Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 173-177 Hastane İnfeksiyonları Sa l k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar Dr. H. Erdal AKALIN* * Medikal Dan flman, Pfizer laçlar Ltd. fiti., stanbul. (Hacettepe Üniversitesi Emekli Ö retim Üyesi) Sa l k hizmetlerinde kalitenin iyilefltirilmesi geliflmifl ülkelerin gündemlerinin en ön s ras n alm flt r. Bunun en büyük nedenleri aras nda t bbi bak mda farkl l klar n (varyasyonlar n) ve t bbi hatalar n çok s k olmas gelmektedir. Özellikle t bbi hata görülme s kl n n sa l k endüstrisinde di er sektörlerden çok daha fazla oluflu konunun önemini daha da artt rmaktad r. Sa l k hizmetlerinde kalite iyilefltirme konusuna de inilince konunun tan m, önemli nedenleri, de iflim, ulusal kalite hareketi gibi kavramlar tart flmak gerekir. ngiltere de National Health Service sa l k hizmetinde kalite için flu tan m kullanmaktad r: doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time...do ru iflleri do ru kiflilere do ru zamanda uygulamak ve ilk defas nda do ru yapmak (1). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde ise, Institute of Medicine (IOM) t bbi bak mda kaliteyi flu flekilde tan mlamaktad r: The degree to which health services for individiuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current knowledge bugünkü bilgilere uygun olarak, kiflilerin veya toplumun sa l k hizmetleri düzeyini arzu edilen sa l k sonuçlar na ulaflt rmak (2). Bu tan m içinde kalite kavram n n; ölçülebilir, tüm sa l k hizmetlerini içine alan, kiflilere ve topluma uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, verilen hizmetin yarar n n sonuçlar n ölçülebilmesi ile sa lanabilen, ifllemlerle sonuçlar birbirine ba layan, hastalar n ve toplumun de erlerine önem veren, teknik, mekanik ve bilimsel bilgi ile s n rl ve sürekli de iflikli e u rayan bir yap içinde olmas gerekmektedir. Sa l k hizmetlerinde kalite 3 temel direk üzerinde oturur. Donabedian n 1980 y l nda tan mlad bu direkler flunlard r (fiekil 1)(3): 1. Sa l k kuruluflunun yap s (structure): Sa l k kuruluflunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yap s ; çal flanlar n n bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri; yönetim felsefesi ve hizmet verdi i toplumun demografik özellikleri yap n n kalitesini etkiler. 2. Sa l k kuruluflunda olagelen süreçler/ifllemler (processes): Tan ve tedavide izlenilen yolun, karar verme ifllevinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik do rulara uygunlu u, bu teknik ögelerin uygulanmas nda hasta ile olan iletiflim ve etkileflmeler hizmetin kalitesini etkileyen di er önemli faktörlerdir. 3. Sa l k hizmetinden elde edilen sonuçlar (outcomes): Al nan sonuçlar n klinik, ekonomik ve hümanistik aç dan de erlendirilmesi ve iyilefltirilmesi, hizmet sonucu elde edilen kalitenin ölçülmesi ile mümkün olabilir. 173
