OPERASYON ÖNCES HAZIRLIK

OPERASYON ÖNCES HAZIRLIK Füsun ÖNER EYÜBO LU Akci erlerin operasyon öncesi haz rl hastan n anestezi için uygun duruma getirilmesi ve operasyon sonras geliflebilecek akci er sorunlar n önlemeye yönelik planlamalardan oluflur. Hastada geliflebilecek akci er komplikasyonlar öngörülürken, anamnez, fizik muayene, tam kan say m, biyokimyasal analizler, solunum fonksiyon testleri ve radyolojik bulgular göz önünde bulundurulur [1]. Operasyon sonras geliflen bafll ca akci er komplikasyonlar pnömoni, solunum yetmezli i, uzam fl mekanik ventilasyon, bronkospazm, kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) ataklar, sekresyonlar n at lamamas ve atelektazidir [2]. Operasyon öncesi akci erlerin haz rl belli bafll alt aflamada özetlenebilir. 1. Psikolojik haz rl k 2. Sigaran n b rak lmas 3. Hava yolu dilatasyonu 4. Sekresyonlar n önlenmesi ve solunum fizyoterapisi 5. Cerrahi öncesi antimikrobik tedavi 6. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli profilaksisi 1. Psikolojik haz rl k Hastan n psikolojik olarak operasyona haz rlanmas ndaki temel amaç operasyon öncesi ve sonras nda hastayla kurulmas zorunlu olan iflbirli i nin sa lanmas d r. Gerekli incelemeler yap ld ktan sonra, hastaya durumu ve operasyon sonras geliflebilecek riskler aç kça anlat l r. Operasyon sonras nda sürdürülecek ve hastan n iyileflmesi için esas olan iflbirli i süreci bafllat l r. Operasyon ön- 65

66 Perioperatif Pulmoner De erlendirme cesinde hastaya yap lacak ifllemler, operasyon süreci ve sonras nda hastadan uygulamas istenecek tedavi flekilleri anlat l r (operasyon sonras dönemde öksürmenin önemi, solunum fizyoterapisi, ventilatörden ay rma aflamas nda hastan n uyumunun önemi vb.). Hastan n anksiyetesi ve ameliyata yönelik kayg lar n azaltmak amac yla benzodiazepinler ve opiyoidler en s k kullan lan premedikasyon ilaç seçenekleridir. Kontrendikasyon olmad kça, hemen tüm hastalara operasyon öncesinde uygulan r [3]. Özellikle kronik hava yolu spazm olan olgular n operasyon öncesi dönemde di er hasta gruplar na göre daha yo un anksiyete ve kayg yaflad klar bildirilmektedir [4]. 2. Sigaran n b rak lmas Sigara operasyon sonras geliflen akci er komplikasyonlar n n önemli k sm ndan sorumlu tutulmaktad r. Sigaraya ba l mukoza hipersekresyonu ve siliyer aktivitede azalma sonucu balgam miktar ndaki art fl, komplikasyon riskinde belirleyici unsur olarak tan mlanmaktad r. Artm fl sekresyona ba l peroperatif hava yolu bas nc nda art fl ya da oksijenlenmede bozulma geliflebilmektedir. Operasyon sonras ndaysa sekresyonlara ba l akci er ventilasyon bozukluklar, atelektazi ve akci er infeksiyonlar ysa sigaraya ba l geliflebilecek di er komplikasyonlard r. Bu nedenle, operasyon karar verilen her hastaya sigaraya ba l geliflebilecek komplikasyonlar ve bu aç dan al nmas gereken önlemler tüm aç kl - yla anlat lmal d r. Bu noktada hekim, hastas na operasyon karar n takiben sigaray b rakmas konusunda gerekli telkin ve gerekiyorsa medikal deste i vermelidir [5]. Sigaraya ba l komplikasyon riski, uygulanan cerrahinin türüne göre de iflkenlik göstermektedir. Genel anestezi alt nda yap lan göz, kulak, nazofarenks, a z, boyun, inguinal herni, yüzeyel düzeltme operasyonlar minör cerrahi operasyonlar kabul edilip, operasyonu takiben birinci günde mobilize edilebilen ve oral al ma izin verilebilen bu grup hastalarda, operasyon gününe kadar sigara içiminin akci er komplikasyonu geliflim