Pankreas Hastalıkları Dr. Ümit Bilge Doğan MKÜ Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD
Minor papilla Santorini Kanalı Duodenal papilla Wirsung kanalı Koledok
Pankreas Divisum
Annüler Pankreas Halka Ģekilli pankreas o Ventral pankreas iki parçadan oluģur. Bu iki parça birleģip, pankreasın dorsal kısmı ile birleģir. Ancak ventral pankreasın sağ parçası normal rotasyon yaparken, sol parçası tam zıt yönde göç ederek duodenun 2. kısmını halka Ģeklinde sarar. o Çocukluk döneminde veya eriģkinde duodenal obstriksiyona yol açar
Ektopik Pankreas Dokusu
Endokrin Asinus Nörokrin (vagus) CCK sekresyonu Uyaran; yağ, protein Kalsiyum Yer; I hüc Asetil kolin VIP Substans P Gastrin releasing peptit (GRP) Sekretin Uyaran;PH Yer; S hüc. Asetil kolin Kanal
Tüm proteolitik enzimler inaktif formda pankreastan salgılanır. Enterositden salgılanan enterokinaz (safra asitlerin uyarması ile) tripsinojenden tripsine dönüģmesine neden olur. Tripsin kendi dahil tüm proteolitik enzimlerin aktifleģmesini sağlar Diğerleri Amilaz Lipaz Prokolipaz Fosfolipaz A2 Kolesterol esteraz Ribonükleaz Deoksiribonükleaz Tripsin İnhibitörü
Akut Pankreatit Akut pankreatit; pankreasın ve peripankreatik dokuların otodijesyon (kendi kendini sindirmesi) sonucu oluģan lokal ve sistemik komplikasyonlara neden olan akut inflamatuvar hasarıdır. Hafif ve kendini sınırlayan bir hastalıktan ölümcül olabilen çok ciddi tablolara kadar değiģik Ģekillerde görülebilir.
Patogenez Akut pankreatit; pankreas içinde zimojenlerin erken olarak asiner hücrelerde, kanal içinde veya interstisiyel mesafede aktive olması sonucu oluģan, bezin kendini sindirmesi Ģeklinde baģlar. Bu da asiner hücrelerin hasarına, nekrozuna, ödem ve inflamasyona neden olur. Sindirim enzim aktivasyonuna ilaveten, oksidatif stres, pankreas içindeki mikrosirkülasyondaki yetersizlik ve sitokinlerin salınımı (IL-1, TNF, PAF, NO) da pankreatik zedelenme ve ekstrapankreatik komplikasyonların oluģumuna katkıda bulunur
Patogenez Tripsinojen aktivasyonu neden? o Kanal tıkanması, kanal içinde basınç artıģı, interstisiyel alana pankreatik sıvı kaçıģı ve anzimlerin aktivasyonu o Kanalın tıkanması, kanalda tripsin inhibe eden enzimin yetersizliği ve tripsinojenin aktivasyonu o Biliyopankratik kanalın taģ ile tıkanması, safranın pankreas kanalına kaçıģı ve enzimlerin aktivasyonu o Dudenal içeriğin kanala kaçması ve enzim aktivasyonu o Asiner hücre içinde lizozomal enzimlerin aktivasyonu, tripsinojenin aktivasyonuna neden oluyor.
Sınıflandırma Ödematöz, Interstisyel veya hafif Pankreatit Ciddi veya Nekrotizan akut pankreatit
Klinik (Belirti ve Bulgular) Akut baģlangıçlı Epigastriumda ağrı ġiddetli ve dirençli Bulantı ve Kusma
Klinik (Belirti ve Bulgular) Karın ağrısı vakaların % 95 inde görülen ana bulgu o Epigastriumda ve sol üst kadranda, ani baģlayan devamlı, künt, yanıcı vasıfta, 15-60 dk da en üst düzeyine çıkan devamlı olan bir ağrıdır. o Epigastrik bölgeden sırta yayılan kuģak tarzındaki karın ağrısı olguların 1/2-2/3 ünde görülür. o Bulantı, kusma, abdominal distansiyon sık görülür. o Ağrı sırta, sol omuza yayılır. KuĢak tarzında ağrı olabilir o Hasta oturur pozisyonda daha rahattır, yatınca Ģiddeti artabilir
Ateş; Hastaların %60-90 ında görülür o 38-39 C ye kadar çıkabilir. o Enfeksiyöz bir patolojiye ait olmayabilir o Bacaklı ateģin varlığı komplikasyonları düģündürmelidir (Enfekte nekrotik pankreas, abse, kolanjit, pnomoni)
Fizik Muayene Abdominal hassasiyet sıklıkla vardır. Ciddi olgularda defans ve rebound duyarlılık görülebilir. Hastalığın ciddiyetiyle paralel olarak, taģikardi, takipne, hipotansiyon da bulunabilir.
