İÇİNDEKİLER: 1. Amaç 2. Tanım 3. Giriş UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 1 / 25 3.1 Travma Sonrası Ölümler 3.1.1 Birinci Gruptaki Ölümler 3.1.2 İkinci Gruptaki Ölümler 3.1.3 Üçüncü Gruptaki Ölümler 3.2 Çoklu Yaralanması Olan Hastaya Acil Servis Yaklaşımı 3.3 İleri Travma Yaşam Desteği Protokolü 3.3.1 Birincil Değerlendirme 3.3.1.1 Hava Yolu Açıklığının Sağlanması ve Boyun Güvenliği 3.3.1.2 Solunumun Değerlendirilmesi 3.3.1.3 Dolaşımın Değerlendirilmesi ve Kanama Kontrolü 3.3.1.4 Nörolojik Değerlendirme 3.3.1.5 Giysilerin Çıkartılması 3.3.2 Hızlı Resusitasyon Müdahale 3.3.2.1 Acil girişimler 3.3.2.2 Birincil Değerlendirmede Radyolojik Tetkikler 3.3.2.3 Birincil Değerlendirmede Özel Durumlar 3.3.3 İkincil Değerlendirme 3.3.3.1 Baş 3.3.3.2 Boyun 3.3.3.3 Toraks 3.3.3.4 Karın 3.3.3.5 Perine/Rektum/Vagina 3.3.3.6 Kas ve İskelet Sistemi 3.3.3.7 Nörolojik Muayene 3.3.38 İkincil Değerlendirmede Radyolojik ve Laboratuar Tetkikleri 3.3.4 Travma Hastasının Acil Serviste Takibi 3.3.5 Kaynaklar
1. Amaç UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 2 / 25 Bu kılavuz U.Ü SUAM Acil Servisine başvuran çoklu travma hastalarının acil değerlendirme ve tedavisini içerir. 2. Tanım İnsan vücudu kabaca baş-boyun, toraks, karın ve ekstremiteler olmak üzere 4 bölgeye ayrıldığında, çoklu yaralanma ya da multipl travma, vücudun birden fazla bölgesinde ya da organ sisteminde meydana gelen yaralanma halidir. Bir kazaya bağlı olarak bir kişide kot kırığı, dalak yırtılması ve femur kırığı oluşması çoklu yaralanmaya bir örnektir. 3. Giriş Çoklu yaralanmalara en sık trafik kazaları, iş kazaları, yüksekten düşmeler, doğal ve doğal olmayan afetler, darp, ateşli silahlar ve kesici-delici aletler neden olmaktadır. Travmaya yaklaşım hem hastane öncesinde hem de hastane içinde organize ve sistematik olmalıdır (Tablo 1, 2). Hastanede travma bakımı acil servis ekibi ve hastanenin ilgili bölümleri arasında etkili bir bilgi akışı ve işbirliğini gerektirir. Bu işbirliğinin sürekli olarak denetlenmesi ve geriye ve ileriye dönük değerlendirmelerin yapılması şarttır. 3. 1. Travma Sonrası Ölümler 3 Zaman Diliminde İncelenir 3.1.1 Birinci gruptaki ölümler olay yerinde, kazadan sonraki ilk dakikalarda olur. Kazalardaki ölümlerin yaklaşık %50 si bu dönemde gerçekleşir. Bu ölümlerin sebebi, genellikle büyük damar yaralanmaları ve ağır kafa travmalarıdır. 3.1.2 İkinci gruptaki ölümler hastanın hastaneye varışından sonraki ilk dakikalar ve saatler içinde meydana gelir. Kazalardaki ölümlerin yaklaşık %30 u bu dönemde gerçekleşir. Bu ölümlerin sebebi genellikle hemorajik şok, ağır kafa, göğüs ve karın yaralanmalarıdır. Bir travma sisteminin en önemli işlevlerinden biri, bu dönemdeki ölümlerin azaltılması ya da önlenmesidir. Bu ölümlerin önlenmesi yaralının tıbbi destekle ve süratle en uygun hastaneye götürülmesi, burada acil müdahalelerin yapılması ve acil cerrahi tedavi gerektiren yaralanmaların tespit edilip cerrahiye alınması ile mümkün olabilir. Bu süreçte önceliklerin tespit edilmesinin, ekiplerin yönlendirilmesinin ve zamanın ayrı bir önemi vardır.
3 / 25 Tablo 1: AKIŞ ŞEMASI Triyaj Vital Bulguları Ölçün ve Bilinç Düzeyini Belirleyin 1. Adım GKS <14 ya da Sistolik KB <90 ya da SS <10 veya >29 ya da RTS <13 ya da PTS <9 EVET, Travma merkezine al, travma takımını uyar HAYIR, Yaralanmanın anatomisini değerlendir 2. Adım Yelken göğüs İki ya da daha fazla proksimal uzun kemik kırığı El/ayak bileği proksimalinde amputasyon Boyun, gövde, baş ve diz ve dirsek proksimalinde olan tüm penetran travmalar Açık ve deprese kafatası kırığı Extremite paralizisi Yanığın eşlik ettiği travma Pelvik kırıklar Majör yanıklar EVET, Travma merkezine al, travma takımını uyar HAYIR, Yaralanmanın mekanizmasını ve yüksek enerjili yaralanma olup olmadığı değerlendir 3. Adım Otomobilden fırlama Aynı yolcu bölmesinde ölüm Yayaya çarpma ya da ezme Yüksek hızlı otomobil kazası - Başlangıç hızı >40 km/saat - Major otomobil deformitesi > 50 cm - Yolcu bölümüne giriş ya da > 30 cm sürücü ya da aracın (motosiklet) savrulması - Otomobilden savrulup düşme, aracın takla atması Motosiklet kazası Kurtarma zamanı > 20 dakika Düşme > 6 m EVET, Komuta merkezle temasa geç; travma merkezine transport düşün; travma takımını uyarmayı düşün HAYIR 4. Adım Yaş <5 ya da >55 yaş İnsülin bağımlı diyabet; siroz; Immünsuprese hasta, morbid obezite, koagülopati Kardiyak, respiratuar hastalık, gebelik EVET, Komuta merkezle temasa geç; travma merkezine transport düşün; travma HAYIR, tıbbi kontrol ile yeniden değerlendir
