İkiyüzsekiz Akciğer Kanseri Olgusunda Uzak Metastazların Değerlendirilmesi Fethiye ÖKTEN, Ayşenaz ÖZCAN, Mine ÖNAL, Cebrail ŞİMŞEK Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Günümüzde dünyada en sık tanı konan malignite akciğer kanseridir ve kadınlarda da erkeklerde de kansere bağlı ölümlerin en önde gelen nedenidir. Çalışmamızda 1996-2000 yılları arasında izlediğimiz 208 akciğer kanseri olgusu retrospektif olarak incelendi ve tanı anındaki metastaz yerleri değerlendirildi. Hastaların 43 (%20.7) ü küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), 165 (%79.3) i küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) idi. Kırküç KHAK olgusunun 27 (%62.7) sinde, 165 KHDAK olgusunun 89 (%53.9) unda tanı anında uzak metastaz saptandı. Her iki grupta da en sık metastaz yeri kemik idi. Sonuç olarak akciğer kanseri olgularımızın çoğunluğu tanı anında ileri evrede idi. Bunun sebeplerinden en önemlisinin sigara içiminin yaygın olduğu ülkemizde, hastaların semptomlarını sigaraya bağlayarak sağlık kuruluşlarına geç başvurmaları olduğu düşünüldü. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, uzak metastaz SUMMARY THE EVALUATION OF DISTANT METASTASIS IN TWO HUNDERED EIGHT LUNG CANCER PATIENTS Lung carcinoma is currently the most frequently diagnosed major cancer in the world and the most common cause of cancer death in males and females all over the world. In our study we examined 208 lung carcinoma patients and we determined metastatic sites at the time of diagnosis between the years 1996 and 2000, retrospectively. Fourty-three (20.7%) patients were small cell lung cancer (SCLC), 165 (79.3%) were non-small cell lung cancer (NSCLC). Twentyseven (62.7%) of 43 SCLC patient and 89 (53.9%) of 165 NSCLC patient had distant metastasis at the time of diagnosis. The most frequent metastatic site were bone in both group. As a result we have defined most of our patients as metastatic illness at the diagnose. We think that, because of the smoking rate in our country is high that, patients do not admit hospitals considering the symptoms as a result of tobacco. KEY WORDS: Lung cancer, distant metastasis GİRİŞ Günümüzde akciğer kanseri, kansere bağlı ölümlerin en önde gelen nedenidir ve kansere bağlı ölümlerin %28 inden sorumludur (1). Akciğer kanseri Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl tanı konan maligniteler arasında üçüncü sıklıkta yer alır. Bu hastaların yaklaşık yarısı tanı anında yaygın hastalık, dörtte biri lokal yaygın hastalıktır (2). Sağlık Bakanlığı Kanser Dairesi Başkanlığı 1997 yılı verilerine göre ülkemizde de akciğer kanseri en sık 60
İkiyüzsekiz Akciğer Kanseri Olgusunda Uzak Metastazların Değerlendirilmesi görülen kanserdir (3). Toraks Derneği akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubunun yayınladığı Türkiye de akciğer kanseri raporunda, tanı aldığı sırada küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olgularında yaklaşık %40, küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) olgularında %62 metastatik hastalık saptanmıştır (4). Ülkemizde akciğer kanserli olguların çeşitli özelliklerinin incelendiği birçok çalışma olduğu halde metastaz yerlerinin değerlendirildiği çalışma az sayıdadır. Biz de çalışmamızda akciğer kanseri tanısı alan olguların tanı anındaki yaygınlığını ve uzak organ metastazı saptanan olgularda metastaz yerlerinin dağılımını