EGE GLOKOM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır Sayı:4, Ekim 2006 Sayın meslektaşlarımız, Ege Glokom Gazetesi 2006-2007 çalışma takviminde de aylık olarak sizlere sunulmaya devam edecektir. Hazırlanmasını istediğiniz konuları bildirmeniz bize kolaylık sağlayacaktır. Prof. Dr. Kutay Andaç Doç. Dr. Halil Ateş İçindekiler Sunuş Dr.Halil Ateş Eksfoliasyon Sendromu Dr.Fatih Aslan Glokomda Görüntüleme Yöntemleri Slera ve Glokom Dr.Halil Ateş İletişim ateshalil@hotmail.com Tel: 232,3436939 Ege Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları A.D. Bornova, İzmir Yeni bir sayı ile tekrar merhaba. Önemli ve sizlerden istek alan üç konuya değineceğiz. Eksfoliasyon Sendromu, Optik Sinir Görüntüleme Yöntemleri ve Skleranın Glokom ile ilişkisini tartışacağız. Eksfoliatif glokom benim her zaman korktuğum glokom tipidir. Korkarım çünkü genelde hasta olayı geç fark eder ve göz ya kaybedilmiştir veya tubüler bir görme alanı oluşmuştur. Yazının hemen başında belirteyim, radikal tedavi edilmesi, hızlı karar verilmesi gereken, cerrahiye en çok ihtiyaç duyulan glokom tipidir. Katarakt cerrahisi de birçok zorluğa gebedir, deneyim gerektirir, ameliyata başlamadan her tür kötü senaryoya hazırlıklı olunması gerekir. Bu sayıyı hazırlarken arkadaşlarım ile konuştum ve merak edilen soruları cevaplamaya çalıştık. Kuru bir anlatım olmamasına dikkat ettik. Sizlerin de aşağıdaki soruları aklınızdan geçirdiğinizi farz ediyoruz; Eksfoliasyon sendromu ve eksfoliatif glokom aynı şey mi? Neden korkmalıyım? Neden radikal ve hızlı tedavi öneriyoruz? Kapalı açılı eksfoliatif glokom olur mu? Tıbbi tedavisinde bir özellik var mı? Her gördüğümüz eksfoliatif glokomlu hastaya non-penetran glokom cerrahisi uygulanabilir mi? Tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı tutulum olur? Katarakt ameliyatları neden zor oluyor ve nelere dikkat edelim? Günümüzün sofistike konularından biri olan optik sinir görüntülenmesi, yanlış bir kanı ile teknisyen düzeyinde yapılabilecek bir işlem olarak algılanmaya başlandı. Oysa yorum ve bilgi donanımı alet donanımı kadar önemlidir. Görüntüleme Yöntemleri başlıklı yazımızda bu konuyu işleyeceğiz. Son konumuz olan Sklera ve Glokomda ise Sklera hastalıklarına bağlı gelişebilecek glokomlar ve tedavi protokolleri tartışılıyor. Hepinize iyi okumalar dilerken, geçmiş sayılarımızı edinememiş meslektaşlarımızın TOD-Net Seminer Havuzu bölümünden yararlanabileceklerini hatırlatırız. Dr. Halil Ateş 1
Eksfoliasyon Sendromu Eksfoliasyon sendromu (XFS) oküler dokularda fibriller ekstrasellüler materyalin progresif olarak üretilmesi ve birikimi ile karakterizedir. Gerçek eksfoliasyon sendromunda cam üfleyicilerin lens kapsülünün sıcaklık etkisiyle soyulması söz konusuyken, konumuz olan psödo eksfoliasyon sendromunda ekstrasellüler matriks materyalinin progresif birikimi mevcuttur. Günümüzde gerçek eksfoliasyon görülebilecek hasta kalmadığı için terminolojik olarak psödo tanımı kaldırılmıştır. İlk olarak 1917 de Fin li göz hekimi Lindberg tarafından açık açılı glokom vakalarının yarısında pupiller kenarda gri-mavimsi birikintiler olarak tanımlanmıştır. XFS bazı ülkelerde glokomun en sık saptanabilir nedeni olarak kabul edilmekle birlikte, sistemik bir hastalığın önemli bir göz bulgusu olarakta tarif edilmektedir. Psödoeksfoliasyon materyali, lens ön kapsülü ve iris dışında trabeküler yapı, zonüler bölge, siliyer cisim prosesleri, vitreus ön yüzeyi, konjonktiva, kornea, hümor aköz, arka siliyer arter, vorteks venleri, santral retinal arter, optik sinir kılıfları, orbita bağ doku septaları ve kapak derisinde de saptanmıştır. Araştırmalarda, immunohistokimyasal ve biyokimyasal yöntemler ile psödoeksfoliatif materyal varlığını deri, ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve meninkslerde de saptanmıştır. XFS nun sistemik ilişkisini ilk olarak 1992 yılında Schlötzer-Schrehardt ve arkadaşları göstermiştir. Dünyada toplam yaklaşık 60-70 milyon XFS olgu olduğu tahmin edilmekle birlikte bu rakam yaklaşık glokomlu birey sayısı ile eşittir. XFS olgularının tanı esnasında % 25 de göz içi basıncı (GİB) yüksektir, bu olgularında üçte birinde glokom bulunmaktadır. Başlangıç muayenelerinde glokom bulunmayan XFS hastalarında 5 yıl sonra % 5 inde, 10 yıl sonra %15 inde, ya GİB yüksekliği ya da glokom gelişebilmektedir. Bu oran çeşitli araştırmalarda %5-34 arasında değişmektedir. XFS prevelansı yaşla birlikte artış gösterir. Günümüzde ortalama insan ömrünün gittikçe uzamasıyla XFS nun sosyoekonomik değeri katlanarak artmaktadır. İlginç olarak eskimolarda prevelansı % 0 ken, İskandinavya % 93 ile prevelansın en yüksek olduğu ülkedir. XFS olanlarda glokom gelişme riski olmayanlara göre yaklaşık 6-10 kat yüksek bulunmuştur. Eksfoliatif Glokomun (XFG) PAAG dan Farklılıkları XFG daha kötü prognozludur. XFS insanlarda ortalama GİB ı normal popülasyondan daha yüksektir. XFG hastaların başvuru esnasında başlangıç GİB değerleri PAAG hastalarından daha yüksektir. 24-saatlik GİB özellikleri PAAG hastalarına göre daha kötüdür (daha fazla GİB fluktuasyonları). Eksfoliasyonlu oküler hipertansiflerin glokoma dönüşme oranları PAAG a göre daha yüksektir ve dönüşüm sonrası glokomatöz hasar daha süratli ilerler. Tanı esnasında optik disk hasarı, görme alanı defektleri daha ileridir. Medikal tedaviye daha dirençlidir. Cerrahiye giden hasta oranı daha yüksektir. Bir çalışmada tek taraflı tutulumu olan hastaların takibinde GİB değeri aynı kalmakla beraber optik disk değişiklikleri saptanmıştır. Sonuç olarak da XFS nin optik disk değişikliği için bağımsız bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür. XFS hastlarında GİB ı normal olmasına rağmen disk hemorajilerinin görülmesi, lamina kribrozada elastotik değişiklikler ve elastik doku anormalliklerinin saptanması bu hipotezi desteklemektedir. XFS olan hastaların herhangi bir spesifik GİB değerinde glokomatöz hasar geliştirme oranı, olmayanlara göre daha fazladır. XFS hastalarının topikal steroide GİB yanıtı normal popülasyondan farklı değilken çoğu PAAG hastası GİB da yükselme yanıtı verir. 2
