Bakteriyel Menenjitlerde Ýþitme Kayýplarýnýn Deðerlendirilmesi

OTOSKOP 2001; 2:63-70 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Bakteriyel Menenjitlerde Ýþitme Kayýplarýnýn Deðerlendirilmesi Uz.Dr. Abdullah AYÇÝÇEK* Yrd.Doç.Dr. Murat Cem MÝMAN** Uz.Dr. Adem CENKÇÝ*** Uz.Dr. Tamer ERDEM** Prof.Dr. Tayfun KÝRAZLI**** ÖZET Bu çalýþmada bakteriyel menejit geçiren olgularda iþitmenin takibi, beyin sapý odyometrisinin (ABR) bu konudaki yeri ve iþitme sekeli açýsýndan risk faktörlerinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Yirmisi bakteriyel menenjit tanýsý ile yatarak tedavi edilen, 24'ü ise baþka merkezlerden odyolojik inceleme için sevk edilen geçirilmiþ bakteriyel menenjit tanýlý toplam 44 olgu araþtýrýldý. Koopere olan olgularda tonal odyometri, koopere olamayanlarda çan testi ile eþik tayini yapýldý ve tüm olgular ABR ile incelendi. Yatarak izlenen yeni tanýlý olgular hastaneden çýkýþta, 3. ayda ve 6. ayda; baþka merkezlerden refere edilen eski tanýlý olgular baþvuru anýnda ABR ile incelendi. Eski tanýlý 24 olgunun 8'inde (%33,3), yeni tanýlý 20 olgunun 6'sýnda (%30) iþitme kaybý saptandý. Yeni tanýlý olgulardan 5'inde iþitme normal olmasýna raðmen ABR'de çeþitli anormallikler gözlendi. ABR anormallikleri izlenen bu 5 olgunun 4'ünde 6. ayda deðiþiklikler düzelirken, iþitme kayýplý bir olguda ise hem ABR hem de iþitme normale döndü. Hastane çýkýþýnda yapýlan ABR sonuçlarý ve 3.-6. ay kontrol sonuçlarý Sign testi ile istatistiksel olarak karþýlaþtýrýldý ve 6. ayda ABR sonuçlarýnýn anlamlý þekilde iyileþtiði görüldü (p<0,05). Olgular ayrýca risk faktörleri yönünden de incelendi ve olgu yaþýnýn 12 aydan az olmasý, hastanede 15 günden fazla kalmasý, klinik seyirde konvülsiyon ve diðer nörolojik sekellerin oluþu ve Beyin-Omurilik-Sývýsý'nda glukoz düzeyinin 30 mg'dl'den az olmasý iþitme kaybý yönünden risk faktörü olarak deðerlendirildi (p<0,05). ABR menenjite baðlý iþitme kaybýný deðerlendirmede güvenilir bir metoddur, ancak odyolojik testlerle birlikte deðerlendirilmelidir. Ýþitme kaybý saptanan olgular 6 ay sonra tekrar ABR ve davranýþ testleri ile kontrol edilmelidir. Anahtar Kelimeler Ýþitme kaybý Menenjit Beyin sapý odyometrisi Key Words Hearing loss Meningitis Brainstem response audiometry * KBB Kliniði Afyon Devlet Hastanesi, AFYON ** KBB Anabilim Dalý, Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi, MALATYA *** KBB Kliniði, Osmaniye Devlet Hastanesi, OSMANÝYE **** KBB Anabilim Dalý, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, ÝZMÝR Evaluation of Postmeningitic Hearing Loss It is aimed to investigate the hearing loss due to meningitis, the value of brainstem response audiometry (ABR) and the risk factors for postmeningitic hearing sequelae. In 20 patients who were under treatment for bacterial meningitis have been examined prospectively at the discharge, the third and the sixth month by ABR. Another 24 patients referred from other medical centers for audiologic evaluation after bacterial meningitis were also included in the study group. Tonal or behavioral audiometry prior to ABR has analyzed hearing levels of these 44 patients. Postmeningitic hearing loss was observed in 33,3% of the patients referred from other medical centers; in 30% of the patients who were treated and followed prospectively, in five of these patients showed ABR abnormalities with normal hearing levels at the first test, but these abnormalities have been lost in four of them at the sixth month. This was significant when compared