Dehidratasyon bulguları; Bu hastalarda çok belirgin dehidratasyon mevcuttur. ġoka meyillidir? Neden? Bulantı-Kusma ile sıvı kaybı Peripankreatik ve retroperitona alana sıvı kaçıģı Ġntestinal traktüsde (atonik bağırsak segmenti) sıvı birikimi GIS kanamaları (stres ülserleri, erozyonlar, gastrik varisler) Sistemik dolaģıma geçen vasoaktif maddelerin vasodilatasyona ve permeabilite geçiģine neden olmaları Hastaya tanı koyulur koyulmaz hızlı ĠV sıvı verilmelidir (Ġlk saate 2000-3000, 24 saatte 10 000-15 000 cc sıvı ihtiyacı olabilir)
Sarılık o Ödemli ve ĢiĢ pankreas baģının koledoğa bası yapması o Koledok taģı ( biliyer pankreatit) o Alkolik KC hastalığı
Karında distansiyon o Sıklıkla bulunur (atonik bağırsak) 1-2 gün sürer o Akut peritonit geliģmesi (iflamasyonun peritona yayılması) sonucu paralitik ileus geliģmesi nedeniyle ciddi distansiyon görülebilir o Paralitik ileusun bir nedeni de bulantı- kusmaya sekonder elektrolit bozukluluğudur (özellikle hipopotasemi)
Asit bulunması ciddi pankreatit var demektir Kitle; psodokiste bağlı Cullen belirtisi, grey turner belirtisi ciddi hemorajik pankreatit bulgusudur Özellikle eksteremitelerde kırmızı ağrılı nodüller; deri altı yağ nekrozunun göstergesidir Tetani
Sol diyafragma yolu ile inflamasyonun toraksa yayılması sonucunda o Hıçkırık o Yan ağrısı o Sol Omuz ağrısı o Solunum sıkıntısı (plevral efüzyon, atelektazi)
Anamnez Fizik Muayene Tanı Daha önce akut pankretik atak, safra taģı hikayesi, alkol hikayesi, kan alınırken lipemik (beyaz süt gibi kan) kan görünümü tanıya yaklaģtırır. Labaratuvar Amilaz ve Lipaz düzeyleri Görüntüleme yöntemleri Direk grafi, Abd USG ve Abdominal Tomografi
Labaratuvar Amilaz, 2 saat sonra yükselmeye baģlar. Ġnflamasyon devam etmiyor ise 48 saat içinde düģer. Normalin > 3 kat tanıyı koymada önemli bir kriter, > 1000 U/L tanıyı koydurucu (yükseklik ciddiyeti göstermez) Sıvılarda (asit ve plevrada serumdan 3-4 kat daha yüksek) Diğer bazı hastalıklarda da yükselebilir (Makroamilazemi)
Lipaz, amilaza göre daha spesifiktir. Daha geç yükselir ve daha uzun süre kanda kalır (72-96 saat) geç gelen vakalarda amilaz normal lipaz yüksek saptanabilir Lipaz normal üst sınırının 2 kattan daha düģük olması nonspesifiktir.