4 / 25 takımını uyarmayı düşün Şüpheniz olduğunda, bir Travma Merkezine alın! 3.1.3 Üçüncü gruptaki ölümler ise genellikle yoğun bakımda olur. Travmatik ölümlerin yaklaşık %20 si bu dönemde gerçekleşir. Bu ölümler, yaralanma sonrası erken dönemdeki organ hipoperfüzyonunun etkileri sonucunda meydana gelir. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu, sepsis ve çoklu organ yetmezliği, bu ölümlerin sebepleri arasında önemli yer tutar. Tablo 2-Yaralanma Mekanizması ve İlişkili Şüpheli Yaralanma Şekilleri YARALANMA MEKANİZMASI Ön darbe Direksiyonun bükülmesi/kırılması Diz izi, kontrol panelinde Ön camda kırık Yan darbe, otomobil Arkaya darbe, otomobil çarpışması Araçtan dışarı fırlama ŞÜPHELİ YARALANMA ŞEKİLLERİ Servikal spinal fraktür Ön duvarda yelken göğüs Myokardiyal kontuzyon Pnömotoraks Travmatik aort rüptürü Dalak/Kc laserasyonu Kalça, dizin posterior kırık/ dislokasyonu Kontrlateral boyun yaralanması Servikal spinal fraktür Yan duvarda yelken göğüs Pnömotoraks Travmatik aort rüptürü Diyafragma rüptürü Çarpışma tarafında dalak/kc, Böbrek laserasyonu Pelvis ya da asetabulum fraktürü Servikal spinal yaralanma Boyunda yumuşak doku yaralanması Araçtan dışarı fırlamak yaralanma şeklinin tahmin edilmesine engel olur, ancak hastaları hemen hemen tüm yaralanma mekanizmalarından
5 / 25 Yaya ile motorlu taşıt çarpışması daha fazla riske atar. Kafa travması Travmatik aort rüptürü Abdominal visseral yaralanma Alt ekstremite/pelvis fraktürü 3.2. Çoklu Yaralanması Olan Hastaya Acil Servis Yaklaşımı Hastane öncesi dönemde olduğu gibi acil serviste de travmalı hastaya organize ve sistematik bir takım yaklaşımı yapılmalıdır. Hastayı değerlendirirken ölümcül nitelikli yaralanmaların var olabileceği düşüncesinden hareket edilmeli ve daima en kötü olasılık düşünülmelidir. Hangi hastaya öncelik verileceği bilimsel verilere göre oluşturulmuş travma skorları doğrultusunda belirlenmelidir. 3.3. İleri Travma Yaşam Desteği Protokolü Amerikan Cerrahlar Birliğinin travmaya müdahalede standart bir yaklaşım oluşturmak amacıyla geliştirdiği İleri Travma Yaşam Desteği Protokolünün (Advanced Trauma Life Support: ATLS ) ilkelerine göre travmalı hastaya acil yaklaşım şu aşamalardan oluşur: 1. Birincil değerlendirme 2. Hızlı resusitasyon/ müdahale 3. İkincil değerlendirme 4. Tanısal tetkikler ve yönlendirme 5. Sonuçlandırma Hastadan, hasta yakınlarından, tanıklardan ya da ambulans çalışanlarından alınacak hikaye kazanın türü ve hastanın özgeçmiş hakkında önemli bilgiler verebilir (trafik kazası, araç içi/dışı kaza, yüksekten düşme, önceki hastalıklar ya da kullanılan ilaçlar). 3.3.1 Birincil Değerlendirme Hayatı tehdit eden yaralanmaların hızla belirlenmesi ve tedavisi hedeflenir. Hemen aranması gereken ölümcül durumlar şunlardır: - Havayolu obstrüksiyonu - Tansiyon pnömotoraks - Açık pnömotoraks
- Yelken göğüs - Kalp tamponadı - Masif hemotoraksi ABCDE UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 6 / 25 Airway + C-omurga (havayolu açıklığının sağlanması boyun omurgasının stabilizasyonu) Breathing / Ventilatsyon (solunum / ventilasyonun değerlendirilmesi) Circulation / Hemorrhage control (dolaşımın değerlendirilmesi ve kanama kontrolü) Disability ( kısa nörolojik değerlendirme) Exposure (giysilerin çıkartılması ve tüm vücudun gözden geçirilmesi) 3.3.1.1 Havayolu Açıklığının Sağlanması ve Boyun Güvenliği Havayolu ve boyun güvenliği birlikte ele alınmalıdır. Hastanın konuşup konuşmadığını kontrol etmek gerekir. En iyi yöntem, hastanın başını iki elle tutarak iyi misiniz? diye sormaktır. Hasta mantıklı bir şekilde konuşabiliyorsa, havayolu açık, solunum ve beyin perfüzyonu yeterli demektir. Kaba ve gürültülü bir solunum varsa, kısmi tıkanıklık dikkate alınmalıdır. Yanıt veremeyen hasta, bilinç kapalılığını düşündürür. Bak-dinle-hisset yöntemi ile solunumun olup olmadığı değerlendirilir. Yanıt vermeyen, öğürme refleksi olmayan ve sekresyonları ağızda biriken hastada aspirasyon tehlikesi vardır. Yabancı cisimler ve maksillofasiyal travma havayolunu kapatabilir. Takma diş ve başka yabancı cisimler çıkarılır. Havayolu tıkanmasının en sık nedeni dilin geriye kaçmasıdır. Havayolu bu olasılıklar açısından hızla değerlendirilmelidir (Tablo 3). Havayolu açıklığını temin etmek için ilk aşamada baş geriye- çene yukarı veya çene itme manevraları uygulanabilir ya da uygun ebatta oral/nazal havayolu (airway) kullanılabilir. İkinci bir kişi de mutlaka boynu sabitleyerek omurganın korunmasını sağlamalıdır çünkü travma hastalarındaki en sık iyatrojenik servikal omurilik hasarı hava yolu açılırken meydana gelmektedir. Aksi kanıtlanana dek, her hastada omurga ve omurilik yaralanması var kabul edilmelidir. Kusan bir hasta omurga korunarak yan çevrilebilir ve ağız içi süratle aspire edilebilir. Bilinci kapalı olan hastalarda (Glasgow Koma Skoru (GKS): 3-8 puan), hem havayolunun korunması için hem de hipoksemiye ikincil gelişebilecek