Akal n HE. Sa l k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar Yap Süreçler Sonuçlar Hekim özellikleri Yafl E itim Deneyim Kurum özellikleri Lokalizasyon fl yükü Kaynaklara ulafl m Donan m Destek Kamu/özel Sa l k hizmeti sunumunda olan süreçlerin tümü Klinik sonuçlar ve indikatörler Hasta/hasta yak n de erlendirmeleri Ekonomik sonuçlar fiekil 1. Yap, Süreçler ve Sonuçlararas liflki. Sa l k hizmetlerinde kalitenin farkl olmas na veya düflmesine neden olan bafll ca faktörler aras nda verilen sa l k hizmetlerindeki farkl l klar yer almaktad r. Kalite ve maliyeti en fazla etkileyen faktör belli t bbi uygulamalardaki farkl - l klard r (varyasyonlar). Bu farkl l klar n yerel uygulamalar, kaynaklar, hasta tercihi veya klinik yaklafl m farkl l klar ile aç klanmas do ru ve uygun de ildir. En güzel örnekler aras nda ayn tan konan belirli bir hasta grubunda hastanede yat fl süresinin farkl olmas, sezaryenle do um oranlar ndaki farkl l klar (%0 ile %40 aras nda) ve diyabet bak m ndaki farkl l klar say labilir (4). Bütün bunlar sa l k hizmetlerinin sunumunda belirli ölçümlerin yap lmas ve k yaslanmas gerçe ini aç kça ortaya koymaktad r. Kalite ölçümü diye tan mlanan da budur. Bu ölçümler yap ld ktan sonra, verilen hizmetin gerçek kalitesinin ne oldu u ortaya ç kacakt r. Kalite ölçümü yap lmadan kalite iyilefltirme programlar n n yap lmas imkans zd r (5). Ulusal Yaklafl m Sa l k hizmeti veren tüm kurulufllar n belli bir kalite standard nda hizmet verdiklerinin belirlenmesi, tüm toplumun yarar na olacak bir uygulamad r. Bu tip bir uygulama ancak ulusal bir strateji ve programla sa lanabilir. Bu konuda haz rlanacak programlarda afla daki ana konular n yer almas gereklidir (6). a. Sa l k kurumlar n n tümü taraf ndan izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli standart temel kalite ölçüm setlerinin haz rlanmas, b. Kalite ölçüm ve raporlama alt yap s n n haz rlanmas, c. Verilen hizmetin kalitesinin, iyilefltirici programlarla desteklenmesi, d. Kalite ölçümü ve raporlanmas konusunda araflt rma ve gelifltirme yap lmas n destekleyen bir ortam n haz rlanmas, e. K yaslamalarda kullan lacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin do ru, ayr nt l, tekrarlanabilen bir sistem ile gelifltirilmifl ve topluma aç k olmas n n sa lanmas. Sa l k Hizmetlerinde Sürekli Kalite yilefltirme Belirtilen konular sa l k hizmetinde kalite kavram n n oldukça karmafl k oldu unu ve kolay elde edilebilecek bir fley olmad n ortaya koymaktad r. Ayr ca, sa l k hizmetlerinde kalite olan bir fleydir. Bu nedenle kalite veya toplam kalite yönetimi yerine sa l k hizmetlerinde sürekli kalite iyilefltirme programlar ndan bahsetmek daha do ru olacakt r (7). Bir fleyin iyilefltirilebilmesi için bugün nerede oldu unun bilinmesi gereklidir. Sürekli kalite iyilefltirme programlar, bundan dolay kan ya de il, kan ta-veriye dayal programlard r. Sürekli kalite iyilefltirme programlar n n birbirleri ile olan iliflkileri fiekil 2 de sunulmufltur. RAND kurumu kaliteyi teknik terimlerle Do ru yapt k m? ve Yap lan, yap lmas gereken do ru ifllem mi idi? tan mlamaktad r. Örne in cerrahi bir serviste mortalite ve postoperatif komplikasyonlar n (hastane infeksi- 174 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4
Sa l k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar Akal n HE. Kalite Risk ayarlamas Toplam kalite yönetimi Sonuçlar n de erlendirilmesi Klinik uygulama rehberleri Hasta memnuniyeti Performans ölçümü Hekim-hasta iliflkileri fiekil 2. Sa l k Hizmetlerinde Sürekli Kalite yilefltirme. yonlar gibi) de erlendirilmesi ve bunlar n iyilefltirilmesi bir kalite iyilefltirme program olarak tan mlanabilir (8). Sa l k hizmetlerinde iyilefltirilmesi gereken ana konulara odaklan l p kalite iyilefltirme programlar n n bunlar etraf nda gelifltirilmesinde yarar vard