with the patients having had hearing loss (p<0,05). There was also subsequent improvement of hearing in one case. The risk factors for postmeningitic hearing loss were age of the patient (<12 months), the need for longer treatment (>15 days), passed seizures and other neurological sequelaes and the level of the glucose in the cerebrospinal fluid (<30 mg/dl). ABR is a reliable method for the analysis of postmeningitic hearing loss, but it should be supported by another audiological test to check all frequencies such as tonal or behavioral audiometry. Suspected patients have to be followed at least for 6 months. Makalenin geli tarihi: 23.02.2001 Yay na kabul tarihi: 04.05.2001 63

AYÇÝÇEK A, MÝMAN MC, CENKÇÝ A, ERDEM T, KÝRAZLI T. G R Bireyin entellektüel ve psikososyal geliþiminde önemli bir araç olan iþitmedeki bozukluklarýn zamanýnda ve doðru olarak ortaya konulmasý, uzmanlýk dalýmýzýn en önemli uðraþlarýndan birini oluþturmaktadýr. Önemli bir mortalite ve morbiditeye neden olan bakteriyel menenjit (BM) çocukluk çaðý edinsel nörosensöryal iþitme kayýplarýnýn önemli bir nedenidir. Edinsel nörosensöryal iþitme kayýplý çocuklar üzerinde yapýlan çalýþmalarda, ciddi iþitme kayýplý olgularýn yaklaþýk %20'sinde etiyolojide BM saptanmýþtýr. 1 Daha çok klasik odyolojik testlere koopere olamayan çocuklarý etkileyen bu iþitme kayýplarýnýn erken dönemde doðru olarak ortaya konulmasýnda ve ileriye dönük rehabilitasyon için gerekli önlemlerin alýnmasýnda, objektif bir odyolojik test olan beyin sapý odyometrisinin (ABR) önemli bir yeri vardýr. Ancak ABR'nin sýnýrlý frekanslar hakkýnda bilgi vermesi, menenjit gibi pek çok odyolojik konfigürasyon göstererek iþitme kaybý yapabilen bir hastalýkta taný için yeterli olmasýný engellemektedir. Bu çalýþma ile BM sonrasý iþitmenin objektif bir elektrofizyolojik test olan ABR ile deðerlendirilmesi, BM'ye iþitme kaybý sekeli için risk faktörlerinin belirlenmesi ve bu olgularda iþitmenin takibi için bir protokolün oluþturulmasý amaçlandý. GEREÇ VE YÖNTEM BM nedeni ile yatarak tedavi edilen 20 yeni tanýlý olgu ile daha önceden baþka merkezlerde BM tanýsý almýþ ve iþitme tetkiki için sevk edilen 24 eski tanýlý olgu çalýþma grubunu oluþturdu. Rutin KBB bakýsý sonrasý koopere olan olgular tonal odyometri ile, koopere olamayan olgular ise davranýþa dayalý olarak çan testi ile incelendi. ABR ile eþik, mutlak dalga latanslarý, dalga morfolojileri, V. dalga þiddet-latans grafiði, interpik dalga latanslarý ve dalga amplitüdleri incelendi. Yeni tanýlý 20 olguya hastaneden çýkmadan önce, çýktýktan 3 ay ve 6 ay sonra rutin ABR tetkiki yapýldý. Eski tanýlý 24 olguya ise sadece baþvuru anýnda ABR uygulandý. BM sonrasý iþitme kaybý yönünden risk faktörlerinin belirlenmesi için yatarak tedavi gören yeni tanýlý 20 hasta ile dosya bilgilerine ulaþýlabilen 8 olgu hasta yaþý, semptom baþlangýcý ile tedavi baþlangýcý arasýndaki süre, tedavi sýrasýnda konvulsiyon, koma, hidrosefali, subdural effüzyon, hemipleji, 8. sinir dýþý diðer kranial sinir tutuluþlarý, hastanede kalýþ süresi ve baþlangýç Beyin-Omurilik-Sývýsý (BOS) deðerleri yönünden deðerlendirildi. Risk faktörleri açýsýndan inceleme Fisher'in tam olasýlýk testi ile istatistiksel olarak yapýldý. Tonal odyometriye koopere olamayan olgulara çan testi ile davranýþ odyometrisi uygulandý. Real time oktav analizatör aracýlýðý ile 400 Hz'den 5000 Hz'e kadar belirli ara frekanslardan seçilen 10 adet çana olgularýn gösterdikleri elementer refleksler, yönelme reaksiyonlarý, uyanma ve