7 / 25 beyin hasarına karşı endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Ciddi maksillofasiyal yaralanması olan ya da uygun havayolu anatomisi olmayan hastalarda endotrakeal entübasyon yapılamazsa, krikotiroidotomi gibi cerrahi havayolu seçeneklerini uygulamak gerekebilir. Kafa travması, hipoksi ya da intoksikasyon gibi sebeplerden dolayı ajitasyonu olan hastalarda güvenilir havayolu açıklığını sağlamak için hızlı ardışık entübasyon uygulanır. Hızlı ardışık entübasyonda midazolam, pentotal, etomidat, propofol gibi sedatif- hipnotik ajanlarla birlikte süksinil kolin veya veküronyum gibi paralizan ajanlar kullanılır. Travmalı bir hastada aksi ispat edilene kadar omurga hasarının olduğu kabul edilir. Bu nedenle hastanın taşınması ve hareket ettirilmesi sırasında omurga tahtası kullanılır ve hasta sabitlenir. Boynun korunması için ise, hastaya boyunluk takılır ve başın iki tarafa hareket etmesi engellenir. Çoklu yaralanmalı hastalarda zaman kaybını önlemek için, ilk aşamada boyun için sadece yan servikal grafi yeterlidir. Tablo 3: Hava Yolunun Değerlendirilmesi HAVAYOLUNUN KORUNMASI VENTİLASYON İHTİYACI İHTİYACI Bilinç kaybı.. Apne Nöromuskuler paralizi Bilinç kaybı Ciddi maksillofasiyal kırık Yetersiz solunum çabası Takipne Hiperkapni Hipoksi Siyanoz Aspirasyon riski Kanama Kusma Ciddi, kapalı kafa travması ile birlikte akut nörolojik bozulma meydana gelirse kısa hiperventilasyon ihtiyacı Obstruksiyon riski Boyun hematomu Laringeal, trakeal yaralanma
8 / 25 Stridor 3.3.1.2 Solunumun Değerlendirilmesi Göğüs duvarının hareketleri dikkatle gözlenmelidir. İnspeksiyonun yanı sıra palpasyon ve oskültasyon da yapılmalıdır. Toraks muayenesinde özellikle şu bulgular mutlaka aranmalıdır. Göğüs duvarı hareketlerinin her iki tarafta eşit ve yeterli olup olmadığı, paradoksal göğüs duvarı hareketi (yelken göğüs), trakea deviasyonu (tansiyon pnömotoraks), krepitasyon (cilt altı amfizem-pnömotoraks), açık pnömotoraks, sternum kırığı, dinlemekle bir ya da iki tarafta solunum seslerinin olmaması (pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks). Tansiyon pnömotoraks, özellikle akciğer kontüzyonu ile birlikte olan yelken göğüs, açık pnömotoraks/açık göğüs yaralanması ve masif pnömotoraks solunumu ciddi şekilde bozarlar. Basit pnömotoraks, basit hemotoraks ve kot kırıkları solunumu daha az oranda etkilerler. Yapılacak temel işlemler şunlardır: - Tansiyon pnömotoraks: Tanı, klinik olarak konulur. Radyografi beklenmez. İlk girişim iğne torakostomidir. Geniş çaplı bir intraket kullanılabilir (14G/16G). İntraket, 2. interkostal aralık ile orta klaviküler hattın kesiştiği yerden, üçüncü kotun kenarına teğet olacak şekilde plevral boşluğa ilerletilir. Tansiyon pnömotoraks, böylece basit pnömotoraksa dönüştürülür ve göğüs tüpü için zaman kazanılır. Göğüs tüpü takılarak kapalı su altı drenajı uygulamasına geçilir. - Açık göğüs yaralanması: Göğüs duvarında trakeanın 2/3 ünden geniş bir açıklık varsa, hava bu delikten girer. Açık yaraya üç kenarı kapalı kare şeklinde bir ped uygulanır ve göğüs tüpü takılır. Yara, kesin yaklaşım esnasında dikilir. - Masif hemotoraks: Özellikle sağda olan hemotorakslara hemen göğüs tüpü takılır. Göğüs tüpü takıldıktan sonra 1500 ml den fazla kan gelirse ya da izlemde 2 4 saat süresince 200 ml/saat kan gelirse ya da hemotoraksa bağlı sürekli kan transfüzyonu ihtiyacı oluyorsa torakotomi endikasyonu doğar. Sol tarafta olan hemotorakslar için
9 / 25 büyük damar yaralanması göz önünde bulundurularak ileri tetkik yapılabilir. Ancak, hastanın genel klinik durumu da bu endikasyonda değerlendirilir. - Yelken göğüs: Birbirine komşu iki ya da daha fazla kotun iki veya daha fazla yerinde olan kırığında, solunum sırasında kasların/göğüs duvarının paradoksal olarak hareket etmesidir. İlk tedavi uygun ventilasyon, oksijen ve sıvı resusitasyonudur. Yelken göğüs durumunda akciğer kontüzyonu da mevcuttur. Dolayısıyla akciğer sıvı yüklenmesine çok hassastır. Sıvı tedavisi dikkatle yapılmalıdır. İnterkostal blok analjezisi ve gerekiyorsa entübasyon yapılmalıdır. Vital bulguların yakın takibi önemlidir. Solunumun takibinde pulsoksimetre kullanılmalıdır. - Herhangi bir endikasyon doğrultusunda entübasyon yapıldıktan sonra solunum sesleri alınamıyorsa; endotrakeal tüp sağ ana bronşa girmiş olabilir, bu durumda tüp geri çekilmelidir. Özofagus entübasyonu yapılmış olabilir bu durumda tekrar entübasyon yapılmalıdır. 