KAUDAL ANESTEZĠ Hazırlayan:Dr.Mert Akbaş, FIPP
Kaudal anestezi epidural anestezinin sakral bölgeden uygulanmasıdır.
ANATOMİ: Sakrum, beş sakral vertebranın birleşmesi ile oluşan büyük bir üçgen şeklindedir. İki iliak kemik arasına bir yama gibi girer. Dış yüzeyi konvekstir ve orta hatta kemik bir çıkıntı (median sakral krest) yer alır. Orta hattın lateral ve paralelinde her iki tarafta sakral sinirlerin çıktığı 1 cm çapında 4 sakral foramen yer alır. Sakral hiatus kaudal kanalın giriş yoludur ve sakrumun apeksindedir.
Kaudal blokla bir, iki, üç ve dördüncü lomber sinirler (L1-2-3-4) ile onikinci torasik sinirin (T12) bir dalının katılımından oluşan lomber pleksus, dört ve beşinci lomber sinirler (L4-5) ile bir, iki ve üçüncü sakral sinirlerin (S1-2-3) oluşturduğu sakral pleksus ve dört ve beşinci sakral sinirler (S4-5) ile koksigeal sinirin oluşturduğu koksigeal pleksus etkilenir.
Kime Kaudal Anestezi? T4 altı, batın ve alt ekstremite cerrahisi Postkonsepsiyon yaşı 60 haftadan küçük ve prematür bebekler Yüksek riskli yenidoğanda postoperatif analjezi Akut solunumsal (astım, kistik fibrozis ) Malign hipertermi hikayesi / riski Açlığı uygun olmayan acil olgular ve kronik akciğer hastalığı
Neden Kaudal? Mükemmel postoperatif analjezi Peroperatif stres yanıtı baskılar Peroperatif minimal hemodinamik değişiklik Postoperatif derlenme ve mobilizasyon hızlı Yenidoğan ve prematür postoperatif apnesi Kullanılan materyal minimum yani ekonomik
Hastanın pozisyonu Yüzüstü (prone) pozisyon: Bu pozisyonda iliak kemiklerin altına gelecek şekilde geniş bir yastık yerleştirilerek sakrum yükseltilir ve masayla 35 derecelik bir açı oluşturacak şekilde arkaya doğru eğilir. Hastadan bacaklarını abdüksiyona getirmesi ve topuklarını dışa doğru döndürmesi istenir. Sakral hiyatusun belirlenmesini kolaylaştırmak için bacaklar 20 derece yayılır ve gluetal kasların gevşemesi için topuklar lateral olarak çevrilir.
Lateral decubitus pozisyonu (Simps): Çocuklarda kullanılır çünkü yüzükoyun pozisyona kıyasla havayolu açıklığını korumak daha kolaydır, ve işaretler yetişkinlere göre çocuklarda daha kolay elle hissedilebilir.
Diz - dirsek pozisyonu: Bu pozisyon esas olarak doğumda tercih edilir. Daha kolay bir uygulama olanağı sağlar.
Blok Prosedürü Kaudal anestezi, sakral hiyatusun belirlenmesini gerektirir. Ġlk olarak koksiks palpe edildikten sonra palpasyona baş yönünde ciltte bir çukurluk hissedilene kadar devam edilerek sakral hiatus lokalize edilir. Sakral hiyatus üzerinde uzanan sacrococcygeal ligament (ligamentum flavumun bir uzantısı) sakral boynuzlar arasında bulunur. Boynuzların lokalize edimesini kolaylaştırmak için, posterior üst iliak spinleri lokalize edilmelidir.
Girişim: Sakral hiatus belirlendikten sonra bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog sağ elini kullanıyor ise hastanın sol tarafında ve ayakta durur ve 1-2 ml lokal anestetikle intradermal enfiltrasyon yapılır.
Yol gösterici bir iğne ile cilt kabarcığından girilerek spinal iğnenin geçebileceği genişlikte bir yol açılır. Bu spinal iğnenin bir cilt plağını veya cilt bakterilerini kaudal kanal içine taşımasını önler.