tutum deðiþiklikleri gibi reaksiyonlar pozitif olarak deðerlendirildi. Tüm olgulara Faraday kafesli sessiz kabin içinde, Amplaid MK-15 marka otonörolojik donaným ve yazýlýma sahip aygýt aracýlýðý ile ABR uygulandý. Olgularýn 7'si uyanýkken, 37'si ise 50 mg/kg kloral hidrat sedasyonu ile derin uykuda incelendi. Artefakt ve direnci en aza indirmek için kayýtlar altýn elektrodlar aracýlýðý ile gerçekleþtirildi. Kayýt için alýn orta hatta yerleþtirilen pozitif bir elektrod ile ayný taraf ve karþý taraf mastoid bölgeler üzerine yerleþtirilen negatif ve toprak elektrodlardan yararlanýldý. Elektrodlar arasý direnç farký 5000 ohm'un altýnda kalacak þekilde iþlem öncesi cilt temizliði yapýldý. Uyaran olarak, faz içinde deðiþkenlik gösteren 0,1 milisaniyelik klikler, TDH-39 tipi bir kulaklýk aracýlýðý ile saniyede 31 klik gidecek þekilde uygulandý. Analiz süresi 15 milisaniye olarak belirlendi. Kanal filtresi 50-1500 Hz arasýnda olacak þekilde ayarlandý. Her bir trase ortalama 2000 uyaranýn averajlanmasý ile elde edildi. Güvenilirliði kontrol edebilmek amacýyla benzer yanýtlar birden fazla sayýda üretildi. Ölçüm yapýlacak kulaða 90 db nhl þiddetinde klik uyaran, karþý kulaða ise 50 db nhl þiddetinde maske uygulanarak kayda baþlandý. Þiddet 10 db azaltýlýp V. dalganýn izlenebildiði en düþük þiddete kadar inilerek eþik tayini yapýldý. 90 db nhl þiddetinde yanýt alýnamayan olgulara 100 db nhl þiddetinde uyaran verilerek yanýt elde edilmeye çalýþýldý. Eþiðe doðru inilirken her 10 db'de I., III., V. dalga latans ve amplitüdleri, interpik latanslar, dalga morfolojileri ve V. dalga 64

BAKTERÝYEL MENENJÝTLERDE ÝÞÝTME KAYIPLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ þiddet latans grafiði kaydedildi. Sonuçlar ayný ABR aletinde, laboratuarýmýzda saptadýðýmýz 5 yaþ üstü ve 0-5 yaþ arasý normal deðerleri ile karþýlaþtýrýldý. 90 dbnhl'de, bu normal deðer ortalamalarý ± standart sapmalarý þöyledir: 0-5 yaþ için: I.dalga latansý (1,800 ± 0,520 msn), III.dalga latansý (4,230 ± 0,730 msn), V.dalga latansý (6,090 ± 0,450 msn), I-III interpik latansý (2,430 ± 0,280 msn), III-V interpik latansý (1,850 ± 0,370 msn), I-V interpik latansý (4,290 ± 0,230 msn), I.dalga amplitüdü (222,7 ± 18,9 mv), III.dalga amplitüdü (170,27 ± 20,3 mv), V.dalga amplitüdü (330,63 ± 22,6 mv). 5 yaþ üstü için: I.dalga latansý (1,580 ± 0,123 msn), III.dalga latansý (3,753 ± 0,242 msn), V.dalga latansý (5,501 ± 0,295 msn), I-III interpik latansý (2,173 ± 0,195 msn), III-V interpik latansý (1,754 ± 0,141 msn), I-V interpik latansý (3,921 ± 0,274 msn), I.dalga amplitüdü (277,8 ± 16,62 mv), III.dalga amplitüdü (243,44 ± 13,72 mv), V.dalga amplitüdü (576,375 ± 23,15 mv). ABR sonuçlarýnýn kontrollerdeki düzelme oranlarý Sign testi ile skorlanarak istatiksel olarak deðerlendirildi. OLGULAR VE BULGULAR Çalýþma grubunu oluþturan 44 olgunun en küçük olaný 15 günlük, en büyüðü ise 45 yaþýnda; 11'i kýz, 33'ü erkekti. Yeni tanýlý ve yatarak izlenen olgular ABR ve çan testi veya tonal odyometri sonuçlarýna göre 3 alt gruba ayrýldý (Tablo 1): normal eþik (<20 db) ve normal ABR bulgulu; normal eþik ama patolojik ABR bulgulu; iþitme kayýplý veya iþitme kaybý beraberinde patolojik ABR'li olgular. Saptanan patolojik ABR bulgularý Tablo 2'de görülmektedir. Tüm yeni tanýlý olgular 3 ay ve 6 ay sonra tekrar deðerlendirildi. Sign testi kullanýlarak yapýlan istatistiksel incelemede hastane çýkýþý ile 6. ay arasýnda ABR patolojilerinin görülme sýklýðý karþýlaþtýrýldýðýnda, ABR patojilerinin 6. ayda anlamlý