YAŞLILARDA PNÖMONİ VE KORUNMA Dr. Neşe DEMİRTÜRK Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Afyonkarahisar.
Ülkemizde nüfusun %5 i yaşlı populasyon Önemli düzeyde fizyolojik değişiklikler Kronik hastalıklar yaşlılıkta önemli sağlık sorunlarının başında %35 inde iki, %23 ünde üç, %15 inde dört ya da daha fazla İnfeksiyonlar 1/3 inde ölüm nedeni Ölüme neden olmasa da mevcut hastalıkların alevlenmesine neden oluyor.
PNÖMONİ Yaşlı infeksiyonları içinde önemli bir yere sahip Gençlere göre 4 daha sık Fizyolojik-immunolojik değişiklikler ve eşlik eden kronik hastalıklar nedeni ile çok daha ciddi seyirli Gençlere göre %20 daha mortal İngiltere de TKP ölümlerinin yarısı 84 yaş üzerinde NICE Clinical Guideline. Pneumonia. December 2014. Sligl WI et al. Crit Care Med 2010;38 (11):2126-32. Arnold FW et al. Arch Intern Med 2009;169 (16):1515-24.
Yaşla görülme sıklığı artıyor! İspanya da yapılan 11 241 kişilik bir epidemiyolojik çalışma Pnömoni sıklığı 65-74 yaş arasında %10 75-84 yaş arasında %16.9 >85 yaş %29.4 Vila-Corcoles et al. Respir Med 2009;103:309-16.
Yaşla görülme sıklığı artıyor! Amerika dan 46 237 yaşlıyı içeren başka bir çalışma 3 yıllık gözlem sonuçlarına göre Pnömoni sıklığı 65-69 yaş aralığına göre 85 yaş üzerindeki hastalarda 3 kat fazla görülüyor. Fung HB and Monteagudo-Chu MO. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(1):47-62.
Pnömoni gelişimini kolaylaştıran faktörler Ac elastikiyetinde azalma Göğüs solunum kaslarında zayıflama Senil amfizem Mukosilier aktivite ve öksürük refleksinde azalma Hücresel ve hümoral immünitede zayıflama KS kullanımı Stupka JE et al. Aging Health 2009;5:763-774.
ÜSY da mo kolonizasyonunda artma Fizyolojik ya da ilaca bağlı akloridi Midede mo proliferasyonu Gastrik ve orofarengeal içeriğin mikroaspirasyonu Tüple besleme, trakeostomi, sedatif kullanımı ile yutma ve öksürük refleksinde bozulma, kronik komorbiditeler riski arttırır. Stupka JE et al. Aging Health 2009;5:763-774. Fung HB and Monteagudo-Chu MO. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(1):47-62.
Ek risk faktörleri Komorbidite varlığı KOAH ve konjestif kalp yetmezliği Renal yetmezlik Kötü bakım ve beslenme koşulları Sigara kullanımı Alkol öyküsü Fung HB and Monteagudo-Chu MO. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(1):47-62.
Etiyoloji:Olası etken mikroorganizmalar Toplum kökenli S pneumonia H influenzae GRAM negatif enterik basiller MRSA ve S aureus Solunum virusları ve atipik etkenler Sağlık hizmeti ile ilişkili GRAM negatif enterik basiller Hastane kökenli GRAM negatif enterik basiller GRAM negatif nonfermentatif bakteriler Aspirasyon pnömonisi GRAM negatif enterikler, anaeroblar ve S aureus Stupka JE et al. Aging Health 2009;5:763-774. Thiem U et al. Drugs Aging 2011;28(7):519-37. Taşbakan MS ve ark. Tbc ve Toraks Derg 2011;59:348-54. Gutierrez F and Masia M. Drugs Aging 2008;25(7):585-610. Arnold FW et al. Arch Intern Med 2009;169 (16):1515-24. Fung HB and Monteagudo-Chu MO. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(1):47-62.
Yaşlılarda HKP gençlerden farklı mı? 40-65 yaş grubu ile karşılaştırıldığında etken mo lar, eşlik eden risk faktörleri, radyolojik ve laboratuar bulguları açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
Klinik tablo farklı! Klasik infeksiyon bulguları olmayabilir. Öksürük, balgam, yan ağrısı, ateş yüksekliği Tablo silik ve atipik olabilir. Öne çıkan bulgular Halsizlik ve genel rahatsızlık hissi Hareketlerde yavaşlama ve immobilite Bilişsel fonksiyonlarda bozulma Mental durum değişikliği, konfüzyon Altta yatan hastalıklarda dekompansasyon
İspanya dan bir çalışma 503 hasta, ort yaş 76 Semptomlar Öksürük %80.9 Ateş %75.5 Dispne %69.8 Balgam çıkarma %65.8 Plevral ağrı %43.3 Mental durum değişikliği %25.8 Klasik triad; öksürük, %30.8 prülan balgam, gögüs ağrısı Zalacain R et al. Eur Respir J 2003;21:294-302.
