Doç. Dr. Celal KATI OMÜ ACİL TIP AD.

Transkript

1 Doç. Dr. Celal KATI OMÜ ACİL TIP AD. 1

2 Primer başağrıları Sekonder başağrıları Kırmızı alarm Yanlış teşhis 2

3 Acil başvurularında 4. neden (%3) Primer ve sekonder nedenler oldukça fazla Tanısal tetkikler Öykü ve muayene - Sekonder nedenleri dışlamada İpuçları 3

4 Değerlendirmede ağrının azaltılması Sekonder nedenler ön planda Uygun bir yaklaşım için sekonder nedenlerde nörogörüntüleme ve daha ileri tetkiklere gereksinim olabilir 4

5 1- Önemli ikincil nedenlere sahip olabilecek hastaları aramak ve tedavi etmek 2- Genellikle iyi görünen ve geri dönüşümlü ikincil nedenlerine sahip olabilecek hastaların tanısını koymak ve tedavi etmek 3- Birincil baş ağrısı sendromlarına etkin tedavi sunmak 4- Taburcu olan hastalara uygun takip ve yönlendirme sunmak 5

6 Amerikan Acil Tıp Derneği (ACEP) Başağrısı + yeni nörolojik anormal bulgu Yeni ani başlangıçlı ciddi başağrısı HIV (+) hastada yeni başağrısı Seviye B Öneri (acil kontrastsız BT) >50 yaşta yeni başağrısı olan fakat nörolojik muayene normal hasta Seviye B Öneri (kontrastsız BT) 6

7 Ağrının tedavi ile rahatlatılması sekonder ve primer başağrısı ayırıcı tanısında güvenilir değil Subaraknoid kanama Servikal arter diseksiyonu Tedaviye yanıt akut başağrısının etyolojisini belirler mi? Tek başına akut başağrısının nedenini belirlemede bir gösterge olarak kullanılmamalı Düzey C öneri 7

8 Başağrısı + Ani/Şiddetli başlangıç Hemorajik inme, SAK dahil Nörogörüntüleme Kontrastsız BT tüm kanamaları göstermez (%82) İlk 6 saatte tanısal değeri en fazla LP ye gereksinim var BT anjiyografi Serebral arter diseksiyonu (tek taraflı baş-boyun semptomları ve nörolojik defisit) SVT (%2-3) 8

9 Başağrısı + fokal nörolojik defisit ve mental durum değişikliği Fokal bulgular intrakraniyal patolojilerin en güçlü göstergesidir Malignensiler, travma, infeksiyon, IKP artışı Serebral arter diseksiyonu, SVT Toksik/metabolik nedenler, CO zeh. İskemik inmede de başlangıç şikayeti 9

10 Başağrısı + HIV veya immünsuprese hasta İntrakraniyal patoloji şüphesi (%24-36) Kriptokok Menenjit Toksoplazmoz Lenfoma Posttransplantasyon uygulananlar ilaçlar %

11 Başağrısı + ileri yaş ACEP 50 yaşın üstü yeni baş ağrılı hastalarda gelişmiş görüntülemeyi savunmaktadır (Düzey C Tavsiye) İntrakraniyal kanama Gizli travma Dev hücreli arterit Malignite 11

12 65 yaşın üstündeki hastalarda sekonder başağrısı oranı %15 Genç yaş grubuna göre 4 kat artış İleri görüntüleme yöntemleri daha sık kullanılmalıdır 12

13 Başağrısı + Gebelik Genel populasyona benzer Preeklampsi Serebral venöz tromboz Hipofiz apopleksisi Eklampside nöbetten önce bir günden fazla süren başağrısı olabilir 13

14 Gebelikle bağlantılı protrombotik durum İnme ve SVT (3. trimester ve postpartum) Gebelik, hipofizde %139'luk artışa neden olabilir (hipofiz apopleksisi riski) Epidural enjeksiyonlar 14

15 Başağrısı + Koagülopati Hematolojik rahatsızlıklar Antikoagülan Protombotik bozukluklar SVT de (%34) önemli rol oynar Protein C/S eksikliği Faktör V Leiden mutasyonları Oral kontraseptif kullanımı Hiperhomosisteinemi 15

16 Spontan intrakraniyal kanama riski Hemofili A/B ve Von Willebrand hastalığı Antikoagülan ilaçlar (%12-20) Hematom genişlemesi ve hızlı nörolojik bozulma Bu hastalarda daha agresif bir şekilde ortaya çıkar Hızlı tanı ve müdahale 16

17 Başağrısı + Malignite Kitle etkisi veya tedavinin bir sonucu Sabah ya da gece başağrısı (yetişkinlerde nadir) Bulantı, kusma ve nörolojik bozukluklar daha yaygındır 17