3.3.1.3 Dolaşım ve Kanama Kontrolü Travmalı bir hastada hipotansiyon varsa, aksi kanıtlanana kadar hastanın hemorajik şokta olduğu kabul edilir. Hemodinamik durumun değerlendirilmesinde başlıca şu parametrelere bakılır: bilinç durumu, derinin görünümü/rengi, periferik nabızların durumu (nabızların alınıp alınamaması, dolgunluğu, zayıflığı), kalp hızı, kan basıncı, nabız basıncı (nabız basıncı = sistolik kan basıncı -diastolik kan basıncı). Hemorajik şok çok belirgin olmayabilir. Dolaşan kan hacminin %30 u kaybedilinceye kadar şok tablosu ortaya çıkmayabilir. Örneğin hemorajik şokun birinci evresinde bariz bir şok tablosu yoktur (Tablo 4). Tablo 4: Hemorajik Şok Evreleri Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Kan Kaybı (ml) % Hacim Kaybı < 750 < %15 750-1500 % 15-30 1500-2000 % 30-40 > 2000 > %40 Nabız < 100 >100 > 120 > 140 Kan Basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış
10 / 25 Nabız Basıncı Normal/Artmış Azalmış Azalmış Azalmış Solunum Sayısı 14-20 20-30 30-40 > 35 Sıvı Tedavisi Kristaloid Kristaloid Kristaloid ve Kan (gruba özgü) Kristaloid ve Kan, 0 Rh (-) Kan kaybı bakımından hasta hemen hemen normal görünebilir. Travmalı bir hastada hemorajik şok ihtimalini sürekli göz önünde bulundurmalıdır. Hastanın stabil hemodinamisine güvenilmemelidir. Sık muayene tekrarı ve yakın takip çok önemlidir. Şok 2.-3. evreye varmadan kanama tespit edilebilmelidir. Kanama, yaralanmalara bağlı ölümlerin en önemli nedenidir. Bundan dolayı, hemodinamik durum çok hızlı şekilde pratik olarak bilinç durumu ve nabza bakılarak değerlendirilebilir. Bilinç Durumu: Kan kaybına bağlı olarak beyin perfüzyonu azalır ve bilinç bozulmaya başlar. Fakat önemli miktarda kan kaybı da olsa kişinin bilinci bir süre daha açık kalabileceğini unutmamak gerekir. Nabız: Volüm kaybı olmayan hastalardaki nabız genellikle dolgun, yavaş ve düzenlidir. Hızlı ve yüzeysel nabız hipovoleminin erken bulgusu olabilir. Düzensiz nabız, kardiyak bir sorunu işaret edebilir. Santral nabızlar (femoral, karotis) dolgunluk/yüzeyellik, hız ve ritim yönünden değerlendirilmelidir. Santral nabızların alınamaması acil resusitasyon ihtiyacı olduğunu gösterir; ölümü engellemek için kan kaybı karşılanmalı ve etkili bir kardiyak debi sağlanmalıdır. Pratik olarak, palpasyon ile alınan nabızlar sistolik kan basıncı değeri hususunda kabaca fikir verebilir: karotis nabzı ~60 mmhg, femoral nabız ~70 mmhg, radiyal nabız ~80 mmhg gibi basınçlarda hissedilir. Kapiller Geri Doluş: Tırnak yatağından bakılan kapiller geri dönüş zamanı normalde 2 saniyeden azdır. Ancak, bu yöntemin duyarlılığı azdır. Cilt Rengi: Cildin yüzde grimsi, ekstremitelerde beyazımsı bir hal alması yaklaşık %30 oranında kan kaybı olabileceğini gösterir. Dışa kanamalara doğrudan bası uygulanmalıdır. Pnömotik ateller kanama kontrolünde kullanılabilir. Turnike yöntemi ezilme yaralanması ve distal iskemiye sebebiyet vereceği için kullanılmamalıdır. İç kanamalar sinsi ve çok ciddi volüm kaybına yol açarlar.
11 / 25 Her iki üst ekstremiteden geniş çaplı intraketlerle (14 G/16 G) damar yolu açılmalıdır. Kan grubu, çapraz karşılaştırma, hemoglobin ve hematokrit için kan alınmalı ve hızla laboratuara gönderilmelidir. Sıvının verilme hızı, kullanılan intraketin çapı ile doğru, uzunluğu ile ters orantılıdır. Hipotansif hastalarda hipotermi ve koagülasyon sorunlarıyla karşılaşılabilir. Bu sorunlar oda ısısında hızlı sıvı ve banka kanı verilmesine bağlı iyatrojenik sebeplerle olur. Travmada şok tablosu hemoraji dışı sebeplerle de olabilir. Kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks ve spinal travmalar da şok tablosu oluşturabilir. Kardiyak tamponadda hipotansiyon ve boyun venlerinde dolgunluk vardır, kalp sesleri derinden gelir ve ajitasyon görülebilir (Tablo 5). Tansiyon pnömotoraksta hipotansiyon, boyun venlerinde dolgunluk, trakea deviasyonu ve göğüs duvarında timpanik ses saptanır ve etkilenen alanda solunum sesi alınamaz. Travma hastalarında acil abdominal ultrasonografinin (USG) tartışılmaz bir yeri vardır. Belirli, özel bölgelere yönelik yapılan hızlı bir karın USG çok önemli bilgiler verir (FAST: focused assessment with sonography for trauma). Travmalı hastada şok tablosu olmasa bile mutlaka abdominal USG yapılmalıdır. Ayrıca, uygun bir prob ile perikardiyum da incelenmelidir. FAST ile hızlı bir şekilde 4 bölgede serbest sıvı aranır: 1- Morrison poşu (hepatorenal boşluk: periton içi kanamalarda sıklıkla kanın toplandığı bir yerdir) 2- Perisplenik alan 3- Mesane etrafındaki pelvik alan 4- Perikard. Acil abdominal USG, artık tanısal periton lavajının yerini almıştır. Hastanın stabilite düzeyine ve USG bulgularına göre, karın tomografisiden de faydalanılabilir. Örneğin karaciğer laserasyonu olan ve stabil bir durum sergileyen bir hastada, konservatif tedavi seçeneği yönünden karaciğer yaralanmasının derecesini tespit etmek amacıyla tomografi kullanılabilir.