< 65 yaş ve > 65 yaş TKP hastaları karşılaştırıldığında; Öksürük %81.7 & %73.9 Dispne %87.8 & %31.6 Plevratik göğüs ağrısı %68.8 & % 53.3 Tümünde p < 0.05 Metlay JP et al.arch Intern Med 1997;157:1453-1459.
Fizik muayene Ac de ral, plevral sürtünme sesi, VT da artma Her zaman olmayabilir! Takipne, taşikardi Yaşlı hastalarda özellikle önemli %70 inde solunum sayısı >20 /dk
Laboratuvar tanı Radyoloji en önemlisi Direkt ac grafileri Eşlik eden ac problemleri dikkate alınmalı Lober konsolidasyon, kavitasyon, plevral effüzyon bakteriyel etiyoloji lehine Diffüz parenkimal tutulum L pneumophilia ya da viral pnömoni lehine Watkins RR, Lemonovich TL. Am Family Physician 2011;83(11):1299-1306.
Lober konsolidasyon / Plevral effüzyon
L pneumophila pnömonisinde yaygın parankimal tutulum
Mikrobiyolojik tanı Solunum örneklerinin mikrobiyolojik incelemesi gençlere göre daha az sıklıkta TKP lerde %5-%20 etken mo gösterilmiş Her hastada mikrobiyolojik örnekleme yapmak gerekmiyor. IDSA rehberi TKP hastalarında kan ve balgam kültürlerini risklere göre öneriyor. IDSA/ATS Concensus Guidelines on the Management CAP in Adults CID 2007;44:27-72. Sligl WI et al. Crit Care Med 2010;38 (11):2126-32.
IDSA/ATS Concensus Guidelines on the Management CAP in Adults CID 2007;44:27-72.
Nonspesifik laboratuar bulguları Hipoglisemi Kotü prognoz göstergesi <70mg/dl ise 30 günlük mortalite riski artıyor Yüksek prokalsitonin Geri dönüşü yavaş, takipte yararlı değil Beyaz küre ve CRP yüksekliği Yaşlıda normal değerler pnömoniyi dışlamaz NICE klavuzuna göre CRP >100mg/L olduğunda anlamlı NICE Clinical Guideline. Pneumonia December 2014. Watkins RR, Lemonovich TL. Am Family Physician 2011;83(11):1299-1306.
İnfluenza pnömonisi şüphesinde tanı İncelenecek örnekler Balgam Nazofarengeal sürüntü Burun aspiratı Viral kültür Antijen aranan hızlı tanı testleri Moleküler yöntemler PCR
Klinik Takip ve Tedavi Kararı Hospitalizasyon gerekli mi? Nelere dikkat edelim? Altta yatan hastalıklar ve risk faktörleri KOAH, DM, KBY, HIV infeksiyonu ya da başka immün yetmezlik durumu, sigara öyküsü Uygulanacak tedavi rejimine uyum Klinik tablonun ağırlığı
Klinik tablonun değerlendirilmesi İki değerlendirme sistemi var İkisi de yaşlı hastalar için standardize edilmemiş CURB-65 Confusion, uremia,respiratory rate,low blood pressure, age 65 Skor 2 ise yatarak tedavi PSI Pneumonia Severity Index Gutierrez F and Masia M. Drugs Aging 2008;25(7):585-610.
CURB-65 Konfüzyon BUN > 20mg/dl (7.14mmol/L) Solunum hızı > 30/dk Sistolik KB 90mmHg /Diastolik KB 60mmHg Yaş 65 0-1 Ayaktan tedavi Mortalite riski %3 2 Hastaneye yatış Mortalite riski %3-15 3 YBÜ de izlem Mortalite riski > %15 IDSA/ATS Concensus Guidelines on the Management CAP in Adults CID 2007;44:27-72. Watkins RR, Lemonovich TL. Am Family Physician 2011;83(11):1299-1306.
