 2-3 Aralık 1999;19-28. 9- Akdemir A, Türkçapar MG, Örsel SD, Demirergi N, Dağ İ, Özbay MH. Reliability and validity of the Turkish version of the Hamilton Depression Rating Scale. Comprehensive Psychiatry, 2001;42(2):161-5. 10- Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-V), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı ndan, çev. yay. yön. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. 11- World Health Organization. Nutritional anemias. Report of a Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1968;405:5 37. 12- Tucker KL, Rich S, Rosenberg I, et al. Plasma vitamin B-12 concentrations relate to intake source in the Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr. 2000;71: 514 22. 13- Baltaci D, Kutlucan A, Ozturk S ve ark. Evaluation of vitamin B12 level in middle-aged obese women with metabolic and nonmetabolic syndrome: case-control study. Turkish Journal of Medical Sciences 2012;42(5):802-9. 14- Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. Nutrition 1995;11: 181. 15- Özenoğlu A, Ünal G. Açlık ve Şiddet. MÜSBED 2015;5(2):115-122. Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 34

16- Santhosh-Kumar CR, Hassell KL, Deutsch JC, Kolhouse JF. Are neu-ropsychiatric manifestations of folate, cobalamin and pyri-doxine deficiency mediated through imbalances in excitatory sulfur amino acids? Med Hypotheses 1994, 43: 239-244. 17- Penninx B, Guralnik J, Ferrucci L, et al. Vitamin B12 Deficiency and Depressionin Physically Disabled Older Women: Epidemiologic Evidence From the Women s Health and Aging Study. Am J Psychiatry 2000; 157:715 721. 18- Robinson DJ, Luanaigh CO, Tehee E, et al. Associations between holotranscobalamin, vitamin B12, homocysteine and depressive symptoms in community-dwelling elders, International Journal of Geriatric Psychiatry, 2011;26: 307-13. 19- Kim JM, Stewart R, Kim SW et al. Predictive value of folate, vitamin B12 and homocysteine levels in late-life depression. Br J Psychiatry 2008; 192:268-274. 20- Cornish S, Mehl-Madrona L. The role of vitamins and minerals in psychiatry. Integr Med Insights 2008;3: 33-42. 21- Lerner V, Kanensky M, Dwolatzky T, et al. Vitamin B12 and folate serum levels in newly admitted psychiatric patients. Clin Nutr. 2006; 25(1): 60 7. 22- Rao NP, Kumar NC, Raman BRP. Role of vitamin B12 in depressive disorder - a case report. General Hospital Psychiatry, 2008; 30: 185-6. 23- Kate N, Grover S, Agarval M.Does B12 deficiency lead to lack of treatment response to conventional antidepressants? Psychiatry (Edgemont) 2010;7(11):42 4. 24- Mischoulon D, Burger JK, Spillmann MK, et al. Anemia and macrocytosis in the prediction of serum folate and vitamin B12 status, and treatment outcome in major depression. Journal of Psychosomatic Research September 2000; 49(3):183-7. 25- Hintikka J, Tolmunen T, Tanskanen A, Viinamaki H. High vitamin B12 level and good treatment outcome may be associated in major depressive disorder. BMC Psychiatry 2003;3: 17. 26- Kaur N, P. Kumar, Malhotra S. et al. Infections, Depression and Suicidal Behaviour. Delhi Psychiatry Journal 2015;18(1): 142-50. 27- Kamphuis MH, Geerlings MI, Grobbee DE, Kromhout D. Dietary intake of b6-9-12 vitamines, serum homocysteine levels and their association with depressive symptoms: the Zutohen Elderly Study. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 939-45. 28- Coppen A, Bolaander-Gouaille C. Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. J Psychopharmacol 2005;19: 59-65. 