HASTA GÜVENLİĞİ. Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü. Zehra Alcan Devrim Eren Tekin Serpil Özbucak Civil NOBEL TIP KİTABEVLERİ

HASTA GÜVENLİĞİ Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü Zehra Alcan Devrim Eren Tekin Serpil Özbucak Civil NOBEL TIP KİTABEVLERİ

2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. HASTA GÜVENLİĞİ Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü Yazar: Zehra Alcan, Devrim Eren Tekin, Serpil Özbucak Civil ISBN: 978-975-420-908-2 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb. ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti ne aittir. Düzenleme: Kapak: Baskı /Cilt: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya Özkan Kaya Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

ÖNSÖZ Hemşireler, hemşirelik alanında yapılan araştırma sonuçları ve hasta bakım kalitesine yönelik çalışmalarıyla her zaman bakımın kalitesi ile ilgilenen ve buna sahip çıkan sağlık bakım profesyonelleri olarak algılanmalıdır. Aslında her hemşire, bakımını üstlendiği kişiler için sürekli olarak bir sorumluluk almak ve uygulamak çabası içinde, önemli bir görev aldığını hissetmelidir. Tedavilerin uygulanması ve hemşirelik becerileri konusunda yetkin olan hemşireler, buna bağlı olarak da bakım ortamı ve güvenliğinin sağlanması için sürekli çaba göstermektedirler. Günümüzde oldukça karmaşık olan sağlık bakım ortamında, hemşireler, çalıştıkları bakım ortamının hata yapmaya çok uygun olduğunu sıklıkla ifade etmektedirler. Sürekli uyanık olmaları gerekmesi nedeniyle, hemşireler çoğu zaman tam zamanında müdahale ederek olası hata ve beklenmedik olayları önlemeye çalışmaktadırlar. Çalışma ortamındaki karışıklığın artmasıyla çalışanlar ve özellikle hemşireler, bakımın yönetiminde yer alanların koordinasyonu ve yeterli iletişimi sağlamak için, yeterli eğitim ve sistem aksaklıklarına karşı, kısa zamanda güçlü bir savunmaya ihtiyaç duymaktadırlar. Yaşandığı, yansıtıldığı ve bilindiği gibi çoğu zaman hemşireler, sağlık hizmetlerinde oluşan hatalardan çoğunlukla sorumlu tutulmakta ve hatayı yapan kişiler olarak sıklıkla öne sürülmektedir. Ciddi yaralanma ve ölümle sonuçlanan hatalar nedeniyle, olası problemlerin ve beklenmedik olayların tanımlanmasında, ön değerlendirme ve ilişkilendirme, aslında yüz yıl önce Florance Nightingale ile başlar. Florance Nightingale, risk azaltılmasında hemşireler için her zaman bir öncü olmuştur. Florance Nightingale Kırım savaşında, özellikle enfeksiyon açısından korkunç ve uygun olmayan bakım ortamlarında ölen hastaları değerlendiren, savaş alanında yaralanan ve hasta olanlar hakkında bilgi toplayan ve bu hastaların bakımının geliştirilmesi için hareket planı geliştiren bir liderdir. Bu yüzyıldan itibaren hemşirelerin, öğrencilik dönemlerinden başlayarak hasta güvenliği kapsamında yer alan olay ve kaza ya da hata raporlarını doldurmaları gerektiği vurgulanmaktadır. Ancak, raporlama çoğu zaman hemşirelerin kendini suçlu ve yetersiz olduğunu hissettirdiğinden sıklıkla yapılmama eğiliminin olduğu bilinmektedir. Kurumların, bu konuda özellikle cezalandırma yöntemini kullanmaları, bu durumların olumlu bir öğrenme metodu olarak algılanmamasına neden olmakla birlikte çoğu zaman zarar gören kişilerin de hemşireler olduğu görülmektedir. Ancak, özellikle ABD de ilgili kurumlar tarafından etik kodların kullanımının bir parçası olarak ilgili sorumluluklar geliştirilmiş ve olay raporlama standartlarına odaklanan, bugün bu sorumluluğa sahip çıkmayı, olaylara karşı uyanık olmayı sağlayan standartlar ve yaklaşımlar oluşturulmuş ve uygulanmaktadır. iii