18 Primer ve metastatik tümörlerde baş ağrısı (%60) Akciğer (%19.9) Melanoma (%6.9) Renal (%6.5) Göğüs (%5.1) Kolorektal (%1.8) Başağrısı tek bulgu (%2-8) Nörolojik defisit, nöbet, nöropsikiyatrik bozukluklar 18

19 Kanama riski İntrakraniyal kanama yaklaşık %1-11 (metastatik solid tümörler) Kemoterapötik ajanlar Radyoterapi 19

20 Başağrısı + Ateş Santral sinir sistemi ve sistemik enfeksiyonuna ikincil olarak ortaya çıkabilir Etyolojiyi ortaya çıkarmak için LP en önemli seçenek Artmış IKP riskinden dolayı bazı hastalar beyin görüntülemeye tabi tutulmalıdır (ACEP Seviye C Tavsiye) 20

21 60 yaş ve üstü Zayıf immünite MSS hastalığı özgeçmişi Yeni nöbetler Mental durum değişikliği Fokal nörolojik bozukluk Papil ödemi gibi LP ile beyin herniasyonu riski yükselir %49.6 sı BT çekilmeden LP yapılması konusunda rahatsızlık duymaktadırlar 21

22 Beyin absesi menenjit ile nadiren ilişkili Başağrısı %70 Ateş %50 Nörolojik defisit Üçünün birlikteliği %20 Ateş + başağrısı non-enfeksiyöz nedenler SAK, hipofiz apopleksisi ve dev hücreli arterit 22

23 Başağrısı + Görme bozukluğu Karotid arter disseksiyonu retinal iskemiye neden olur, ancak bu hastaların %2'sinde görülür Diğer monoküler görme kaybının nedenleri optik nevrit, dev hücreli artrit ve dar açılı glokom Geçici monoküler görme kaybıyla birlikte "retinal migren" tanımlanmıştır 23

24 Baş ağrısı ve binoküler görme kaybı İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon ve intrakraniyal kitleler düşünülür Görme alanı incelemesi Homonim hemianopsia gibi görme alanı bozukluğu tehlikeli bir nedene bağlıdır Yetişkinlerde hemianopsi vakalarının çoğu vasküler patolojiye ikincildir Serebral enfarktüs ve intrakraniyal kanama, bunu travma ve beyin tümörü izler 24

25 Fundoskopik muayene Papil ödem varlığı İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon Serebral venöz tromboz Malignite veya enfeksiyon Kalıcı optik sinir hasarı 25

26 Başağrısı + Bilinç kaybı Vasküler SAK ve senkop (%5) İKK Eklampsi Enfeksiyonlar Hemoraji Malignensi İKP artışı SAK + nöbet klinik kötüleşmede tek başına önemli bir belirteçtir 26

27 Subaraknoid kanama Fiziksel zorlanma (egzersiz, cinsel ilişki) %20 sinde tetikleyici durum var Ani başlangıç ve ciddi ağrı Kusma Ense ağrısı Bilinç değişikliği Nörolojik defisit Nöbet Koma 27

28 BOS analizi 3. nesil BT (ilk 6 saat içinde) Nörolojik defisiti olmayan Bilinç seviyesi normal hastalar için Nondiyagnostik BT durumunda LP önerilmektedir (2012 AHA/ASA) BT anjiyografi (%90 üzeri) Ancak cerrahi müdahale gerektirmeyen asemptomatik anevrizmalar da bunun içinde 28

29 Karotid/vertebral arter diseksiyonu Teşhisi zor bir durum İnme vakalarının %2 si Genç ve çocuklarda %24 Servikal travma Zorlu egzersiz Hapşırma %40 ında görülür Başağrısı baskın semptomdur (%70) 29

30 Nörolojik bulguların geç başlaması tanıda en büyük problem Karotis arterde 4 gün %73 serebral iskemi bulguları Horner sendromu Görme kaybı Kraniyal sinir felci Pulsatil tinnitus Vertebral arterde 14.5 saat %90 serebral iskemi bulguları 30

31 MR/MRA BT anjiyografi Ultrasonografi için duyarlılık; %70-86 En ideali klinik şüphe durumunda nörolojik defisit gelişmeden tanının konmasıdır 31

32 Temporal arterit Yaş (50 ve üstü) %53 ünde başağrısı Polimiyalji romatika Temporal arter anomalileri Ateş Görme kaybı Omuz, kalça ve boyun ağrıları (%50 hastada) Anemi, ateş, kilo kaybı ve ateş (ek ipuçları) 32

33 Açıklanamayan ateşi olan yaşlı hastalarda nihai tanı oranı %17 (en sık) Geçici monoküler görme bozukluğu veya diplopi (erken belirti) Hastaların %10'unda binoküler görsel değişiklikler 33

