İçerik Acil Serviste Baş Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Yaklaşım Birincil - İkincil nedenler Tedavi Sonuç Tanım Başın herhangi bir bölümünden köken alan ağrı (yüz, boyun, kulak dahil). Pratikte: skalp ve kranium Baş ağrısı oluşturan yapılar... Baş ağrısı oluşturan yapılar Yüz, boyun, kulaktan yansıyan ağrılar Saçlı derinin epidermisi ile kafatasının periostu arasındaki yapılar Kranium içindeki venöz sinüsler ve dalları Dura materi de içeren kafa tabanındaki yapılar Dura materin arterleri Kraniyel sinirler: V, IX, X, XI Üst servikal spinal sinirler Epidemiyoloji AS başvurularının % 4 ü... Prevelans: kadınlarda % 17 erkeklerde % 5 Hastaların çoğu birincil baş ağrısı sendromları nedeni ile başvurur Ciddi veya ikincil patoloji yaklaşık % 3.8 Sınıflama International Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalagia 8(suppl 7):10, 1988. American Collge of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med 27:821, 1996. 1
Birincil baş ağrısı sendromları: İkincil baş ağrısı nedenleri Migren. Gerilim tipi baş ağrıları. Küme tipi baş ağrıları. Vasküler nedenler SAK, subdural, epidural. AV malformasyon İnme, TİA Enfeksiyonlar Menenjit, ensefalit, abse. SSS dışı enfeksiyonlar. Tm, psödotümor serebri Oftalmik nedenler Glokom, irit, optik nörit. Toksik ve metabolik Hipoksi, hiperkapni. Hipoglisemi. Alkol, CO, kronik analjezik. Diğer nedenler Malign HT. Preeklampsi. Feokromasitoma. Ateş. LP sonrası. ACEP baş ağrısı kategorileri Yaklaşım 1. Acil tanı ve tedavi gerektiren kritik ikincil nedenler 2. Acil tanı ve tedavi gerektirmeyen ikincil nedenler 3. İyi huylu ve geri dönüşlü ikincil nedenler 4. Birincil baş ağrıları SAK, menenjit, KİBA olan beyin tm. KİBA olmayan beyin tm. Sinüzit, hipertansiyon, LP sonrası baş ağrısı Migren, gerilim tipi ve küme tipi baş ağrıları Baş ağrısı olan hasta acil servise neden gelir? Daha önceden tanı almış kronik baş ağrısının tedavisi için Daha önceden tanı almamış ilk ciddi baş ağrısı için Daha önceden tanı almış baş ağrısının şiddet ve karakterinde farklılık olduğu için Yaklaşım Hikaye Amaç: Ciddi ikincil neden düşünülen hastaların acil tanı ve tedavisi için uygun bir biçimde seçilmesi Genellikle benign ve reversibl ikincil nedenlerin tanı ve tedavisi Birincil baş ağrısı sendromlarının etkili tedavisi Taburcu edilen hastalar için uygun çıkış ve izlemin ayarlanması Ağrının şiddeti, başlangıcı, süresi lokalizasyonu, karakteri, daha önceki baş ağrısı hikayesi Eşlik eden semptomlar Özgeçmişi ve ilaçlar Aile hikayesi 2
Fizik Muayene Vital bulgular Ateş, TA, takipne Baş, boyun: sinüsler, temporal arter, TME Göz Akut glokom, irit, fundoskopi (göz dibi) Nörolojik muayene... Fizik Muayene Nörolojik muayene: Bilinç durumu Kraniyel sinirler Motor ve duyu muayenesi Refleksler Yürüme Serebellar testler Görme alanı, papil ödem Meningeal bulgular ÖZEL DURUMLAR Tetkik Kadınlar = Migren daha sık izlenir. Gebelik = Preeklampsi dışlanmalıdır. İleri yaş = 50 yaş üzeri yeni başlangıç önemlidir. Çocuklar = Çoğunda ÜSYE eşlik eder. Travma, diş sorunları olabilir. Nadiren migren olabilir. Hayatı tehdit eden menenjit, ensefalit, kitleler, KİBA, HT, zehirlenmeler olabilir. Ateş yoksa kan basıncı dikkatli değerlendirilmelidir. Kronik baş ağrılarında altta yatan başka nedenler araştırılmalıdır. Görme, psikojenik v.b. BT = Öncelikle kontrastsız çekilir. LP = Menenjit yada SAK şüphesi olan, ancak BT normal olan hastalarda