Lökositoz Htc yükselme (hemokonsantrasyon) Hiperglisemi LDH yüksekliği Hiperlipidemi Hipokalsemi, Hipoalbüminemi Elektrolit bozukluğu (hipopotasemi, hiponatremi) Hioalbüminemi
Hiperbilüribinemi Hipoksemi (po2< 60 mmhg) AST, ALT, ALP artıģı ALT 3 kat veya daha yüksek ise %97 biliyer kaynaklı pankreatit LDH> 250 Ü/L CRP yüksekliği (> 150 mg/dl prognoz kötü)
Görüntüleme Yöntemleri Ayakta Direk Batın grafisi o Dudenuma ait bölgesel dilatasyon, sentinal lup o Kolon gazının transvers kolon hizasında kesilmesi kolon cut-of o Hava sıvı seviyeleri o Psoas kasının ve böbrek konturlarının silinmesi o Ekstralumina hava sıvı seviyesi (pankreatik abse) o Kalsifiye safra taģları, pankreas taģları(kronik pankreatit) o Sol da daha sık plevral efüzyon, atelektazi o Kardiyomegali olmadan akc parankiminde yumuģak infiltrasyonlar (ARDS)
Görüntüleme Yöntemleri Abdominal tomografi kesin tanı ve komplikasyonların değerlendirilmesinde en önemli yardımcıdır. Abdominal USG nin pankreatit tanısındaki duyarlılığı daha az olmakla birlikte ve bazen belirgin ileus gibi durumlarda teknik kısıtlamalara maruz kalınabilse de etyolojide safra taģının varlığını değerlendirmede yararlıdır. Hafif olgularda % 15-30 hastada tomografi normal bulunabilir. CT pankreatiti, diğer ölümcül karın içi olaylardan ayırt etmekte oldukça yararlıdır. Manyetik resonans görüntülemenin tomografiye üstünlüğü yoktur. Ancak kontrast madde alamayan vakalarda kullanılabilir
Şiddet Belirleme Bu amaçla en sık kullanılan kriterlerden biri Ranson kriterleridir. Ġki veya daha az risk faktörü olanlarda ciddi hastalık riski yokken, üç veya daha fazla risk faktörü olanlarda ciddiyet ve mortalite riski artar.
Glasgow kriterleri APACHE II skorlama sistemi Balthazar skor index Atlanta klasifikasyon sistemi
Ranson Kriterleri Ranson Kriterleri Glasgow Kriterleri Hastaneye ilk başvuruda: YaĢ>55 Lökosit sayısı>16.000 Glukoz>200 mg/dl LDH> 350 U/L AST> 250 U/L İlk 48 saat içinde: Hemotokritte düģme >%10 BUN değerinde artma > %5 artıģ mg/dl Serum kalsiyum <8 mg/dl Baz açığı > 4 meq/l Sıvı açığı >6 L PaO 2 < 60 mmhg 48 saat içinde: YaĢ>55 Lökosit sayısı>15.000 Glukoz>180 mg/dl LDH> 600 U/L Albumin < 3.2 g/dl Kalsiyum < 8mg/dl Arterial PO2 < 60 mmhg Üre > 45 mg/dl
Akut pankreatitte CT
Seyir Hastaların %75-80 inde olay kendini bez içinde ve peripankreatik dokularla sınırlar ve spontan olarak birkaç gün içinde geriler. Mortalite %1 den azdır % 20-25 olguda ise lokal veya sistemik komplikasyonlar ile ölümle sonuçlanabilen daha ciddi bir seyir izler. Hastanede bakım gerektiren bu grupta ortalama mortalite %5-10 dur.
Lokal Komplikasyonlar Pankreatik: Ġnflamatuar kitlenin oluģturduğu flegmon, Peripankreatik effüzyon, Enfekte nekroz veya pankreatik abseler Psödokist Pankreatik asit Ġnfekte psödokist Nonpankreatik: Gastrointestinal ileus tablosu, Safra kanalı tıkanması
Sistemik Komplikasyonlar Kardiyovasküler komplikasyonlar: Hipovolemi, hipotansiyon, Ģok Renal: Oligüri, azotemi veya böbrek yetmezliği Hematolojik: Vasküler tromboz, DIC Pulmoner: Hipoksemi, atelektazi, plevral effüzyon, ARDS veya solunum yetmezliği Metabolik: Hipokalsemi, hiperglisemi, hipertrigliseridemi, metabolik asidoz GI kanama: Stress gastriti, psödoanevrizma, gastrik varisler Diğer: Periferal yağ nekrozu, toksik ensefalopati
Ayırıcı Tanı
TEDAVİ
Kronik Pankreatit
Tanım Pankreasta hasar oluģturan etkenin sürekli olması sonucu, pankreas dokusunda histolojik olarak inflamasyon ve geliģen fibrosis sonucu ekzokrin ve endokrin dokunun irreversibl yıkımı (kaybı) ile giden bir tablo olarak tanımlanabilir. Histolojik doğrulama çoğu kez mümkün olamadığı için tanı ve sınıflamada CT, USG ve ERCP gibi görüntüleme yöntemleri ile elde olunan veriler kullanılmaktadır.
Klinik Kronik pankreatitli olgular sıklıkla kronik veya episodik karın ağrısı, daha az sıklıkla da malabsorbsiyon= sindirim bozukluğu-yetmezliği (steatore, kilo kaybı veya malnutrisyon) veya diabetes mellitustan yakınırlar. YaklaĢık % 15 olguda ağrı olmaksızın steatore veya diabetes mellitus ön planda iken bazı hastalarda da ise pankreatik ekzokrin ve endokrin yetmezlik olmaksızın sadece ağrı Ģikayeti ile kendini gösterebilir.