Tek Taraflı Tutulum Asimetri XFS klinik olarak genellikle unilateral görülür. Unilateralite vakaların %48-76 sını oluşturur (ilk tanı esnasında). Avrupa literatüründe klinik olarak binoküler tutulum 3:1 oranındayken Amerikan literatüründe unilateral tutulum için 3:1 oranı verilmektedir. Bilateral tutulumlu hastaların ortalama yaşı, unilateral olanlara göre daha ileri olma eğilimindedir. Bilateral tutulumlu hastalarda oküler hipertansiyon veya glokom prevelansı daha yüksektir. Bilateral vakalarda erkek cinsiyet dominansı, ailede glokom öyküsü, belirgin pigmenter bozukluğu ve başlangıç GİB değerlerinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Elektron mikroskopik incelemelerde tek taraflı tutulumlu hastaların klinik olarak tutulmamış gözlerin konjonktivasından alınan örneklerde hemen her zaman eksfoliatif lifler saptanmaktadır. Bu da unilateral monoküler yerine daha doğru olarak asimetri kavramını ortaya çıkarmaktadır. XFS nun XFG a Dönüşümünde Önemli Faktörler ve Biyokimyasal Değişiklikler Başlangıç GİB değeri Pupilin dilate olabilme miktarı Diğer gözden GİB farklılığının miktarı Hümör aköz; Askorbik asit konsantrasyonunda azalma Transforming growth factor beta-1 konsantrasyonunda anlamlı yükselme 8-Isoprostaglandin-F2a konsantrasyonunda yaklaşık 5 kat artış Endotelin-1 konsantrasyonunda artış İlave faktörler; 1. Metabolik dengesizlik 2. Genetik faktörler 3. XFS un saptanmasından sonra geçen süre 4. İmmünolojik faktörler 5. Çevresel faktörler Akraba olmayan evli çiftlerde XFS prevalansının beklenenden belirgin olarak yüksek olarak saptanması ve daha yaşlı donörden yapılan penetran keratoplasti sonrasında XFS gelişen daha genç hastaların varlığı, infant ve çocuklukta travma veya intraoküler cerrahiden yıllar sonra XFS gelişmesi çevresel faktörlerin de etyolojide önemli olabileceğini ortaya koymaktadır. 10 yıllık takip süresi olan bir çalışmada XFS un XFG a dönüşme oranı %32 olarak verilmiştir. 3
Niçin tüm XFS lu hastalarda XFG a veya Oküler hipertansiyon gelişmiyor? 1. XFS lu gözlerde ilave humör aköz dinamiğindeki defektler 2. Olası glokom duyarlılık geni nin varlığı 3. Hastalığın eksfoliatif materyali üreten hücrelerde dejenerasyona yol açtığı bilinmektedir. Silier epitelde bu durumdan etkilenmekte, hümör aköz dışa akımındaki azalmanın aköz üretiminin azalması ile kompanse olduğu öne sürülmektedir. 4. XFS lu gözlerde kan-aköz bariyer bozukluğu nedeniyle izlenen kronik düşük dereceli inflamasyonun, prostaglandin sentezini artırarak uveoskleral dışa akımı artırdığı belirtilmektedir. Eksfoliatif Materyalin (XFM) Yapısı ve Kaynağı Yoğun çalışmalara rağmen eksfoliatif materyalin doğası tam olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni materyalin insolübitesi, incelemeler için örnek miktar yetersizliği, deneysel model geliştirilememesi gösterilmektedir. Çalışmalar EXM in glikozaminoglikanlar ile çevrelenmiş protein bir nidustan oluştuğunu göstermiştir. XFS hastaların humör aköz protein konsantrasyonları kontrollere göre daha yüksek bulunmuştur. Eksfoliasyon materyalindeki mikrofibrillerin ana komponentinin fibrillin-1 olduğu saptanmıştır. XFG PAAG ayırımı histolojik olarak net bir şekilde yapılabilmektedir. PAAG artmış jukstakanaliküler plak materyali ve trabeküler meshworkte hücresel yapının azalması ile karakterize iken XFG da plak materyalinde ve hücresel yapıda bir değişiklik izlenmemektedir. Buna karşılık XFG da tipik XFM birikimi izlenir. XFM üreten hücreler; 1. Pre-ekvatoryal lens epiteli 2. Non-pigmente silier epitel 3. İris pigment epiteli 4. Kornea endotel hücreleri 5. Trabeküler endotel hücreleri 6. Vasküler endotel hücreleri, Perisitler XFM multifokal olarak üretilmekteyken lens ön kapsül santralinde, zonüllerde, ön hyaloid yüzeyinde, göz içi merceklerinin üzerinde ve arka kapsülde pasif birikiminden hümör aköz sorumludur. 4
EXS ile birlikte diğer Oküler ve Sistemik Patolojiler Ön segment hipoksisi; İrisin stromal damarlarının endotel ve perisit hücrelerinde eksfoliatif materyalinin üretilmesi ile bu hücreler dejenere olur. Sonuç damar lümeninin obliterasyonudur. Ortaya çıkan iskemi kollateral damarlar ve mikroneovaskülarizasyon gelişmesine neden olur. Dejenere iris damarlarından ön kamaraya protein ekstravazasyonu gerçekleşir. o o Midriasis sonrası spontan intrastromal hemoraji (rubeozis iris yokluğunda) Psödoüveitis XFS hastalara yapılacak tüm göz içi cerrahilerinden sonra bahsettiğimiz kan-aköz bariyer bozukluğundan dolayı aşırı reaksiyon izlenebilmektedir. Bu durum aynı zamanda ultraviole ışınlarına duyarlılığın atması ve oksidatif stres oluşumu nedeniyle katarakt gelişimde de rol almaktadır. İris stromal yapılarındaki dejeneratif süreç buradaki düz kas hücrelerini de etkilemektedir. Ortaya çıkan rijid iris dokusu dilatasyon kabiliyetini kaybeder. Zayıf midriyasis, zonül dejenerasyonu (zonüllerin proseslere ve kapsüle tutunma yerlerinde ayrılmalar) nedeniyle ortaya çıkan fakodonesis (iris rijiditesi nedeniyle iridodonesis pek eşlik etmez) cerrahi uygulanan hastalarda intraoperatif; o o Zonül Diyalizi ve post-operatif; o o o Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı Yoğun enflamasyon GİB yüksekliği İntraoküler lens desantralizasyonu, kapsüler kontraksiyon sendromu gibi komplikasyonların sıklığını artırır. Bu hastalardaki zonül zafiyeti, hastaların GİB daki flukuasyonlarının postür ile değişiminden ve açı kapanmasında da sorumlu tutulmaktadır. Supin pozisyonunda lens öne hareket ederek iridokorneal açıyı daraltmaktadır. %2 Pilokarpin zonülleri gevşeterek getirebilmektedir. Kuru göz Açı kapanması glokomu o o o o Rölatif pupiller immobilite Posterior sineşi Artmış iris kalınlığı ve rijiditesi fakodonezisi daha da belirgin hale Lens kalınlığında artma ve zonul laksisitesi nedeniyle öne hareketi Katarakt (genellikle nükleer kesafet) Santral retinal ven oklüzyonu Transient iskemik atak, stroke Kalp hastalıkları Abdominal aorta amevrizması Kronik serebral hastalıklar o Alzheimer hastalığı o Senil demans o Serebral atrofi, Kronik serebral iskemi Sensöri-nöral işitme kaybı Bu hastalıklarda serum Homosistein konsantrasyonunda yükseklik sorumlu tutulmaktadır. Eksfoliatif Vaskülopati?? 5