Spinal iğne (22 no) sağ elin baş ve orta parmağı ile gövdesinden tutulur, işaret parmağı mandrenin baş kısmı üzerine konur. Bundan sonra iğne açıklığı yukarı gelecek şekilde 70-80 derecelik bir açıyla cilt kabarcığından girilir ve sakruma temas edinceye kadar ilerletilir. İğne ilerlerken, iğnenin kaudal kanala girmesi için direncin azalması değerlendirilmelidir. İğne kemiğe temas edene kadar (sakrumun ventral düzleminin dorsal yönü) ilerlerletilir.
Sakruma temas eden iğne hafifçe geri çekilir ve ciltle, ( erkeklerde bu açı neredeyse koronal düzeleme paraleldir 10 20 derece; kadınlarda biraz daha dik bir açı gereklidir) 30-45 derecelik bir açı yapacak pozisyona getirilerek ilerletilir ve sakrokoksigeal ligament içinden geçirilir.
İğnenin yeniden batırılması ve yine dirençle karşılaşıldığında, iğne kaudal kanala doğru ilerletilir. Fazla ilerletilmeye çalışılmaz çünkü duranın delinmesi ve istemsiz olarak intravasküler kanülasyonun olması olasıdır.
Doğru iğne pozisyonu sağlandıktan sonra ve terapötik dozda kaudal anestetik enejekte edilmeden önce, boş bir enjektör iğneye tesbit edilerek aspirasyon testi uygulanır kan ve spinal sıvı aspirasyonu değerlendirilir. Spinal sıvı aspire edilirse spinal blok uygulanır. Kan aspire edilirse kaudal girişime son verilmeli veya spinal - epidural blok yada genel anestezi uygulanmalıdır.
Kaudal Anestezi Komplikasyonları: Subkutanöz enjeksiyon (%2.8-23.2) Üriner retansiyon (%30) Yetersiz Blok (%3.5-9.5) Bulantı-Kusma (%17-30) Vasküler ponksiyon (%1-2) İntratekal enjeksiyon (%1) İntraosseöz enjeksiyon (%1) Hematom
Kime Kaudal Anestezi Yapılmamalı? Kolumna vertebralis ve spinal kordun ağır deformasyonları Ponksiyon yerinde enfeksiyon Sepsis Koagülasyon defekti Dejeneratif, demiyelinizan hastalık, periferik sinir patolojisi Lokal anesteziklere karşı alerjik reaksiyon Şiddetli hipovolemi İmmunsupresyon Kontrol edilemeyen konvülziyon Artmış intrakraniyal basınç Ailenin istememesi
Kaudal Anestezide Kullanılan Ġlaçlar Lokal Anestezikler ( Lidokain, Bupivakain, Ropivakain) Opioidler! Klonidin Ketamin Neostigmin
Kaudal anestezi ile cerrahi stress yanıtın baskılanması Nakamura,1991; Abdominal cerrahide kaudal anestezi uygulanan vakalarda cerrahi strese bağlı metabolik ve endokrin yanıtı baskıladığını pre-per-postop plazma glukoz, laktat, epinefrin, norepinefrin, insulin, kortizol, growth hormon bakarak göstermişler.
Solak,2000; Kaudal anestezi uygulanan grupta plazma kortizol ve prolaktin konsantrasyonunu düşük bulmuş.
Kaudal Anestezi Ekonomiktir Postop analjezi Hızlı derlenme GİS motilitesinde artma Venöz-arteriyel tromboz riskinde azalma Erken mobilizasyon ve erken taburcu olma Kullanılan malzemenin az olması Uğuralp, Malatya, 2002: Kaudal anestezi genel anestezinin 1/3 maliyet
SPĠNAL EPĠDURAL - KAUDAL BLOK ARASINDAKI FARKLAR Epidural veya kaudal blokta spinal bloğun baş ağrısı gibi minör komplikasyonları genellikle görülmez. Sistemik toksik reaksiyon, total spinal blok, hipotansiyon ve nörolojik komplikasyonlar gibi majör komplikasyonların görülme sıklığı spinal bloğa göre çok daha yüksektir.
Bunun nedenleri: Epidural veya kaudal blokta spinal bloğa göre çok daha yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestetik solüsyon uygulanması Epidural veya Kaudal aralıkta olması gereken iğnenin dikkatsizce subaraknoid aralığı yerleştirilmiş olması
Çocuklardaki Anatomik Farklılıklar Doğumda dura kesesi S 3- S 4 te sonlanmakta, 9-12 aylarda ise S 1-S 2 de yer almaktadır. Epidural yağ dokusu bu alanda çok gevşek haldedir. Lumbal kısımdaki lordoz ancak 9.ayda gelişmektedir.