iv Önsöz Joint Commission Akreditasyon komitesi yaklaşık 14 yıl önce, beklenmedik olayların yönetimi politikasını geliştirmiş ve akredite olan sağlık kurumlarını bu bölümden sorumlu tutmaya başlamıştır. Bu konuda geliştirilen standartlar doğrultusunda oluşan olayların kontrol edilmesi ve gözden geçirilmesiyle hayatını kaybeden hastaların olduğu ve nedenleri ortaya çıktığında, konunun önemi gittikçe daha da önemli bir hale gelmiştir. Halen, özellikle hasta güvenliğinin sağlanmasında beklenmedik olayların önlenmesi ve bu alanlarda gerekli iyileştirmelerin yapılması ve diğer benzer kurumlarla sonuçların ve öğrenimlerin paylaşılması için standartlar geliştirerek tanımlanan konuların yoğun olarak kök nedenlerinin ortaya konulmasını sağlamaktadır. Bu çalışmalarda hemşireler, doktorlar, eczacılar ve hasta bakımında doğrudan ya da bazen dolaylı olarak tüm çalışanların yer alması kaçınılmaz hale gelmektedir. Günün 24 saatini hastalarla birlikte geçiren hemşireler, sağlık sistemi karmaşası içinde söz edilen beklenmedik olayların yakalanması için çaba sarf etse bile, çoğu zaman bu konuda yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle hemşireler, hataya çok yakın oldukları alanların tanımlanmasına, azaltıl- masına ya da önlenmesine yönelik tanımlanmış fırsatlara ihtiyaç duymaktadırlar. Gösterilen tüm çabalara rağmen, sağlık sisteminde hatalar olmaya devam etmektedir. Hemşirelerin ihtiyacı, tüm diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte hasta güvenliği sistemlerine odaklanmak, birlikte çaba göstermek ve bu süreçte etkin olarak rol oynamak, gereken desteğin alınmasını sağlamak ve bu konuda mücadeleye devam etmektir. Biz inanıyoruz ki hemşireler, insancıl, profesyonel ve güvenli bir bakım için her zaman mücadeleye devam etmiş ve edecektir. Bunun yanı sıra, hasta güvenliğinin sağlanması kapsamında yer alabilecek beklenmedik olayların önlenmesinde mesleki olarak daha da uyanık olmaya devam edecektir. Riskleri tamamen ortadan kaldıramayız, ancak hemşireler bu konuda daha da bilinçlenerek hataların ciddi olarak azaltılmasında her zaman aktif olarak yer alacaklardır. Hemşireler, güvenli sağlık bakımında önemli bir rol oynamaktadır. Bu nedenle, bakım alanlar ve yakınları ile çalışanların maruz kalacağı risklerin önlenmesi konusunda cesaretlendirilmeli ve güvenli bakım ortamları oluşturmak için sürekli mücadele eden ve destek veren kişiler olarak mutlaka aktif olarak kullanılmalıdırlar. Zehra Alcan Nisan 2012

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... iii KİTAP HAKKINDA...vii GİRİŞ... xi 1. İlaç Hatalarının Önlenmesi...1 2. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Hatalarının Önlenmesi...21 3. Enfeksiyon Hatalarının Önlenmesi...39 4. Cerrahi Hataların Önlenmesi...63 5. Düşmelerin Önlenmesi...83 6. Bebek/Çocuk Kaçırma ve Bebeklerin Yanlış Aileye Verilmelerin Önlenmesi...99 7. Kısıtlamalara Bağlı Ciddi Yaralanma ve Ölümlerin Önlenmesi...115 8. İntiharların Önlenmesi...135 9. Tedavilerin Geciktirilmesi/Ertelenmesine Bağlı Hataların Önlenmesi...151 10. SBAR Tekniği ile Hataların Önlenmesi...169 11. Hasta Güvenliğinde Olay Bildirimleri ve Analiz Teknikleri...189 KISALTMALAR...217 KAYNAKLAR...219 CD (Hasta Güvenliği ve Risk Yönetimi Eğitimi) v