belirlemeyi amaçladık. Akciğer kanserli hastalarda tanı anında sistem taramalarının yapılmasının gerekliliğini literatür verileriyle tartıştık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya 1996-2000 yılları arasında kliniğimizde yatarak tanı konan 208 akciğer kanseri olgusu alındı. Akciğer kanseri tanılı olguların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya histopatolojik tanısı olmayan olgular dahil edilmedi. Küçük biyopsi örneklerinde histopatolojik subtiplendirme yapılamayan ve KHDAK olarak raporlanan olgu sayımız azımsanmayacak sayıda olduğu için, olgularımızı KHAK ve KHDAK olarak gruplandırmayı uygun bulduk. Tanı yöntemleri, bronkoskopik biyopsi, transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi, plevra biyopsisi, lenf bezi biyopsisi ve torakotomi idi. Olguların tümünde konvansiyonel akciğer grafisi, bilgisayarlı toraks ve beyin tomografisi, batın ultrasonografi (USG) si ve tüm vücut kemik sintigrafisi yapılmıştı. Kemik metastazlarını değerlendirirken kemik sintigrafisinde yaygın tutulum olan ve semptomatik olgular metastaz olarak değerlendirildi. Sintigrafide metastaz şüphesi olarak yorumlanan, travma öyküsü olan olgular direkt grafiler ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile değerlendirildi. Dejeneratif değişiklikler ve geçirilmiş travma ile uyumlu alanda saptanan aktivite tutulumları metastaz olarak yorumlanmadı. Hiçbir olguda kemik lezyonlarında biyopsi yapılmadı. İntraabdominal organların değerlendirilmesi batın USG si ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) si alanına giren üst batın kesitleri ile yapıldı. Şüpheli olgularda batın BT si yapıldı. Sürrenal metastazları tomografideki görünümleri ve dansiteleri ile değerlendirildi. Yağ dansitesi vermeyen, düzensiz sınırlı lezyonlar metastaz lehine yorumlandı. Hiçbir olguda biyopsi yapılamadı. Beyin metastazları da BT ile değerlendirildi, şüpheli olgularda MRG istendi. KHDAK li olguların evrelemesinde tümör-nodmetastaz (TNM) sınıflaması kullanıldı. KHAK li olgular ise sınırlı ve yaygın hastalık olarak ayrıldı. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 208 akciğer kanseri olgusunun 165 (%79.3) i KHDAK, 43 (%20.7) ü KHAK idi. Kırküç KHAK olgusunun 27 (%62.7) sinde, 165 KHDAK olgusunun 89 (%53.9) unda tanı sırasında uzak organ metastazı saptandı. Olguların 187 (%89.9) si erkek, 21 (%10.1) i kadın idi. Yaş ortalaması 56 (38-75) yıl, erkek/kadın oranı 8.9/1 idi. KHAK olgularında metastazların dağılımı ve oranları Tablo 1 de, KHDAK olgularında metastazların dağılımı ve oranları da Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 1. Küçük hücreli akciğer kanseri olgularında uzak metastaz oranları. n % Kemik 14 32.6 Karaciğer 11 25.6 Sürrenal 4 9.3 Beyin 2 4.7 Pankreas 1 2.3 Tablo 2. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında uzak metastaz oranları. n % Kemik 56 33.9 Karaciğer 21 12.7 Beyin 16 9.7 Sürrenal 6 3.6 61