12 / 25 Tablo 5: Travmatik hastada şok etyolojisi Etyoloji Klinik Hemoraji/sıvı kaybı Daralmış NB, taşikardi vb. Tansiyon Pnmx Deviye trakea, unilateral akciğer seslerinin alınamaması, daralmış NB, JVD, PP Perikard Tamponadı JVD, azalmış kalp sesleri, daralmış NB, PP Myokardiyal Kontüzyon Anormal EKG/kardiyak enzimler, beklenenin ötesinde taşikardi Nörojenik Şok T6 nın üzerinde spinal yaralanma, sıcak ekstremiteler Hemorajik travmatik şokta sıvı ve kan tedavisinde bazı değişiklikler olmuştur. Tablo 6 da son önerilerin bir özeti görülmektedir. Tablo 6: HEMORAJİK ŞOKTA RESUSİTASYON KILAVUZU
13 / 25 Hemorajik Şoklu Hasta Kanamanın durdurulması Hastane öncesi dönem kısa tutulmalı (Klas 2) Eğer kesin tedavi alacağı bir merkeze götürülecekse hızlı transport yararlıdır Hastayı MTP açısından değerlendir (Klas 2) HAYIR Kan ve kan ürünleri hazır mı? EVET RL 250-500 ml bolus Kan hazırlanıncaya/ res. hedeflerine ulaşıncaya kadar (Klas 3) HAYIR Travmatik beyin hasarı var mı? Transfüzyon yap EVET Hedef SKB: 70-90 mmhg veya normal mental durum ve periferik nabızların alınması Res. hedefi normotansiyon Traneksamik Asit (Klas 1) 1 g/10 dk, 1g/8 h Kesin kanama kontrolü sağlandı mı? Operasyon veya anjiyografi ünitesi Yoğun bakım ünitesi
14 / 25 3.3.1.4 Nörolojik Değerlendirme Kısa ve hızlı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu muayenede bilinç seviyesi, pupil boyutları ve pupillerin ışığa yanıtı ile motor işlevler değerlendirilmelidir. Bilinç düzeyinin saptanmasında Glasgow Koma Skalasının (GKS) kullanılması takip ve tedavi açısından somut bir değerlendirme olanağı verir (Tablo 7). Göz yanıtı 1-4 puan, sözel yanıt 1-5 puan ve motor yanıt 1-6 puan arasında değişir. Toplam puan en düşük 3, en yüksek ise 15 dir. 13 14 puan hafif yaralanma, 9-12 puan orta derecede yaralanma ve 3-8 puan ise ağır yaralanma-koma olarak sınıflandırılır. Kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) beyindeki ve kafa kemiklerindeki hasarın görüntülenmesinde vazgeçilemez bir tanı aracıdır. Bilinci kapalı hastalar hava yollarını koruyamazlar ve hipoksiye bağlı olarak ikincil beyin hasarına maruz kalabilirler. Bu durumdaki hastalar uygun yöntemle entübe edilmeli ve Kraniyal BT leri çekilmelidir. Tablo 7: Glasgow Koma Skoru Göz Açma Yanıtı: Bu değerlendirme ödem veya hematom nedeniyle gözün kapalı olduğu durumlarda uygulanmaz. - Spontan açık 4 puan - Sözlü uyaran ile göz açar 3 puan - Ağrılı uyaran ile göz açar 2 puan - Göz açmaz 1 puan Sözel Yanıt: Entübe olgularda değerlendirmek mümkün değildir. - Oryante, ismini, yaşını vb. biliyor 5 puan - Konfüze ancak sorulanlara yanıt veriyor 4 puan - Uygun olmayan yanıtlar 3 puan - Anlaşılmaz sesler 2 puan - Yanıt yok 1 puan Motor Yanıt: Herhangi bir ekstremiteden alınan en iyi motor yanıtı ifade eder. Değerlendirme esnasında ağrılı uyaran el veya ayak tırnaklarından birine uygulanabilir. - Emirlere uyuyor 6 puan - Ağrıyı lokalize ediyor 5 puan
15 / 25 - Ekstremiteyi kaçırıyor 4 puan - Anormal fleksiyon (dekortikasyon) 3 puan - Ekstansör yanıt (deserebrasyon) 2 puan - Yanıt yok 1 puan 3.3.1.5 Giysilerin Çıkartılması Hastanın giysileri tamamen çıkartılıp tüm vücut inspeksiyonu yapılmadıkça birincil değerlendirme ya da muayene tamamlanmış sayılmaz. Laserasyonlar, yabancı cisimler, açık kırıklar, hayatı tehdit eden ciddi yaralanmalar gözden kaçabilir. Hasta ve hekim güvenliği yönünden ciddi klinik, hukuki ve adli sorunlar ortaya çıkabilir. Hasta, hemodinamik olarak stabilse, boyun korunarak, gövde bir bütün olarak (kütük yuvarlama manevrası) yan çevrilir ve gövdenin ve ekstremitelerin arka yüzeyi muayene edilir. Tüm omurga ve çevresi palpe edilerek hassasiyet olup olmadığı araştırılır. Gluteal bölge, gluteal aralık ve perine kontrol edilmelidir. Muayeneden sonra, hipotermiye karşı hasta battaniye ile örtülmelidir. 3.3.2. Hızlı Resusitasyon Müdahale 3.3.2.1 Birincil muayenede ciddi bir yaralanma ya da bulgu varsa, girişim veya tedavi hemen uygulanmalıdır. Uygulanacak işlem ve müdahaleleri aşağıdaki gibidir: - Havayolu güvenliği ve boyun immobilizasyonu sağlanmalıdır - En az 2 adet geniş çaplı damar yolu açılmalıdır - Hastanın sıvı ve kan kaybına göre yeterli miktarda sıvı ve kan verilmelidir - Üriner ve gastrik kateterler takılmalıdır - Kardiyak monitörizayon ve pulsoksimetre ile takip başlanmalıdır - Endikasyon oluşturan solunum sorunlarında ve bilinç bozukluğu durumlarında endotrakeal entübasyon yapılmalıdır - Tansiyon pnömotoraksta hemen iğne torakostomi ile dekompresyon uygulanmalıdır - Hastalara oksijen başlanmalıdır - Doğurganlık çağındaki her kadından gebelik testi için kan alınmalıdır.
kaidesi takılır UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 16 / 25 - Mide kateteri, mide distansiyonunu ve aspirasyon riskini azaltır. Ancak kafa kırığı kribriform plato kırığı veya kuşkusu varsa, tüp burundan değil oral yoldan (orogastrik sonda). - Hacim durumunu gösteren en iyi parametrelerden birisi idrar çıkışıdır. Üriner kateter kontrendikasyonları dikkate alınmalıdır i- Üretral meada kan ii- Skrotumda kan, ekimoz iii- Rektal muayenede prostatın yüksekte palpe edilmesi iv- Rektal muayenede barsak duvarı bütünlüğünün bozulmuş olması v- Rektal muayenede dışkıya bulaşmış kan Travma hastasının monitorizasyonu; EKG monitorizasyonunu, kan basıncı ve nabız takibini, pulsoksimetre değerlerini, solunum sayısını ve arteriyel kan gazı değerlerinin takibini mutlaka içermelidir. 3.3.2.2 Travma hastasının birincil değerlendirmesinde gerekli olan radyolojik tetkikler istenmelidir. Ancak hastanın gerek hava yolu ve solunum ve gerekse hemodinamik stabilizasyonu sağlanmadan radyolojik tetkikler yapılmamalıdır. Travma hastasında üç temel grafi çektirilir: i- Yan servikal grafi ii- Anteroposterior (AP) akciğer grafisi iii- Anteroposterior (AP) pelvis grafisi Hayatı tehdit edebilecek olasılıklar dışlandıktan sonra ya da tedavi edildikten sonra, servikal AP ve odontoid grafiler çekilmeli, muayene bulgularına göre diğer vertebra grafileri ve ekstremite grafileri de çekilmelidir. Temel grafilerde dikkat edilecek noktalar: Yan Servikal Grafi: spinal - T1 in korpusunun üst sınırı görülmelidir - Dört hattın kontrolü yapılmalıdır (anterior vertebral hat, anterior ve posterior kanal hat, spinöz proses uçların oluşturduğu hat)
arası fark UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 17 / 25 - Yumuşak doku alanları incelenmelidir - İnstabilite bulguları araştırılmalıdır (omurlar arası açı > 10 derece, iki omur >3.5 mm, omur gövdesinin yükseklik kaybı >%25) - Faset eklem genişlemesi incelenmelidir - Faset eklem çıkığı araştırılmalıdır (spinöz çıkıntılar arasında açılma) Toraks Grafisi: - Pnömotoraks - Hemotoraks - Kaburga kırıkları - Cilt altı amfizemi - Mediastinal amfizem - Mediasten genişliği - Kalp gölgesinin genişliği - Diğer kemik yapılar AP Pelvis Grafisi: - Kemiklerin bütünlüğü/kırık hatları - Halkaların simetrisi - Sakroiliak ve asetabular eklemler - Simfizis ayrışması. 3.3.2.3 Birincil Değerlendirmede Saptanabilecek Bazı Önemli Durumlar Birincil değerlendirmede hayatı tehdit eden, ciddi tablolar ve yaralanmalar tespit edilebilir. Bunlardan bazıları: - Ağır Kafa travması - Tansiyon Pnömotoraks, Açık Pnömotoraks, - Masif Hemotoraks - Hipotansiyonun Olduğu Abdominal Ateşli Silah Yaralanması - Vücut Boşluklarına Yabancı Cisim Saplanması Ağır Kafa Travması Komaya yol açan kafa travmasında (GKS: 3-8/15) ne tür bir intrakranyal yaralanmanın olduğu anlaşılmalıdır. Havayolu güvenliğinin sağlanması ve hipoksemiye bağlı ikincil beyin hasarına karşı koruma için hasta entübe edilmelidir.