XFG da adım adım Patogenez TGF-β1, elastojenik hücrelerden elestik mikrofibril komponentlerinin aşrı yapımını sağlar. Üretilen mikrofibrillerde anormal glikolizasyon Glikolize mikrofibrillerin hücre dejenerasyonu yapması ve bazal membran bütünlüğünün bozulması Hücre bazal membranı ile eksfoliasyon fibrilleri arasında bağlantı kurulması Matriksmetalloproteinazlar (MMPs) ile bunların inhibitörleri (TIMPs) arasındaki dengesizlik nedeniyle fibriller arasında progresif olarak çapraz bağların kurulması ve patolojik materyalin degrade edilememesi Çapraz bağların kurulmasıyla oluşan fiberlerin oküler dokularda birikmesi Eksfoliatif materyalin trabeküler meshwork te progresif olarak birikmesi ile dışa akım direncinin artması Trabeküler rezistansın artması o XFM in birikmesi o Pigment birikimi o XFM üreten trabeküler hücrelerin disfonksiyon göstermesi o Endotelin-1 gibi çeşitli moleküllerin konsantrasyonunun artması Trabeküler meshworkün XFM ve pigmentle tıkanmasının XFG gelişmesinde daha önemli olduğu belirtilmektedir. Jukstakanalilüler bölgede ve Schlem kanalı endotel hücrelerindeki EXM birikim biktarının XFG daki optik sinir hasarı ile korele olduğu saptanmıştır. TGF-β1 in XFG gelişiminde anahtar molekül olduğu düşünülmektedir. XFS lu hastalarda bu molekülün yeni tedavi modelleri için iyi bir hedef olduğu belirtilmektedir. İlginç olarak latanoprost antiglokomatöz tedavisi alan XFG hastalarının hümör aköz TGF-β1 konsantrasyonunda azalma saptanmıştır. 6
XFS da Ön Kamara Açısının Özellikleri XFS hastalarında iridokorneal açının kapanması ve kapalı açılı glokom insidansı normal popülasyona göre daha yüksektir. Zonül zayıflığı ve miyotik tedavisi nedeniyle lens-iris diyaframının öne gelmesi, periferik anterior ve posterior sineşilerin sık izlenmesi ve ön kamaranın sığlaşması suçlanan faktörlerdir. Rölatif anterior mikroftalmus (RAM) da bu hastalarda açı kapanması için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. RAM kriterleri şunlardır; o Horizontal kornea çapı 11 mm veya altında olmalı o Ön kamara derinliği 2,2 mm veya altında olmalı o Gözün aksiyel uzunluğu 20 mm nin üzerinde olmalı o Başka morfolojik bir bozukluk olmamalı dır. Ön kamara açısındaki daralma daha çok süpin ve prone pozisyonlarında belirginleşmektedir. Yapılan bir çalışmada 76 XFS hastasının %32 de açının dar olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda gonyoskopik muayenede açı Shaffer klasifikasyonuna göre grade 0,1 veya 2 düzeyindedir. Psödoplato iris İris rijiditesi nedeniyle arka kamara basıcının artması durumunda, dokunun en zayıf olduğu yer olan iris kökünün öne hareketi açı aynalarında yalancı plato iris görünümüne neden olabilmektedir. Trabeküler pigmentasyon, XFS nun pupil kenarında ve ön kapsülde tipik birikintiler oluşmadan önce izlenebilmektedir. XFS nun en erken bulgularından biridir. XFM nin en erken birikim gösterdiği yerler ise silier cisim ve zonüllerdir. Klinik olarak unilateral XFG lu gözlerde tutulan gözde daha fazla olma eğilimindedir. Trabeküler pigmentasyonun yoğun olduğu gözlerde glokomatöz hasar daha ileridir. Trabeküler pigmentasyon, XFS daki hücresel dejenerasyon sürecinde hücre-bazal membran ilişkisinin bozulması neticesinde iridolentiküler sürtünme ile ön kamaraya pigment hücre akümülasyonu ile oluşmaktadır. Travmatik olarak iridolentiküler temasın kaybı bu hastalarda glokoma karşı koruyucu olabilmektedir. XFS hastalarında midriasis sonrası irisden melanin pigment deşarjı olmakta GİB ı yükselebilmektedir. En yüksek değer dilatasyondan ortalama 2 saat sonra izlenmektedir. İlginç olarak midriasisin GİB nın başlangıç değerine 30 mmhg kadar ilave yükselmeler yapabileceği bildirilmiştir. XFG un Pigmenter glokomdan ayrımında dikat edilmesi gereken noktalar; o Pigmenter glokom orta yaşlarda, bilateral izlenir. o Kornea endotelindeki pigmentasyon, XFS da Krukenberg çizgisine (PDS) göre daha dağınıktır. o XFS da transillüminasyon defektleri pupiller kenarda ve yama tarzındadır. o PDS da transillüminasyon defektleri midperifer irisde ve radyal tarzdadır. o Açı pigmentasyonu XFS da kaba ve siliktir. o Açı pigmentasyonu PDS da uniform ve yoğundur. o İris yüzeyindeki pigment depozisyonu, XFS da daha büyük, helezon benzeri tarzda irisin düz yüzeylerinde birikmeye meyillidir. o PDS de ise pigment birikimi daha çok iris pilikaları arasında izlenir. XFS de Schwalbe hattının önündeki pigmente çizgiye Sampaolesi çizgisi denmektedir. 7
XFS da Klinik Görünüm Lens ön kapsülündeki psödoeksfoliatif materyalinin klinik ve ultrastrüktürel durumuna göre Şüpheli ve Kesin PES olarak iki grupta incelenmektedir. Şüpheli; o Erken XFS: Prekapsüler tabaka (elektronmikroskop ile görünür) Kapsülde mat-homojen film tabaka o Gizli-Maskelenmiş XFS: Başka bir neden olmaksızın posterior sineşi Kesin; o Mini XFS: Süperior nasalde fokal defekt o Klasik XFS: Klasik üç zonlu görünüm, geç dönem Preklinik Dönem Biyomikroskopta görülmez Maskelenmiş Prekapsüler Tabaka Yüzey daha mat!! XFS Mini XFS Üst nasalde fokal defekt Klasik XFS Üç zonlu görünüm hedef tahtası Erken evrelerin biyomikroskopik bakıda görülebilmesi için ışığı 45 açı ile tutmak ve ışık hüzmesini küçülterek lens merkezinden 2-3 mm temporale fokuslama önerilmektedir. Dilatasyondan 10-15 saat sonra GİB değeri normale dönmektedir. 8