olarak azalmýþ olduðu saptandý (p<0,05). Bu yönden hastane çýkýþý sonuçlarý ile 3. ayda yapýlan ölçümler arasýnda ise anlamlý bir gerileme bulunamadý (p>0,05). Yeni tanýlý ve yatarak izlenen 20 olguda hastaneden çýkmadan önce %30, 6. aydaki kontrolde %25 iþitme kaybý saptandý. Eski tanýlý ve sadece iþitme tetkiki için kliniðimize refere edilen 24 olgunun hastalýk sonrasý baþvuru süresi 1 yýl ile 15 yýl arasýnda deðiþmekte idi (ortalama 3-4 yýl). ABR ile olgularýn 16'sýnda iþitme normal olarak deðerlendirildi. Ýþitme kayýplý 8 olgudan baþka 4 olguda da patolojik ABR bulgularý saptandý (Tablo 2). Bu gruptaki 24 olguda iþitme sekeli oraný %33,3 olarak bulundu. Yeni tanýlý 20 olgu ile detaylý hasta kayýtlarýna ulaþýlan 8 eski tanýlý olgunun iþitme kayýplarý ile risk faktörleri arasýndaki iliþki Fisher'in tam olasýlýk testi ile incelendiðinde (Tablo 3) yaþý 12 aydan küçük olanlarda, hastanede 2 haftadan fazla yatanlarda, konvülsiyon geçirenlerde, nörolojik sekel oluþanlarda ve BOS glukoz seviyesi 30 mg/dl'inin altýnda olanlarda iþitme kaybý anlamlý olarak daha fazla görüldü (p<0,05). Tedavi öncesi semptom süresi (p=0,066) ve komanýn (p=0,058) iþitme kaybý üzerine istatistiksel etkinliði gösterilemese de anlamlý deðerlere çok yakýn deðerler elde edildi. TARTIÞMA BM, çocukluk çaðý nörosensöryal iþitme kayýplarýnýn önemli nedenlerinden biridir. 1,2 Ýþitmenin ölçümünde klasik odyolojik metodlara çocuklarýn 5-6 yaþýndan önce adapte olmamalarý, mevcut davranýþ testlerinin de yaþ küçüldükçe güvenilirliklerinin azalmasý objektif TABLO 1. BM tanýsý ile yatarak tedavi olan olgularýn iþitme yönünden dökümü Ýþitme ve Ýþitme normal, Ýþitme kaybý veya n=20 ABR normal ABR patolojik Ýþitme kaybý + patolojik ABR Hastane çýkýþý 9 5 & 6 3. ay 12 2 6 6. ay 14 1 *,& 5 * (* ve & p<0,05) BM, bakteriyel menenjit 65

AYÇÝÇEK A, MÝMAN MC, CENKÇÝ A, ERDEM T, KÝRAZLI T. TABLO 2. Tüm olgular içinde ABR patolojisi saptanan 11 olgunun detaylý ABR bulgularý Sýra No Yaþ (yýl) Ýþitme Kaybý Patolojik ABR Bulgularý Kontrol ABR'de (ÝPL:interpik latans) patolojiler 1(Grafik 1) 2 Yok Bilateral V. latans (sað 6,940 msn, sol 6,780 msn), III-V ÝPL (sað 2,640 msn, sol 2,280 msn), I-V ÝPL uzamasý (sað 5,280 msn, sol 4,980 msn), V. dalga amplitüd azalmasý Düzelmedi (sað 110 mv, sol 270 mv), I.dalga amplitüd artmasý (sað 265 mv, sol 330 mv) ve dalga morfolojisi bozukluðu 2 3 Yok Bilateral V. latans (sað 6,600 msn, sol 6,820 msn), I-III ÝPL 6. ayda (sað 2,820 msn, sol 2,940 msn), I-V ÝPL (sað 4,980 msn, 5,140 msn) ve saðda III-V ÝPL uzamasý (2,600 msn) düzeldi Yeni 3 2 Yok Bilateral I-V ÝPL ( sað 4,980 msn, sol 4,680 msn) ve saðda 3. ayda tanýlý III-V ÝPL uzamasý (2,320 msn), solda I. ( 425 mv) ve düzeldi olgular V. dalga amplitüd artmasý (590 mv) 4 2 Yok Bilateral I-V ÝPL uzamasý (sað 5,000 msn, sol 4,740 msn) ve tüm dalga amplitüdlerinin artmasý (I. dalga sað 315 mv, sol 325 mv; III. dalga sað 365 mv, sol 200 mv; V. dalga sað 510 mv, sol 395 mv) 3. ayda düzeldi 5 6 Var Bilateral I-III ÝPL (sað 2,580 msn, sol 2,520 msn) ve I-V ÝPL uzamasý (sað ve sol 4,380 msn), tüm dalga amplitüdlerinin azalmasý (I. dalga sað 110 mv, sol 165 mv; III. dalga sað 20 mv, sol 140 mv; V. dalga sað 220 mv, sol 255 mv) Düzelmedi 6 7 Yok Bilateral V. latans uzamasý (sað 6,000, sol 5,880 msn) ve 3. ayda V. dalga amplitüd artýþý (sað 650 mv, sol 1250 mv), dalga düzeldi morfolojisinde bozukluk 7 10 Van Solda V. latans uzamasý (5,940 msn) ve dalga 6. ayda morfolojisi bozukluðu düzeldi Eski tanýlý olgular 8 2 Yok