18 / 25 Entübasyon sırasında boyun mutlaka korunmalıdır ve koruma devam ettirilmelidir. Kraniyal BT ile hastanın tedavi planı belirlenerek, gerekiyorsa acilen cerrahi yapılmalıdır. Bu noktada dakikalar fevkalade önemlidir. Önemsiz sorunlarla uğraşılmadan hemen kraniyal BT çekilmelidir. Bu arada pnömotoraksı dışlamak ve endotrakeal tüp yerleşimini görmek için, hızla akciğer filmi çektirilebilir. Tansiyon Pnömotoraks, Açık Pnömotoraks, Masif Hemotoraks Bunlar birincil değerlendirmede saptanması gereken yaralanmalardır. Hızla göğüs tüpü takılmalıdır. Ateşli silah yaralanmasının ya da delici-kesici alet yaralanmasının veya göğüs duvarında ekimozun olduğu tarafta solunum sesleri alınamıyorsa bu tanılar mutlaka düşünülmelidir. Perküsyonla bir tarafta timpanizm tespit edilmesi pnömotoraksı, matite alınması ise hemotoraksı akla getirmelidir. Hipotansiyonun Olduğu Abdominal Ateşli Silah Yaralanması Abdominal ateşli silah yaralanması özel önem arz eder. Laparotomi gerektirir. Hastada hipotansiyon olmaması acil yaklaşım konusunda hekimi yanıltmamalı ve geciktirmemelidir. Durum stabil görünse bile, gerekli tetkikler ve genel cerrahi konsültasyonu mutlaka yapılmalıdır. Vücut Boşluklarına Yabancı Cisim Saplanması Göğüs ya da karın boşluğuna saplanmış yabancı cisimler yerinde bırakılmalı ve ameliyatla çıkarılmalıdır. Ameliyatta cismin bulunduğu ve etkilediği yerler doğrudan görülür ve hemostaz yönünden kontrollü girişimler yapılır. 3.3.3 İkincil Değerlendirme İkincil değerlendirme daha kapsamlı ve ayrıntılıdır. Birincil değerlendirme tamamlanmadan ve gerekli girişimler ve tedaviler başlatılmadan, ikincil değerlendirmeye kati surette geçilmemelidir. İkincil değerlendirme kapsamlı ve ayrıntılı olarak sistemlerin muayenesinin yapılmasıdır. Hızlı olmalıdır. Bu esnada hastanın kan basıncı, nabzı ve solunum hızı sık sık kontrol edilmelidir. Muayene tepeden tırnağa olmalıdır (Tablo 8). Baş, kulak, kulak zarı, gözler, yüz ve kemikleri, ağız içi, farenks, boyun, trakea, boyun omurları, toraks, karın, pelvis, genital saha, ekstremiteler, sırt-bel ve nörolojik durum ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
3.3.3.1 Baş UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 19 / 25 Muayeneye skalp ile başlanır. Skalp laserasyonları fazla kan kaybına yol açarlar. Bu kanamalar cildi ve galeayı tam kat olarak tutabilen plastik klipsler kullanılarak kontrol edilebilir. Kanayan damar bir arterse, klemplenerek ve sonrasında uygun bir sütür ipiyle bağlanarak da kanama kontrolü sağlanabilir. Ağız içindeki laserasyonlar ve kanamalar önemlidir. Kanamalar solunum zorluğunu artırabilir ve havayolu açısından ciddi tehdit oluşturabilir. Yabancı cisimler yönünden de dikkatli ve ihtiyatlı inceleme gereklidir. Gözün muayenesinde kabaca görme alanı değerlendirilir, pupil muayenesi tekrarlanır. Konjonktiva ve fundusta kanama olup olmadığı incelenir. Penetran yaralanma ve lens hasarı yönünden de muayene yapılır. Timpanik zarlar özellikle hemotimpanium bakımından görülmelidirler. Epistaksis varsa, posterior tamponla kontrol edilebilir. Burunda septal hematoma dikkat edilmelidir. Maksillofasiyal yapılardaki hasarlar yönünden de muayene yapılmalıdır. Laserasyonlar ve muhtemel yüz kemiği kırıkları yönünden de değerlendirme yapılmalıdır. Kafa kaidesi kırıklarında orbitada ekimoz (panda gözleri), mastoid sahada ekimoz (Battle belirtisi) ve hemotimpanium ortaya çıkar. Otore ve rinore de görülebilir. 3.3.3.2 Boyun Omurga ve çevresinde hassasiyet aranır; dikkatlice palpe edilmelidir. Boyun venöz dolgunluk, cilt altı amfizem, larenjeal deformite, trakeal deviyasyon, kesi ve ası izi yönünden de incelenmelidir. Kesilerde sınır platisma kasıdır. Platismayı geçiyorsa buradaki sorun ameliyathanede çözülür. İkinci muayene devam ederken yan servikal grafi ve akciğer grafisi de çekilmelidir. 3.3.3.3 Toraks Toraksta çok ağır yaralanmalar olabilir. İkinci muayenede mutlaka aranması gereken başlıca 6 yaralanma şekli, ciddi sonuçlar doğurabilmesi bakımından çok önemlidir: 1- Akciğer kontüzyonu
