Servikojenik Bafl A r lar

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s. 85-90 Servikojenik Bafl A r lar Prof. Dr. Serdar Erdine Uluslararası Baş Ağrısı Derneği, Baş Ağrısı Sınflama Komitesi nin 1988 yılında yayınlanan son sınıflamasında açık olarak belirtilmemiş olmasına rağmen, birçok araştırmacı, bazı baş ağrılarının servikal vertebralardan kaynaklandığını ileri sürmüş ve bu grubu servikojenik baş ağrısı olarak adlandırmışlardır. Servikal bölgede baş ağrısına yol açan nedenler üç grupta incelenebilir: 1. Kranyovertebral eklemden kaynaklanan hastalıklar (sringomiyeli, Chiari malfarmasyonu gibi) 2. Bazı vertebra hastalıklarının migren veya gerilim baş ağrısı için tetikleyici veya arttırıcı faktör olarak etki etmesi 3. Servikal vertebraların anatomik mekanizmalarını etkileyen hastalıklarına bağlı baş ağrıları Servikojenik baş ağrıları 3. gruba giren spondilozis, kronik veya akut whiplash sendromu, oksipital major sinir irritasyonu, faset eklem sendromu gibi servikal vertebra patolojilerine bağlı olarak gelişir. Daha çok üst 3 servikal vertebranın sorumlu olduğu öne sürülmektedir. Servikojenik baş ağrılarının 50 yaş üzerinde daha sık görüldüğü bildirilmekle beraber, insidansı tam olarak aydınlanmamıştır. Migren veya gerilim baş ağrısı tanısı konan bazı hastalarda; yakınmaların servikojenik baş ağrısına daha çok uyduğunu gösteren araştırmalar vardır. Migren tanısı konmuş 383 hastada yapılan bir araştırmada 184 (%48) hastanın ağrısının greater oksipital sinirin irritasyonu ile uyarıldığı gözlenmiştir. Bu hastalarda; oksipital major sinire ipsilateral lokal anestezik injeksiyonunun ağrıyı geçirdiği saptanmıştır. Bu araştırmada hastalara migren tanısı konmuş olmasına rağmen, ağrının oksipital major sinir irritasyonundan kaynaklanmış olabileceği kanısına varılmıştır. 374 hastayı kapsayan başka bir araştırmada da Uluslararası Baş Ağrısı Derneği kriterlerine göre migren tanısı konan hastaların %44.6 sında farklı ta- 85

Serdar Erdine nı kriterlerinin bulunduğu ve servikojenik baş ağrısı tanısı konduğu bildirilmiştir. Bu konuda yapılan birçok araştırmada özellikle erişkin baş ağrılarında servikal vertebraların önemli rol oynadığı gösterilmiştir. ETYOPATOGENEZ Servikal spondiloz en sık C5-C6 seviyesinde görülür. C6-7, C4-5 ve C3-4 de de sık olarak oluşur. Radyolojik olarak bu seviyelerde saptanan spondilozun, baş ağrılarına neden olmayacağı savunulmaktadır. C1-3 seviyelerinde radyolojik ve patolojik değişimlere az rastlanmasına rağmen servikojenik kökenli baş ağrılarından daha çok bu bölgeler sorumlu tutulmaktadır. Bazı kadavra araştırmalarında üst servikal vertebralardan kaynaklanan baş ağrılarının mekanizmaları ortaya konmaya çalışılmıştır. Bu çalışmalara göre ağrının nedeni 3 anatomik mekanizma ile açıklanmaktadır. 1. Bu bölgedeki anatomik yapıların daha çok bası ve gerginlik ile karşı karşıya kalması 2. C2 ventral ramusunun üst servikal ganglion ve trigeminal sinirin oftalmik dalı ile ilişkisinin gösterilmesi 3. Bu bölgelerde ağrıya duyarlılığın klinik olarak saptanması Beyin sapında C1-C2 den gelen sinirler ile trigeminal nükleusun yakın ilişkisi yıllardır bilinmektedir (Kerr prensibi). Servikojenik baş ağrısının nöroanatomik temelini; beyin sapında ilk üç servikal sinir ve nükleus kaudalisin reseptif alanlarının yanısıra, trigeminal sinirin nosiseptif afferentlerinin yakınlaşmasının oluşturduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca C1-C3 köklerinden innerve olan yapılar da servikojenik baş ağrısına yol açabilirler. Ağrı üst 3 servikal segmentin ligamanları, eklemleri, kasları ve hatta dura, posterior fossa ve vertebral