Fizyopatoloji Olaya neden olan kesin mekanizmalar hala bilinmemektedir. Farklı etyolojik nedenler değiģik mekanizmalarla sürece katkıda bulunurlar. Son nokta ise, geri dönüģümsüz pankreatik asini, kanallar, sinirler ve adacık hücrelerinde hasardır.
Etyoloji Alkol kullanımı Pankreatik kanalın tıkanması Pankreatik kanala travma Kanalda striktür veya taģ Pankreas kanalında uzun süre stent kalması Pankreas divisum ve iliģkili aksesuar papilla stenozu Genetik sebepler Kistik fibrozis Herediter pankreatit Tropikal pankreatit Otoimmun kronik pankreatit Metabolik Hiperlipidemi Hiperkalsemi İdiopatik pankreatit Erken ortaya çıkan tip Geç ortaya çıkan tip
Belirti ve Bulgular Karın Ağrısı Kilo kaybı, Kronik Diyare (steatore) Dibabetes mellitus
Karın ağrısı Sıklıkla görülen ağrı Ģekli; sabit, müphem, epigastrik lokalizasyonda, sırta yayılan, yemekle ve supin pozisyonda Ģiddeti daha da artan tiptir. Yemediği dönemlerde daha rahat olduğunu hisseden hasta, gıdalardan kaçınarak zamanla kilo kaybı ve malnutrisyon tablosuna girebilir. Ağrılı dönemler, günler, haftalar boyu sürebilirken, bazı hastalarda ise sürekli bir hal alabilir. % 20 hastada narkotik analjezik ihtiyacı duyacak kadar Ģiddetli ağrılar görülebilir. Alkolik pankreatitlerin % 15 inde, geç ortaya çıkan idiyopatik pankreatitlerin ise % 25 inde hiç ağrı olmaz.
Malabsorbsiyon Malabsorbsiyonun nedeni; pankreatik enzimlerin azalması, bikarbonat salgısının azalıp duodenal ph nın düģmesi sonucu lüminal sindirimin bozulmasıdır. Malabsorbiyon, ağrı olacak endiģesi ile yemek yememe, kronik alkolizme bağlı yetersiz kalori alımı sonucu kilo kaybı gözlenir. Kronik alkoliklerde folat eksikliği görülebilirken diğer vitamin eksiklikleri genelde görülmez. D vitamini eksikliğine bağlı osteopeni/osteoporoz gözlenebilir.
Diyabetes Mellitus Pankreatik adacık hücreleri diğer asinar ve duktal hücrelere göre zedelenmeye daha dirençli olduğu için diyabet steatoreden daha az sıklıkla görülür. Diyabetes mellitus, kronik pankreatitli olguların %30 unda görülürken, ilerlemiģ hastalığın göstergesi olan diffüz pankreatik kalsifikasyon varlığında % 70 hastada görülebilir. OluĢan bu sekonder diyabette, yetersiz glukagon rezervinin de katkıda bulunduğu, sıklıkla tedavi ile iliģkili hipoglisemi atakları, daha nadir ketoasidoz atakları görülür. Retinopati, nöropati gibi diğer komplikasyonlara ise diğer diabet formları ile benzer oranlarda rastlanır.
Tanı Yöntemleri Kronik pankreatit yavaģ ilerleyen bir hastalıktır. Fonksiyonel ve yapısal değiģiklikliklerin ortaya çıkması uzun yıllar alabilir ve bu gerçekde özellikle erken evre hastalığın tanınmasını zorlaģtırır. Belirgin dilate pankreatik kanal, pankreatik atrofi ve diffüz pankreatik kalsifikasyon gibi yapısal anomaliler kolayca saptanır. Hastalığın etyolojisi ve evresinin, tanısal testlerin duyarlığı ve özgüllüğü üzerine önemli etkileri vardır. Bu durum da büyük kanal hastalığı (big duct disease) ve küçük kanal hastalığı (small duct disease) klinik ayrımının oluģmasına yol açmıģtır.
