Burcu Çakaloz, Aynur Pekcanlar Akay, Ece Böber

Araflt rmalar/researches Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u olan prepubertal erkek çocuklarda plazma kortizol düzeylerinin de erlendirilmesi Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u ve Efllik Eden Karfl t Olma Karfl Gelme Bozuklu u Olan Prepubertal Erkek Çocuklarda Plazma Kortizol Düzeylerinin De erlendirilmesi Burcu Çakaloz, Aynur Pekcanlar Akay, Ece Böber ÖZET: Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u olan prepubertal erkek çocuklarda plazma kortizol düzeylerinin de erlendirilmesi Amaç: Bu çal flmada dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) ve DEHB ye efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u (KOKGB) olan çocuklarda kontrol grubu ile karfl laflt r larak plazma kortizol düzeylerinin incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem: Çal flmaya Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi poliklini ine ilk kez baflvuran 6-11 yafl aras nda DSM-IV tan ölçütlerine göre DEHB ve DEHB+KOKGB tan s konan çocuklar al nm flt r. DEHB grubunda 21, DEHB+KOKGB grubunda 26, sa l kl gönüllülerden oluflan kontrol grubunda 27 erkek çocuk yer alm flt r. Çocuklar n anneleri 4-18 Yafl Çocuk ve Gençler için Davran fl De erlendirme Ölçe i (CBCL), Dikkat Eksikli i ve Y k c Davran fl Bozukluklar için DSM- IV e dayal Tarama ve De erlendirme Ölçe i ve ö retmenleri Conners Ö retmen Derecelendirme Ölçe i k sa formunu doldurmufllard r. Sabah 8:15 ve 9:00 da iki kez al narak kan örne inde kortizol düzeyi bak lm flt r. Bulgular: Ortalama kortizol düzeyi; DEHB+KOKGB grubunda, DEHB ve kontrol gruplar na göre anlaml düzeyde düflük ve kortizol düzeyi ile CBCL nin alt bölümlerinden olan sald rgan davran fllar, suça yönelik davran fllar, toplam d fla yönelim T puanlar aras nda negatif bir iliflki bulunmufltur. Sonuç: Bulgular y k c davran fl bozukluklar nda kortizolün sald rganl gösteren bir biyolojik gösterge olabilece ini desteklemektedir. Anahtar sözcükler: dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, karfl t olma karfl gelme bozuklu u, kortizol, agresyon Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:158-164 ABSTRACT: Assessment of plasma cortisol level in prepubertal boy with attention deficit hyperactivity disorder and comorbid oppositional defiant disorder Objective: The aim of this study is assessing the plasma cortisol level in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and ADHD with comorbid oppositional defiant disorder (ODD) in comparison with a healthy control group. Method: The study included children between the ages of 6 and 11 with ADHD and ADHD+ODD diagnosis on the basis of DSM-IV diagnosis criteria, who were seeking medical treatment for the first time at the child psychiatry outpatient unit. The ADHD group included 21 boys, the ADHD+ODD group included 26 boys, and control group comprising healthy volunteers included 27 boys. Scanning and Evaluation Scale based on DSM-IV for Attention Deficit and Disruptive Behavioral Disorders and the Child Behaviour Check Lists for Children and Adolescents (CBCL) between the ages of 4-18 were completed by the mothers. Conners Teacher Rating Scale short form were completed by the teachers. Blood samples were taken at 08:15 a.m. and 09:00 a.m. in two stages to evaluate the cortisol levels. Results: The average cortisol levels were significantly lower in ADHD+ODD group as compared to ADHD only and control groups. The cortisol levels were negatively correlated with the ratings on the aggressive behavior, delinquency, externalizing problems subscales of the CBCL. Conclusion: The plasma cortisol