Prof Dr İsmail Mete İtil Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
PİH, üst genital yolların veya reproduktif sistemin enfeksiyonu olarak tanımlanır. Endometritis, salpingitis, ooforitis, myometritis veya peritonitis bu kapsama girer. PİH, reproduktif dönemin hastalığıdır.. Cinsel ilişki ile yayılan bir hastalık olduğu için ciddiyeti gün geçtikçe artmaktadır.
PİH/ Prevalans Pelvik ağrının en sık nedeni Tahmini olarak ABD de doğurganlık çağı kadınlarında % 8-11 (Aral Jama 1991) İngiltere de % 2 kadın < 25y in (Simms 1999) Melbourne da hastaneye başvuran kadınları %1.5 u. (Doxanakis: 2008) Klamidya enf. PİH prevalansı için marker.. iskandinav ülkelerinde PİH de düşmeye bağlı olarak ~%4 oranında görülüyor.)
Akut PİH : en çok tubaları tutar ve sıklıkla tubanın yapı veya fonksiyonunu bozan olayları izler. Kronik PİH: hidrosalpinks, infertilite, yapışıklıklar, ağrı vb kronik sorunlar genellikle bakteriyolojik olarak steril olduklarından pek doğru bir terim değildir.gerçek kronik PİH nedeni aktinomiçes ve tbc...
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (N. Gonorhea, Cl. Trachomatis ) genç yaş multipl cinsel partner bakteriyel vaginozis iatrojenik(ria, F/C, HSG) PİH öyküsü Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Risk Faktörleri Olgu kotrollü çalışma 140/381 PİH hastası 105 genel kontrol hastası 136 hasta tubal ligasyon grubu- PİH yok. yaş< 25 Cinsel ilişki < 20 yaş PİH öyküsü Siyah ırk Çocuk sahibi olmama Klamidya enf.
Düşük sosyo-ekonomik grup Bekar veya boşanmışlar.. Mens sırasında cinsel ilişki.. Madde kullanımı sigara Vaginal yıkamalar (irrigasyon) RİA? Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Dalkon Shield 1970 piyasada 1973 PİH 1975 marketten kaldırılıyor. 1983-1988 ABD de RİA satışı yok..
Dalkon shield dışarıda bırakıldığında/risk yok.. Gözlemsel çalışmalarda 3 çelişki: Yetersiz sayı Aşırı tanı Tüm faktörleri değerlendirmede zorluk WHO çalışması: 22,900 kadın / 8 yıl Artmış risk ilk 20 günde Bundan sonra risk artışı yok... Grimes D. Lancet 2000;356:1013 Farley TM, Lancet 1992;339: 785
Nullipar kadınlarda infertilite? Olgu-kontrollü çalışma : 1895 kadın Tubal infertilitesi olan/ olmayan kontrol grupları karşılaştırılmış. kontrol grubu Non-tubal infertilite (infertil kontroller) Primigravid (gebe kontroller) Bakırlı RİA kullanımı ile tubal infertilite arasında ilişki yok. (Adjusted OR 1.0 and 0.9) Hubacher et al. NEJM 2001
geçirilmiş PİH: kontrendikasyon değil.. Şimdiki veya 3 ay içerisinde geçirilmiş PİH veya / şimdiki servisit Yüksek riskli grup: takılmadan önce tarama. Nulliparite ve adolesan kontrendikasyon değil. CDC: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. May 2010.
Arka Plan: PİH sırasında RİA çıkarılmalı mı? 2012 Nisan ayına kadar yapılmış karşılaştırmalı çalışmalar PubMed de araştırıldı. RİA takılması sırasında ya da daha önce enfeksiyonu olanlar çalışmadan çıkarıldı. 1534 çalışmadan. 4 ü kriterleri karşıladı.
Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inflammatory disease. Contraception 1977;15:143 9.
Bakırlı RİA ların PİH in rekürrensini arttırdığına ya da tedavisini olumsuz etkilediğine ilişkin herhangi bir kanıt yoktur. Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inflammatory disease. Contraception 1977;15:143 9.
Akut salpinjitin tedavisinde hiç bir olumsuz etkisi yoktur.yerinde bırakılması gerekir. Soderberg G, Lindgren S. Influence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis. Contraception 1981;24:137 43.
Tedavi başlamadan önce RİA çekilmesinin belirgin yararı mevcuttur.
Takıldıktan ilk üç hafta sonraya kadar ilişkili, daha sonra nadir. RİA nın yerleştirilmesi sırasında kazanılmış enfeksiyondur..; yanlış teknik ya da septik koşullarla ilişkili olarak... PİH olan kadınlarda RİA nın çekilmesi ile ilgili yeterli kanıt yoktur... Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
RİA nın PİH tedavisi öncesi, sırasında ya da sonrası çekilmesi konusunda klinik kılavuzlara yansıyan bir görüş birliği yoktur. RİA kontrasepsiyonda yüksek derecede güvenilir bir yöntemdir. RİA nın çekilmesi ile ilgili karar, kar-zarar hesabı gözetilerek verilmelidir.