XFS da Kornea Biyomikroskopik olarak ayrıntı görülmese de XFS da kornea tutlumu izlenmektedir. Korneada esas olarak endotel ve desme tabakaları etkilenir. Tutulum hümör aköz içeriğindeki XFM in pasif birikiminden ve endotel hücrelerince lokal üretiminden kaynaklanmaktadır. Speküler mikroskobi çalışmaları XFS lu hastaların tutulan ve tutulmayan gözlerinde glokom olmaksızın, endotel sayısında belirgin azalma ile endotel hücrelerinin şekil ve büyüklüğünde morfolojik değişikliklerin olduğunu göstermiştir. XFS lu hastalarda GİB yüksekliği olmasa bile kornea endotel dekompansasyonu riski bulunmaktadır. Bu hastalarda cerrahi travma sonrası dekompansasyon sık olarak görülebilmektedir. Endotel hücreleri bir yandan Desme tabakasının irregüler kalınlaşmasına diğer yandan da lokal olarak ürettiği XFM i biriktirmektedir. Bu birikintiler Fuch s heterokromik iridosiklitini taklit edecek şekilde endotelde keratik prespitat görünümü verebilmektedir. XFS 9
XFG da Tedavi Eksfoliatif glokomlu hastaların tedavisinde beta-adrenerjik antagonistler, alfa-adrenerjik agonistler, miyotikler, karbonik anhidraz inhibitörleri, argon laser trabeküloplasti ve cerrahiyi içeren tedavi yaklaşım tarzı PAAG hastalarınki ile benzerdir. Ancak bu tedavilere verilen cevap PAAG hastalarından farklılık göstermektedir. Ortalama disk çapı glokomlu ya da glokomsuz XFS hastalarında kontrol gruplarına göre daha küçük olduğu bildirilmiştir. Bu yüzden bu hastaların ilk muayenelerinde bu durum göz önüne alınmalı, optik disk küçüklüğünden kaynaklanan yalancı cup-disk oran normalliği ne dikkat edilmelidir. Medikal Tedavi Eksfoliatif glokomlu hastaların medikal tedaviye yanıtı PAAG hastalarından daha az olup, tedavileri oldukça zordur ve daha çok ve daha erken cerrahi tedavi gereksinimi duyarlar. XFG da başlangıç göz içi basınçları sıklıkla PAAG a göre daha yüksektir ve sıklıkla monoterapi ile hedef GİB değerine ulaşılamaz, kombine tedavilere ihtiyaç duyulur. XFG oluş mekanizmalar göz önüne alınacak olursa, teorik olarak miyotikler tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Pilokarpin trabeküler outflow u artırarak GİB nı düşürür. Ayrıca bu hastalarda iridolentiküler sürtünmeyi azaltarak melanin ve eksfoliatif materyalin ön kamaraya dökülmesini engeller ve dışa akımı artmasıyla trabeküler temizlenmeyi hızlandırırlar. Öte yandan bazı yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. o Bu hastaların çoğunda nükleer lens kesafetide olduğundan görme keskinliğinde azalma olabilir. o Kan-aköz bariyerini bozması ve irisin azalmış mobilitesi nedeniyle posterior sineşi gelişimi izlenebilir. o Zonül zayıflığı olan hastalarda miyotikler pupiller veya silier blok yaparak akut açı kapanması glokomuna neden olabilirler. Aköz sekresyonunu azaltan ilaçların trabeküler fonksiyonları bozabileceği belirtilmektedir. Bu düşüncenin doğruluğu International Collaborative Exfoliation Syndrome Treatment çalışma grubunun sonuçlarıyla ortaya çıkması beklenmektedir. Timolole verilen yanıtın PAAG lu gözlerle karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalarda eşit etkili, daha az etkili ve daha fazla etkili gibi çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. XFG da ve PAAG da timolol monoterapisi karşılaştırıldığı çalışmalarda XFG da gün içi GİB fluktuasyonları daha fazla izlenmiş tedaviye aproklonidin ilavesi ile aditif etki sağlandığı ve PAAG dan farklı izlenen 24-saat GİB dalgalanmalarının ortadan kalktığı bildirilmiştir. Latanoprostun diurnal GİB spike larını timolol monoterapisine göre daha etkili olarak düşürdüğü belirtilmektedir. Latanoprostun ayrıca XFG patogenezinde önemli rolleri bulunan çeşitli medyatörlerin ön kamara konsantrasyonlarını normale sokarak GİB nın azaltılmasının yanında uzun dönemde, daha önce bahsettiğimiz anormal matriks yapımını da azalttığı üzerinde durulmaktadır. Timolol-Dorzolamid fiks kombinasyonunun latanoprost ile karşılaştırıldığı bir çalışmada fiks kombinasyonla %43, latanoprost ile %40 lık bir GİB düşüşü sağlanmış ve bu değerlerin PAAG da sağlanandan daha yüksek olduğu belirtilmiştir. XFG a spesifik medikal tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Bu hastalarda eksfoliasyon fiberlerinin oluşumun engellenmesi veya depolimerasyonun sağlanması araştırılan yöntemlerdir. Bu hastalarda TGF-β1 aktivasyonunun bloke edilmesi ilk hedeflerden birisidir. Ayrıca yapılan araştırmalarda XFS ve XFG hastaların hepsinde nonpigmente silier cisim epitelinin Adenozin reseptörünün A3 subtipinin aşırı ekspresyonu izlenmiştir. Bu reseptörün blokojı ile XFG hastalarının humör akoz sekresyonunun regüle olacağı umut edilmektedir. 10
Laser Tedavisi Argon laser trabeküloplasti (ALT) XFG tedavisinde etkili bir yöntemdir. Hatta bazı yazarlar ilk tedavi yöntemi olarakta önermektedirler. XFG ALT ile sağlanan GİB düşüşü PAAG dan daha fazladır. Bu yazarlarca XFG da başlangıç GİB değerinin daha yüksek olmasına ve bu hastalarda artmış trabeküler pigmentasyona bağlanmaktadır. ALT uygulanmasıyla XFG hastalarında ilk dönemde PAAG hastalarından daha fazla GİB artışı olabilmektedir. Bu etki aproklonidinle engellenebilmektedir. Ortalama %20 hastada iki yıl içinde GİB değerinde yükselme izlenmektedir. Devam eden pigment salınımının fonksiyonel kapasitesi artırılmış trabekülumda biriktiği ve drenajı azalttığı izlenmektedir. Laser tedavisi pilokarpin ile kombine edilmesi durumunda bu GİB yükselişi engellenebilmektedir. XFG da açı kapanması saptandığında laser periferik iridotomi yapılmalıdır. Eğer bir psödoplato iris veya lensin öne hareketi saptanırsa iridotomi işe yaramayacak bunun yerine argon laser periferal iridoplasti yapılması uygun olacaktır. Argon laser iridoplasti ile iris trabeküler bölgeden uzağa mekanik olarak çekilebilmektedir. Selektif laser trabeküloplasti (SLT) ALT nin etkili ve güvenilir bir alternatif tedavi yöntemi olduğu belirtilmektedir. SLT primer tedavi olarak uygulanabilmesi yanı sıra, medikal tedavi ile kontrole altına alınamayan hastalarda ve ALT sonrası GİB artışı olan olgularda önerilen tekrarlanabilir tedavi yöntemidir. SLT ayrıca kompliyansı düşük, medikal teavisini uygulayamayacak hastalarda da önerilmektedir. Cerrahi Tedavi Eksfoliatif glokomlu hastalarda cerrahi sonrasında hastalık progresyonunun PAAG lu hastalara