r. Bu ana konular sunulan hizmetin istenilen kalitede olmas n önemli derecede etkileyebilmektedir. Sorunlar Sa l k hizmeti sunumunda/uygulamas nda farkl l klar n olmas : T bbi bak m s ras nda uygulanan ifllemlerdeki farkl l klar sürekli ve ayn kaliteli hizmetin verilebilmesini etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Farkl l klar uzmanlar aras nda, cerrahi giriflim seçimlerinde veya kullan lan tekniklerde gözlenmektedir. Örne in; invaziv kardiyologlar n fazla oldu u bölgelerde uygun olmayan kardiyak kateterizasyon oranlar - n n çok yüksek oldu u dikkati çekmektedir. Bir di er örnek olarak mamografi önerilmesi ve yap lmas s kl ndaki farkl l k verilebilir. Ayn farkl l klar yetiflkin ba fl kl k programlar n n uygulanmas nda, akut miyokard infarktüsü sonras aspirin, beta-bloker ve ACE inhibitörü kullan m s kl nda da gözlenmektedir. Bölgeler, hastaneler ve hekimler aras ndaki farkl klar n en çarp c örnekleri aras nda sezaryen oran ve koroner by-pass cerrahi mortalitesi verilmektedir. Bu farkl l klar verilen hizmetin kalitesini etkiledi i gibi, sa l k harcamalar n da olumsuz yönde etkilemektedir. T bbi hatalar: E er bugün sunulan hizmet belli bir kalitede olsayd, t bbi hatalar bu oranda görülür müydü? (8). IOM y lda 44.000 ile 98.000 hastan n t bbi hatalar nedeni ile öldü ünü tahmin etmektedir (9). Özellikle önlenebilir hatalar n fazlal l sistemin sorgulanmas n ön plana ç karmaktad r. Bunlar n görülmesinin en önemli nedeni kan ta dayal t p uygulamalar ndan sapmalard r. T bbi hatalar n önlenebilmesi ancak bunlar n sistemin bir parças oldu unun kabul edilmesi ve buna yönelik sistem ve süreçleri sorgulayan ve iyilefltirmeyi sa layan programlar n gelifltirilmesi ile mümkün olacakt r. Hasta mutsuzlu u: Sa l k hizmetinin sunumunda ortaya ç kan kalite sorunlar hasta mutsuzlu unu da beraberinde getirmektedir. ABD de yap lan bir ankette, toplumun %79 unun sa l k hizmetlerinde ciddi sorunlar n oldu una inand klar saptanm flt r (10). IOM nin kalite tan - m nda yer alan sa l k hizmetleri düzeyini, toplumun arzu etti i sonuçlara ulaflt rmak kavram - na yaklafl lamad sürece hasta ve hasta yak nlar n n mutlulu u gerçeklefltirilemeyecektir. Hekimlerin mutsuzlu u: Di er yandan hekimler hastalar n n tedaviye uyumsuzlu undan dolay bir mutsuzluk yaflamaktad rlar. Özellikle hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi kronik hastal klar n tedavisindeki uyumsuzluklar büyük boyutlara ulaflm fl bulunmaktad r. Bunun sonuçlar da daha invaziv ifllemler ve tedavi yöntemleri olmaktad r. Hasta uyumsuzlu u, hekim mutsuzlu unun yan s ra, iyi olmayan klinik sonuçlara, artan sa l k harcamalar na yol açmakta ve ge- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 175
Akal n HE. Sa l k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar nel olarak sa l k hizmeti kalitesini etkilemektedir. Unutulmamal d r ki düflük kaliteli sa l k hizmeti daima sa l k harcamalar nda art fla neden olmaktad r (8). Kalite yaklafl m na flüpheci bak fl: Eldeki tüm verilere ra men sa l k çal flanlar n n büyük ço unlu u kalite hareketine flüphe ile yaklaflmaktad r. Baz lar na göre bu programlar hasta bak m ve klinik sonuçlar iyilefltirmeye yeterli de ildir. Baz lar na göre, kalite iyilefltirme programlar süreçlerin iyilefltirilmesini de beraberinde getirmektedir, bu da sa l k çal flanlar n n flimdiye