Bu anotomik gelişim kaudal olarak uygulanan lokal anestetiğin dağılımını etkilemektedir. Süt çocuklarında kaudal bloğun yayılımı en fazla kraniale doğru olmakta ancak bu özellik yaşla birlikte azalmaktadır.
Vertebranın ossifikasyonu ancak 6.yılda tamamlanır. Daha küçük çocuklarda kemik yapıları henüz çok yumuşak olduğu için, kullanılan sivri uçlu iğneler ile kolaylıkla penetre edilebilir ve lokal anestetik interosseal bölgeye enjekte edilebilir. Bu intravenöz enjeksiyon gibi değerlendirilmelidir. Bu nedenle kaudal anestezide kullanılan lokal anestetik en az toksisite oluşturacak düşük dozlarda uygulanmalıdır.
Sinir yapılarının miyelinizasyonu 12.yılda tamamen oluşur. Bu nedenle lokal anestetiğin etkisinin başlaması yeni doğanlarda ve süt çocukalarında daha büyük çocuklara göre kısadır. Bu nedenle bunlarda daha düşük konsantrasyonlar bile yeterli analjezi sağlamaktadır. Ancak yenidoğan ve süt çocuklarında lokal anestetiğin etki süresi daha kısadır.
Lokal anesteziğin dağılım volumu erişkinlere kıyasla çocuklarda yüksektir ve amino-amidlokal anestetiklerin klirensi daha düşüktür. Uzun yarılanma ömrü ve düşük proteine bağlanma oranı lokal anesteziklerin çocuklarda ana farmakokinetik özelliklerdir.
Serum albumin düzeyi erişkinlerdekine yakın olmasına rağmen (%75-80), asit 1- glikoprolein düzeyi belirgin olarak büyük çocuk ve erişkinlere kıyasla daha düşüktür. Aminoamid-lokal anestetiklerin serbest fraksiyonu erişkilere kıyasla daha yüksektir ve süt çocuğu ve küçük çocuklarda toksisite oranı da artmaktadır.
BLOĞU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER Erişkin ve yenidoğan farklılığı çok belirgindir. Çocuklara blok uygularken erişkin gibi düşünmemeli arada bir grup olduğu unutulmamalıdır.
Özellikle yeni doğanda karaciğerin ilaç metabolizmasından sorumlu enzimatik aktivitesi sınırlıdır. Oksidasyon, redüksiyon ve konjugasyon yetersizdir. YD ve bebekde albumin glukoprotein oranı daha düşük olduğundan kanda lidokain ve bupivakainin serbest formları daha çok artmaktadır. Altı aylıktan küçük bebeklerde psödokolinesteraz düzeyi erişkinin yarısı kadardır. Prokain ve klorprokainin süksinilkolin ile birlikte kullanıldığı zaman etkisi uzamaktadır.
Çocukda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha sıklıkta beklenmelidir. Çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azdır. Myelinizasyon 18 aya kadar tamamlanır. Çocuklarda likör miktarı vücut ağırlığına oranla fazladır. Bu nedenle yüksek dozda LA gereksinimi olur.
Kaudal Anestezi ve Sedasyon Mutlaka premedikasyon Monitörizasyon G.İvani : Rejyonel anestezi uygulanacak çocuklara derin sedasyon veya yüzeyel anestezi uygulanmalıdır. %90 genel anestezi, %5 ağır sedasyon
Çocuklarda Kaudal Anestezi genel anesteziden sonra uygulanmalıdır önce değil!
Pediyatrik olgularda Kaudal anestezi ve Genel anestezi birbirinin alternatifi değil kombinasyonu olarak düşünülmelidir.
Pediyatrik Kaudal Anestezide 10 Altın Kural
Asepsi Pediyatrik enstrümanlar kullanma Genel anestezi veya derin sedasyonla birlikte Aspirasyon (enjeksiyondan önce) Uygun ilaç dozunun belirlenmesi Yavaş enjeksiyon Hastanın monitorizasyonu Olası komplikasyonlara karşı hazır olma Komplikasyonları nasıl tedavi edeceğini bilme Değişik teknikler hakkında bilgi sahibi olma
Genel anestezi + Kaudal analjezi