Bilateral dalga morfolojisi bozukluðu 9 3 Var Saðda V. latans uzamasý (6,840 msn) 10 6 Var Solda V. latans uzamasý (8,160 msn), saðda I-V ÝPL uzamasý (4,780 msn) 11 4 Yok Bilateral I-V ÝPL uzamasý (sað 4,620 msn, sol 4,680 msn) (laboratuarýmýzdaki 0-5 yaþ ve 5 yaþ üstü normal deðerler ortalamalarý ve standart sapmalarý metinde belirtilmektedir) TABLO 3. Olgularýmýzýn iþitme sekeli yönünden risk faktörleri daðýlýmý 12 aydan 15 günden Nörolojik Konvülsiyon Komaya BOS ta 30 mg dl den 3 günden geç küçük yaþ fazla yatýþ sekel geçirme girme düþük glukoz hastaneye düzeyi baþvurma Ýþitme kayýplý 6 7 7 5 3 6 6 olgular (n=8) (%75) (%87,5) (%87) (%62,5) (%37,5) (%75) (%75) Ýþitmesi normal 4 2 7 4 1 4 7 olgular (n=20) (%20) (%10) (%35) (%20) (%5) (%20) (%35) (p) p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 66

BAKTERÝYEL MENENJÝTLERDE ÝÞÝTME KAYIPLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ TABLO 4. Literatürde görülen postmenenjitik iþitme sekeli oranlarý Olgu sayýsý Ýþitme sekeli oraný Nadol (1978) 2 110 %20-23 Keane ve ark. (1979) 5 100 %6 Rosenhall ve Kankkunen (1981) 6 270 %29,5 Ozdamar ve Kraus (1983) 7 60 %33 Smith (1988) 8 139 %16,6 Brookhouser ve ark. (1988) 1 280 %31 Bu çalýþma 44 %31,9 odyolojik yöntemlerin deðerini arttýrmaktadýr. Barringer ve ark. 3 çalýþmalarýnda çocuklarda iþitme kaybýnýn belirlenmesine yönelik tarama prosedürlerini deðerlendirmiþler ve iþitme kaybýnýn en erken belirlendiði yöntemin ABR olduðunu belirtmiþlerdir. Ancak menenjit gibi retrokohlear ve santral iþitme kaybý da yapabilecek bir durum için santral iþitme yollarýnýn da deðerlendirilmesi önemlidir. 1 Bu nedenle postmenenjitik iþitme kaybýnýn davranýþ testleri ile deðerlendirilmesine ait 1980'li yýllarýn baþlarýna kadar yapýlan pek çok çalýþma vardýr. 1,4 Brookhouser ve ark. 1 yaptýklarý çalýþmada iþitme kaybý olan 63 olgunun 13'ünde ABR ile hiç yanýt elde edememiþ, ancak bu olgulara uyguladýklarý davranýþ testleriyle diðer frekanslarda önemli derecede iþitme rezervi saptamýþlardýr. Biz olgularýmýzdaki ABR frekans alaný dýþýnda kalan pes frekanslardaki iþitme hakkýnda bilgi edinmek için tonal odyometri ve koopere olamayan olgulara çan testi uyguladýk. ABR'de hiç yanýt alýnmayan 5 olgumuzdan ikisinde çan testi ile yanýt alýndý ve iþitme cihazý endikasyonu buna göre konularak rehabilitasyona baþlandý. Postmenenjitik iþitme kaybý geliþen olgularýn uzun dönem takibi için ABR yukarýdaki sakýncalarý nedeni ile tek baþýna yeterli olmadýðýndan, rehabilitasyon programýna baþlamadan önce mutlaka hastadaki tüm iþitme frekanslarý hakkýnda olabildiðince fikir edinilmeye çalýþýlmalý, davranýþ odyometrisi testleri ile de olgular deðerlendirilmelidir. Ýþitmede kötüleþme veya düzelme olasýlýðý gözönüne alýnarak en geç 6 ay sonra testler tekrar edilmelidir. BM sonrasý iþitme kaybý sekeli %3 ile %40 arasýnda deðiþen oranlarda bildirilmektedir. 1, 5-8 Tablo 4'te de görüldüðü gibi literatürle uyumlu olarak bizim çalýþmamýzda 44 olgunun %31,9'unda iþitme kaybý sekeli saptandý. Yeni tanýlý ve yatarak izlenen 20 olgunun 6. aydaki kontrolünde %25; eski tanýlý ve iþitme tetkiki için bize refere edilen 24 olguda ise %33,3 iþitme kaybý sekel oraný gözlendi. Eski tanýlý olgu grubunda iþitme kaybý sekelinin yüksek oranda bulunmasýnýn nedeni, baþka kliniklerde izlenen olgulardan sadece iþitme kaybý þüphesi olanlarýn odyolojik inceleme amaçlý sevk edilmesi olabilir. Nitekim iþitme kayýplýlar içinde sosyal olarak sorun oluþturabilecek kadar (>40 db) iþitme kayýplý hasta oraný yeni tanýlý grupta %50, eski tanýlý grupta %87,5 olarak gözlendi. BM sonrasý iþitme kaybý genelde kohlear yani periferik tipte iþitme kaybý þeklindedir. 