Ökten F, Özcan A, Önal M, Şimşek C. Kemik metastazlarını değerlendirirken tüm olgulara sintigrafi yapılmıştı. Ek olarak 23 olguda direkt grafilerle, iki olguda MRG ile değerlendirme yapılmıştı. KHAK olgularından 14 (%32.6) ünde kemik metastazı saptanmıştı. Bu olguların 11 inde yaygın aktivite tutulumu mevcuttu. KHDAK olgularından 56 (%33.9) sında kemik metastazı mevcuttu, 31 olguda multipl aktivite tutulumu saptanmıştı. Hem KHAK hem de KHDAK grubunda en sık metastaz yeri kemik olarak saptandı. Karaciğer metastazları KHAK olgularında %25.6 (11 olgu), KHDAK olgularında %12.7 (21 olgu) olarak saptandı. Toplam 19 olguda birden fazla, 13 olguda tek metastaz alanı mevcuttu. Bir olguda tomografide pankreasta saptanan kitle metastaz olarak yorumlandı, histopatolojik doğrulama yapılmadı. Sürrenal metastazları KHAK olgularında %9.3 (4 olgu), KHDAK olgularında %3.6 (6 olgu) olarak saptandı. Sürrenal metastaz olan olguların diğer organlarında da metastaz saptandığı için biyopsi yapılmadı. Beyin metastazları 187 olguda tomografi ile değerlendirilmişti, 21 olguda MRG de yapılmıştı. KHAK olgularının 2 (%4.7) sinde, KHDAK olgularının 16 (%9.7) sında metastaz saptanmıştı. Beyin metastazı olan 18 olgunun 11 inde metastaz soliter, yedisinde birden fazla alanda idi. TARTIŞMA Akciğer kanseri, tüm dünyada malign tümörler arasında en sık görülenidir (5). Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi nin 1997 yılında yayınlanan verilerine göre akciğer kanseri ülkemizde de tüm kanserler içinde %17.6 oranı ile birinci sırada yer almaktadır (3). Son 20 yılda tüm dünyada akciğer kanseri görülme sıklığı erkeklerde iki kat, kadınlarda dört kat artış göstermiştir (6). Dünyada akciğer kanseri yıllık artış hızı %0.5 olarak verilmektedir ve sigara içimi ile yakın ilişkilidir (1). Ülkemizde de akciğer kanseri etyolojisinde majör faktör olan sigara içimi önemli bir problemdir ve sürekli artış göstermektedir (7). Akciğer kanserlerinde uzak metastaz varlığı önemli bir kötü prognostik faktördür. Akciğer kanserleri her organa metastaz yapabilmesine karşın, klinikte en sık rastlanan metastaz yerleri; beyin, karaciğer, sürrenal bezler, kemik ve kemik iliği, karşı akciğer ve böbreklerdir (8,9). Metastaz araştırılması amacıyla tarama yapılıp yapılmayacağı, eğer yapılacaksa hangi organların taranması gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur. Kapsamlı klinik değerlendirmenin negatif olduğu hastalarda ileri evreleme testlerinde metastatik hastalık bulunma olasılığı düşüktür. Pozitif klinik bulgu varlığında ise ileri incelemenin yapılması gerekmektedir (9). Alpar ve arkadaşlarının akciğer kanserli olgularda uzak metastaz ve organa özgü semptom ilişkisini değerlendirdiği çalışmasında, semptom ve bulguların metastazı tahmin etmede çok etkili olmadığı vurgulanmıştır (10). Biz de çalışmamızda akciğer kanseri tanısı almış ve uzak metastaz saptanan olgularda tanı anındaki metastaz yerlerini ve taramaların gerekliliğini tartışmayı amaçladık. Serimizde olgularımızın yaş ortalaması 56 idi, hastaların çoğunluğu 50-70 yaş aralığında yer almaktaydı. Hastalarımızın çoğunluğu erkek olup, erkek/kadın oranı 8.9/1 idi. Yurdakul ve arkadaşlarının serisinde de yaş ortalaması 57 olarak bulunmuştur ve erkek/kadın oranı benzerdir (7). Toraks Derneği akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubunun 11.849 hastayı değerlendirdiği çalışmada da yaş ortalaması 58.4, erkek/kadın oranı 9.4/1 olarak bulunmuştur (4). KHAK de metastaz oranları; kemik %19-38, karaciğer %17-34, kemik iliği %17-23, beyin % 0-14 olarak verilmektedir (9,11). Biz serimizde KHAK olgularında en sık metastazı kemiğe (%32.6), sonra sırasıyla karaciğer (%25.6), sürrenal (%9.3), beyin (%4.7), pankreas (%2.3) ve karşı akciğere (%2.3) saptadık. KHDAK olgularında uzak metastaz oranları tartışmalıdır. Otopsi serilerinde son dönem akciğer