KİTAP HAKKINDA Bu kitap, özellikle sağlık kurumlarında çalışan hemşireler için yazılmıştır. Ancak, kurumun kalite bölümü çalışanları, hasta güvenliği komitesi üyeleri, hatta sağlık kurumu üst yönetimi ile tüm diğer sağlık çalışanlarının da kaçınılmaz olarak bu süreçte yer alması nedeniyle, bağlantılı tüm profesyoneller için de bazı ipuçları verebilir. Aynı zamanda sağlık hizmeti alanlarla yakınları da, bu kitapta yer alan konular ve özellikle hasta güvenliği kapsamında arzu edilmeyen sonuçlar ve önlemleri hakkında bir fikir edinebilir ya da bilinçlenme konusunda etkin bir adım atabilirler. Bu kitabın amacı, hastanelerde hasta güvenliği kapsamında yer alan beklenmedik olayların tanımlanması ve önlenmesinde bir savunucu olarak hemşirelerin şu anda sınırlı gibi görülebilen yapabileceklerini, gelecekte daha kapsamlı hale getirmektir. Bu kitap, sağlık bakım organizasyonlarında yer alan beklenmedik olay ve hata örneklerini önlemek için uygulamada yapılabilecek önleme stratejilerini kapsamaktadır. Aslında hemşirelik bakımı ve hizmetleri nerede sağlanırsa sağlansın, hemşireliğin temel prensipleri her yerde uygulanabilir. Tüm sağlık bakım organizasyonlarında yaygın olan kadrolama, eğitim, iletişim, uygun politika ve prosedürlerin oluşturulması, uygulanması, denetlenmesi ile kurum kültürü gibi mücadeleler ve engellemeler beklenmedik olayların önlenmesine adreslenmelidir. Literatürde bu konuda birçok çalışma rapor edildiği bilinmektedir. Hemşirelerin üstlendiği evrensel rol ve mücadele nedeniyle bireysel bakım alanları ve güvenliğinin sağlanmasında sağlık bakım organizasyonları uygulanabilir birçok ders çıkarabilir. Bu kitap, hemşirelere beklenmedik olayların önlenmesinde yardımcı olacak ve bunların tanımlanarak kullanılmasını sağlayacaktır. Kitap, hemşirelerin görev ve sorumluluklarına bağlı olarak sağlanacak stratejilere odaklanmıştır. Bu, sağlık bakım ekibinin diğer üyelerinin sorumluluk ve görevlerini hiçe saymak olarak yorumlanmamalıdır. Hemşireler, bakımın sağlanmasında bireylerin güvenliği ve korunmasında tek ve yalnız başına sorumlu değildirler. Bununla birlikte, bu kitapta tartışılan konular çoğunlukla hemşirelik uygulamaları ile sınırlandırılmıştır. Hemşireler ve şüphesiz diğer sağlık çalışanları da ciddi olarak hasta güvenliği konusunda yer alan açıklarla mücadele etmeye devam edecektir. Bu kitap, söz konusu risklerin azaltılmasında bazı faydalı bilgiler sağlayacaktır. Beklenmedik olaylar için, çalışanların stresi ve bakım ortamı nitelikleri göz önüne alınmalıdır. Kitap, bu konularda bilgilenmeyi ve mümkün olduğunca gereken önlemleri almayı sağlayan bir kapsamdadır. Kitapta yer alan; hasta güvenliği, risk yönetimi, güvenli bakım ortamı, beklenmedik (sentinel) olaylar, neredeyse hata (near vii