9-12 Menenjit seyri sýrasýnda iþitme kaybýnýn geliþimi araknoid aralýktaki bakteriler ve toksinlerinin iç kulak kanalý veya akuaduktus kohlea yolu ile iç kulakta süpüratif labirentit veya seröz (toksik) labirentit yapmalarýna ve iç kulak damarlarýnda vaskülit ve tromboflebit oluþmasýna baðlanmaktadýr. 1,11 Ýþitme kaybý, baþlangýçta hafif veya orta derecede ise geri dönebilir yada, zaman içinde dalgalanmalý veya progressif de olabilir. Ýþitmede iyileþmenin daha çok toksik labirentite baðlý iþitme kayýplarýnda olduðu bildirilmiþtir. 1 Nitekim bizim de parsiyel iþitme kaybý gösteren bir olgumuzun 6. ayda yapýlan ABR incelemesinde iþitme eþiðinin azaldýðý izlendi. Kronik labirentit zemininde geliþen labirent sklerozu ilerleyici iþitme kaybýna neden olabilir. Literatürde retrokohlear ve hatta seröz otitis mediaya baðlý iletim tipi iþitme kaybýnýn olabileceði bildirilmiþtir. 11,12 Bir olgumuzda retrokohlear patolojiyi düþündürecek þekilde 67

AYÇÝÇEK A, MÝMAN MC, CENKÇÝ A, ERDEM T, KÝRAZLI T. ABR ile 6. ayda da düzelmeyen, dalga morfolojisi bozukluðu, latans ve amplitüd anormalliði saptandý, ancak olgunun iþitme eþiði olaðan olarak bulundu (Grafik 1). Bu 2 yaþýndaki olgunun ABR deðerleri 90 dbnhl'de 0-5 yaþ arasý normal ABR deðerleri ile karþýlaþtýrýlarak incelendiðinde; V.dalga latansý 6,940 msn, III-V interpik latansý 2,640 msn, I-V interpik latansý ise 5,280 msn þeklinde uzamýþ olarak saptandý. Literatürde iþitme kaybý olmadan ABR'de latans, interpik latans, amplitüd ve dalga morfolojisinde bir takým patolojik deðiþikliklerin olabileceði ve bu anormalliklerin çoðu zaman geri dönüþlü olduðu pek çok yazar tarafýndan bildirilmiþtir. 1,13 Geçici intrakraniyal basýnç artýmý, vaskülitler, hipoksiye baðlý perfüzyon bozukluklarý ve antibiyotiklerin toksik etkisine baðlý geliþen iþitme kayýplarý geri dönebilir. 11,13 Bizim yeni tanýlý grubumuzda hastane çýkýþýnda yapýlan ABR'de 20 olgunun 5'inde (%25) iþitme eþiði normal, ancak beraberinde ABR anormallikleri saptandý. 6. aydaki kontrol ABR incelemelerinde bu anormalliklerin istatistiksel olarak anlamlý olarak geriye döndüðü gözlenirken (p<0,05), iþitme kaybý ile birlikte görülen ABR anormalliklerinde anlamlý gerileme saptanamadý (p>0,05). BM'nin yenidoðan ve infantlarda aðýr seyrettiðini ve hastalýk geçirme yaþýnýn iþitme kaybý sekeli açýsýndan bir risk faktörü olduðunu belirten yazarlar vardýr. 14-16 Bizim iþitme kaybý geliþen olgularýmýzýn %75'i; iþitme kaybý geliþmeyen olgularýmýzýn ise sadece %20'si bir yaþýn altýnda olan olgulardýr. Ýstatistiksel inceleme ile 12 aydan küçük yaþýn postmenenjitik iþitme sekeli için bir risk faktörü olduðu saptandý (p<0,05). BM eðer komplikasyonsuz seyrediyorsa tedavi 10-15 gün içerisinde sona ermektedir. Aðýr ve komplikasyonlu gidiþin bir göstergesi, olgularýn hastanede kalýþ sürelerinin normal tedavi süresini aþmasýdýr. Ýþitme kaybý geliþen olgularýmýzýn büyük çoðunluðu (%87,5) hastanede 15 günden fazla kalarak tedavi edilmiþ olgulardýr. Ýþitme kaybý sekeli geliþmeyen olgulardan, 15 günden fazla hastanede kalanlar istatistiksel olarak anlamlý oranda daha azdý (p<0,05). BM'in önemli nörolojik sekellerinden olan hidrosefali, subdural effüzyon, hemipleji, quadripleji ve diðer kafa çiftlerine ait nörolojik defisitlerin varlýðýnýn iþitme kaybý açýsýndan bir risk faktörü olduðu pek çok yazar tarafýndan bildirilmiþtir. 