29- Murakami K, Mizoue T, Sasaki S. Dietary intake of folate, other B vitamins, and _-3 polyunsaturated fatty acids in relation to depressive symptoms in Japanese adults. Nutrition. 2008;24: 140-7. 30- Pehlivan M. Yetişkin bireylerde kendine saygı ve duygu durumunun antropometrik ölçümler ve beslenme durumu ile ilişkisi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara, 2015 31- Hvas AM, Juul S,Lauritzen L. No effect of vitamin B-12 treatment on cognitive function and depression: a randomized placebo controlled study. Journal of Affective Disorders 2004; 81: 269 273, 32- Petridou ET, Kousoulis A, Michelakos T et al. Online Erişim-23.03.2016. http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/13607863.2015.1049115 Folate and B12 serum levels in association with depression in the aged: a systematic review and meta-analysis. Aging & Mental Health, 2015:1-10. 33- Şevik AE, Özcan H, Uysal E. İntihar Girişimlerinin İncelenmesi. Risk Faktörleri ve Takip, Klinik Psikiyatri 2012;15: 218-25. 34- Mete V. İntiharlar ve İntiharın Önlenebilmesi. Online erişim-23.03.2016. http://www.ppd.com.tr/intiharlar-ve-intiharin-onlenebilmesi/ 35- Davis JM, Brock SE. Suicide. In: Handbook Of In Crisis Counseling, Intervention, Prevention in the Schools. 2nd Ed, J Sandoval (ed). London: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 2002: 273-301. 36- Coskun M, Zoroglu S, Ghaziuddin N. Suicide Rates among Turkish American Youth: A Cross-Cultural Comparison, Archives of Suicide Research, 2014, 16(1): 59-72. 37- Güloğlu C, Kara IH. Acute poisoning cases admitted to a university hospital emergency department in Diyarbakir, Turkey. Hum Exp Toxicol. 2005 Feb;24(2):49-54. 38- Özgüven-Devrimci H, Sayıl I. Suicide attempts in Turkey: Results of the WHO / EURO multicentre study of suicidal behavior. Can J Psychiatry, 200348, 324-9. 39- Siyez DM. Ergenlik Döneminde İntihar Girişimleri: Bir Gözden Geçirme, Kastamonu Eğitim Dergisi- 2006;14 (2): 413-20. 40- Frick MH, Elo O, Haapa K et al. Helsinki heart study primary prevention trial with gemfibrozil in middleaged men with dyslipidemia: Safety of tratment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987;317:1237-45. 41- Brown GL, Ebert MH, Goyer PF et al. Aggression, Suicide, and Serotonin: Relationships to CSF Amine Metabolites. Am J Psychiatry 1982;139:741-6. 42- Virkkunen M. Serum cholesterol levels in homicidal offenders. A low cholesterol level is connected with a habitually violent tendency under the influence of alcohol. Neuropsychobiology 1983;10: 65-9. Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 35

43- Freedman DS, Byers T, Barrett DH et al. Plasma lipid levels and psychologic characteristics in men. Am J Epidemiol 1987;141:507-17. 44- Apter A, Laufer N, Bar-Sever M et al. Serum cholesterol, suicide tendencies, impulsivity, aggression, and depression in adolescent psychiatric inpatients. Biol Psychiatry 1999;46: 532-41. 45- Hawton K, Cowen P, Owens D et al. Low serum cholesterol and suicide. Br J Psychiatry 1993;162:818-25. 46- Rich CL, Warstradt GM, Nemiroff RA et al. Suicide, Stressors, and The Life Cycle. Am J Psychiatry 1991;148:524-7. 47- Gidiş NA, Şahinoğlu U, Çilli AS ve ark. İntihar girişiminde bulunan olgularda serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri. Düşünen Adam 2000;13: 92-5. 48- Çulha F, Kuloğlu M, Tezcan AE ve ark. İntihar girişiminde bulunan bireylerde plazma kolesterol düzeyleri. Kriz Dergisi, 1997;5: 79-86. 49- Papadopoulou A, Markianos M, Christodoulou C et all. Plasma total cholesterol in psychiatric patients after a suicide attempt and in follow-up. J Affect Disord. 