riskini olumsuz etkilemedi i gösterilmifltir [6]. Buna karfl l k, abdomen, toraks operasyonlar ve kardiyovasküler, ortopedik operasyonlar gibi majör cerrahi uygulanan gruptan operasyon gününe kadar sigara b rakamayan olgularda, intraoperatif balgam miktar nda art fl ve buna ba l operasyon sonras akci er komplikasyon h z nda art fl gözlenmifltir. Operasyon gününe kadar sigara içmeyi sürdüren hastalarda operasyon sonras nda mekanik ventilatör gereksinim süresinin uzad ve infeksiyon riskinin artt da gösterilmifltir [7]. Operasyondan 8 hafta önce sigaran n b rak lmas n n akci er komplikasyonu geliflme oran n sigaray b rakamayan olgulara göre 2-3 kat art rd gösterilmifltir. Buna karfl n operasyondan k sa süre önce sigaran n b rak lmas n n, serum karboksihemoglobin ve nikotin seviyelerinin ani düflüflü sayesinde mukosiliyer

Operasyon Öncesi Haz rl k 67 aktivite ve üst hava yolu duyarl l nda akut düzelmeye neden oldu u da gösterilmifltir. Ancak, bu etkinin çok k sa sürede geçti i bilinmektedir [8]. Bütün bu unsurlar gözönüne al nd nda, sigara öyküsü olan olgulara operasyon öncesi sigaray b rakmalar konusunda srarc olunmas gerekiyorsa, bupropiyon tedavisi bafllanmas önerilmektedir. Bunun yan s ra, bu hastalara operasyon öncesinde uygulanmaya bafllanan insentif spirometri ve bronkodilatörlerin komplikasyonlar önleyici etkileri göz ard edilemez. 3. Hava yolu dilatasyonu Ast m ve KOAH olan olgularda inhale bronkodilatör kullan m (steroid, antikolinerjik, beta agonistler) operasyondan hemen öncesine kadar devam etmelidir. Özellikle toraks ve abdomen cerrahilerinde, sa l kl bireylerde dahi operasyona ba l olarak akci er volümlerinin azald bilinmektedir [9]. nhale bronkodilatör tedaviyle durumunu ancak idame edebilen ve orta ya da ileri düzeyde solunum fonksiyon testi bozuklu u olan kronik hava yolu hastal kl olgularda toraks ya da abdomen cerrahisi planlan yorsa, hastalar n inhale formda kulland klar ilaçlar n operasyon öncesinde (tercihen 24-48 saat) nebül formuna geçerek tedavilerini almalar uygundur. Ast ml olgularda, operasyon öncesi uygulanan intravenöz steroidlerin peroperatif bronkospazm azaltmada baflar l olduklar bilinmektedir [10]. Bu grup hastalarda, operasyon sonras nda bronkodilatör tedavi derhal bafllat lmal d r. Genel anestezinin etkisiyle ölçülü doz inhaler (MDI) ya da kuru toz inhaler (DPI) formundaki ilaçlar n uygulanmas güç olaca ndan, operasyon sonras nda da nebül formda ilaçlarla tedaviye devam edilebilir. Bu olgularda var olan bronkospazm n operasyon sonras nda daha da artaca göz önüne al narak, gerekti inde hastalar n almakta olduklar nebül formundaki bronkodilatörlere intravenöz teofilin ve steroid de ilave edilebilir [9,11]. Operasyon sonras bronkospazm devam eden KOAH olgular nda, uzlafl raporlar nda önerilen alevlenme tedavi ilkelerinin aynen uygulanmas gereklili i belirtilmektedir [11]. Lökotrien antagonistlerinin anestezik maddelerle etkileflimi net bilinmedi inden, operasyon günü kullan m ndan kaç n lmas n n, operasyon sonras birinci gün sabah nda ise yeniden kullan ma bafllanmas n n uygun oldu u düflünülmektedir [9]. Postoperatif dönemde atelektazi ve infeksiyon riski yüksek olgularda sekresyonlar n daha kolay at labilmesi ad na düzenli N-asetil sistein (intravenöz ya da oral) verilmesi ve etkin fizyoterapinin önemi vurgulanmaktad r [11]. 4. Sekresyonlar n önlenmesi ve solunum fizyoterapisi Özellikle toraks ve abdomen cerrahisinden sonra akci er ekspansiyon yetene- inin azalmas, solunum düzenindeki de ifliklikler, a r nedeniyle yüzeyel solunum, uzun süre ayn pozisyonda kalma zorunlulu u, diyafragmatik disfonksiyon, mukosiliyer fonksiyon bozukluklar sonucu postoperatif akci er kompli-