levels in disruptive behavior disorders might be biological maker for aggression. Key words: attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, cortisol, aggression Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:158-164 1 Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Ruh Sa l ve Hastal klar AD, Bayramyeri, Denizli-Turkey, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar AD, nciralt, zmir-turkey, 3 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar AD, Endokrinoloji BD, nciralt, zmir-turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Uzm. Dr. Burcu Çakaloz, Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Ruh Sa l ve Hastal klar AD, Bayramyeri, Denizli-Turkey Telefon / Phone: +90-258-241-0034/162 Elektronik posta adresi / E-mail address: burcucakalozdr@hotmail.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 1 Kas m 2005 / November 1, 2005 G R fi Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB), yedi yafl ndan önce bafllayan, kendini dikkat eksikli i, yafla uygun olmayan afl r hareketlilik ve yayg n davran fl bozukluklar (YDB) dürtüsellikle gösteren nöropsikiyatrik bir bozukluktur ve s kl kla di- er yayg n davran fl bozukluklar (YDB) ile birlikte görülür (1). Genetik, biyolojik, psikososyal temellerin üzerinde durulmakla birlikte etiyolojisi henüz net olarak bilinmemektedir (2). Etiyolojide nöroendokrinolojik faktörlerin rolü konusundaki veriler ise oldukça k s tl d r. Ruhsal bozukluklarda, HPA (Hipotalamik-hipofizer (pitiuter)-adrenal) ekseninin rolüne ilgi gün geçtikçe artmaktad r. Eriflkinlerde, eksen fonksiyonundaki patolojik de ifliklikler öncelikle duygudurum bozuklu u ve travma sonras 158 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

B. Çakaloz, A. P. Akay, E. Böber stres bozuklu u ile iliflkilendirilmifltir (3). Ancak, çocukluk ça ruhsal sorunlar nda HPA ekseninin rolünü araflt ran çok az say da çal flma bulunmaktad r. Kortizol adrenal korteksten salg lanan en önemli hormondur. Stres hormonu da denilen kortizolün sal - n m hipofizer adrenokortikotropin hormon (ACTH) ve hipotalamik kortikotropin salg lay c hormon (CRH) kontrolündedir ve santral sinir sistemini etkileyen tüm olaylar (a r, travma, fizik ve ruhsal stres vb.) ACTH ve CRH üzerinden kortizol sal n m n uyar r (4). Literatürde üzerinde durulan önemli bir nokta, yetiflkinlikte suç iflleme ve antisosyal kiflilik bozuklu u aç s ndan yüksek risk tafl malar nedeniyle YDB li çocuklarda antisosyal davran fla özgü biyolojik göstergenin saptanmas n n önemli oldu udur (5). HPA fonksiyonlar n yans tan kortizolün, kal c /inatç sald rganl kla iliflkili oldu u belirtilmektedir (6). YDB li çocuklarda yap lan baz çal flmalarda, düflük tükürük kortizol düzeyi ile sald rganl k aras nda pozitif bir iliflki saptanm flt r (7). K zlarda yap lan tek çal flmada, DB li k zlarda plazma kortizol düzeyi kontrollere göre daha düflük bulunmufltur (8). Bu çal flmada DEHB ve DEHB ye efllik eden KOKGB si olan hastalar ile yafl, cinsiyet, puberte evresi, sosyoekonomik düzeyi efllefltirilmifl olan normal kontrol grubunun plazma kortizol düzeyleri karfl laflt r lm flt r. Ayr ca çal flma gruplar n n d fla yönelim sorunlar ile plazma kortizol düzeyinin iliflkisinin karfl laflt r lmas amaçlanm flt r. YÖNTEM Örneklem: Bu araflt rma Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal nda, Eylül 2001- Mart 2003 tarihleri aras nda gerçeklefltirilmifltir. Klini e ilk kez baflvuran, iki uzman taraf ndan DSM- IV tan ölçütlerine göre yap lan klinik görüflme ile 21 DEHB, 26 DEHB ye efllik eden KOKGB (DEHB+KOKGB) tan s konan 6-11 yafl aral ndaki erkek çocuklar çal flmaya al nm flt r. Ö renme