göre daha az olduğu bildirilmektedir. Bu trabekülektomi sonrası XFG lularda daha düşük GİB değerlerinin sağlanmasına bağlanmıştır. Progresyonda yavaşlamaya karşın bu hastalarda cerrahi komplikasyonlar daha sıktır. o Preoperatif GİB yüksek olması koroidal hemoraji ve efüzyon izlenmesine neden olabilir. o Zonül zayıflığı intraoperatif lensin öne hareketine veya subluksasyonuna izin verip iridektomi esnasında lens hasarına ve vitreus kaybına yol açabilir. Vitreus postoperatif fistül ağzını tıkayabilmektedir. o Operasyon öncesinde saptanamamış iris neovaskülarizasyonları iridektomiden sonra intraoperatif veya geç dönemde hifemaya neden olabilir. o Cerrahi sonrası kataraktın ilerlemesi hızlanır. Daha önce belirttiğimiz gibi XFG lu hastalarda GİB ı normal değerlerde olsa bile glokomatöz progresyon izlenebilmektedir. Buda en çok suçlanan faktör ise bu grup hastalarda gün içi GİB fluktuasyonlarıdır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada trabekülektomi sonrası GİB dalgalanmaları maksimal medikal tedavi ile izlenenden daha az olduğu belirtilmektedir. Yeni bir yöntem olarak tarif edilen trabeküler aspirasyon, XFG hastalarında genellikle katarakt cerrahisi ile birlikte uygulanırve trabeküler dışa akım direncini azaltmaktadır. Hastaların medikasyon ihtiyacını azalttığı belirtilmektedir. Fakat fako-trabeküler aspirasyon fakotrabekülektomi kadar başarılı değildir. Schlemm kanalının çatısının ve jukstakanaliküler trabekülumun soyularak dış akım direncinin düşürüldüğü derin sklerektomi tekniği de XFG hastalarında önerilmektedir. Yakın zamanda Drolsum ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada derin sklerektomi ile XFG hastalarının %50 de 45 ay süre ile medikal tedavi ihtiyacı ortadan kaldırılmıştır. Acak, bu teknik sofistike aletler ve cerrahi deneyim gerektirmektedir. 11
XFS ve Fakoemülsifikasyon Lens opasifikasyonu XFS da sıklıkla izlenir ve bu hastalarda cerrahi uygulanmasınında en sık nedenini teşkil etmektedir. Genellikle nükleer tiptedir. Bu hastalarda kataraktın daha sık izlenmesinin olası nedenleri şunlardır; o Oküler iskemi o Aköz hipoksisi o Artmış büyüme faktör konsantrasyonu o Askorbik asit gibi antoksidan maddelerin ön kamara konsantrasyonlarının azalmasına bağı ultraviyole hassasiyeti Geçen zamanla birlikte katarakt sertliğinin artması ve zonüller zayıflığın ilerlemesi nedeniyle bu hastaların cerrahisi daha erken yaşlarda yapılabılabilir. Sert nükleusu olan hastalar haricinde tercih edilen teknik fakoemülsifikasyondur. Preoperatif dikkat edilmesi gereken noktalar; o Dikkatli ön segment bakısı o Zonül zayıflığını düşündüren bulgulara dikkat edilmesi Fakodonezis, Zonul diyalizi, Spontan lens luksasyonu, Lens-iris diyaframının öne gelerek ön kamaranın ve açının daralması. o Pupil dilatasyon kabiliyeti o Lensin sertliği Ön kamara derinliğinin 2,5 mm den az olan gözlerde, 2,5mm den fazla olanlara göre intraoperatif komplikasyon riskinin 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Ön kamaranın bu hastalarda dar olması zonüler zayıflığa işaret etmektedir. Hastalarda katarakt operasyonu öncesinde lens dislokayonu yoksa zonül zayıflığını saptamak için slit lamba muayenesinde kısa göz hareketleri yapması istenir. Yetersiz pupil dilatasyonu olan hastalarda arka kapsül rüptür oranı diğer hastalara göre daha yüksektir, gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Peroperatif sorunlar ve yaklaşım Küçük pupilla; o Eğer hasta kullanıyorsa miyotikler cerrahiden en az iki hafta önceden kesilmelidir. o Dilatasyon verilmesine rağmen yeterli dilatasyon görülmüyorsa intrakamaral veya irrigasyon sıvısının içinde epinefrin verilmesi, viskositesi yüksek viskoelastikler ile viskomidriasis sağlanması gibi iris dokusuna daha az travmatik yöntemler ilk olarak denenmelidir. o Bunlara rağmen dilatasyon sağlanamıyorsa Sektöryel iridektomi Multipl sfinkterotomi Sineşiolizis İris çengelleri ve iris halkaları Stretching iki adaet hook ile pupilin gerilmesi Bu yöntemlerin uygulanması postoperatif ön kamara reaksiyon yoğunluğunu artırmaktadır. 6 mm lik pupil cerrahi uygulanması için yeterlidir. 12
Kapsüloreksis; o XFS hastaların kapsül kalınlıklarının ve elastikiyetinin normallerle karşılaştırıldığı bir çalışmada herhangi bir fark saptanmamıştır. o Kapsüloreksis esnasında ön kapsülün kırıştığının izlenmesi zonül zayıflığı işaret etmektedir. o Kapsüloreksis esanasında santrale doğru çekme ripping ile zonüler hasarı daha da artırılabilir, bu hastalarda kapsülün yatırılarak shearing ilerletildiği yöntem tercih edilmelidir. o Gevşek zonülleri olan hastalarda, kapsülotomi yapıldıktan sonra ana insizyondan utrata ile girilip kapsüler flebin tutulduğu diğer elle yan girişten çift uçlu spatül ile kapsüloreksisin tanjansiyel ilerletildiği tanjansiyel forseps kullanılarak çift elle kapsülotomi tekniği önerilmiştir. o XFS hastalarında ideal kapsüloreksis açıklığı 6 mm olmalıdır. Bu hastalarda kapsül fibrozisi sık olarak izlenmekte, zaten zayıf olan zonüllere daha fazla yük binerek geç dönemde İOL desantralizasyonlarına neden olabilmektedir. Hidrodiseksiyon-Hidrodelineasyon; Hidrodiseksiyon dikkatli olarak multipl noktadan yavaş olarak uygulanmalıdır. Uygulama sırasında lensin merkezine hafifçe bastırılarak sıvının kapsüler blok yapması engellenmelidir. Hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyon yapılırken kullandığımız kanül ile bir yandan da korneal girişimize hafif batırmamız gerekir böylece ön kamarada aşırı başınç yükselmesi nedeniyle ortaya çıkabilecek zonül hasarı engellenmelidir. Fakoemülsifikasyon; i. Kontrollü slow motion fako uygulanmalıdır. ii. chop veya cracking gibi zonüllere fazla yük bindirmeyecek teknikler tercih edilmelidir. groove açılması planlanıyorsa ikinci aletle nükleus stabilizasyonu sağlanarak subinsizyonel zonüllere binen yük azaltılabilir. iii. Tercih edilecek tip yüksek kavitasyon özelliğine sahip olmalıdır.