kanserli olgularda %93 e kadar yükselen oranlar verilmektedir. Karaciğere %33-44, sürrenallere %18-38, beyine %15-43, kemiğe %19-33, böbreklere %16-23 ve batın içi lenf nodlarına %29 metastaz oranları bildirilmektedir. Diğer çalışmalar da tanı anında metastatik hastalık oranını %11-36 olarak vermektedir (12). KHDAK olgularımızda saptadığımız metastazların oranları, sırasıyla kemik %33.9, karaciğer %12.7, beyin %9.7, sürrenal %3.6 ve karşı akciğer %3 idi. Kemik metastazlarının araştırılmasında spesifik bulgular (kemik ağrısı, patolojik kırık ve/veya serum alkalen fosfataz, kalsiyum düzeyi yüksekliği) klinisyeni ileri tarama yöntemleri için yönlendirmelidir. Ancak kemik invazyonu ile ağrı arasındaki ilişki belir- 62
İkiyüzsekiz Akciğer Kanseri Olgusunda Uzak Metastazların Değerlendirilmesi sizdir. Birden fazla kemik lezyonları olan olgularda ağrı yakınması bulunmayabilir (13). Yılmaz ve arkadaşları çalışmalarında kemik metastazına özgü semptomların kemik metastazlarını saptamadaki duyarlılığını düşük bulmuştur ve tanı anında kemik sintigrafisi yapılmasının gerekli olduğunu vurgulamışlardır (14). Quin ve arkadaşları da çalışmalarında kemik metastazı şüphesi olmayanlarda da kemik taraması yapılmasını önermektedir (15). Kemik sintigrafisinin kemik metastazlarını göstermede duyarlılığı %95 ve üzerindedir, ancak özgüllüğü düşüktür (16). Benign kemik ve eklem hastalıklarına bağlı yanlış pozitiflikler sintigrafide önemli bir problemdir. Tedavi sonrası osteoblastik değişiklikler KHAK olgularının %25 inde kemik metastazını taklit edebilir (11,17). Bununla birlikte sintigrafide birden fazla metastaz ile uyumlu belirgin aktivite artışı saptanırsa, genellikle daha ileri bir inceleme yapılmasına gerek yoktur (9). MRG malign lezyonlar ile infeksiyon, osteoporotik vertebra kollapsı, dejeneratif kemik değişiklikleri gibi benign lezyonları ayırt etmekte oldukça yararlıdır (18). Kesin tanıyı koymak için biyopsiye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır (9). Bizim çalışmamızda da kemik sintigrafisinde yaygın aktivite tutulumu olan olgular kesin kemik metastazı olarak kabul edilmiş, izole ve kuşkulu alanlar direkt grafiler ve MRG ile değerlendirilmiştir. Olası dejeneratif değişiklikler ve öyküde travma ile uyumlu alanlar değerlendirme dışı bırakılmıştır. İntraabdominal metastaz, başlangıç evrelemesinde KHAK olgularının %30 unda saptanır. Karaciğer, sürrenal, pankreas ve intraabdominal lenf nodları batında en sık metastaz saptanan yerlerdir. İntraabdominal metastazları saptamada en iyi metodun hangisi olduğu konusunda görüş birliği yoktur. Karaciğer sintigrafisi, USG, peritonoskopi, BT ve MRG bu amaçla önerilmektedir. Bazı araştırıcılar peritonoskopi ve karaciğer biyopsisi önerirken, USG eşliğinde ince iğne biyopsisinin peritonoskopi kadar duyarlı olduğunu, diğer batın organlarını inceleme avantajı ve düşük morbidite nedeniyle daha üstün olduğunu savunanlar vardır (17). Tomografinin premortem metastazları göstermede daha duyarlı olduğuna dair kanıtlar vardır. Otopsi serilerinde KHAK olgularının %70 inde karaciğer metastazı saptanırken, tanı anında karaciğer metastazı yaklaşık %25 olarak verilmektedir. Karaciğer enzim yüksekliği metastaz yönünden araştırma gerektirirken, normal enzim düzeyleri metastazı ekarte ettirmemektedir (11,17). Akciğer kanseri taramalarında üst batın USG si veya BT si yapılması konusunda uzlaşı