bozuklu u (ÖB) d fl nda ek ruhsal tan s olan çocuklar çal flma d fl b rak lm flt r. Kontrol grubu, ayn bölgede yaflayan ve ebeveynlerinin çal flmaya girmesini kabul etti i 27 erkek çocuktan oluflturulmufltur. Kontroller yafl, cinsiyet, aile yap s, sosyoekonomik düzey, anne-baba e itim düzeyi, WISC-R (Weschsler Çocuklar çin Zeka Ölçe i) zeka testi sonuçlar bak m ndan hastalarla efllefltirilmifltir. Kontrol grubunda yer alan tüm çocuklar ve aileleriyle, çocuklardaki olas sorun davran fl ve tan y saptamaya yönelik DSM-IV tan ölçütlerini sorgulayan klinik görüflme yap lm fl ve DSM-IV eksen I ruhsal bozukluk tan s almayan çocuklar çal flmaya al nm flt r. Araflt rma için t p fakültesi etik kurulundan onay al nm flt r. Ayr ca çal flmaya kat lan tüm ailelerden bilgilendirilmifl yaz l onam al nm flt r. Tüm olgular için sosyodemografik özelliklerin sorguland sosyodemografik veri formu doldurulmufltur. Çocuklar n anneleri 4-18 Yafl Çocuk ve Gençler için Davran fl De erlendirme Ölçe i ni (ÇGDÖ) (9,10), Dikkat eksikli i ve y k c davran fl bozukluklar için DSM-IV e dayal Tarama ve De erlendirme Ölçe i ni (11) ve ö retmenleri Conners Ö retmen Derecelendirme Ölçe i k sa formunu (12,13) doldurmufllard r. Ayr ca tüm çocuklara WISC-R testi uygulanm flt r (14,15) ve fizik ve genital muayenesi pediatrik endokrinolog taraf ndan yap larak tümünün Tanner Evre I olmas sa lanm flt r. Takvim yafl n n 6 11 yafl aral d fl nda olmas, k z cinsiyetinde olmas, herhangi bir nörolojik, fiziksel veya kronik hastal k öyküsünün bulunmas, çal flmadan önceki herhangi bir dönemde psikotrop ilaç yada kortizol kullan m öyküsünün bulunmas, son alt ay içinde madde, alkol kullan m öyküsü olmas, uygulanan WISC-R zeka testi ile belirlenen tüm zeka bölümünün 80 nin alt nda bulunmas, puberte Tanner evrelendirmesine göre evre I d fl ndaki bir evrede bulunmas, aktif enfeksiyonun olmas çal flmada d fllama ölçütleri olarak belirlenmifltir. Ölçekler: 1-4-18 yafl çocuk ve gençler için davran fl de erlendirme ölçe i (ÇGDÖ): 8 yeterlilik ve 113 sorun davran fl maddesinden oluflmaktad r. Yeterlilikle ilgili ilk bölüm etkinlik, sosyallik, okul alt ölçeklerini içeren 20 maddeden oluflmufltur. Ölçe in sorun davran fl bölümünden içe yönelim ve d fla yönelim olmak üzere iki ayr davran fl belirti puan elde edilir. çe yönelim davran fl puan n sosyal içe çekilme, somatik sorunlar ve anksiyete/ depresyon alt gruplar ndan al nan puanlar; d fla yönelim puan n ise suça yönelik Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 159

Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u olan prepubertal erkek çocuklarda plazma kortizol düzeylerinin de erlendirilmesi davran fllar ve sald rgan davran fllar alt gruplar ndan elde edilen puanlar belirler. Ayr ca içe yönelim ve d fla yönelim davran fl belirti puan içinde yer almayan sosyal sorunlar, düflünce sorunlar ve dikkat sorunlar da ölçekte yer almaktad r. CBCL nin uyarlama ve standardizasyon çal flmalar Erol ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r. (9,10) 2-Dikkat Eksikli i ve Y k c Davran fl Bozukluklar için DSM-IV e Dayal Tarama ve De erlendirme Ölçe- i (DEYDB DSM-IV De erlendirme Ölçe i): DSM-IV ölçütlerine göre gelifltirilen bu ölçek, dikkat eksikli ini sorgulayan 9, afl r hareketlili i sorgulayan 6, dürtüselli i sorgulayan 3, karfl t olma karfl gelme bozuklu unu sorgulayan 8 ve davran m bozuklu unu sorgulayan 15 olmak üzere toplam 41 maddeden oluflmaktad r. Bu ölçe in geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas Ercan ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r (11). 