(kelman gibi) Korteks aspirasyonu; o XFS lu gözlerde korteks bakiyelerinin temizlenmesi zonüllere yükün en fazla olduğu aşamadır. Bu nedenle iyi hidrodiseksiyon çok önemlidir. o Rezidü korteksin temizliğinde çok ısrarcı olmamalı, IOL veya kapsül germe halkası implantasyonundan sonra temizliğe devam etmelidir. o Sıradan hastaların korteks temizliğinde kortikal materyali santrale doğru çekip bu alanda aspire etmekteyiz. Ancak XFS lu hastalarda santrale çekmek yerine tanjansiyel traksiyon uygulanmalı bu şekilde zonüllere binen yükün azaltılması sağlanmalıdır. Kapsül germe halkası implantasyonu (CTR); CTR, zonüllere binen yükün eşit olarak dağılmsını sağlar. Kapsüloreksis ve hidrodiseksiyon sonrası her aşamada implante edilebilmektedir. CTR implantasyonu arka kapsül opasifikasyonunu ve geç dönemde IOl desantralizasyonunu önemli derecede azaltır. 180 den fazla zonül diyalizi olan olgularda uygulanmamalıdır. IOL tercihi; o XFS li gözlerde IOL seçimi önemlidir. Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası ideal IOL yerleşimi bag içi olmalıdır. Zonüler destekde şüphe duyuluyorsa sulkusa 13
o o IOL yerleştirilebilir. Ön kapsül desteğide zayıf olan olgularda, ön kamara IOL yerleştirilmesi pek önerilmemektedir. Bu hastalarda glokomun sık olarak izlenmesi, ön kamara sığ olması ve kornea endotel değişiklikleri ön kamaraya IOL implantasyonunu engellemektedir. Heparin kaplı arka kamara lensleri ile daha az postoperatif fibrinoid reaksiyon izlenmektedir. Bu hastalara günümüzde en uygun IOL; 5,5-6 mm keskin kenarlı hidrofobik akrilik optik ve 12,5-13 mm çaplı polimetilmetaakrilat (PMMA) haptikli üç parçalı IOL lerdir. Postoperatif Takip Endotel hücre fonksiyonlarının bozuk olası nedeniyel daha fazla korneal ödem izlenir. Endotel koruyucu teknikler uygulanmalıdır. Kan-aköz bariyer bozukluğu nedeniyle (irisin intraoperatif manipülasyonları daha da artırır) daha fazla ön kamara reaksiyonu izlenir. Erken postoperatif GİB yükselmeleri özellikle glokomu olan olgularda sıkı takip edilmeli, akut yükselmeler ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır. Erken dönemde kapsül fibrozisi izleniyorsa Nd:YAG laser ile radyal tarzda relaksing ön kapsülotomi yapılabilir. Dr.Fatih Aslan 14
GLOKOMATÖZ OPTİK SİNİR BAŞI VE RETİNA SİNİR LİFİ ÇÖZÜMLEMESİ Glokom en sık körlüğe neden olan patolojilerden birisidir. Görülme sıklığı %1-2 arasındadır ve hastaların yaklaşık % 50 si tanı konulmamış haldedir. Tanı koyamadığımız hastaların bir kısmı rutin göz muayenesi oldukları halde glokomu saptanamayan hastalardır. Glokom tiplerinin bugün artık birer özgün hastalık gibi fizyopatolojik değişimler gösterdikleri saptanmıştır. Sadece göz içi basıncı (GİB) değerlendirmesinden ibaret kalan bir muayenede tanının atlanması doğal olacaktır. Doktorun standart muayene yöntemleri kullanması, alet donanımından yoksun olması, kendisinin bilgi donanımının çok güçlü olması ile nötralize olabilmektedir. Artan doktor sayısı da eğitim planlamasını güçleştirmektedir. Sonuçta bu açığın kapatılması için herkes için standart olabilecek alet parkına ihtiyaç doğurmaktadır. Bu makalede yukarıda belirttiğim bilgiler doğrultusunda, okuyucuya iki seçenek sunuyorum: 1. Donanımlı olmak 2. Donanım sahibi olmak İki seçeneğin de birlikte harmanlanması, şüphe etmeyi, istemeyi, seçmeyi, kullanmayı ve tanımayı öğretecektir. Şimdi glokomu anlatmaya kaldığımız yerden tekrar başlayalım. Glokom hastalarının klinik değerlendirilmesi tonometri, perimetri ve optik disk başının değerlendirilmesini içerir. Artmış GİB glokomatöz nöropatinin en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Son çalışmalar GİB değerine olan toleransın kişisel farklılıklar içerdiğini göstermiştir. Pek çok vakada sadece GİB ölçümü ne tanı ne de hastalığın takibi için yeterli olmamaktadır. Ayrıca santral kornea kalınlığı değişimlerinin GİB ölçüm değerlerini etkileyebilir. Mutlak bir değerin saptanmasında güçlük ile karmaşılaşılabilir. Zaten paragrafın başında belirttiğim gibi GİB, glokomun tanımında sadece bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Optik sinir fonksiyonunu ölçmede perimetri bugün için bilinen en mükemmel testtir. Glokoma has görme alanı defektlerini ölçmek ve takip için çok miktarda güvenilir ekipman mevcuttur. Ancak görme alanı nesnel psikofiziksel bir testtir ve hasta uyumu çok iyi olsa bile sonuçları değişiklik gösterebilmektedir. Ayrıca erken dönem glokom hastaları ve glokom şüphesi bulunan olgularda çoğunlukla görme alanı defekti izlenmez. Bu yüzden eşik üstü perimetri yüksek özgünlük (%90) ancak düşük duyarlılığa (%52) (Katz ve ark. 1993) sahiptir. Görme alanı defekti oluşmadan retina sinir lifleri tabakası ve optik sinirde hasar oluştuğunu gösteren çalışmalar vardır (Sommer ve ark 1991). Glokomun tanısında üçüncü muayene alanımız optik sinir ve retina sinir lifleridir. Bu alanda kullanılan aletler basit bir oftalmoskoptan sofistike görüntüleme ve analiz yöntemlerine dek oldukça farklıdır. Tecrübeli hekimler tarafından yapılan biomikroskopik fundoskopi hızlı, niteliksel ve hala vazgeçilmezdir. Ancak yoğun eğitim ve deneyim gerektirir. Biomikroskopik fundus muayenesi Muayene için bir biomikroskop, +90 D lup ve deneyimli bir doktor gerekir. Optik sinir incelenmeye başlanıldığında şu üç soru akla gelmelidir; 1. Optik sinir başı (OSB) fizyolojik olarak normal mi? 2. Glokomatöz hasar var mı? 3. Son muayeneden bu yana değişim olmuş mu? 15