34 Kalıcı görme kaybı Optik ya da retinal iskemi (hastaların %15'inde) Şüpheli durumda, kortikosteroidlerle ampirik tedavi başlanmalı Temporal arter biyopsisi Sedimentasyon seviyeleri biyopsi ile teyit edilmiş olan hastaların %5'inde normal Şüphe varsa temporal biyopsiyi beklerken steroid tedavisinin başlatılması geciktirilmemelidir 34

35 Serebral ven ve sinüs trombozu Yaş Oral kontraseptif kullanımı ve trombofili en sık görülen risk faktörleri İlave risk faktörleri Gebelik ve doğum sonrası Enfeksiyonlar Baş ağrısı (en sık) (%90'ından fazlası) hastaların %25 inde tek bulgu 35

36 Ortalama gecikme süresi 7 gün Artmış IKP veya fokal beyin hasarı Papil ödem 6.sinir paralizisi Superior sagittal bölge Afazi, bilinç değişikliği Stupor ve koma (%14'ünde) Nöbetler (%40'ında) Hastaların üçte birinde intraserebral hemoraji gelişir 36

37 İlk nörogörüntüleme genellikle BT veya MR Ne yazık ki, BT veya MRG etkili bir tanı koyamaz Klinik şüphe yüksek olduğunda BT veya MR venografi ile daha ileri çalışmalar önerilir 37

38 İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon IKP'nin yükselmesi ile karakterizedir (IKP> 20 cm H2O) Normal ventriküler ve BOS analizi İşgal eden lezyon yok 3. ve 4. dekat obez kadınlar Baş ağrısı Tedaviler etkisiz kalırsa kalıcı görme kaybı Geçici görme bozuklukları Pulsatil tinnitus (%50) Omuz ve kol ağrıları 38

39 FM Papil ödemi Periferik görme alanı defekti Tek taraflı veya bilateral VI. sinir (abdusens) felci LP IKP artışı 39

40 Akut dar açılı glokom Yaşlı hastalar (50 yaşından büyük) Pupil dilatasyonu Ani başlayan göz ağrısı Bulanık görme Baş ağrısı Mide bulantısı ve kusma 40

41 FM Görme keskinliğinde azalma Konjonktival hiperemi Mid dilate pupil Bulanık (ödemli) kornea GİB genellikle 30 mm Hg veya daha yüksektir 41

42 Bakteriyel menenjit Bakteriyel (%15 mortalite) Viral Fungal Parazit Non-infeksiyöz Baş ağrısı, ateş ve ense sertliği (%44) Bakteriyel (%99 unda en az biri) ve %95 inde en az ikisi (bilinç değişikliği dahil) 42

43 Fizik muayene bulguları Kernig belirtisi (%97; %2) Brudzinski belirtisi (%98; %2) duyarlılıkları düşük Ense sertliği (%80; %13) Bulgular hastalığı ekarte edemez BOS analizi değerlendirmede uygun Antimikrobik tedavi, LP veya BOS için geciktirilmemelidir 43

44 Preeklampsi Gebeliğin 20. haftası postpartum 6. haftaya kadar (%5) Trombositopeni Böbrek yetmezliği Karaciğer fonksiyon bozukluğu Pulmoner ödem Serebral olaylar Görme bozukluğu 44

45 20 haftanın üzerindeki gebeliği olan herhangi bir hastada yeni başlayan baş ağrısı ile ACOG kriterlerinin karşılanması Preeklampsi ve acil konsültasyon düşünülmelidir 45

46 Hipofizer apopleksi Risk faktörleri (%25-40) Gebelik Kafa travması Büyük cerrahiler Dopamin agonistleri 46

47 Şiddetli baş ağrısı (SAK yı taklit eder) Kusma Görme şikayetleri Ateş Menengial irritasyon Bilinç değişikliği Görsel belirtiler Azalmış görme keskinliği veya görme alanı defekti (%75) Oküler parezi (%70) 47

48 Kontrastsız BT MR 48

49 Karbonmonoksit zehirlenmesi Hafif Baş ağrısı, miyalji, baş dönmesi ve nöropsikolojik bozukluklar Şiddetli Mental durumda değişiklik Fokal nörolojik defisitler Bilinç kaybı veya ölüm Gecikmiş nörolojik sekel ve nöropsikiyatrik etkiler 49

50 Nabız oksimetre Oksihemogbin ve karboksihemoglobin arasında ayrım yapamaz SpO2 güvenilir değildir Dolayısıyla, yükselmiş karboksihemoglobini ölçmek için serum kan gazı analizine ihtiyaç duyulur 50