3-Conners Ö retmen Derecelendirme Ölçe i K sa Formu (CÖDÖ): Ölçe in üç alt ölçe i bulunmaktad r. Bunlar; 8 soruluk dikkat eksikli i / edilginlik, 7 soruluk hiperaktivite ve 8 soruluk davran m sorunu alt ölçekleridir. fiener ve arkadafllar yapt klar çal flmada Türkçe CÖDÖ nün geçerli ve güvenilir bir ölçek oldu unu ve dikkat eksikli i ve y k c davran fl bozukluklar n taramaya yönelik çal flmalarda kullan labilece ini belirtmifllerdir (12,13). 4-Wechsler Çocuklar çin Zeka Ölçe i-r (W SC-R): Bu test, sözel ve performans testi olup, 6-16 yafl aras çocuklara bireysel olarak uygulan r. Sözel ve performans becerileri içeren 12 alt testten oluflur. Sözel test; genel bilgi, benzerlikler, aritmetik, sözcük da arc, yarg lama, say dizisi olarak 6 alt testten oluflur. Performans testi ; resim tamamlama, resim düzenleme, küplerle desen, parça birlefltirme, flifre, labirentler olarak üzere 6 alt testten oluflmaktad r. Wechsler taraf ndan gelifltirilmifl olan bu ölçe in, Türkçe ye uyarlamas Savafl r ve fiahin taraf ndan gerçeklefltirilmifltir (14,15). Plazma toplama ve de erlendirme yöntemi: Çal flma ölçütlerine uyan tüm çocuklardan; sabah saat 8:15 al nan kan örneklerinde kortizol düzeylerine bak lm flt r. Olgularda a r ve stres nedeniyle oluflabilecek farkl l klar ortadan kald rmak için damar yolu aç ld ktan 45 dakika sonra istirahat halindeyken kortizol için ikinci kan örne i al nm flt r. Kortizol Immulite-2000 cihaz kullan larak, chemiluminescence sistemi (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles) ile de erlendirilmifltir. Sonuçta saat 8:15 ve 9:00 da al nan kanlardan elde edilen iki kortizol düzeyinin ortalamas de erlendirmeye al nm flt r. Kortizol düzeyi ug/dl cinsinden de er olarak belirlenmifltir. statistiksel Analiz: Çal flmada elde edilen verilerin de erlendirilmesinde, SPSS Windows 10.0 paket program kullan lm flt r. Verilerin de erlendirilmesinde Ki-kare, Kruskal-wallis, Pearson korelasyon testlerinden yararlan lm flt r. BULGULAR Çal flmaya al nan olgular DEHB, DEHB+KOKGB, kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayr lm flt r. Tüm gruplardaki olgular 6-11 yafl aral nda olup, DEHB grubunun yafl ortalamas 8.19±1.27 y l, DEHB+KOKGB grubunun 8.06±1.06 y l, kontrol grubunun ise 8.47±1.31 y ld r. Her üç grubun yafl ortalamalar aras ndaki fark anlaml de ildir (p>0.05). Gruplar n aile yap s, sosyoekonomik düzey (SED), anne baba e itim düzeyine ait veriler Tablo I de verilmifltir. Gruplar aras nda aile yap s ve sosyoekonomik düzey bak m ndan istatistiksel olarak anlaml farkl l k bulunmamaktad r (p>0.05). Gruplardaki anne ve babalar n ortaokul alt e itime sahip olma ile ortaokul üzerinde e itime sahip olma bak m ndan istatistiksel olarak anlaml farkl l k belirlenmemifltir (p>0.05). DEHB ve DEHB+KOKGB gruplar nda ek tan olarak ÖB bulunmaktad r. Kontrol grubundaki hiçbir olguda ÖB tan s bulunmamaktad r. Bu sebeple sadece DEHB ve DEHB+KOKGB gruplar ÖB aç s ndan karfl laflt r lm flt r. DEHB grubunda 4 (%19), DEHB+KOKGB grubunda ise 6 (%23) olguda ek tan olarak ÖB vard ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p>0.05). Gruplar n WISC-R sonuçlar ndan sözel, performans, tüm zeka bölümlerinin (ZB) ortalamalar karfl laflt r lm flt r. DEHB grubunun sözel ZB ortalamas 103.67±15.75, performans ZB ortalamas 106.67±17.08, tüm ZB ortalamas 105.91±16.06; DEHB+KOKGB grubunun sözel ZB ortalamas 104.23±14.97, performans ZB ortalamas 108.39±15.28, tüm ZB ortalamas 106.85±14.48; kontrol 160 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