arterlerinden kaynaklanabilir. Eklemlerden veya C1-C3 köklerinden gelen afferent uyarılar beyin sapında trigeminal duysal lifleri aktive edebilirler. Bu durum, efferent yolun fasyal sinir ve kranyal vasküler yapıların otonomik yollarını innerve eden, büyük superfisyal petrozal sinir ile tetiklenmesine neden olabilir. Servikojenik baş ağrılarının vasküler tipte olması bu mekanizma ile açıklanmaktadır. Üst 3 servikal segmentten hangisinin ağrı iletimini sağladığı tam olarak aydınlanmamıştır. Bu konudaki araştırmalarda minör ve major oksipital sinirin, servikal dorsal raminin medyal dallarının, C2 nin ventral ramusunun ve 3. oksipital sinirin ağrı iletiminden sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. Bu nedenle servikojenik baş ağrıları üst üç servikal kök ve periferik sinirlerinin oluşturduğu üst servikal sendrom olarak da adlandırılmaktadır. KL N K ÖZELL KLER Kranyovertebral eklem hastalıklarında üst servikal vertebra spondilozisinde tek veya iki taraflı baş ağrısı şikayetleri oluşur. Servikal spondiloziste inter- 86

Servikojenik Bafl A r lar mittan künt bir ağrı vardır. Ağrı vertekse, frontal ve temporal bölgelere yayılır. Bazen boyunda, mastoid bölgesinde, hapşırmakla, öksürmekle ve boyun hareketleri ile artan keskin ağrı oluşabilir. Baş ağrısı genellikle sabah uyanmadan başlar ve 1-2 saatte kaybolur. Öğleden sonra, gerilim baş ağrısı şeklinde tekrarlayabilir. Ağrı günlerce veya haftalarca sürebilir. Bazen kendiliğinden kaybolur. Boyun hareketlerinin kısıtlanması, boyun hareketleriyle ağrının artması ve aynı tarafta omuz kol ağrısının görülmesi servikojenik baş ağrısının sık rastlanan özelliklerindendir. Bazen kafa derisi hassasiyeti gibi bulgulara da rastlanabilir. Direkt radyolojik incelemede, ağrılı taraf C2 fasetlerinde daralma gözlenebilir. Radyolojik olarak spondilozis bulguları ile klinik bulgular uyumlu olmayabilir. Bazen servikojenik baş ağrısı tanısı konan hastalarda; kısa süreli, tek taraflı, konjuktival batma veya yırtılma hissi ile birlikte, fono-fotofobi ve bulantıkusma ile seyreden nevraljiform baş ağrısı atakları oluşabilir (SUNCT sendromu). Daha çok erkeklerde rastlanan bu şikayetler, C2 sinir kökü bloğu ile geçici olarak önlenebilir. Servikal whiplash sendromunda da boyundan fronto-temporal bölgeye yayılan künt ağrı oluşabilir. Ağrı 3-6 hafta içinde kendiliğinden azalabilir. Kaslarda mekanik gerilme, kas veya interspinoz ligaman yırtılması bu ağrıların oluşmasına yol açar. Kronik whiplash sendromunda ağrı 6 aydan uzun sürer. Radyolojik tetkiklerde belirgin bir patoloji saptanmayabilir. Bura rağmen MRI incelemesinde annulusda, ligamanlarda, faset eklemlerde hasar, prevertebral aralıkta, kaslarda, faset eklem kapsülünde hemorajiler bulunabilir. Atlanto-oksipital eklem başın sajital planda öne eğilme hareketinde rol oynar. Atlanto-oksipital eklemde hasar oluştuğunda, başın arkasından yanlara, temporomandibular ekleme doğru yayılan ağrılar oluşur. Atlanto-aksiyal eklem ise boyunda en geniş hareketleri sağlayan eklemdir. Atlanto-aksiyal eklem hasarında ağrı C2 ve trigeminal sinir dağılımında hissedilir. C2-C3 faset eklemlerinden kaynaklanan baş ağrıları da bildirilmiştir. TANI KR TERLER Tanı kriterleri olarak; 1. Tek taraflı baş ağrısı 2. Boyun tutulumunu gösteren bulgu ve semptomlar 3. Küme özelliği göstermeyen ve boyundan başa yayılan orta şiddette epizodik ağrı 4. Diagnostik bloklar ile (sinir ve kök blokları) ağrının azalması gösterilmiştir. Baş ağrısına baş dönmesi, görme bulanıklığı ve tinnitus eşlik edebilir. Bu şikayetlerin vertebral arter basısı sonucu oluştuğu düşünülmektedir. 87