Tanı Yöntemleri Hormonal stimulasyon testleri hariç fonksiyon bozukluklarını gösteren testler genellikle kısıtlı sayıdadır ve ancak ileri dönemde geliģen ekzokrin yetmezlik oluģtuğunda bize bilgi verebilir. Tanıda gerçek altın standart yöntem biyopsidir; bu Ģekilde pankreatik inflamasyon, fibrosis, asinar dokuda yıkım ve kanal içinde tıkaçlar ve çökeltiler tesbit edilebilir. Fakat pratikte biyopsi rutin uygulanan bir yöntem değildir sıklıkla diğer yöntemlere baģvurulur.
Tanı Yöntemleri Fonksiyonal testler Yapısal özellikleri gösteren testler Sekretin veya sekretin kolesistokinin testi Fekal elastaz, kimotripsin Serum tripsin düzeyi Fekal yağ düzeyi Kan şekeri Endoskopik USG ERCP MRI/MRCP Tomografi USG Düz karın grafisi
Tanısal Yaklaşım Erken ve geç evrede doğru sonuç verebilen, ucuz bir yöntem henüz mevcut değildir. Tanıda basit, güvenli ve ucuz yöntemden, daha karmaģık, pahalı, invaziv olana doğru bir sıra izlenmelidir. Ġlk basamakta düz karın grafisi, USG, serum tripsin veya fekal elastaz düzeyi bakılabilir. Bir sonraki basamakta hormonal stimulasyon testleri, BT, MRCP, EUS kullanılabilir. Ġnvaziv ve riskli olabilen ERCP daha sonraki aģamada düģünülmelidir
Pankreas Tümörleri
PANKREAS TÜMÖRLERİ %80 asiner, 15-20 kanal, %1-2 endokrin hüc. EKSOKRİN : (Duktal veya asiner hücrelerden kaynaklanır) a) BENĠĞN : Seröz kistadenom Musin kistadenom Ġntraduktal papillar musinöz adenom Matür kistik teratom b) MALĠĞN : Duktal Adenokarsinoma (%85-90) Osteoklast benzeri dev hüc tümör Seröz Kistadenokarsinoma Müsinöz Kistadenokarsinoma Asiner hücreli karsinom Pankretikoblastom Solid psödopappilar karsinom KarıĢık karsinom ENDOKRİN : (Langerhans adacık hücrelerinden kaynaklanır) a) BENĠĞN b) MALĠĞN Ġnsülinoma, Gastrinoma, Glukagonama, VIPoma, Somatositoma Sarkoma Lenfoma
Pankreas kanseri Kadın ve erkeklerde 4. sırada kansere bağlı ölüm nedenidir. Yüzbin nüfus baģına yılda 7.8 kiģide görülür. Tüm kanserlerin %2 sinden, Kansere bağlı ölümlerin %5 den sorumludur. Tanı konulduğunda hastaların sadece %10-15 i rezektabldır.
Pankreas kanseri için risk faktörleri. YaĢ >60 Erkek Sigara içme Kronik Pankreatit (5 misli) Non-polipozis kolon kanseri sendromu Obesite Yağlı beslenme Ailevi hikaye (%5-10) Herediter yatkınlık Hareketsiz yaģam tarzı Alkol, Diyabetes Mellitüs Gastrektomi, Kolesistektomi
Klinik Sinsi bir hastalıktır, semptomlar çok geç ortaya çıkar. Semptomatik hastaların %85 inde tümör lokal veya sistemik olarak invazivdir.
Klinik ĠĢtahsızlık Halsizlik Keyifsizlik Yorgunluk Kilo kaybı Ağrı ortaya çıkmadan kanser mevcuttur.
Karın Ağrısı, epigastriumda sırta yayılan devamlı, kuyruk kısmında olanlarda baģka bir belirti olmayabilir Tıkanma sarılığı en erken belirtidir (baģ kısımında yerleģenler için) Diyabet baģlangıcı (yaģlı kiģilerde yeni baģlamıģ) Eksokrin yetmezlik Depresyon Klinik Venöz trombosis (Trousseau sendromu)
Tanı Ultrasonografi Non-invaziv, Ucuz, Bilgisayarlı tomografiye göre yetersiz Bilgisayarlı Tomografi MRI (BT ek bir üstünlük yok) MRCP (safra yollarınıda gösterir, baģkaüstünlüğü yok) ERCP, pankreas kanalından sitolojik inceleme, Endoskopik USG Tümör tesbitinde (özellikle, < 3cm) ve evrelemesinde HASSAS EUS eģliğinde çölyak plaksus blokajı Evreleme laparoskopisi
Tümör Markerları. CA 19-9 CA 19-9 > 300 U/ml anrezektabilite ile uyumludur CEA Prognoz belirlemede ve rekürrens takibinde yararlıdır.