Sıklıkla assendan enfeksiyon (N.gonorhea): -endoservisit -endometrit( klinik: metroraji) -salpenjit -peritonit, abse, ooforit
Akut PİH in 1/3 ünden N. Gonore ve Cl.trachomatis sorumludur.
Chlamydia trachomatis sessiz, asemptomatik enfeksiyon Neisseria gonorrhoeae şiddetli, akut başlangıçlı enfeksiyon Mycoplasma genitalium PİH in olası etkenlerinden.. Vaginal floradan ( strept,stf,e.coli,h.influenza..)
tubo-ovaryan abselerde genellikle anaeroblar izole edilir. Trichomonas vaginalis,gardnerella vaginalis, Mobiluncus, herpes Primer enfeksiyonda etkileri kanıtlanmış değil.. Bakterial Vaginosis PİH riskini arttırır..
Karın alt kadran ağrısı-genellikle bilateral, disparaeuni- yeni başlamış.. Anormal kanama; intermenstruel kanama,post-koital kanama,menoraji. Anormal vaginal / servikal akıntı..
Minimum kriterler Karın alt kadran duyarlılığı Bilateral adnexal duyarlılık Serviks hareketlerinin hassas ve ağrılı olması
Ateş yüksekliği(oral temp.>38.3 8C) anormal servikal /vaginal mukopürülant akıntı mikroskopide vaginal sekresyonda lökositler ESR CRP Labaratuvar olarak kanıtlanmış N.gonorrhea / C. Trachomatis enf..
Endometriti gösteren endometrial biyopsi,, transvaginal sonography veya magnetic resonance imaging ; sıvı dolu tubalar, tubo-ovaryan abse, Duoglasta sıvı gibi görüntüler.. Laparoskopik tanı
Klamidya ve gonore testleri yapılmalı.negatif olması PİH yi ekarte etmez. Endoservikal ve vaginal enf.hücrelerinin negatif prediktif değeri yüksek( %95 )/pozitif prediktif değeri ise düşük ( % 17). ESR/CRP yüksekliği tanıyı destekler,ama hafif ve orta düzeyde PİH de genellikle normal. WBC hafif PİH de normal.
PID tanısı : L/S tanıyı kuvvetli olarak destekler,rutin kullanımı tartışılmalıdır.
PİH tanısı : Endometrial biopsi ve uterin örnekleme tanıda yetersiz kalındığında uygulanmalı.
Endometrit PİH tanısı/endometrit PİH erken bir bulgusu olabilir Endometrial örneklemede gözden kaçabilir. 1985 ten beri intermenstruel kanama ile ilişkili kabul ediliyor. Tanım:: > 5 polymorf /400x büyütme / 1 plasma hücresi /120x Büyütme (Kiviat kriterleri) servisitle birliktelik % 40 chlamydial cervicitis / % 66 endometritis ++ salpinjiti olan kadınların % 80-90 ı endometrit olan kadınların %30 unda salpingit mevcut. tek başına endometrit kronik sekel bırakır mı??? Wolner-Hansen 1995, Paavonen 1985, Kiviat 1990, Paanoven 1985, Waaserheit 1986, Paavonen 1985 and 1987, Haggerty 2003, Wiesenfeld 2007)
İntrasellüler bakteri Dünya genelinde en sık görülen STD. Bulaşma yolu:direkt mukozal kontakt. %75 e varan oranlarda bulaşıcı.
%90 asemptomatik Servisit Urethrit Post-koital kanama PİH Proctitis Vaginal akıntı Kontakt kanama Abdominal ya da alt abd.ağrı Mukopürülan servikal akıntı servikal ödem ve frajilite Endoservikal ülser damla tarzı kanama dizüri
Pathogenesis PİH ( % 10 ) Endometritis Salpingitis Ektopik gebelik Tubal faktör infertilitesi SARA (sexually acquired reactive arthritis) Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington 35
Nucleic acid amplification techniques (NAATs) Isolation in cell culture Enzyme immunoassays (EIA) Direct fluorescence assays (DFA) TANI Azitromisin 1 gr. Tek doz Alternatif tedavi: doksisiklin 100mgx2 / 7 gün.. Gebelikte tedavi: azitromisin tek doz 1 gr alternatif tedavi<. Amoksisilin 500 mgx4/ 7 gün..eritromisin önerilmiyor. TEDAVİ
Komplikasyonlar: PID Dissemine enfeksiyon % 1 den az... Gram diplokok Semptomlar: akıntı, alt karı ağrısı, intermenztruel kanama Endoservikal enfeksiyon % 50 asemptomatik.