20 / 25 2- Kardiyak kontüzyon 3- Diyafragmanın yırtılması 4- Torasik aortun yırtılması 5- Özofagusun yırtılması 6- Trakeal yırtılma Ayrıca, basit pnömotoraks, kaburga kırığı ve hemotoraks ta olabilir. Pratik olarak bazı tetkik ve değerlendirmeler bu durumların tahmin edilmesinde ya da saptanmasında yardımcı olabilir: akciğer kontüzyonunda toraks filmi ve kan gazı analizi; kardiyak kontüzyonda EKG, kanda kardiyak belirteç seviyeleri (CK-MB, Troponin) ve ekokardiyografi; diyafragma yırtığında hastada karın grafisi (nazogastrik sonda takılı halde iken çekilen toraks grafisi de yararl olabilir); aort yırtığında alt-üst ekstremite kan basıncı farkı, ayakta akciğer grafisi; özofagus yırtığında şiddetli ağrı yakınması ve toraks grafisi (solda pnömotoraks) yol gösterici olabilir. 3.3.3.4 Karın Karnın tekrarlayan muayenesi önemlidir. Künt ve penetran yaralanma bulguları aranır. Muayeneye mutlaka USG incelemesi de eşlik etmelidir. Alt kotlardaki kırıkların özellikle karaciğer ve dalak yaralanmalarına sebep olacağı unutulmamalıdır. Torakoabdominal travmalarda diyafragma hernisi ihtimali göz önünde tutulmalıdır. Barsaklar karın boşluğundan dışarı çıkmışsa, serum fizyolojik ile ıslatılmış tampon konulur. 3.3.3.5 Perine/Rektum/Vajina Üretral mea, skrotum ve perinenin kan, hematom veya laserasyon yönünden inspeksiyonu yapılmalıdır. Rektal muayene önemlidir. Rektal muayenede sfinkter fonksiyonları, prostatın yer değiştirip değiştirmediği, rektal kanama (dışkıya bulaşmış kan) olup olmadığı ve barsak duvarı bütünlüğünün bozulup bozulmadığı değerlendirilir. Üretra yaralanması şüphesi varsa idrar sondası takılmamalıdır. Foley sonda kontrendikasyonları şunlardır: 1- Skrotumda hematom 2- Yüksek prostat 3- Üretra ucunda kan 4- Barsak duvarının bütünlüğünde bozulma 5- Rektal kanama (dışkıya bulaşmış kan)
21 / 25 Doğurganlık çağındaki bir kadında mutlaka gebelik testi yapılmalıdır. Vajinal kanama varsa, muhtemel bir vajinal laserasyon bakımından manuel olarak ve spekulum ile vajinal muayene yapılmalıdır. Pelvis kırıklarında vajinal laserasyon ihtimali yüksektir. Pelvis muayenesinde instabilite tespit edilirse, masif kan kaybı ihtimali yüksek olacaktır. Kan istemi buna göre yapılmalı. Pelvis kırığı varsa ya da idrarda kan varsa, üretrogram ve sistogram yapılmalıdır. 3.3.3.6 Kas, iskelet sistemi Tüm periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Hasta, boyun korunarak, kütük yuvarlama manevrasıyla her iki yöne de çevrilerek vücudunun her santimetrekaresi görülmeli ve palpe edilmelidir. Ekstremiteler, kırık ve yumuşak doku yaralanması yönünden değerlendirilmelidir. İnspeksiyon ve palpasyonun yanı sıra hareket muayenesi de yapılmalıdır. Uzun kemik kırıklarında fazla kan kaybı beklenir. 3.3.3.7 Nörolojik Muayene İkinci muayene esnasında motor ve duyu fonksiyonlarını daha ayrıntılı ele alan bir nörolojik muayene yapılabilir. Omurilik yaralanması tamamen ekarte edilinceye kadar hasta hareketsiz olmalıdır. Tüm muayeneler dikkati ve ihtiyatlı olarak yapılmalıdır. Muayenelerde pozitif bir bulgu çıkmasa bile, muayeneler sık sık tekrarlanmalı, gözlem ve yatış boyunca ihtiyat elden bırakılmamalıdır (Tablo 8). İkincil Değerlendirmede Radyoloji ve Laboratuar Tetkikleri Çok acil olarak hemen ameliyathaneye ya da BT ye götürülmesi gerekmiyorsa, travmalı bir hastada standart 3 görüntülemenin sağlanması gerekir: yan servikal grafi, toraks grafisi ve AP pelvis grafisi. Ateşli silah yaralanmalarında grafiler merminin yerinin tahmin edilmesinin yanı sıra özellikle kemik dokuda oluşan hasarın değerlendirilmesinde de yardımcıdır. Ekokardiyografi özellikle perikardiyal sıvı saptanmasında önemli bilgiler verir. Özel bölgelere odaklanarak yapılan karın ultrasonografisi (FAST: focused assessment with sonography for trauma) hızlı bir şekilde, intraperitoneal alanda serbest sıvı olup olmadığı hakkında bilgi verir.