2013;148(2-3):440-3. 50- Plana T, Gracia R, Méndez I et al. Total serum cholesterol levels and suicide attempts in child and adolescent psychiatric inpatients. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010;19(7):615-9. 51- Ellison LF, Morrison HI. Low Serum Cholesterol Concentration and Risk of Suicide. Epidemiology March 2001;12(2):168-72. 52- Lindberg G, Rastam L, Gallberg B et al. Low serum cholesterol concentration and short term mortality from injuries in men and women. BMJ 1992;305:277-9. 53- Golier JA, Marzuk PM, Leon AC et al. Low serum cholesterol and attempted suicide. Am J Psychiatry 1996;152:419-23. 54- Zureik M, Courbon D, Ducimetiere P. Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris prospective study I. BMJ 1996; 313:649-51. 55- Kim YK, Lee HJ, Kim JY et al. Low serum cholesterol is correlated to suicidality in a Korean sample. Acta Psychiatr Scand 2002:105:141 8. 56- Erdem Ö, Kara İH, Ayyıldız O. Suisid Girişiminde Bulunma ile Serum Lipid Düzeyi Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Düzce Tıp Dergisi 2013;15(1):41-5. 57- Coryell W, Schlesser M. Combined biological tests for suicide prediction. Psychiatry Res 2007;150(2):187 191. 58- Özsoy S, İzgi Hb, Eşel E ve ark. Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Major Depresif Bozukluk Hastalarında Farmakoterapinin Vitamin B12 ve Folik Asit Düzeylerine Etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2009;19(2):128-134. 59- Abou-Saleh MT, Coppen A. Serum and red blood cell folate in depression. Acta Psychiatr Scand 1989; 80: 78-82. 60- Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, Toone B, Carney M, Reynolds E. Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 228-232. 61- Tiemeier H, van Tuijl HR, Hofman A, Meijer J, Kiliaan AJ, Breteler MM. Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: the Rotterdam Study. Am J Psychiatry 2002; 159: 2099-2101. 62- Bjelland I, Tell GS, Vollset SE, Refsum H, Ueland PM. Folate, vitamin B12, homocysteine, and the MTHFR 677C->T polymorphism in anxiety and depression: the Hordaland Homocysteine Study. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 618-626. 63- Lindeman RD, Romero LJ, Koehler KM, Liang HC, LaRue A, Baumgartner RN, Garry PJ. Serum vitamin B12, C and folate concentrations in the New Mexico elder health survey: correlations with cognitive and affective functions. J Am Coll Nutr 2000; 19: 68-76. 64- Karakılıç O. Düzce Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Acil Polikliniği'ne Başvuran Suisid Girişiminde Bulunan 15 Yaş Ve Üstündeki Hastalarda B12, Kolesterol Düzeyleri Ve Eser Elementlerin İncelenmesi. Tıpta Uzmanlık Tezi. Düzce-2015. 65- Engström G, Traskman-Bendz L. Blood folate, vitamin B12, and their relationships with cerebrospinal fluid monoamine metabolites, depression, and personality in suicide attempters. Nordic Journal of Psychiatry. 1999;53(2):131-37. 66- Schöpfer J, Schrauzer GN. Lithium and Other Elements in Scalp Hair of Residents of Tokyo Prefecture as Investigational Predictors of Suicide Risk. Biol Trace Elem Res. 2011;144:418-25. 67- Roos D, Willanger R. Varıous Degrees Of Dementıa In A Selected Group Of Gastrectomızed Patıents Wıth Low Serum B12. June 1977. Acta Neurologica Scandinavica. 55(5): 363 76. 68- Kara İH, Çeler HG, Yılmaz A ve ark. Psikiyatri Polikliniğinde Takip edilen Depresyon Hastalarında Hemogram, Serum Folik Asit ve Vitamin B12 Düzeylerinin İncelenmesi. Avrasya Aile Hekimliği Dergisi. Ağustos 2014;69-78. Prusias Medical Journal 2016;1(1):28-36 36