68 Perioperatif Pulmoner De erlendirme kasyonlar s kça görülmektedir. Bugüne kadar yap lan çal flmalarda operasyon sonras fizyoterapinin akci er komplikasyonlar n belirgin düzeyde önledi i gösterilmifltir. Ancak, operasyon öncesinde fizyoterapi uygulamas n n postoperatif komplikasyona katk s yla ilgili çal flmalar oldukça s n rl d r. Bununla birlikte, özellikle öyküde KOAH varsa, etkin solunum için gerekli egzersizler ve operasyon sonras nda hastan n yapmas gereken solunum hareketleri de önceden ö retilmelidir. Hastaya insentif spirometrinin ifllevi ve önemi anlat lmal, uygulama yöntemleri ö retilmelidir. Böylelikle, operasyon sonras geliflebilecek atelektazi ve olas infeksiyonlardan hastan n korunmas na katk da bulunulabilir. Özellikle öyküde kronik bronflit, bronflektazi gibi hipersekresyonla seyreden durumlarda, sekresyonlar n drenaj için düzenli mukolitik kullan m ve s v al m n n önemi vurgulanmal d r. Bu olgularda operasyon sonras komplikasyonlar önlemek ad na, preoperatif dönemde insentif spirometri, gerekiyorsa postüral drenaj ve düzenli fizyoterapinin önemi anlat lmal d r [9,12]. 5. Cerrahi öncesi antimikrobik tedavi Antimikrobik profilaksi genellikle cerrahi alan infeksiyonu, akci er infeksiyonlar ve sepsis geliflimini önlemek amac yla uygulan r. Uzun süreli endotrakeal entübasyon, üst solunum yollar, gö üs bofllu u ve üst abdomen cerrahi operasyonlar sonras nda pnömoni komplikasyonu s k olarak görülmektedir [13]. Perioperatif antimikrobik profilakside infeksiyon potansiyeli en yüksek olan ajanlara karfl tedavi planlan r. Ba fl kl tam olan bireylerde cerrahi infeksiyonlarda etken, genellikle ciltte bulunan streptokok ve stafilokok gibi mikroorganizmalard r. Birinci kuflak sefalosporinlerden sefazolin (1-2 gr i.v.) bu mikroorganizmalara etkilidir. Operasyondan yar m saat öncesinde uygulan r ve operasyon sonras nda, genellikle kateter ve drenlerin büyük ço unlu unun çekildi i 2.-3. güne kadar devam edilebilir. Erken dönemde ekstübasyonun baflar labildi i olgularda, uzun süreli ya da genifl spektrumlu antibiyotik tedavisinin pnömoniden koruyucu etkinli inin k sa süreli tedaviye göre üstün olmad gösterilmifltir [14]. 6. Derin ven trombozu ve tromboemboli profilaksisi Operasyon öncesinde konsültan hekim operasyona ikincil geliflebilecek tromboembolik olaylar göz önünde bulundurarak, risk tafl yan olgulara koruyucu tedavi planlamal d r. Derin ven trombozuna (DVT) ikincil görülen pulmoner tromboemboli, operasyon sonras nda geliflebilecek en ciddi akci er sorunu olarak tan mlanmaktad r [15]. ABD de operasyon nedeniyle hastaneye yatan 2 milyon hastada yap lan bir çal flmada olgular n %0.8 inde venöz tromboemboli (VTE) saptanm flt r. Olgular n hastanede yat fllar ile DVT geliflme süreçleri incelendi- inde, DVT nin hastalar n %44 ünde hastanede yatarken, geri kalan %56 s ndaysa, operasyon sonras ilk 3 ay içinde geliflti i saptanm flt r. Operasyon sonras ilk üç ayda VTE geliflme s kl beyin tümörü nedeniyle kranyotomi geçirenlerde %7.5, total kalça protezi sonras nda %15 olarak bildi-