Serdar Erdine Servikojenik baş ağrısının migren ve gerilim baş ağrısından ayırıcı tanısının yapılabilmesi için çeşitli araştırmalar sürdürülmektedir. Bu amaçla yapılan oksipital ve supraorbital sinir bloğu ile ağrının azalmasının ayırıcı tanıda önemli yeri vardır. Bogduk, tanı için daha karmaşık ancak gelişmiş bir yöntem uygulamış; skopi altında servikal dorsal raminin medyal dalına önce 0.5 ml lokal anestezik, sonra 0.5 ml radyoopak madde injekte etmiştir. Bu girişim ile ağrının servikojenik kökenini ortaya koymayı planlamıştır. Ayırıcı tanıda temporal kas aktivitesinin eksteroseptif süpresyonu da yöntem olarak uygulanmıştır. Yumuşak doku, kas ve ligamanların tutulumunun ön planda olduğu whiplash sendromu ile servikal spondilozisin de ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Akut whiplash sendromunda baş ağrısı erken bulgu olarak ortaya çıkar ve zamanla kaybolur. Spondiloziste depresyon ve anksiyete şikayetleri belirgin değildir. Servikojenik baş ağrılarında da diğer ağrılı sendromlarda olduğu gibi ağrı, anksiyete ve depresyon ile artar. TEDAV Tedavi planı, servikojenik baş ağrısına yol açan nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Manipulasyon tedavisi vertebral arterlerde travmaya neden olabileceğinden kontrendikedir. Servikal spondiloziste tedavi genellikle ampirik olarak planlanır. Boyunluk kullanımının kısmen rahatlatıcı etkisi vardır. Ancak tedavide yeterli değildir. Akut veya kronik whiplash sendromunda ısı uygulaması, nonsteroid antiinflamatuar ve kas gevşetici ilaçların kullanılması önerilir. Ayrıca trankutanöz elektriksel sinir stimülasyonu da (TENS) uygulanmaktadır. Bazı olgularda fizik tedavi, relaksasyon tedavisi, akupunktur uygulanmasını öneren araştırmalar da bulunmaktadır. Bu uygulamalar hastaların ağrılarını azaltmakta ve boyun hareketlerinde rahatlama sağlamaktadır. Servikal bölge kaslarında saptanan trigger noktalara lokal anestezik enjeksiyonu yapılmaktadır. Bu trigger noktalar daha çok splenius kapitis ve trapez kaslarında saptanmaktadır. Servikojenik baş ağrılarının tedavisinde minör ve major oksipital sinir bloğu yaygın olarak uygulanmaktadır ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Ayrıca atlanto-aksiyal ve atlanto-oksipital eklemlere ve 3. oksipital sinire lokal anestezik ve depokortizon enjeksiyonu uygulanmaktadır. Ancak araştırmalarda henüz bu uygulamaların sonuçlarına ait çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Tedavide ağrılı bölgeye uyan faset eklemlere depokortizon ve lokal anestezik enjeksiyonunun faydalı olduğu gösterilmiştir. Servikal bölge faset sendromunda boyun, omuz, kol ağrılarının yanısıra oksipital bölge veya temporal bölgede ağrı şikayetleri oluşabilir. Servikal bölgede faset eklem ve sinir bloğu skopi kontrolu altında yapılması gereken zor bir uygulamadır. 88

Servikojenik Bafl A r lar Ayrıca tedavide servikal bölge faset ektlem veya sinirlerine radyofrekans termokoagulasyon uygulamasıyla ısı lezyonu da oluşturulmaktadır. Ağrı yakınması bu tedavilere rağmen devam eden hastalarda; servikal epidural steroid ve lokal anestezik enjeksiyonunu öneren araştırmacılar bulunmaktadır. Servikal steroid uygulamasında injekte edilen ilacın üst sevrikal bölgeye ulaşması için hastaya enjeksiyon sonrası 15 ila 20 dakika süre ile 30 ila 45 derece arası Trendelenburg pozisyonu verilir. Bazı klinisyenler bu uygulama için servikal epidural kateter kullanmaktadr. Servikal epidural bögleye yerleştirilen özel bir kateterden en az 3 gün süreyle 5 ml %10 hipertonik salin enjeksiyonu ile epidural lizis uygulanmasının da özellikle kronik whiplash sendromu veya spondolizis olgularından kaynaklandığı düşünülen baş ağrılarında etkili olacağı ileri sürülmüştür. Bu uygulamada kateter üst servikal epidural bölgeye floroskopi kontrolü altında yerleştirilir. Tedavi uygulamalarının başarısı servikojenik baş ağrısının patolojisine ve ağrının şiddetine bağlı olarak değişmektedir. Mekanizması karmaşık ve tedavisi güç olan servikojenik baş ağrılarında yapılacak tedavi multidisipliner bir anlayışla sürdürülmektedir. KAYNAKLAR 1. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 19 (12): 1307-1309, 1994. 2. Cailliet R. Neck and Arm Pain. Philadelphia, F.A.Davis Company, 1991. 3. Bonica JJ, Cailliet R. General considerations of pain in the neck and upper limb. Section B. Pain in the Neck, Shoulder, and Upper Extremities. pp 812-847. The Management of Pain. J.J.Bonica, Volume I, Second edition, Lea & Febiger, 1990. 4. Bogduk N, Corrigan B, Kelly P, Schneider G, Farr R. Cervical headache. Aust Med J 143: 202-207, 1985. 5. Bovim G, Berg R, Dale LG. Cervicogenic headache: anesthetic blockades of cervical nerves (C2-C5) and facet joint (C2-C3). Pain 49: 315-320, 1992. 6. Sjaastad O, Saunte C, Howdahl H, Breivik H, Gronbaek E. Cervicogenic headache. An hypothesis. Cephalalgia 3: 249-256, 1983. 7. Bogduk N, Marsland A. The cervical zygapophysial joints as a source o neck pain. Spine 13: 610-617, 1988. 8. Hogan QH, Abram ES. Diagnostic and prognostic neural blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Third Edition. Edited by M.J.Cousins and P.O.Bridenbaugh. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chapter 27, pp.837-877, 1998. 9. Breivik H, Cousins MJ, Löfström BJ. Sympathetic Neural Blockade of Upper and Lower Extremitiy. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of pain, Third Edition, edited by M.J.Cousins and P.O.Bridenbaugh. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chapter 13, pp.411-445, 1998. 10. Van Kleef M. Radiofrequency lesions of the dorsal root ganglion. In the treatment of spinal pain. Maarten Van Kleef, Maastricht 1996. 11. Aprill C, Dwyer S, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain patterns II: a clinical evaluation. Spine 15: 458-61, 1990. 12. Bogduk N, Aprill C. On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophysial joint blocks. Pain 54: 213-217, 1993. 13. Barnsley L, Lord S, Wallis B, Bogduk N. False-Positive Rates of Cervical Zygoapophsial Joint Bloks. The Clinical Journal of Pain 9: 124-130, 1993. 14. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. Illustrations by Barbara D.Cummings. Volume I. Williams & Wilkins, 1992. 15. Freund BJ, Schwartz M. Treatment of whiplash associated neck pain with botulinum toxin-a: report of 8 cases. J Rheumatol 1999 Mar; 26 (3): 756-8. 89

Serdar Erdine 16. Schulte-Mattler WJ, Wieser T, Zierz S. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin: a pilot study. Eur J Med Res 1999 May 26; 4 (5): 183-6. 17. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. A randomized, double-blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine 1998 Aug 1; 23 (15): 1662-6. 18. Bogduk N, Brazenor G, Cherry D, Fraser R, Jenkins J, Little TF, Ditton J, Jeffries R. Epidural use of steroids in the management of back pain. National Health and Medical Research Council, Australia, 1994 19. Rowlingson JC, Kirschenbaum LP. Epidural analgesic techniques in the management of cervical pain. Anesth Analg 65: 938-942, 1986. 20. Shulman M. Treatment of neck pain with cervical epidural steroid injection. Regional Anesth 11: 92-94, 1986. 21. Purkis IE. Cervical epidural steroids. The Pain Clinic 1: 3-7, 1986. 