TANI 1. Gram boyası(servikal akıntıda 2. Servikal kültür (Thayer-Martin besiyeri) 3. NAAT s 4. Gonozim testi-servikal sürüntüde solid faz immunoassay yöntemi ile gonokok antijenlerinin aranması) TEDAVİ Tek doz tedavi/ Ceftriaxone 500 mg (IM) + azithromycin 2 g oral doz Alternatif tedavi: Cefixime 400 mg Veya Ciprofloxacin 500 mg veya Ofloxacin 400 mg/levofloxacin 250 mg + Chlamydial tedavi
JİNEKOLOJİK ektopik gebelik over kisti rüptürü, torsiyonu, hemorajik korpus luteum endometriosis dejenere myomlar septik abortuslar Mittelschmerz ağrısı Non-jinekolojik Apandisit Üriner sistem taş ve enfeksiyonları barsak enfeksiyonlar Divertikülitler Kaynağı bilinmeyen fonksiyonel ağrılar
Gebelik Cerrahi tanıyı ekarte edememe ( apandisit gibi ) Tedaviye yanıt vermeme Oral tedaviyi tolere edememe Şiddetli klinik tablo Tubo-ovaryan abse varlığı
PİH te rutin hospitalizasyonları için yeterli kanıt yok.. Diğer hastalarla aynı kriterleri kullanmak gerekir...
parenteral antibiyotiklere tedaviye yanıt alınıncaya kadar devam edilmelidir. yanıt:-ateşin yok olması -lökosit sayısının normale dönmesi -abdominal hassasiyetin geçmesi -pelvik organ hassasiyetinin azalması yanıt genellikle 3 günde ortaya çıkar, tuboovaryan abseli hastalarda daha uzun sürebilir. Tüm hastalara HIV testi önerilmelidir. N.gonore ve Cl.trachomatis testleri tekrarlanmalıdır.
Eşler muayene edilmeli ve tedavi edilmelidir... Eş tedavisi izole edilen mikroorganizmaya göre ya da geniş spektrumlu olarak yapılmalıdır. Tedavi bitene kadar ilişki yasaklanmalıdır.
PİH in en ciddi komplikasyonu ( %15 olguda görülür ) PİH tanı kriterleri + adneksiyel kitle
Antimikrobiyal tedavi Radyolojik girişimler Transvaginal ultrasound eşliğinde pelvik abse aspirasyonu Transrektal ultrasound eşliğinde pelvik abse aspirasyonu Perkutan veya transperineal abse drenajı Transgluteal abse drenajı ( derin abselerde ) CERRAHİ L/S / L/T
Batın Sağ üst kadran ağrısı..karaciğer kapsülü inflamasyonu ve diafragma ve karaciğer arasında fibröz yapışıklıklar.. (N. gonococcus or C. Trachomatis e bağlı olarak ) % 15 olguda görülebilir.. Geniş spektrumlu antibiyotik Tedavisi...
Kronik pelvik ağrı Ektopik gebelik riskinde relatif risk artışı rekürrens. infertilite
İnfertilite laparoskopik bulgularla korele ama semptomlarla korele değil. (Jacobson 1969 and Bernstein 1987) Tubal infertilite, hafif, orta ve ağır PİH de; 10, 25 and 50% oranında (Jacobson 1969) Ektopik gebelik: 10-15% hafif PİH sonrası ve and 50% şiddetli PİH sonrası (Bernstein 1987) Tedavide > 48 saatten fazla gecikme infertilite ve ektopik gebelik oranını 3 kat artırıyor. (Hillis 1993 Am J obstet Gynecol) 1/3-1/2 kadında pelvik ağrı gelişiyor. (Bernstein 1987 and Stacey 1992)
Bariyer yöntemleri ve riskli seksüel davranıştan kaçınma Clamidya tr. Açısından riskli bireyleri tarama ve tedavi Tarama yapılamazsa, eşlerin ampirik tedavisi. BV taraması ve tedavisi tartışmalı..
PİH üst genital sistemin enfeksiyonudur. Uzun dönemde, kronik pelvik ağrı, infertilite ve ektopik gebelik gibi riskleri içerir.. Tanıda klinik semptomlar ve bulgular ön plandadır. ESR,lökositoz ve CRP yüksekliği orta ve şiddetli olgularda yol göstericidir. Vaginal sürüntü ve kültürlerin pozitif prediktif değeri düşüktür. PİH de en sık etkenler olan Chlamidya ve gonore araştırılmalıdır.
Tedaviye gecikmeden başlanmalıdır. Eş tedavisi yapılmalı ve bariyer yöntemlerinin önemi hastaya anlatılmalıdır.