TEDAVİ
Tedavide ertapenem IDSA rehberinde yer alıyor Yaşlı hastalarda özellikle ciddi seyirli ve komorbiditesi olanlarda ilk seçenek olabilir. Seftriaksonla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, yaşlı hastalarda, ağır pnömonilerde hem daha etkin hem de maliyet-etkin bulunmuş. Murcia JM. Clin Microbiol Infect 2009;15(11):1046-50. Grau S et al. Clinicoecon Outcomes Res 2014;6:83-92. IDSA/ATS Concensus Guidelines on the Management CAP in Adults CID 2007;44:27-72.
Tedavide tigesiklin Henüz rehberlerde yok Akciğer penetrasyonu iyi FDA ve Sağlık Bakanlığı ndan TKP için kullanımı onaylı Levofloksasinle karşılaştırmalı çalışmalarda en az onun kadar etkin bulunmuş Hospitalize orta şiddetteki pnömonilerde kullanılabilir. Tanaseanu C et al. BMC Pulm Med 2009;9:44. Bergalla C et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2009;63:52. Tanaseanu C et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;61:329.
Tedavi süresi Hafif şiddette pnömoni ve ayaktan tedavi edilen hastalarda 5 gün Semptomlar 3 günde gerilemezse uzatılabilir Orta ve ağır şiddette pnömoni ve hospitalize hastalarda 7-10 gün NICE Clinical Guideline. Pneumonia December 2014.
Hospitalize hastaları taburcu ederken > 37.5 0 C ateş > 24/dk solunum hızı > 100/dk nabız >90 mmhg sistolik KB Oksijensiz ortamda < %90 oksijen satürasyonu Anormal mental durum Yardımsız beslenememe Son 24 saatte en az ikisi varsa taburcu etme! NICE Clinical Guideline. Pneumonia December 2014.
Klinik düzelme takibi Ateş varsa en geç 1 haftada düşmeli Göğüs ağrısı ve balgam çıkarma 4 haftada kaybolmalı Öksürük ve nefes darlığı 6 haftada kaybolmalı Yorgunluk 3 aya kadar sürebilir En geç 6 ayda tüm bulgular gerilemeli NICE Clinical Guideline. Pneumonia December 2014.
IDSA/ATS rehberine uyum yaşlı hastalarda işe yarıyor mu? Ampirik tedavi rehbere göre başlanırsa: Mortalite azalır! %8.4 (82/975) & %18.3 (121/660) Hastanede yatış süresi kısalır! Ortalama 8 (5-15) gün & 10 (6-24) gün Klinik stabilite sağlama süresi 7 günde %71 & %57 Arnold FW et al. Arch Intern Med 2009;169 (16):1515-24. Fung HB, Monteagudo-Chu MO.Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(1):47-62.
Yaşlılarda tedavi başarısızlığını neler etkiliyor? Ülkemizden bir çalışma >70 yaş 55 hospitalize TKP olgusu değerlendirilmiş Serebrovasküler hastalık varlığı Kadın cinsiyet Radyolojik olarak multilober tutulum ve plevral sıvı varlığı Bakımevinde kalıyor olmak TTD pnömoni sınıflamasına göre grup 3 pnömoni olmak Doğan C ve ark. Euroasian J Pulmonol 2014; 16:94-8.
Mortaliteyi arttıran faktörler Komorbidite varlığı Mental durum bozukluğu Ateş ve öksürük semptomlarının olmaması Sistolik hipotansiyon Solunum yetmezliği Hipoalbuminemi Renal yetmezlik GRAM negatif etkenli pnömoni Janssens JP. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005;11:226 230.
Yaşlılarda aspirin kullanımı TKP mortalitesini azaltıyor! Yaş ortalaması 73.6±17.4 olan 390 hasta, aspirin alıyor Mortalite %4.9 Yaş ortalaması 75.3±12.8 olan 615 hasta, aspirin almıyor Mortalite %23.4 Kardiyovasküler komplikasyonları azaltarak?? Mortalite gelişen hastalarda en sık eşlik eden hastalık KVH Sepsis ve MODS a gidişi azaltarak?? Falcone M et al. J Am Heart Assoc 2015; doi: 10.1161/JAHA.114.001595
İyileşip taburcu olan yaşlılarda mortalite 2948 yaşlı, ortalama yaş ~ 80 240 TKP / 2708 kontrol grubu (kalp yetmezliği, strok, dehidratasyon, deliryum ) Taburcu olduktan sonraki 3 aylık peryodda mortalite: %19.2 & %10.3 p=0.000 Rozzini R and Trabucchi M. Chest 2011;139(2):473-474.