2,16-18 Ýþitme kaybý geliþen olgularýmýzýn %87,5'inde yukarýdaki nörolojik sekellerden en az birinin hastalýk seyrinde ortaya çýktýðýný ve bir kýsmýnýn da kalýcý sekel olarak devam ettiðini saptadýk. Ýþitme kaybý geliþmeyen olgularýmýzda nörolojik sekel görülme olasýlýðý anlamlý olarak daha az bulundu (p<0,05). Menenjit seyri sýrasýnda önemli klinik bulgular olan konvülsiyon ve koma iþitme kaybý sekelini arttýrmaktadýr. 2,14,16,17 Bizim iþitme kayýplý olgularýmýzda hastalýk seyri sýrasýnda konvülsiyon %62,5, koma %37,5 olarak bulundu ki bu oranlar iþitme kaybýnýn saptanmadýðý olgularda çok daha azdý. Konvulsiyonun önemli bir risk fak- 1 AVG B RETRIEVAL Msec WAVE V INTENSITY-L ATENCY FUNCTION Msec 1 130 db pespl 1 10 10 2 2 120 db pespl 2 9 8 9 8 3 3 4 110 db pespl 50 db pespl 3 4 7 6 5 7 6 5 15 Ms dbpe 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 dbpe GRAFÝK 1. Ýþitmesi normal ancak retrokoklear patoloji düþündüren ABR bulgularý ve V. dalga þiddet-latans grafiði olan olgunun sonuçlarý. 68

BAKTERÝYEL MENENJÝTLERDE ÝÞÝTME KAYIPLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ törü olduðu istatistiksel olarak gösterilirken (p<0,05); koma için kritik istatistiksel deðere yakýn bir olasýlýk elde edildi (p=0,058). Literatürdeki bu konu ile ilgili çalýþmalarýn çoðunda 2,5,19,20 hastalýk baþlangýcýndaki BOS bulgularý (glukoz düzeyi, protein miktarý, hücre sayýsý ve basýnç) ile iþitme kaybý arasýndaki iliþki incelenmiþtir. Özellikle enfeksiyon þiddetinin bir göstergesi olarak kabul edilen glukoz düzeyinin düþmesi ve hücre sayýsýnýn artmasý pek çok yazar tarafýndan anlamlý bulunmuþtur. 2,14 Çalýþma grubunda iþitme kaybý olan olgularýn BOS glukoz deðerlerinin ortalamasý 30 mg/dl, iþitmesi normal olanlarýn ise 55 mg/dl olarak saptandý. Ayrýca oransal olarak da iþitme kayýplý olgularýn %75'inde BOS glukoz seviyesi 30 mg/dl'nin altýnda idi. BOS glukoz seviyesinin 30 mg/dl'den daha düþük bulunmasý iþitme kaybý açýsýndan riskli bulundu (p<0,05). Protein seviyesi, hücre sayýsý ve basýnç seviyesi ortalamalarýnda iþitme kaybý ile ilgili anlamlý bir farklýlýk saptanmadý (p>0,05). Taný öncesi semptom süresinin uzamasý ve tedaviye geç baþlanýlmasý iþitme kaybý açýsýndan önemli bir risk faktörüdür. Menenjitte iþitme kaybýnýn özellikle ilk günlerde geliþmeye baþladýðý gözönüne alýnýrsa erken taný ve tedavi daha da önem kazanmaktadýr. 2,19,21 Çalýþmamýzda iþitme kaybý geliþen olgularýmýzýn %75'i ilk 72 saatte baþvurmamýþ olgulardan oluþmakta idi. Ýlk 72 saatte baþvuran olgulardan iþitme kaybý geliþenlerin oraný ile karþýlaþtýrma yapýldýðýnda kritik deðere yakýn bir istatistiksel sonuç elde edildi (p=0,066). SONUÇ Günümüzde BM hala edinsel nörosensöryal iþitme kayýplarýnýn önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Menenjit geçiren her olgu iþitme kaybý yönünden mutlaka araþtýrýlmalýdýr. ABR, menenjite baðlý iþitme kaybýnýn deðerlendirilmesinde yararlý, objektif bir testtir. Ancak sadece 1000-4000 Hz arasý iþitme frekanslarý hakkýnda bilgi vermesi nedeni ile sonuçlarý davranýþ odyometrisi veya tonal odyometri ile birlikte deðerlendirilmelidir. Postmenenjitik olgularda iþitme kaybý olmadan da ABR'de anormallikler oluþabilmekte ve bu anormallikler daha sonra normale dönmektedir. Bu sebeple olgularýn ABR ile 6. ay kontrolü önem taþýmaktadýr. BM sýrasýnda olgunun yaþýnýn 12 ayýn altýnda olmasý, klinik seyirde konvülsiyonlarýn görülmesi, hastanede yatýþ süresinin 15 günü geçmesi, iþitme kaybý dýþýnda diðer nörolojik sekellerin varlýðý ve baþlangýç BOS glukoz deðerinin 30 mg/dl'nin altýnda olmasý iþitme kaybý sekeli riskini arttýran faktörler olarak görülmektedir. Yazýþma Adresi: Dr. Murat Cem MÝMAN Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi, KBB Anabilim Dalý, 44300, MALATYA Tel : 0 422 3410660 (46 06) Faks : 0 422 3410728 e-mail: mcmiman@usa.net 1. Brookhouser PE, Auslander MC, Mesken ME. The pattern and stability of postmeningitic hearing loss in children. Laryngoscope 1988;98:940-8. 