sağlanmıştır (19). Olgularımız USG ile ve toraks BT alanına giren kesitlerle değerlendirilmiş, bazı olgulara batın tomografisi çekilmiştir. Bir olguda batın BT de pankreasta kitle görünümü saptanmış, hastanın performansının düşük olması ve yaygın kemik, karaciğer metastazlarının olması nedeniyle tedavi yaklaşımını değiştirmeyeceği için biyopsiye gerek duyulmamıştır. Otopsi serilerinde sürrenal metastazı KHDAK olgularında %10-59 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir (20). Büyümüş adrenal bezlerin çoğunluğu metastatik hastalıktan çok adenomlardır (21). Genel popülasyonda adrenal adenomlar %2-10 oranında görülür ve tipik olarak homojen, iyi sınırlı, çapı 3 cm den küçük lezyonlardır. BT de yağ içeriğine bağlı olarak düşük attenüasyonları ile tanınabilirler (9,22). Akciğer kanserinin tüm evre ve hücre tiplerini içeren 1000 den fazla hastadan oluşan bir meta-analizde metastaz prevalansı (%6.9) adenomlardan (%2.1) daha fazla bulunmuştur (22). İzole sürrenal metastazlar hematojen yayılımla olabildiği gibi, lenfojen yayılımla da olabilmektedir. Akciğer ve retroperiton arasındaki lenfatik bağlantı ile olan metastazların patofizyolojisi uzak metastazdan çok lokal natürdedir. Lenfojen yolla olan sürrenal metastazlarının hematojen olanlara göre cerrahi girişime daha uygun olduğu konusundaki teori bugün spekülatif ve desteksiz bulunmaktadır (21). Sürrenal metastazı olan hastaların çoğunda başka yerlerde de yayılım vardır (20,21). Sürrenal metastazlar semptomsuz olmaları nedeniyle toraks BT sürrenalleri içine alacak şekilde çekilmelidir. Hastaların küçük bir bölümünde tek sürrenalde yayılım vardır ve uygulanacak cerrahi girişim gibi, agresif tedaviye uygundur. BT veya MRG de yağ içermeyen kuşkulu, izole adrenal metastazlarda ince iğne aspirasyon biyopsisi önerilmektedir (9,18). Sürrenal lezyonları olan olgularımızda, BT görünümlerinin metastaz ile uyumlu olması ve başka uzak organlarda da metastaz saptanması nedeniyle ilave invaziv işlem yapılmamıştır. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu KHAK olgularında sıktır, tanı anında veya hastalık seyri sırasında yaklaşık %30 olguda görülür. KHDAK olgularında ise tanı anında %10 civarındadır, adenokanser ve 63
Ökten F, Özcan A, Önal M, Şimşek C. büyük hücreli kanser subtiplerinde daha sık görülmektedir (23,24). Otopsi serilerinde SSS tutulumu %80 e ulaşmaktadır (17). Kochhar ve arkadaşlarının çalışmasında, tanı sırasında tek metastaz yeri beyin olan olgular ile sınırlı KHAK olgularının tedavi başarısının benzer olduğu vurgulanmıştır (23). Tomografi SSS taramalarında tercih edilen metoddur, ancak bazı olgularda MRG gerekmektedir. Beyin metastazı hastalık seyri sırasında sık olmasına karşın, tanı anında asemptomatik hastalarda %3-5 oranında saptanmaktadır, bu nedenle rutin beyin tomografisi önermeyenler bulunmaktadır (15). Ancak bu görüşün aksini savunanlar KHDAK olgularında tomografinin beyin metastazlarını yüksek doğrulukla saptadığını, %10 kadar olguda gereksiz torakotomiyi önlediğini vurgulamaktadır. En sık adenokanserlerde asemptomatik beyin metastazı görülmektedir (25). Tanı anında KHAK olgularının üçte ikisi, KHDAK olgularının %11-36 sı metastatik hastalıktır (12). Bizim KHAK olgularımızda metastatik hastalık oranı literatürle uyumlu, ancak KHDAK grubumuzda literatürden yüksek bulunmuştur. Ülkemizde sigara içiminin yaygın olması ve hastaların