kadar al flt klar uygulamalardan vazgeçmelerine ve yenilerini ö renmelerine neden olacakt r. Baz lar bu süreç de iflikliklerinin hasta bak m nda ve klinik sonuçlarda iyileflmelere yol açamayaca na inanmaktad rlar. Son olarak da, kalite iyilefltirme programlar n sadece sa l k harcamalar n azalt c bir yöntem olarak görenler bulunmaktad r. Bütün bunlar kalite iyilefltirme programlar n n h zl geliflmesini, bu programlarda liderli in hekimler taraf ndan yap lmas n ve tak m oyunu gereksinmelerinin tam karfl lanmas n önlemekte ve geciktirmektedir. Çözüm Önerileri Sürekli kalite iyilefltirme programlar : Kalite iyilefltirme bir felsefe olarak kabul edilmeli ve her sa l k kuruluflu kalite iyilefltirme programlar n n uygulanmas için hem kendini hem de di- er kurumlar zorlamal d r. Ulusal kalite yaklafl - m (yukar ya bak n z) sürekli kalite yaklafl m programlar n n yol göstericisi olabilir, ancak ulusal programlar gelifltirilinceye kadar her kurumun bu konuda çal flmalara bafllamas flartt r. Kalite iyilefltirme programlar n n belli bir yarar sa layabilmesi için informasyon alt yap s n n elden geçirilmesi ve bu programlara destek olabilecek hale getirilmesi gereklidir. Kalite programlar n n uygulamaya konulmas için informasyon teknolojisinin güncellefltirilmesini beklemeye gerek yoktur. T bbi uygulamalar n standardizasyonu: T bbi hizmetlerde farkl l klar en aza indirebilmek ve kalite farkl l klar n azaltabilmek için t bbi uygulamalar standardize edilmelidir. Klinik uygulama rehberleri bunun en iyi yoludur. Kan ta dayal rehberler bugün geliflmifl ülkelerde yayg n olarak kullan lmakta ve klinik sonuçlarda belirgin iyileflmelere neden olmaktad r. E er yeterli ulusal rehberler yoksa, kurallara uygun gelifltirilmifl uluslararas rehberler kurum/bölge/ülke özelliklerine göre modifiye edilerek kullan labilir. Hesap verebilirlilik: Tüm sa l k çal flanlar n n ve sa l k kurulufllar n n hesap verebilir olmas gereklidir. Bunun gerçekleflebilmesi için klinik, ekonomik ve bak mdan memnuniyet ile ilgili sonuçlar n (outcomes measures/research) fleffaf bir flekilde topluma sunulmas flartt r. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine ve American Board of Internal Medicine Vak flar ile European Federation of Internal Medicine birlikte yay nlad klar Yeni milenyumda t bbi profesyonellik bildirisinde, hesap verebilirlilik ve t bbi bak mda kalite iyilefltirme konular na da profesyonel davran fllar aras nda yer vermifltir (11). Hasta odakl l k ve hasta ile sorumluluk paylafl m : Hastalara karar verme, tedaviyi uygulama ve benzeri konularda sorumluklar oldu u ve hekim ile birlikte bu sorumlulu u paylaflmalar gerekti i kavram gelifltirilmelidir. Bu kavram kalite iyilefltirmede önemli rol oynayacakt r. Topluma sa l kl olma ve sa l kl kalma bilincinin afl lanmas da ancak gücü paylafl mla mümkün olacakt r. Sa l k bilgilerine ulafl m: Tüm sa l k kurumlar ve çal flanlar n n sa l k ile ilgili bilgilere h zl ve kolay ulaflmalar n sa layacak sistemler gelifltirilmelidir. Bu sistemler arac l ile en son bilgilere ulaflabilecekleri gibi kendi uygulamalar n k yaslayacak bir ortamda bulabileceklerdir. Merkezi bir t bbi hata bildirim sistemi, tüm kan ta dayal gelifltirilmifl rehberlerin bulundu u bir site kolayl kla yap labilecek ilk uygulamalar olmal d r. En iyi uygulamalar n mükafatland r lmas : Sa