2. Nadol JB Jr. Hearing loss as a sequela of meningitis. Laryngoscope 1978;88:739-55. 3. Barringer DG, Strong CJ, Blair JC, Clark TC, Watkins S. Screening procedures used to identify children with hearing loss. Am Ann Deaf 1993;138:420-6. 4. Brookhouser PE. Sensorineural hearing loss in children, in Cummings CW(ed); Otolaryngology-Head and Neck Surgery (ed 2), Mosby-Year Book, 1993, pp 3080-102. 5. Keane WM, Potsic WP, Rowe LD, Konkle DF. Meningitis and hearing loss in children. Arch Otolaryngol 1979;105:39-44. 6. Rosenhall U, Kankkunen A. Hearing alterations following KAYNAKLAR meningitis: 2. Variable hearing. Ear Hear 1981;2:170-6. 7. Ozdamar O, Kraus N. Auditory brainstem response in infants recovering from bacterial meningitis. Neurologic assessment. Arch Neurol 1983;40:499-502. 8. Smith AL. Neurologic sequelae of meningitis. N Engl J Med 1988;319:1012-4. 9. Harada T, Semba T, Suzuki M, Kikuchi S, Murofushi T. Audiological characteristics of hearing loss following meningitis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988;456:61-7. 10. Kotagal S, Rosenberg C, Rudd D, Dunkle LM, Horonstein S. Auditory evoked potentials in bacterial meningitis. Arch Neurol 1981;38:693-5. 11. Muþ N, Özdamar Ö (eds): Ýþitsel beyin sapý yanýtlarý, temel bilgiler ve klinik uygulamalarý. Ankara, 1996. 69

AYÇÝÇEK A, MÝMAN MC, CENKÇÝ A, ERDEM T, KÝRAZLI T. 12. Rosenhall U, Kankkunen A. Hearing alterations following meningitis: 1. Hearing improvement. Ear Hear 1980;1:185-90. 13. Hecox KE. Neurologic applications of the auditory brainstem response to the pediatric age group, in Jacobson JT(ed): The auditory brainstem response. College Hill Press, San Diego, 1985, pp 287-95. 14. Herson VC, Todd JK. Prediction of morbidity in Heamophilus influenzae meningitis. Pediatrics 1977;59:35-9. 15. Kýlýçturgay K. Menenjitler, santral sinir sistemi hastalýklarý. Ýnfeksiyon Hastalýklarý 1994;10:869-83. 16. Morton S. Acute bacterial meningitis, in Gorback SL, Barlett JG, Blacklow NR (eds): Infectious diseases. WB Saunders Company, 1992;169:1160-75. 17. Dodge PR, Davis H, Feigin RD, Holmes SJ, Kaplan SL et al. Prospective evaluation of hearing impairment as a sequela of acute bacterial meningitis. N Eng J Med 1984;311:869-74. 18. Kaplan SL, Catlin FI, Weawer T, Feigin RD. Onset of hearing loss in children with bacterial meningitis. Pediatrics 1984;73:575-8. 19. Shelton MM, Marks WA. Bacterial meningitis: an update. Neurol Clin 1990;8:605-17. 20. Munoz O, Diaz LB, Martinez MC, Guiscafre H. Hearing loss after Hemophilus meningitis: follow-up study with auditory brainstem potentials. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:272-5. 21. Bilgen V, Uluöz Ü, Cura O, Günhan Ö. Ýþitmeyen ve konuþmayan çocuklarda ECochG'nin deðeri. Türk ORL Derneði XVI: Milli Kongre Tutanaklarý, Ýstanbul, 1993, pp 106-12. Web sitemiz yayýna girmiþtir: www.cty.com.tr Yayýnlarýmýza bu siteden ulaþabilirsiniz. Çizgi Týp Yayýnevi Alper sok. No: 6/5 Çankaya - Ankara Tel: 0312 442 67 92, Faks: 0312 439 65 87, e-mail: info@cty.com.tr 70