semptomlarını sigaraya bağlamaları tanıda gecikmeye yol açmaktadır. Hastanemiz referans hastane olduğundan ileri evre olguların tedavi amacıyla gönderildiği bir merkez olmasının da metastatik hastalık oranımızın yüksekliğine katkısı olduğunu düşünüyoruz. Kanada onkoloji grubu KHDAK olgularında metastatik hastalığa ait semptom ve bulgular olmayan hastalarda da tüm taramaların (toraks, beyin, abdomen BT ve kemik sintigrafisi) yapılmasının gereksiz torakotomileri önleyeceğini savunmaktadır (26). Özellikle torakotomi öncesi kemik sintigrafisi yapılması önerilmektedir (27,28). Benzer şekilde birisi randomize kontrollü olan iki yeni çalışmada ise metastatik hastalığa ait semptom ya da bulgusu olmayan, yeni tanı almış KHDAK li hastalarda metastaz araştırmasının rutin olarak yapılmasının pek çok gereksiz torakotomiyi önlediği gösterilmiştir (26,29). National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un algoritminde, lokal ileri hastalarda asemptomatik olsa da (özellikle N2 olgularda) rutin kranial MRG ve kemik sintigrafisi önerilmektedir (18). Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) tarafından 2003 yılında güncelleştirilen KHDAK olguları tedavi rehberinde lökorejyonel hastalığı ve uzak metastazları belirlemede pozitron emisyon tomografi (PET) önerilmekte ve cerrahi girişim düşünülen olgularda kemik, sürrenal ve karaciğerde saptanan izole lezyonların histolojik olarak doğrulanması gerektiği vurgulanmaktadır (30). Biz de metastatik hastalık saptandığında tedavi yaklaşımı değişebileceğinden, gereksiz cerrahi girişimleri önlemek için evreleme aşamasında optimal tetkikin yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak sigara içiminin giderek arttığı ülkemizde akciğer kanseri önemli bir sorun oluşturmaktadır. Tedavi yaklaşımı ve sağkalımı etkileyecek olan erken tanı ve evreleme için ülkemiz şartlarında maliyet etkinlik göz önüne alınarak optimal yaklaşımın nasıl olması gerektiği konusunda geniş kapsamlı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Postmus PE. Epidemiology of lung cancer. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc, 1998:1707-17. 2. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999;49:8-31. 3. Kanser Bildirimlerinin Değerlendirilmesi 1993-1994. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı Yayınları, 1997; Yayın No: 582. 4. Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey, 1994-1998. Respiration 2002;69:207-10. 5. Travis WD, Lubin J, Ries L, Devesa S. United States lung carcinoma trends. Cancer 1996;77:2464-70. 6. Goodman GE. Prophilactic methods in lung cancer. Curr Opin Oncol 1998;10:122-6. 7. Yurdakul AS, Çalışır HC, Demirağ F ve ark. Akciğer kanserinin histolojik tiplerinin dağılımı. Toraks Dergisi 2002; 3:59-65. 8. Ginsberg RJ, Vokes EE, Raben A. Non-small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles & Practice of Oncology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 1997;858-911. 9. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A metaanalysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:225-30. 10. Alpar S, Uçar N, Turgut A ve ark. Akciğer kanserli hastalarda uzak metastaz ile organa özgül semptomların ilişkisi. Tüberküloz ve Toraks 2004;52:14-8. 11. Ihde DC, Pass HI, Gatstein E. Small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles & Practice of Oncology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 1997;911-49. 64