Operasyon Öncesi Haz rl k 69 rilmektedir. VTE geliflen olgularda fatal pulmoner emboli (PE) geliflme oran ysa %3-4 olarak saptanm flt r. Altta yatan maligniteler, ileri yafl, uzun süren immobilizasyon fatal PE riskini art rmaktad r [16]. Optimal tromboprofilaksi karar verilirken tedavisiz süreçte geliflebilecek VTE ve fatal pulmoner tromboemboli (PTE) riskiyle tedaviye ba l kanama geliflme riski sorgulanmal d r. kinci önemli noktaysa, antikoagülan profilaksi süresinin belirlenmesidir. Operasyon türü, risk faktörleri içinde VTE gelifliminde en önemli rolü oynar. Beyin cerrahi (kranyotomi) ve ortopedik (kalça protezi) operasyonlar sonras nda VTE riski en yüksekken, laparoskopik cerrrahi giriflimlere ba l VTE riski en düflük seviyelerde bildirilmektedir [15,17]. Majör vasküler cerrahiler (aorta, iliyak arter), barsak rezeksiyonu, gastrik bypass ve böbrek nakli ameliyatlar nda da VTE riski yüksek gösterilirken, inguinal herni onar m, laparoskopik kolesistektomi, prostat transüretral rezeksiyonu, tiroid ve paratiroid operasyonlar nda VTE geliflim h z nda görece belirgin düflüfl saptanm flt r [18]. Operasyon sonras venöz tromboemboli geliflme olas l nda cerrahinin türü kadar, di er VTE risk faktörleri varl, operasyon sonras immobilizasyon süresi ve olgunun önceden tromboprofilaksi tedavisi kullanmas n n etkisi oldu u bilinmektedir. VTE profilaksisinde en s k kullan lan farmakolojik ajanlar düflük doz heparin, düflük molekül a rl kl heparin (DMAH), varfarin, aspirin ve sentetik pentasakkaridlerdir. Düflük doz fraksiyone olmayan heparin Postoperatif dönemde ortaya ç kabilecek fatal pulmoner emboli insidans n anlaml olarak azaltt bilinmektedir. Operasyondan 2 saat önce 5000 IU ve sonras nda 12 saat arayla 5000 IU dozlarla uygulama önerilmektedir. Ancak, yap lan pekçok çal flmada düflük molekül a rl kl heparine göre kanama riskinin fazla oldu u gösterilmifltir. Daha çok genel cerrahide, jinekolojik ve ürolojik cerrahi operasyonlar nda önerilir. Ortopedik cerrahi ya da beyin cerrahi operasyonlar nda kanama riski nedeniyle tercih edilmemektedir [15]. Düflük molekül a rl kl fraksiyone heparin ve pentasakkaridler Heparin kadar antikoagülan etkiye sahip olmas ve kanama riskinin heparine göre düflük olmas nedeniyle tüm cerrahi giriflimlerde DVT profilaksisinde güvenle kullan lmaktad r. Enoksaparinin, operasyondan hemen önce bafllayarak operasyon sonras her 12 saatte bir 40 mg uygulanmas önerilmektedir [15-17]. Varfarin Varfarin takipte yak n monitörizasyon gerektirmesi ve istenmeyen kanamalara yol açabilmesi nedeniyle, alt ekstremite ve nöroflirürji operasyonlar baflta olmak üzere, preoperatif dönemde DVT ve PTE profilaksisi için tedavide uygun ajan de ildir. E er tercih ediliyorsa, operasyon öncesi 14 gün INR (international normalized ratio) düzeyi 1.5 olacak flekilde düflük doz günde tek doz ola-

70 Perioperatif Pulmoner De erlendirme rak ya da operasyondan hemen önceki gün bafllanarak kullan labilir. Operasyondan hemen sonra INR düzeyi 2.5 olacak flekilde doz h zla art r l r. Aspirin VTE ve PTE profilaksisinde tek bafl na yeterli olabilecek bir ajan de ildir. Ancak, Pulmoner Emboliden Korunma (Pulmonary Embolism Prevention;PEP Çal flmas ) çal flmas nda, kalça ameliyat geçiren 13 000 olgunun yar s na almakta olduklar antikoagülan tedavinin yan na 5 hafta süreyle aspirin (160 mg/gün) tedavisi, geri kalan yar ya ise plasebo tedavisi uygulanm flt r. Sonuçta, aspirin alan grupta PTE geliflme h z plasebo alan gruptakine göre anlaml düzeyde farkl bulunmufl (s ras yla, %0.7 ve %1.2), ayn grupta masif emboli ve fatal emboli geliflme