B. Çakaloz, A. P. Akay, E. Böber Tablo 1: Sosyodemografik özelliklerinin da l m DEHB DEHB+KOKGB KONTROL statistiksel Analiz* n (%) n (%) n (%) X2 (df=2) p Aile Yap s Evli 20 (%95.2) 25 (%96.2) 26 (%96.3) 0.038 0.981 Boflanm fl 1 (% 4.8) 1 (%3.8) 1 (%3.7) Soyoekonomik Düzey Yüksek 18 (%85.7) 24 (%92.3) 23 (%85.2) 0.753 0.686 Düflük 3 (% 14.3) 2 (%7.7) 4 (%14.8) Anne E itim süresi 8 y l ve alt 8 (%38.1) 13 (%50.0) 10 (%37.0) 1.088 0.580 8 y l üzeri 13 (%61.9) 13 (%50.0) 17 (%63.0) Baba E itim süresi 8 y l ve alt 7 (%33.3) 5 (%19.2) 6 (%22.2) 1.357 0.507 8 y l üzeri 14 (%66.7) 21 (%80.2) 21 (%77.8) *Ki-Kare test kullan lm flt r. Tablo 2: Gruplar n ortalama kortizol düzeylerine göre da l mlar DEHB DEHB+KOKGB KONTROL statistiksel Analiz* ort±ss ort±ss ort±ss p Kortizol (ug/dl) 19.12±5.24 16.45±5.67 21.70±4.67 0.002 *Kruskal Wallis testi kullan lm flt r. Tablo 3: Ortalama kortizol düzeyi ile ÇGDÖ nün sald rgan davran fl, suça yönelik davran fl, toplam d fla yönelim sorunlar alt ölçekleri T skorlar n n iliflkisi Sald rgan davran fl Suça yönelik davran fl Toplam d fla yönelim Kortizol (ug/dl) *r -0.407-0.391-0.325 p 0.001 0.001 0.005 *Pearson Korelasyon testi kullan lm flt r. grubunun sözel ZB ortalamas : 109.78±10.08, performans ZB ortalamas 112.89±12.81, tüm ZB ortalamas 112.41±9.47 olarak belirlenmifltir. Gruplar aras nda W SC-R sonuç ortalamalar aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r (p>0.05). Ortalama kortizol düzeyi bak m ndan DEHB ile kontrol grubu aras nda istatistiksel olarak fark saptanmazken; DEHB+KOKGB grubunda kortizol düzeyi DEHB ve kontrol gruplar na göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde düflük saptanm flt r (p<0.05) (Tablo II). Çal flmam zda yer alan tüm olgular n ortalama kortizol düzeyleri ile ÇGDÖ nün sorun davran fl alt bölümlerinden d fla yönelim sorunlar ile iliflkisine bak lm flt r. Ortalama kortizol düzeyi ile sald rgan davran fllar, suça yönelik davran fllar ve toplam d fla yönelim T skorlar aras nda istatistiksel olarak anlaml düzeyde negatif iliflki belirlenmifltir (s ras yla r=-0.407 p=0.001; r=-0.391 p=0.001; r=-0.325 p=0.005) (Tablo III). TARTIfiMA Bu çal flmada DEHB ve DEHB ye efllik eden KOKGB li çocuklar n plazma kortizol düzeyleri kontrollerle karfl - laflt rarak incelenmifltir. Ortalama plazma kortizol düzeyi DEHB+KOKGB grubunda DEHB ve kontrol gruplar - na göre anlaml düzeyde düflük saptanm flt r. Ayr ca Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 161

Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u olan prepubertal erkek çocuklarda plazma kortizol düzeylerinin de erlendirilmesi sald rgan, suça yönelik davran fl ve d fla yönelim sorunlar n n fliddeti ile kortizol düzeyi aras nda negatif iliflki belirlenmifltir. YDB li çocuklarda, sa l kl gönüllülere göre daha düflük kortizol düzeyi saptayan çal flmalar n (8,16-20) yan s ra farkl l k saptamayan çal flmalar da bulunmaktad r (21,22). Çal flmalar gözden geçirildi inde DEHB ye KOKGB veya DB nin efllik etti i durumlarda, daha düflük kortizol düzeylerinin belirlendi i görülmektedir (8,16,17,19,20). Bizim çal flma sonuçlar m zda da di er çal flmalara benzer flekilde davran flsal sorunlar n daha fazla oldu u DEHB+KOKGB grubunda daha düflük kortizol düzeyleri saptanm flt r. Di er yandan düflük plazma kortizol düzeyi ile tek bafl na DEHB nin iliflkili oldu unu gösteren bir çal flma bulunmamas da bizim çal flmam z n sonuçlar ile paralellik göstermektedir (8,16,17). DEHB li çocuklardaki sald rganl n, ergenlikte antisosyal davran fl ve yetiflkinlikte suç davran fl için yüksek derecede yorday c oldu u, DEHB li çocuklarda sald rganl n olumsuz gidiflle iliflkili oldu u bilinmektedir (23). Çal flmalarda üzerinde durulan bir di er önemli nokta da yetiflkinlikte suç iflleme ve antisosyal kiflilik bozuklu u aç s ndan yüksek risk tafl malar nedeniyle DEHB li çocuklarda