22. Mangar D, Thomas PB. Epidural steroid injections in the treatment of cervical and lumbar pain syndromes. Regional Anesth 16: 246, 1991. 23. Dirksen R, Rutgers MJ, Coolen JMW. Cervical epidural steroids in reflex sympathetic dystrophy. Anesthesiology 66: 71-73, 1987. 24. Özyalçın S, Yücel A, Erdine S. Boyun ağrılarında servikal epidural steroid uygulamaları: Retrospektif inceleme sonuçları. A r Dergisi, sf.9-14, Cilt 8, Sayı 2, 1996. 25. Bogduk N: Back pain: Zygapophysial blocks and epidural steroids. In Cousins, MJ., and Bridenbaugh P.O. (eds): Neural blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Pp.935. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988. 26. Cronen MC, Waldman SD. Cervical steroid epidural nerve blocks in the palliation of pain secondary to intractable tension-type headaches. J Pain Symptom Manage 5: 379-381, 1990. 27. Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in the epidural space. In: Racz G.B. (ed): Techniques of neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers, pp.57-72, 1989. 28. Racz GB, Haynsworth RF, Lipton S. Experiences with an improved epidural catheter. The Pain Clinic 1: 21-27, 1986. 29. Racz GB, Kline WN. New epidural adapter and epidural needle. In Racz G.B. (ed): Techniques of Neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1988. 30. Racz GB, Heavner JE, Diede JH. Epidural approach for lysis of epidural adhesions. Pp.516-530. P.P.Raj, S.Erdine, D.Niv, S.Raja (eds): Management of Pain A World Perspective. Monduzzi Editore, International Proceedings Division, 6th International Congress Pain Clinic, 15-20 April, 1994. 31. Barnsley L, Bogduk N. Medial Branch Blocks Are Specific for the Diagnosis of Cercival Zygapophyseal Joint pain. Regional Anesthesia 18: 343-350, 1993. 32. Sluijter ME. Radiofrequency lesions in the treatment of cervical pain syndromes. Burlington, Radionics 1990, pp 1-19. 33. Gawel MJ, Rothbart PJ. Occipital nerve block in the management of headache and cervical pain. Cephalalgia 12: 9-13, 1992. 34. Manning DC, Rowlingson JC. Back Pain and the Role of Neural Blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of pain, Third Edition, edited by M.J.Cousins and P.O.Bridenbaugh. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chapter 28, pp. 879-914, 1998. 35. Van Kleef M, Spaans F, Dingemans W, Barendse GAM, Floor A, Sluijter ME. Effects and side effects of a percutaneous thermal lesion of the dorsal root ganglion in patients with cervical pain syndrome. Pain 52: 49-53, 1993. 36. Vervest ACM, Stolker RJ. The treatment of cervical pain syndromes with radiofrequency procedures. Pain Clin 4: 103-112, 1991. 37. Pearce JMS. Cervicogenic headache: a personel view. Cephalalgia, 15 pp 463-469, 1995. 38. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: A study in five normal subjects. Spine 19: 1125-1131, 1994. 39. Yegül İ. Bel ve boyun ağrılaraında perkütan ağrı girişimleri. In: Omurilik ve omurga cerrahisi. Zilali M, Özer F (Eds) Saray Medikal Yayıncılık Bornova, İzmir 810-823, 1998. 40. Sluijter ME: Pulse radiofrequency treatment of the dorsal root ganglion C1 for pain originating from the cervicocranial joints. 8th World Congress of the Pain Clinic. Teneriffe. 1998. 41. Kituchi S, MacNab I, Moreau P. Localisation of the level of symptomatic cervical disc degeneration. J Bone Joint Surg 63: 272-277, 1981. 42. Tasker RR. Neurostimulation and percutaneous neural destructive techniques. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Third Edition. Edited by M.J.Cousins and P.O.Bridenbaugh. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, Chapter 32, pp.1063-1111, 1998. 90