insidans n n %58 azald saptanm flt r. Buradan yola ç karak, aspirinin kalça protez ameliyatlar nda pulmoner emboli profilaksisinde etkin rolü oldu u düflünülebilir. Di er antikoagülanlar kullanamayan olgularda emboli profilaksisinde aspirin kullan m önerilmektedir. Aspirinin di er operasyonlarda DVT ve PTE koruyucu etkisini ayd nlatacak çal flmalara gereksinim vard r [19]. Antikoagülan tedavi, tromboz riski varsa, hastaneye yat flta derhal bafllanmal d r. Travma geçiren bir hastada hospitalizasyonu takiben, elektif operasyonlarda operasyon odas na giriflte ya da operasyonu takiben h zla tedavi bafllanmas uygun görülmektedir. Özetle, ameliyat olacak hastalarda, öncesinde yap lacak haz rl klar ameliyat baflar s n do rudan etkileyece inden, genel anestezi alacak her hastada akci erlerin haz rl hayati önem tafl maktad r. Ameliyat öncesi sigaran n b rak lmas, solunum egzersizleri ve fizyoterapi postoperatif akci er komplikasyonlar n n önüne geçilmesinde önemli rol oynamaktad r. Kaynaklar 1. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am 2003;87:153-73. 2. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-44. 3. Carrie LES, Simpson PJ, Popat MT. Preoperative preperation. Practical procedures. Update in Anesthesia 1997;7:2-12. 4. Torrence C, Serginson E. Surgical nursing. 12th ed. London: Bailliere Tindall; 1997:20-6. 5. Moores LK. Smoking and postoperative pulmonary complications. An evidence-based review of the recent literature. Clin Chest Med 2000;21:139-46. 6. Yamashita S, Yamaguchi H, Sakaguchi M, Yamamato S, Aoki K, Shiga Y, Hisajima Y. Effect of smoking on intraoperative sputum and postoperative pulmonary complication in minor surgical patients. Respir Med 2004;98:760-6. 7. Ngaage DL, Martins E, Orkell E,et al. The impact of the duration of mechanical ventilation on the respiratory outcome in smokers undergoing cardiac surgery. Cardiovasc Surg 2002;10:345-50.

Operasyon Öncesi Haz rl k 71 8. Vaporciyan AA, Merriman KW, Ece F, et al. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy: association with timing of smoking cessation. Ann Thorac Surg 2002;73:420-5. 9. Mercado DL, Petty BG. Perioperative medication management. Med Clin North Am 2003;87:41-57. 10. Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002;346:988-94. 11. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive lung disease. Anesth Analg 1995;80:276-84. 12. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, et al. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001;120:971-8. 13. Weed HG. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient. Med Clin North Am 2003;87:59-75. 14. Carrel TP, Eisinger E, Vogt M,Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. Ann Thorac Surg 2001;72:143-8. 15. Kaboli P, Henderson MC, White RH. DVT prophylaxis and anticoagulation in the surgical patient. Med Clin North Am 2003;87:77-110. 16. Chan AT, Atiemo A, Diran LK, et al. Venous thromboembolism occurs frequently in patients undergoing brain tumor surgery despite prophylaxis. J Thromb Thrombolysis 1999;8(2):139-42. 17. Salvati EA, Pellegrini VD Jr, Sharrock NE, et al. Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2000;8 (2):252-70. 18. White RH, Romano PS, Zhou H. A population-based comparison of the 3-month incidence of thromboembolism after major elective/urgent surgery. Thromb Haemost 2001;86:P2255. 19. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 2000;355:1295-302.