antisosyal davran fla özgü biyolojik göstergelerin saptanmas n n önemli oldu udur (5). Eriflkinlerde sald rganl aç klamaya yönelik psikobiyolojik çal flmalar n daha çok testosteron ve serotonin üzerine odakland görülmektedir (24). Ayr ca eriflkinlerde y - k c davran fllar ile düflük kortizol düzeyi aras nda iliflki oldu undan söz edilmektedir (25,26). Çocukluk ça nda ise bu konudaki bilgiler k s tl d r. Çocuklarda, hostil tutum (27) ve sald rgan davran fllar n (28) fliddeti ile kortizol düzeyi aras nda negatif iliflki bulundu u bildirilmektedir. Son y llarda yap lan güncel bir çal flmada daha düflük kortizol düzeyi belirlenen YDB tan l çocuklar n, rölatif olarak daha yüksek kortizol düzeyi belirlenen çocuklara k yasla daha fliddetli davran flsal sorunlar gösterdi i belirlenmifltir. Y k c davran flsal sorunlar n fliddeti ile düflük kortizol düzeyi aras nda iliflki oldu u ileri sürülmektedir (29). Bizim çal flma grubumuzda da davran flsal sorunlar n daha fazla belirlendi i DEHB+KOKGB grubunda daha düflük kortizol düzeyleri saptanm flt r ve davran flsal sorunlar ile kortizol düzeyi aras nda negatif iliflki belirlenmifltir. Sonuçlar m z n Wiel ve arkadafllar n n (29) çal flmas ile benzerlik gösterdi i görülmektedir. Wiel ve arkadafllar n n yapt klar çal flmada (2004); YDB de tedavi öncesi strese düflük kortizol yan t n n bulunmas n n; tedavide olumsuz gidifl göstergesi olabilece i ileri sürülmektedir (29). Bu aç dan da YDB li çocuklar n tedavi öncesi strese kortizol yan t n n de erlendirilmesinin uygun olaca düflünülmektedir. YDB ve d fla yönelim sorunlar ile düflük kortizol düzeyi aras ndaki iliflkinin mekanizmas net olarak bilinmemektedir. Hayvan çal flmalar nda prenatal ve postnatal dönemdeki stresin, hipotalamusta ve frontal kortekste bulunan streoid reseptörlerini etkileyerek (30) HPA ekseninde uzun dönemli hatta kal c de iflimlere yol açt öne sürülmektedir (31). natç /ciddi antisosyal davran fl gösterenlerde erken stresin beyin içindeki nörobiyolojik sistemlerdeki kal c etkisine ve genetik faktörlere ba l olarak HPA ekseninde ifllev gören ACTH-ß endorfin dengesinde bir kaymaya sebep oldu- u ileri sürülmektedir (6). Araflt rmalarda; ß endorfin ve ba layan peptidin adrenal kaynakl androjen üretimini uyard ve dolay s ile CTH n uyar ld ve sonuçta kortizol üretimini bask land ndan söz edilmektedir (6). Bu sonuçlardan artm fl adrenal androjen düzeyinin düflük kortizol düzeyi ile birlikte olaca ve inatç /ciddi antisosyal davran fllar olanlarda kortizol ve adrenal androjen sal n m aras nda bozuk bir iliflki oldu u ç kar labilir. Mekanizma net olarak bilinmemekle birlikte HPA eksenin erken yaflam dönemlerinde etkilenmesi ile eksende meydana gelen kal c de iflikliklerin, bu bireylerin erken yafllarda ciddi ruhsal sorunlarla karfl laflmas na sebep olabilece ini düflündürmektedir. Çal flmam z, plazma kortizol düzeylerinin cinsiyetten ve yafltan, puberte evresinden etkilendi i düflünülerek (32) ayn cinsiyette olan puberte öncesi evrede bulunan olgularda gerçeklefltirilmifltir. Ayr ca baz çal flmalarda belirtilen; ek tan lar n (18) ve metilfenidat kullan m n n (16,33) kortizol düzeyini etkileyebilece i düflünülerek, ek tan varl ve hastalar n daha önce hiçbir psikotrop ilaç kullanmam fl olmas bu çal flmada d fllama kriteri olarak belirlenmifltir. Bu özellikler bu çal flman n güçlülükleridir. Ancak yine de ÖB gibi çok s k görülen ek tan lardan biri d fllanamam flt r. Bu da YDB nin çok s k di er ruhsal bozukluklarla birlikte olmas ndan kaynaklanm flt r. HPA aks n incelemek için gerekli olan hipoglisemiye kortizol yan t, ACTH testi, metirapon testi gibi testlerin yap lmam fl olmas, olgu say s n n azl, tan lar n 162 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