Glokoma özgü değişimler şunlar olabilir: 1. Çukurluk / Disk oranı: Normalde 3/10 olan bu oran glokomda artar. Bu bulgu glokomatöz OSB hasarları arasında en bilinenidir. Ne yazık ki en çok karıştırılanıdır da. Disk boyutu herkeste aynı değildir. Normal ama büyük veya küçük diskler olabilir. Disk boyutu ile sinir lifi sayısı arasında doğru orantı vardır. Büyük diskin çukurluğu doğal olarak büyük olacaktır. Bu durum asla patoloji olduğunu göstermez. Baktığımız diskin büyük olup olmadığını anlamak için basit bir test yapabiliriz. Oftalmoskopumuzun en küçük çaplı ışığı OSB nın üzerine düşürülür. Işık diski tamamıyla kaplıyorsa OSB normal boyutlardadır, tersi durumlarında büyük veya küçük diskten bahsedilir. 2. Çentiklenme veya akkiz optik pit: Çentiklenme kelimesinin anlamı, OSB nin çukurluğunda artmayla birlikte rim duvarında belirli bir alanda silinme olmasıdır. Yaygın çukurluk genişlemesi en sık görülen durumdur, ancak çentiklenme ile başlayan çukurluk genişlemesi de ilk bulgu olabilir. Genellikle vertikal düzlemde başlar. Günümüzde çentiklenme terminolojisinin yerine konjenital optik pite benzerliğinden dolayı akkiz optik pit de denilmektedir. Çentiklenmenin başlangıç halini görmek beyaz ışıkta oldukça güçtür. Bu yüzden biomikroskopun kırmızıdan yoksun yeşil ışığında ayrıntılar daha net görülebilmektedir. 3. OSB çukurlaşmasında asimetri: Normalde iki göz arasında çukurluk/disk oranında bir fark yoktur. İki göz arası 0.2 den fazla oran farkı bulunması, oranı büyük olan tarafta %91 olasılıkla glokomu düşündürmelidir. 4. Solukluk: OSB solukluğunun etiolojisinde kapiller yapı bozukluğuyla ilgili bir kanıt yoktur, fakat nonkollajenöz doku kaybı olduğu saptanmıştır. Solukluğun saptanması ve glokom ile ilgilendirilmesi oldukça güçtür. İskemik optik nöropati, optik atrofi gibi durumlarda da benzer görünümler ile karşılaşabiliriz. Solukluğun çukurlaşma artış oranından fazla olması glokomun etiolojisi hakkında da bilgi verebilir. Solukluk daha çok vasküler patolojilerin hakim olmadığı glokom tiplerinde daha yaygın görülmektedir. Kapalı açılı glokom ve sekonder glokom gibi. 5. Nöroretinal rim alanı: Rim alanı aslında tek başına bir anlam taşımaz, disk alanı, çukurluk/disk oranı ve çukurluk hacmi ile ilişkilidir. Büyük disklerde fizyolojik olarak görülen büyük çukurluğun, patolojik mi yoksa normal bir durum mu olduğunu anlamak için diskin rim alanının genişliği ve yüksekliği değerlendirilir. Büyük ve kesintisiz rim alanı normal çukurluk büyüklüğünü gösterir. 6. Disk hemorojisi: Kıymıksı hemoroji olarak da adlandırılır. Kıymıksı hemorojinin görülme olasılığı normal populasyona göre glokomlularda daha fazladır. Ancak glokomlu hastalarda da kıymıksı hemoroji görülme oranı oldukça düşüktür (%2.4). Daha sık olarak inferotemporal kadranda görülür. 7. Peripapiller atrofi: OSB etrafında ay veya hale şeklinde çıplak koroid veya skleranın görülmesi olayıdır. Bulgunun glokom ile birlikteliği üzerinde birbiri ile örtüşmeyen farklı çalışmalar vardır. Bu yüzden glokom için mutlak değer taşımamaktadır. 8. Retina sinir lifi: Biomikroskopik fundus muayenesi ile değerlendirmek oldukça deneyim gerektirir. Kırmızıdan yoksun yeşil ışık ile değerlendirilmelidir. Üst ve alt ark içinde lokalize kama şeklinde defektler en yaygın defekttir. Sonuçta bu muayene eğitimli ve deneyimli bir göz doktoru tarafından da yapılmış olsa bulguların arşivlenmesi, terminolojik sınıflanması ve ardıl muayenelerde progresyon analizlerinin yapılması objektif olarak mümkün değildir. Stereoskopik fotoğraflama da bu muayene yöntemine benzer fakat arşivleme şansının olduğu yardımcı bir yöntemdir. Fotoğraflama objektif bir yöntem olmakla beraber yorum sübjektiftir. Aynı zamanda niteliksel bilgi vermez ve tekrarlanabilirliği düşüktür. Muayene standardizasyonu, belgeleme ve ardıl muayenelerde progresyon analizi yapabilme olanaklarının yanı sıra optik ve fiziksel prensiplerden yararlanarak glokom defektlerinin daha erken dönemlerde yakalanabilmesine olanak sağlayan sofistike aletler dizayn edilmiştir. 16
KONFOKAL LASER TARAYICI TOMOGRAFİ / OFTALMOSKOPİ (HRT) Tanım Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş konfokal laser tarayıcı sistemidir. 1988 yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla şekillenmeye başlamıştır. Çalışma prensibi Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir. Laser tarayıcı sisteminde; 675 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur. Konfokal optik sistemde; dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir. Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir. Böylelikle odak düzlemine olan mesafe artıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar. Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar. Burada optik sinir başının kesit-kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal ( HRTII de 16-64 tane) kesit görüntülerinden oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm dir. Enstrümentasyon Şimdiye kadar Heidelberg Retina Tomograph (HRT) I ve II olmak üzere iki makine kullanıma sunulmuştur. Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina ışığı makineye geri yansıtır. Işın önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder. HRT II de 384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır. Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir. Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları ifade eder) ile ya da yapay renklerle (yüksek alanlar koyu kırmızı, derin alanlar açık sarı) sunulabilir. HRT nin stereometrik parametreleri Standart HRT 2 yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT de, optik sinir başının topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal 350-356 derecelik bölgede kontur çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık 50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır. 17
Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman temporalden ( 0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin superior ve inferiorunda retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik çift tepe görüntüsünü oluşturur. Height variation contour ve mean retinal nerve fiber layer thickness retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Heigt variation contour ( yükseklik varyasyon konturu ) çizilen konturun en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP den bağımsızdır. Mean retinal nerve fiber layer thickness, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir. Mevcut HRT 2 yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0mm ye denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise; tepelerin ortalama retina yüksekliğini gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir depresyonun olduğu ( atrofi ) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina yüksekliği çizgisine ulaşabilir. Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır: Çukurluk hacmi:referans planı altında kalan hacim. Rim hacmi:referans planı üstünde kalan hacim. Ortalama çukurluk derinliği: Kontur çizgisi içindeki ortalama derinlik. Maksimum çukur derinliği: Kontur çizgisi içindeki maksimum derinlik. Çizgi boyu yükseklik değişkenliği : Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyindeki yükseklik değişkenliklerinin bir ölçütüdür. Kontur çizgisi üzerindeki en yüksek ve en derin noktalar arasındaki yükseklik farkıdır. Çukurluk biçim ölçütü: Çukurluğun üç boyutlu biçiminin ölçümüdür. Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasında kalan ortalama mesafedir. 18
Sinir lifi tabakası kesit alanı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasındaki ortalama mesafe x kontur çizgisinin uzunluğu. Tek tek sayılardan çok disk alanı, çukur alanı, çukur derinliği, çukur hacmi, çizgisel çukur-disk oranı, çukur-disk alan oranı daha değerlidir. Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir. Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı ifade eder. Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle HRT de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar. Hele glokomun ilerleyen evrelerinde çukur çapının büyüdüğü ve derinliğinin de artığı düşünülürse izlemde ortaya çıkabilecek sorunlar daha iyi anlaşılabilir. Çıktının okunması Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya çıkarılır. 1. Topografi görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir. Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir. 2. Reflektans görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir. Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı Moorfields regression analisis programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal populasyonun %95 i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99ile %95 arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu, yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, database deki hastaların %99 u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar. Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen stereometric analysis değerleri, optik sinirin yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama RSL kalınlığıdır. Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir. Testin güvenli çekilip çekilmediğini bildiren standard deviasyon (std) değerinin 30 un altında olması gerekmektedir. Sayfanın ortasında bulunan ortalama kenar yüksekliği grafiğinde, kırmızı referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat kadranlarına göre göstermektedir. Yeşil çizginin kırmızı referans çizgisinin altında olması disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır. Yine sayfanın orta solunda bulunan horizontal ve vertikal yükseklik profili skalasında optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir. 19
Optik Diskin Doğal Varyasyonları Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen oldukça zorlaştırır. Fundus kamerası ve laser scanning oftalmoskop gibi cihazlar belli bir popülasyondan elde edilen verilerle bir hastanın verilerini karşılaştırdığı için stereometrik parametrelere sadece sayısal olarak yaklaşmamak gerekir. Bu yüzden hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının kafasını karıştırabilecek 3 varyasyonu belirtmek isterim: 1. Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0mm 2 den büyük olması olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glakomatöz görünürler. Pek çok olguda funduskopide glokom için karakteristik olmayan yuvarlak şekilli bir çukurluk görünür. HRT analizi ile elde edilen parametrelere bakılarak bu olgulardaki rim alanı ve rim volumünün normal insanlarınki ile benzer olduğu görülebilir. Optik disk çevresinin geniş olması disk görüntüsünün horizontal olarak gerilmesine neden olur. Bu hastalardaki kontur çizgisi normal insanlarınkine göre düzleşmiştir. Parlaklık kontrolünü otomatik olarak yapan HRT2 de çukurluk alanından gelen yoğun yansıma disk sınırlarının zor fark edilmesine neden olabilir. Özellikle interaktif mod kullanılıyorsa, kontur çizgisini doğru yerleştirmek oldukça zordur. Horizontal yükseklik profili temporal alanda bazen basamaklar gösterebilir. Kontur çiziminde bir problem yaşanırsa üç boyutlu görüntüye başvurulmalıdır. Normal rim volumüne rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla megalopapillaların nasal kısmını outside normal limits olarak değerlendirmektedir. Bu patolojik nasal sektörler klinik olarak anlamlı değildir. Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük spesivite göstermektedir. 2. Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (< 1,9mm 2 ) glokom varlığında bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır. 3. Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nasal alana göre belirgin olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç alınmasını sağlamaktadır. Nasal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. Tilte disklerde, küçük, çukurlaşması belirgin olmayan vertikal olarak genişlemiş cup görüntüsü oluşmaktadır. Tilte disklerin kontur çizgisi yüksek amplitudludur, ve bazen asimetriktir. HRT şüpheli tilte diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi sağlamamaktadır. Belirtilen bu zorlu diskler hatalı bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir. Ardıl Muayene ve progresyon analizi Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise artığını gösterir. Laser scanning oftalmoskobinin(lso) en önemli avantajlarından birisi tam ve objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir.(rohrschneider ve ark. 1994). Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi 20