gereklidir. MRI = Pahalı ve ulaşılması zordur. Acil şartlarda çoğu hastada BT ve LP yeterlidir. MR diffüz aksonal hasarlanma, küçük parankim lezyonları, izodens kanamaları ve tm leri daha iyi gösterir. Migren Epidemiyoloji Başlangıç genellikle 10 lu yaşlar Prevalans: Erkek %5 Kadın %15-17 Her iki cinste de 40 yaşlarında pik yapar ve giderek azalır Migren Patofizyoloji İlk teoriler, migren baş ağrısının nedeni olarak anormal vasküler olayları sorumlu tutmakta. Aura = vazokonstriksiyon Baş ağrısı = vazodilatasyon Şimdiki teori beyin dokusunun bazı uyaranlara karşı yanıtı Aura = primer nöronal bozukluğa bağlı Kan damarları, dura gibi ağrıya duyarlı yapılar trigeminal ganglionun duysal dalları ile innerve olur. Bu duysal nöronların uyarımıyla salınan bazı peptidlerle steril bir inflamasyon oluşur ve lokal vazodilatasyona yol açar. 3
Migren MİGREN Nadir formlar Klinik: %80 aurasız Başlangıç yavaş, 4-72 saat sürer Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı Fizik aktivite ile ağrı artar Bulantı, kusma, foto veya fonofobi eşlik eder Tüm bu özelliklerin tersi de doğru Oftalmoplejik migren: III, IV, VI parezileri olur. Retinal migren: Ani monooküler skotomlar veya körlük olur. Çocuklarda migren eşdeğeri olan periyodik karın ağrısı ve kusma ile giden sendromlar vardır. Komplike migren: 7 günden uzun süren aura ve BT de enfarkt saptanmasıyla karakterizedir. Nadir gözlenir. İlaç seçerken hekimin beklentisi: Hastanın ağrısını geçirmek. Migrenin tekrarlamasını önlemek. Kontrendikasyonları değerlendirmek. Diğer semptomları iyileştirmek. Yan etkileri önlemek. İlacın bedel etkinliğini ve uygulama kolaylığını belirlemek. Normal aktivitesine dönme zamanını kısaltmak. Dihidroergotamin Sumatriptan Metoklorpropamid Proklorperazin Klorpromazine Ketorolak Hastayı karanlık, sessiz bir ortama almak faydalıdır. Bulantı, kusma olduğundan IV hidrasyon yararlı olabilir. Deksametazon rekürrensi azaltmak için standart tedaviyi takiben verilebilir. Opioid kullanımı tartışmalıdır. Sık kullanım yan etkilere yol açabilir. Gebelerde: Migren atakları genellikle azalır. Öncelikle buz ve istirahat denenir. İlaç gerekirse paracetamol, NSAİ, metoklopromid klas B ilaçlar. NSAİ son üç ayda dikkat. Proflaksi için: ISA(-) β blokerler (Atenolol, metoprolol, propanolol) Ca kanal blokerleri Trisiklik antidepresanlar NSAID 4
GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRILARI Eskiden ekstrakraniyal kas yapılarındaki gerilim sorumlu tutulmuştur. Yakın dönemdeki teoriler migrenle ortak patofizyoloji olduğu ve klinik spektrumun diğer ucunu oluşturduğu yönündedir. Bilateral, pulsatil olmayan, dış uyaranla ve bulantı kusma ile ilişkisiz ağrılardır. Hafif ağrılarda basit analjezikler verilir. Ciddi ağrılarda ayrım güç olacağı için tedavi migren ile aynı olmalıdır. KÜME TİPİ BAŞ AĞRILARI Nadir görülür, erkeklerde sıktır. Genelde 20 yaşından sonra başlar. 15-180 dak süren, ciddi, tek taraflı orbital, supra orbital, temporal ağrılardır. Ağrı ile beraber konjonktival ödem, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore, yüzde terleme, miyozis, pitozis görülebilir. Tedavide oksijen etkilidir. Sumatriptan, DHE kullanılabilir. NSAİ atak sıklığı ve şiddetini azaltır Primer ağrılarda taburculuk Sekonder baş ağrısı nedenleri Ağrı tipinden bağımsız olarak tedaviye yetersiz cevap olması sekonder baş ağrısı nedenleri yönünden araştırma gerektirir. Tedaviye yanıt olması sekonder nedenleri dışlayamaz. Tedavi yanıtı olan olgular uygun takip önerileriyle taburcu edilebilir. Vasküler nedenler SAK, subdural, epidural. AV malformasyon İnme, TİA Enfeksiyonlar Menenjit, ensefalit, abse. SSS dışı enfeksiyonlar. Tm, psödotümor serebri Oftalmik nedenler Glokom, irit, optik nörit. Toksik ve metabolik Hipoksi, hiperkapni. Hipoglisemi. Alkol, CO, kronik analjezik. Diğer nedenler Malign HT. Preeklampsi. Feokromasitoma. Ateş. LP sonrası. 5