İkiyüzsekiz Akciğer Kanseri Olgusunda Uzak Metastazların Değerlendirilmesi 12. Quint LE, Tummala S, Brisson LJ, et al. Distribution of distant metastases from newly diagnosed non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1996;62:246-50. 13. Moğulkoç N. Akciğer kanserlerinin semptomları ve bulguları. Haydaroğlu A, ed. Akciğer Kanserleri. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 2000;57-76. 14. Yılmaz U, Utkaner G, Kopçuoğlu R, Kalenci D. Bronş kanserinin başlangıç evrelemesinde kemik sintigrafisi (klinik değerlendirme ile ilişkisi). Tüberküloz ve Toraks 1997; 45:1-6. 15. Quin DL, Ostrow LB, Porter DK, et al. Staging of non-small cell bronchogenic carcinoma. Chest 1986;89:270-5. 16. Kumanlıoğlu K, Değirmenci B, Akın H. Nükleer tıbbın tanı ve izlemdeki yeri. Akkoçlu A, Öztürk C (editörler). Akciğer Kanseri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999;33-7. 17. Abrams J, Doyle LA, Aisner J. Staging, prognostic factors, and special considerations in small cell lung cancer. Semin Oncol 1988;15:261-77. 18. Savaş R, Alper H. Akciğer kanserlerinde radyolojik görüntüleme. Haydaroğlu A, ed. Akciğer Kanserleri: Tanı ve Tedavi. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 2000;121-37. 19. Göksel T. Tedavi öncesi değerlendirme ve izlem. Haydaroğlu A, ed. Akciğer Kanserleri. İzmir: Ege Üniversitesi, 2000;147-64. 20. Abdel-Raheem MM, Potti A, Becker WK, et al. Late adrenal metastasis in operable non-small-cell lung carcinoma. Am J Clin Oncol 2002;25:81-3. 21. Beitler AL, Urschel JD, Velagapudi SRC, Takita H. Surgical management of adrenal metastases from lung cancer. J Surg Oncol 1998;69:54-7. 22. Hillers TK, Sauve MD, Guyatt GH. Analysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patients presumed to have operable non-small cell lung cancer. Thorax 1994;49:14. 23. Kochhar R, Frytak S, Shaw EG. Survival of patients with extensive small-cell lung cancer who have only brain metastases at initial diagnosis. Am J Clin Oncol 1997; 20:125-7. 24. Sullivan FJ. Palliative radiotherapy. In: Pass HI, ed. Lung Cancer Principles and Practice. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:1006-26. 25. Ferrigno D, Buccheri G. Cranial computed tomography as a part of the initial staging procedures for patients with non-small-cell lung cancer. Chest 1994;106:1025-9. 26. The Canadian Lung Oncology Group. Investigating extrathoracic metastatic disease in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 2001;71:425-34. 27. Tornyos K, Garcia O, Karr B, Lebaud R. A correlation study of bone scanning with clinical and laboratory findings in the staging of nonsmall-cell lung cancer. Clin Nucl Med 1991;16:107-9. 28. Metintaş M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Bronş kanserli olgularda akciğer dışı metastaz ile metastazla ilgili semptom, fizik muayene ve laboratuar bulgularının ilişkisi. Solunum Hastalıkları 1994;5:327-37. 29. Bilgin S, Yılmaz A, Özdemir F. Extrathoracic staging of non-small cell bronchogenic carcinoma: relationship of the clinical evaluation to organ scans. Respirology 2002; 7:57-61. 30. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-smallcell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004;22:330-53. Yazışma Adresi Ayşenaz ÖZCAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 06280, Sanatoryum/ANKARA 65