l k çal flanlar, kurumlar ve hastalar kalite iyilefltirme programlar na katk lar ndan dolay mutlaka mükafatland r lmal d rlar. En iyi uygulama (best practice) kiflisel, kurumsal ve ulusal bazda de erlendirilmelidir. Bu de erlendirmeleri yaparken sa l k çal flan ve kurum baz nda, daha önceden belirlenmifl performans kriterleri ve kalite indikatörleri kullan lmal d r. Yeni bilimin ö retilmesi: E itim kurumlar n n programlar nda kalite, epidemiyoloji, iletiflim teknolojileri ve kullan m, sonuçlar n ölçülmesi için gerekli yöntemler ve uygulamalar gibi konular n yer almas, yeni sa l k çal flanlar n kalite dünyas na daha çabuk uyum sa layacak hale getirebilir. 176 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4
Sa l k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar Akal n HE. KAYNAKLAR 1. Quality in Health Care. Moss F, Garside P, Dawson S (eds). BMJ 1998;7(Suppl):1-67. 2. The Institute of Medicine. Medicare. A strategy for quality assurance. Lohr KN (ed). Washington D.C: National Academy Press, 1990. 3. Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, MI, Health Administration Press, 1980. 4. James BC, Hammond ME. The challenge of variation in medical practice. Arch Pathol Lab Med 2000;124:1001-3. 5. Ellwood P. Outcomes management: A technology of patient experience. New Engl J Med 1988; 318:1549-56. 6. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century. Washington, D.C: National Academy Press, 2001. 7. Kuperman G, James B, Jacobsen J, Gardner RM. Continuous quality improvement applied to medical care: Experiences at LDS Hospital. Med Decis Making 1991;11(Suppl 4):60-5. 8. Shipon DM, Nash DB. Quality in health care: What are the problems and what are the solutions? Texas Medicine 2000;96:61-5. 9. The Institute of Medicine and LT Kohn, JM Corrigan and MS Donaldson. The err is human: Building a safer health health system. Washington, D.C. National Academy Press, 2000. 10. Nash DB, Manfredi MP, Bozarth B, Howell S. Connecting with the new health care consumer. Defining your strategy. Philadelphia: Pa, McGraw Hill, 2000. 11. Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6. Yazar n bu makalenin haz rlanmas nda yararland, konu ile ilgili di er yay nlar afla dad r. Akal n HE. Sa l k hizmetlerinde sürekli kalite iyilefltirme. ANKEM Dergisi 2000;14:254-7. Akal n HE. T bbi hatalar: Nedir, nas l önlenebilir? ANKEM Dergisi 2001;15:244-6. Akal n HE. Sa l k hizmetlerinde kalite kavram. Yeni Türkiye 2001;40:1350-4. Akal n HE. Kalite göstergesi olarak hastane infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5:169-71. Akal n HE. Yo un bak m ünitelerinde kalite iyilefltirme. Yo un Bak m Dergisi 2002;2:69-74. Akal n HE. Surgical prophylaxis: The evolution of guidelines in an era of cost containment. J Hospital Infection 2002;50 (Suppl A):3-7. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. H. Erdal AKALIN Pfizer laçlar Ltd. fiti. Ortaköy - STANBUL Makalenin Gelifl Tarihi: 20.11.2002 Kabul Tarihi: 27.11.2002 HASTANE NFEKS YONLARI KONGRES 2004 15-18 Nisan 2004 ANKARA Kongre Sekreteri: Prof. Dr. Gaye USLUER Osmangazi Üniversitesi Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal ESK fieh R Tel: (0222) 239 95 77 Faks : (0222) 239 95 77 GSM: (0532) 451 32 49 e-mail: gusluer@ogu.edu.tr Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 177