B. Çakaloz, A. P. Akay, E. Böber yap land r lm fl görüflme yöntemleri ile konmam fl olmas bu çal flman n k s tl l klar d r. Efl zamanl DB tan l prepubertal erkek ve k z çocuklar n da yer ald, daha fazla olgu say s ile HPA ifllevlerinin inceleyen genifl kapsaml çal flmalara ihtiyaç vard r. Sonuç olarak, y k c davran fl bozukluklar nda hem etiyolojide rolü olan, hem de sald rganl k için önemli bir gösterge say labilecek olan hormonun kortizol oldu u görülmektedir. DEHB li çocuklar n eriflkinlik döneminde antisosyal kiflilik bozuklu u riski tafl malar nedeniyle antisosyal davran fla yönelik bir gösterge olarak kortizolün kullan labilece i düflünülebilir. Ayr ca sald rganl gösteren bir biyolojik göstergenin bulunmas, erken müdahale aç s ndan önemli olacakt r. Kaynaklar: 1. Amerikan Psikiyatri Birli i. DSM-IV Mental bozukluklar n tan msal ve say msal el kitab. 1994; dördüncü bask, (çev.ed Köro lu E.) Hekimler yay n birli i, Ankara, 1995 2. Cantwell DP. Attention deficit disorder: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978-987 3. Reus VI, Frederick-Osborno S. Psychoneuroendocrinology. Chapter 1.11. Kaplan& Sadock s comprehansive textbook of psychiatry 7th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, s:104-113 4. Levine LS, Di George AM. Disorders of the adrenal glands In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th ed. Philadelphia WB, Saunders Company, 2000, s:1722-1744 5. Van Goozen SHM, Matthys W, Cohen-Kettenis PT, Thijssen JHH, Van Engeland H. ncreased adrenal androgen functioning in children with oppositional defiant disorder: A comparison with psychiatric and normal controls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1446-1451 6. Clarke D, Fearon U, Cunningham SK, Mc Kenna TJ. The steroidogenic effects of B-endorphin and joining peptide: a potential role in the modulation of adrenal androgen product on. J Endocrinol 1996; 151:301-307 7. Mc Burnett K, Lahey BB, Rathouz PJ, Loeber R. Low salivary cortisol and persistent aggression in boys referred for disruptive behavior. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:38-43 8. Pajer K, Gadner W, Rubin RT, Perel J, Neal S. Decreased cortisol levels in adolescent girls with conduct disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58:297-302 9. Achenbach TW. Manual for the child behaviour checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry 1991. Burlington, VT 10. Erol N, Arksan BL, Akçak n M. The adaptation and standardization of the child behavior checklist among 6-18 year-old Turkish children. In: J Sergeant (ed.), European Approaches to Hyperkinetic Disorder 1995, Eunethydis. Zurich: Fotoratar, s:97-113 11. Ercan ES, Amado S, Somer O, Ç ko lu S. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve y k c davran m bozukluklar için bir test bataryas gelifltirme çabas. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi 2001; 8:132-144. 12. Conners CK. Conners abbreviated symptom questionnaire. North Tonawanda NY, Multi Health Systems, 1994 13. fiener fi, Dereboy F. Conners ö retmen derecelendirme ölçe i Türkçe uyarlamas. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi 1995; 2: 131-141 14. Wechsler D. WISC-R Manual: Wechsler intelligence scale for children revised. The psychological Corp, New York 1974 15. Savafl r, fiahin N. Wechsler çocuklar için zeka ölçe i. Ankara. Türk Psikologlar derne i yay n, 1994 16. Kariyawasam SH, Zaw F, Handley SL. Reduced salivary cortisol in children with comorbid Attention deficit hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder. Neuro Endocrinol Lett 2002; 23:45-48 17. King JA, Barkley RA, Barrette S. Attention- deficit hyperactivity disorder and the stress response. Biol Psychiatry 1998; 44: 72-74 18. Mc Burnett K, Lahey BB, Frick PJ, Risch SC, Loeber R, Hart EL, Christ MAG, Hanson KS. Anxiety, inhibitor and conduct disorder in children: relation to social impairment and sensation seeking. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30:187-191 19. Van Goozen SH, Matthys W, Cohen-Kettenis PT, Gispen-de Wied C, Wiegant VM, van Engeland H. Salivary cortisol and cardiovascular activity during stress in oppositional-defiant disorder boys and normal controls. Biol Psychiatry 1998;43:531-539 20. van Goozen SH, Matthys W, Cohen-Kettenis PT, Buitelaar JK, van Engeland H. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and autonomic nervous system activity in disruptive children and matched controls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1438-1445 21. Kruesi MJ, Schmidt ME, Donnelly M, Hibbs ED, Hamburger SD. Urinary free cortisol output and disruptive behavior in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989;28:441-443 22. Schulz KP, Halperin JM, Newcorn JH, Sharma V, Gabriel S (1997), Plasma cortisol and aggression in boys with ADH. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:605-609 23. Weiss G, Hechtman LT: Hyperactive Children Grown Up, 2nd ed. New York, Guilford Press, 1993 24. Higley JD, Mehlman PT, Poland RE, Taub DM, Vickers J, Suomi SJ, Linnoila M. CSF testosterone and 5-HIAA correlate with different types of aggressive behaviors. Biol Psychiatry 1996;40:1067-1082 25. King JA, Barkley RA, Barrette S. Attention- deficit hyperactivity disorder and the stress response. Biol Psychiatry 1998;44:72-74 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 163

Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ve efllik eden karfl t olma karfl gelme bozuklu u olan prepubertal erkek çocuklarda plazma kortizol düzeylerinin de erlendirilmesi 26. Virkkunen M. Urinary free cortisol secretion in habitually violent offenders. Acta Psychiatr Scand 1985;72:40-44 27. Tennes K, Kreye M, Avitable N, Wells R.. Behavioral correlates of excreted catecholamines and cortisol in second grade children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1986;25:764-770 28. Tennes K. Children's adrenocortical responses to classroom activities and tests in elementary school. Psychosom Med 1985;47:451-460 29. van de Wiel NM, van Goozen SH, Matthys W, Snoek H, van Engeland H. Cortisol and treatment effect in children with disruptive behavior disorders: a preliminary study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1011-1018 31. Levine S. The ontogeny of HPA axis :The influence of maternal factors. Ann N Y Acad Sci 1994; 764: 275-288 32. Goodyer IM, Herbert J, Tamplin A, Altham PM. Recent life events, cortisol, dehydroepiandrosterone and the onset of major depression in high-risk adolescents. Br J Psychiatry 2000;177:499-504 33. Maayan R, Yoran-Hegesh R, Strous R, Nechmad A, Averbuch E, Weizman A, Spivak B. Three-month treatment course of methylphenidate increases plasma levels of dehydroepiandrosterone (DHEA) and dehydroepiandrosteronesulfate (DHEA-S) in attention deficit hyperactivity disorder. Neuropsychobiology 2003;48:111-115 30. Meaney MJ, Aitken DH, Bodnoff SR, Iny LJ, Tatarewicz JE, Sapolsky RM. Early postnatal handling alters glucocorticoid receptor concentrations in selected brain regions. Behav Neurosci 1985;99:765-770 164 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 4, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 4, 2005 - www.psikofarmakoloji.org