KORUNMA Pnömokok aşısı > 65 yaş olan her yaşlıya < 65 yaş olan ve riski olanlara; Kronik hastalık, aspleni, sigara. Etkinliği yaşla azalıyor! İnfluenza aşısı Her yıl tekrarlanmalı Yaşlı hastalarda pnömoni gelişimi hospitalizasyon ve mortaliteyi azaltıyor! Rivetti D et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD004876. Watkins RR, Lemonovich TL. Am Family Physician 2011;83(11):1299-1306.
Pnömokok aşısı ne kadar etkin? >65 yaş 47 365 olgu içeren bir kohort çalışması Bakteremik pnömokokkal hastalıkları anlamlı düzeyde azalttığı tespit edilmiş Ancak TKP önlenmesinde etkinliği??? Jackson LA et al. N Eng J Med 2003;348:1747-55.
65 yaş hastalara uygulanan 23 valanlı pnömokok aşısı pnömokokkal pnömoniyi önlemede %45 etkin; pnömoni ilişkili mortaliteyi azaltmada ise %59 etkin bulunmuş.
Aynı grubun daha güncel bir çalışması 60 yaş hastalar; 27 204 kişilik kohort Bakteremik ve nonbakteremik pnömokokkal TKP ve diğer etkenlerle oluşan TKP önleniyor! Ochoa-Gondar O, Vila-Corcoles A et al. Effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against community-acquired pneumonia in the general population aged 60 years: 3 years of follow-up in the CAPAMIS study. Clin Infect Dis 2014;58(7):909-17.
Konjuge pnömokok aşısı etkili mi? 13 valanlı polisakkarit konjuge aşı >65 yaş olan 84 469 yaşlı da plasebo kontrollü olarak uygulanmış. Aşı suşları ile gelişebilecek bakteremik ve nonbakteremik TKP leri önlemede etkin bulunmuş. Bonten MJ et al. N Eng J Med 2015;372(12): 1114-25.
İnfluenza aşısı ne kadar etkin? 140 055 ve 146 328 kişi içeren iki büyük kohort içeren çalışma, çalışma grubu > 65 yaş İki sezon influenza aşılaması yapılarak takip edilmiş SONUÇ Kardiak hastalık nedenli hospitalizasyon %19 Serebrovasküler hastalık %13-%16 Pnömoni ve influenza gelişimi %29- %32 Total mortalite %48- %50; azalmış. Nichol KL et al.n Engl J Med 2003;348:1322-32.
Yaşlılarda influenza aşısı etkindir demek için veriler yeterli mi? Yaşlılardaki etkinlik ve güvenilirliği kesin olarak kanıtlamak için mevcut çalışmalar yeterli değil İyi planlanmış yeni randomize kontrollü çalışmalara gerek var Jefferson T et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;17(2):CD004876.
Aşılama sadece 50-64 yaş grubunda influenza infeksiyonunun şiddettini (severity) azaltıyor. Arriola CS et al. J Infect Dis 2015 Mar 27. pii: jiv200. [Epub ahead of print]. Yaş ortalaması 66 olan aşılı ve aşısız iki grubun karşılatırıldığı bir çalışmada aşılamanın YB ihtiyacı, solunum yetemezliği ve mortalite üzerine koruyucu bir etkisi yok. Joshi M et al. Open Respir Med J 2015;9:9-14. Yaşlılarda immünojenite bazı çalışmalarda gençlere benzer, bazılarında ise daha düşük; özellikle 70 yaş, komorbidite varlığı ve sağlık bakım hizmeti alıyor olmak immünojeniteyi olumsuz etkiliyor. ACIP Recommendations and Reports, 2010.
İki aşı birlikte yapıldığında ne kadar etkin? 72 107 kişi pnömokok + influenza aşısı 29 346 kişi sadece influenza aşısı 23 249 kişi sadece pnömokok aşısı 134 045 kişi kontrol grubu SONUÇ : Aşılar aditif etkili! Sadece iki aşı birlikte yapılan grupta İnfluenza ve pnömoni nedenli hospitalizasyonda anlamlı azalma Pnömoni nedenli mortalitede anlamlı azalma Christenson B et al. Eur Respir J 2004; 23:363-368.
Sonuç olarak korunmada; Pnömokok ve influenza aşıları mutlaka yapılmalı İyi bakım ve beslenme Risk faktörlerinin kontrolü
TEŞEKKÜR EDERİM