22 / 25 Bilgisayarlı tomografi beyin yanı sıra akciğer, karaciğer, böbrek, dalak ve retroperitonun değerlendirilmesi bakımından büyük imkan sunar. Karın içi yaralanmalarda hasar derecelendirmesi yapılmasına olanak vererek, cerrahi olmayan tedavilerin saptanmasında yarar sağlar. Özellikle gözden kaçma ihtimali olan toraks içi yaralanmaların saptanmasında önemli avantajlar sunar. İlk kanda çalışılan kan grubu, çapraz karşılaştırma, Hb ve Htc den sonra kanda başka tetkikler de çalışılabilir: glukoz, BUN, kreatinin, CPK, amilaz, AST, ALT, PT, aptt, arteriyel kan gazı, alkol düzeyi, ilaç veya toksin düzeyleri. 3.3.4 Travma Hastasının Acil Serviste Takibi verilmelidir. Tetanoz profilaksisi unutulmamalıdır. Açık kırıklarda, perineal, vajinal ve rektal laserasyonlarda mutlaka antibiyotik Nörolojik bozulma (kafa içi basınç artışı/herniasyon) için mannitol (0.5-1 mg/kg) verilir. Spinal yaralanma varsa ilk 6 saatte erken tedaviye başlanmalıdır ( prednizolon 30 mg/kg i.v. puşe, 5.4 mg/kg/saat hızında 23 saatlik infüzyon). İlk değerlendirmede cerrahi girişim gerektiren bir yaralanma ya da bulgusu olmayan çoklu travma hastalarında takip ve değerlendirme devam etmelidir. Bu hastaların tekrar tekrar muayene edilmeleri gerekir. Tekrarlanacak muayeneler ve takip için hastalar bir gözlem alanına alınmalıdır. Bu gözlem alanında hekimin takibi yanında yakın hemşire takibi de olmalıdır. Gözlem alanında izlenecek hastalara birkaç örnek verecek olursak; bilinci düzelmiş olan ancak tekrar nörolojik muayeneleri gereken kapalı kafa travması geçirmiş hasta, abdominal delici-kesici alet yaralanması ya da tanjensiyel ateşli silah yaralanması olan, genel durumu iyi görünen ancak tekrarlayan karın muayenesi gerektiren hastalar, delici-kesici aletle toraks yaralanması olan ama pnömotoraksı olmayan ancak, tekrarlayan toraks grafileri çekilmesini gerektiren hastalar, ilk değerlendirmede normal fizik muayene bulguları olan künt karın travmalı hastalar. Tüm travma olguları adli olgulardır. Hasta için yapılan tüm tedaviler ve girişimler ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Acil tıbbın temel ilkelerinden olan yazılmamışsa yapılmamıştır ilkesi hep akılda tutulmalıdır.
23 / 25 Travmaya yaklaşım organize bir ekip çalışmasıdır. Sistematik, düzenli ve sıralı bir yaklaşım yapılır. İNCELENECEK BÖLGE / PARAMETRE Bilinç Düzeyi Pupiller Kafa Maksillofasiyal Boyun Toraks Tablo 8: İKİNCİL DEĞERLENDİRME TANIMLAMA ÖLÇME BULGU DOĞRULAMA Kafa travmasının GKS Skoru 8: Ciddi kafa travması BT ciddiyeti 9-12: Orta şiddette kafa Paralize etmeyen ajanlar travması kullanılarak tekrar 13-15: Minör kafa değerlendir travması Kafa travmasının tipi Boyut Kitle etkisi BT Göz hasarının varlığı Şekil Diffüz beyin hasarı Reaksiyon Göz yaralanması Skalp yaralanması Laserasyon/ Skalp laserasyonu BT Kafatası kırık Çökme kırığı yaralanması incelemesi Kafa tabanı kırığı Palpabl defektler Yumuşak doku Görme Yüz kemiği kırığı Yüz kemikleri grafisi yaralanması bozukluğu Yumuşak doku Yüz BT Kemik yaralanması Maloklüzyon yaralanması Sinir yaralanması Krepitasyon Diş/ağız yaralanması alınması Laringeal İnspeksiyon Laringeal deformite Servikal grafi yaralanma Palpasyon Subkutan amfizem Anjiyografi/ dupleks Servikal omur/ vasküler Oskültasyon Hematom, yara inceleme yaralanma Platisma Özofagoskop Özofagus penetrasyonu Laringoskop yaralanması Ağrı, servikal omurlarda Nörolojik defisit hassasiyet Toraks duvar İnspeksiyon Yaralanma, deformite Akciğer grafisi yaralanması Palpasyon veya paradoksal hareket BT Subkutan amfizem Oskültasyon Göğüs duvarında Anjiyografi Pnömo/ hemotoraks hassasiyet, krepitasyon Bronkoskopi Bronş yaralanması Azalmış solunum sesleri Tüp torakostomi Pulmoner kontüzyon Derinden gelen kalp sesi Perikardiyosentez Torasik aort rüptürü Mediastinal krepitasyon TE ultrason Şiddetli sırt ağrısı
24 / 25 İNCELENECEK BÖLGE Abdomen/ Böğür Pelvis Spinal Kord Tablo 8: İKİNCİL DEĞERLENDİRME (devamı) TANIMLAR DEĞERLENDİRME BULGULAR DOĞRULAMA Karın duvarı yaralanması İntraperitoneal yaralanma Retroperitonal yaralanma Genitoüriner yaralanmalar Pelvik kırık(lar) İnspeksiyon Palpasyon Oskültasyon Penetrasyon yolunu belirleme Simfizis pubisin ve kemik pelvisin palpe edilmesi Pelvik stabiliteyi belirleme Perine inspeksiyonu Rektal/vaginal değerlendirme Kranial Motor yanıt yaralanma Ağrı yanıtı Kord yaralanması Periferik sinir yaralanması Vertebral kolon Vertebral kolon yaralanması Vertebral instabilite Sinir yaralanması Ekstremiteler Yumuşak doku yaralanması Kemik deformiteleri Eklem anomalileri Nörovasküler defektler Ağrıya sözel yanıt, lateralizasyon bulguları Hassasiyet açısından palpasyon Deformite İnspeksiyon Palpasyon Karın duvarı ağrısı/hassasiyet Periton irritasyonu Visseral yaralanma Retroperitoneal organ yaralanması Genitoüriner yaralanmalar (hematüri) Pelvik kırık Rektal, vaginal, ve/veya perineal yaralanma Unilateral kranial kitle etkisi Quadripleji Parapleji Sinir kökü yaralanması Kırık, dislokasyon Şişme, solukluk morarma Bozuk dizilim Ağrı, hassasiyet, krepitasyon Alınamayan /azalmış nabız Gergin kas kompartmanları Nörolojik defisit USG/DPL BT Laparotomi Anjiografi Pelvik x-ray Ureterogram Sistogram Kontrastlı BT Düz omurga grafisi MR Direkt grafiler BT Spesifik grafiler Doppler değerlendirme Kompartman basınçları Anjiografi
3.3.5 KAYNAKLAR UÜ-SK ACİL TIP ANABİLİM DALI 25 / 25 1) American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual, 7th edition, Chicago: American Colege of Surgeons, 2004. 2) Trauma in Adults (section 21, chapter 250). Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, seventh edition. Editörler: Judith E. Tintinalli, J. Stephan Stapczynski, David M. Cline, O. John Ma, Rita K. Cydulka, and Garth D. Meckler. The American College of Emergency Physicians. 7th Edition, 2010. 3) Cherkas D, Elie MC, Wasserman EJ, Shawn XZ. Traumatic Hemorrhagic Shock: Advances in Fluid Management, Emergency Medicine Practice, An Evidence-Based Approach to Emergency Medicine, November 2011, Volume:13, Number:11