SUBARAKNOİD KANAMA Acile başvuran travma dışı baş ağrılarının % 1 i Ciddi baş ağrılarının 1/4 ünün nedeni 50 yaş civarında ve kadınlarda daha sık Mortalite ve morbidite yüksek Hastaların % 50 si ilk 6 ay içinde ölür, kurtulanların ancak % 58 i hastalık öncesi fonksiyonlarına dönebilir. Hastaların neredeyse yarısında başvuru anında vital bulgu, mental durum ve nörolojik muayene normal SUBARAKNOİD KANAMA Genellikle ani başlangıçlı ve şiddetli ağrı En sık lokalizasyon oksipitonukkal bölgede Bulantı, kusma, görsel semptomlar olabilir Ağrının şiddetinin gerilemesi tanıyı dışlamaz İlk tercih opaksız BT İlk 24 saatte % 93 sensitif, ilk 12 saatte daha yüksek BT negatifse LP Altın standart BOS ta ksantokrominin spektrofotometrik ölçümü MENENJİT Hızlı başlayan ağrı ile beraber sıklıkla ateş ve menenjismus İmmun kompromize hastalarda silik bulgular LP tanı için şart Bakteriyel menenjit şüphesi varken bir nedenden LP gecikecekse beklenmeden antibiyotik yapılmalıdır. İNTRAPARANKİMAL KANAMA % 55 hastada başlangıçta ağrı vardır. İskemik inme hastalarında % 17, TİA da % 6 başlangıçta baş ağrısı bulunur. Yakın geçmişte travma öyküsü olan baş ağrılı hastalarda subdural hematom akla gelmeli Kronik alkoliklerde, yaşlılarda, antikoagülan kullananlarda belirgin travma öyküsü olmayabilir. BEYİN TM LERİ HİPERTANSİYON % 70 hastada tanı anında baş ağrısı vardır. Ağrı tek yada iki taraflı, aralıklı yada sürekli olabilir. Klasik sabahları daha kötü olan, bulantı kusma ile ilişkili ağrı çok az hastada izlenir. Ağrının tm e bağlı olduğu düşünülüyorsa, 24 saat takip sağlanabilecekse, Göz dibi dahil tüm nörolojik muayene normalse, Hasta güvenilirse ayaktan takip olabilir. Diastolik basınç artışları baş ağrısı nedeni olabilir. HT tanısı koymadan önce, primer baş ağrısı sendromları, anksiyete, sekonder baş ağrısı nedenleri düşünülmelidir. Sekonder nedenler dışlandıktan sonra, kan basıncı düşmesi ile ağrının geçmesi beklenebilir. Hasta 24-48 saatlik takibi ayarlanarak taburcu edilebilir. 6
Yatış Çok acil nedenler İntrakraniyel kanama SAK, subdural, epidural, intraserebral Menenjit, ensefalit Hipertansif ensefalopati Solunum veya oksijenizasyon sorunları Acil nedenler SVO AVM Yükseklik hastalığı Kitle lezyonu Glokom Frontal sinüzit? Şiddetli migren atağı Öneri Baş ağrısı, belirgin şekilde şiddetlenirse karakterinde değişiklik olursa Hastanın bilinç durumunda değişiklik olursa Şiddetli bulantı atakları olursa Nörolojik defisit gelişirse ACİL SERVİSE GERİ GELMESİ Mutlaka poliklinik başvurusu Özet Özet (devamı) Baş ağrısı Ciddi bir hastalık?? minör problem?? Uygun hikaye ve dikkatli fizik muayene Ayrıntılı nörolojik muayene Ani başlangıç, önceden baş ağrısı yok DİKKAT SAK ların %8 inde BT normal. LP gerekli AS de en sık migren ve gerilim tipi baş ağrısı Tekrarlayan muayene gerekli Kesin tanı konulamıyorsa, ciddi patolojiler ekarte edilmeli Uygun takip önerileri yapılmalı AS de değerlendirilen baş ağrısı hastalarının %30 a yakın oranında tanı konulamaz 7