viii Kitap Hakkında Bölüm 5. Düşmelerin Önlenmesi: Hasta düşmeleri, beklenmedik olayların izlenmesinde yer alan önemli konulardan biridir. Hastaların düşmeye bağlı olarak ölüm ya da ciddi hasarlar görmesinin önlenmesi ve azaltılmasında hemşirelerin rolü büyük bir önem taşır. Bu bölümde, özellikle hemşirelerin düşme riski olan hastaları önceden tanılaması ve risk açısından değerlendirmesi, düşmede yer alabilecek faktörleri bilmesi ve bunları önleyecek yöntemler geliştirmemiss), advers etki, tıbbi hatalar, stratejik önlemler ve ölçülebilir elementler konusunda tanımlar, giriş bölümünde ayrıntılı olarak tanımlanacaktır. Bu kitapta yer alan örnek vakalar için, herhangi bir hastane ya da kişilerin adı yer almamaktadır. Örnek vakalar olası, olmak üzere olan ya da olmuş vakalardan esinlenerek kurgulanmıştır. Ayrıca verilen örneklerde, herhangi bir şekilde hemşireleri suçlayan ya da suçlayıcı bir yol izlenmemiştir. Olayların sunum amacı, gerçekten hemşirelerin açığını ya da yetersizliğini ortaya çıkarmak değil, olası risklerde alınacak önlemler için stratejiler oluşturmak ve olayların nedenine inip bir daha gerçekleşmemesini sağlamaktır. Kitap İçinde Yer Alan Konular Bölüm 1. İlaç Uygulama Hatalarının Önlenmesi: Bu bölümde hemşirelerin ilaç uygulama sürecinde, beklenmedik olayların önlenmesi ve azaltılmasında nasıl anahtar bir rol oynadığı ve bununla birlikte alınacak önlemler, yeni teknik uygulamalar ile hasta bakımı ve tedavisi kapsamında neler yapabileceği tartışılmaktadır. Bölüm 2. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Hatalarının Önlenmesi: Kan transfüzyon hatalarının önlenmesinde; hemşirelerin sorumlulukları, hastanın klinik bilgilerinin ve verilecek olan ürünün doğrulanması, saklanması ve güvenliği ile bakım ortamının güvenliğinin sağlanması, hasta takibinin uygun şekilde yapılması ve bu konuda verilmesi gereken eğitim ve disiplinler arası etkin iletişimin önemi tartışılmaktadır. Bölüm 3. Enfeksiyon Hatalarının Önlenmesi: Enfeksiyon hatalarının önlenme- si, tıp tarihinde belki de ilk bilinen hasta güvenliğini sağlama yöntemlerinden biridir. Buna rağmen hastaların en fazla zarar gördüğü, buna bağlı olarak hastanede yatma süresinin ve maliyetlerin artmasına, ciddi hasar ya da ölümlere neden olduğu halen bilinmektedir. Bu bölümde, hastane kaynaklı enfeksiyonlara bağlı hataların önlenmesi ve azaltılmasına ilişkin alınacak önlemler ve uygulanması gereken stratejiler, örnekleriyle anlatılmaktadır. Bu bölüm özellikle hemşirelerin bu alanda yapılması gerekenlere ve uyulması gereken standart önlemlere dikkatini çekerek, bu alanda hemşirelerin hangi konularda uyanık olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bölüm 4. Cerrahi Hataların Önlenmesi: Hemşireler, cerrahi komplikasyonlar ya da hatalar ve yanlış alan cerrahisi sonucu ortaya çıkan beklenmedik olayların azaltılmasında önemli bir rol oynarlar. Önleme stratejileri, sağlık bakımının güvenliğinde hataların önlenmesi için bir meydan okumadır. Bu bölümde, hastanın doğru ve eksiksiz olarak değerlendirilmesi, ilgili personelin bu konuda eğitimi ve yetkinliği ile cerrahi süreç içinde belirlenen alanlarda doğrulanması ve yeterli iletişim teknikleri kullanarak hastaların nasıl daha güvende olabilecekleri anlatılmaktadır.

Kitap Hakkında ix si ile birlikte bu hastalarda alınacak stratejik önlemlerin neler olabileceği örneklerle birlikte açıkça tanımlanmaktadır. Bölüm 6. Bebek/Çocuk Kaçırma ya da Yanlış Aileye Verilmelerin Önlenmesi: Çocuk kaçırma ya da yanlış aileye verilmesi özellikle yıpratıcı özelliği ile beklenmedik bir olaydır. Hemşireler bu gibi beklenmedik olayların azaltılmasında önleyici bir takım önlemler almalıdır. Bu bölümde, özellikle hemşirelerin bu konuda önemli olan bakım ortamının güvenliği, güvenlik ekipmanlarının kullanılması ve fonksiyonlarının uygunluğu, hasta ve ailesinin eğitimi, personelin sürekli eğitimi, yetkinliklerinin değerlendirilmesi ve bakım verenler arasında etkin iletişimi ile alacağı önleme stratejileri anlatılmaktadır. Bölüm 7. Fiziksel Kısıtlamalarda Ciddi Yaralanmaların ve Ölümlerin Önlenmesi: Kısıtlama, hiçbir zaman bakım veren kişilerin kendini rahat hissetmesini ya da güvende olmasını sağlamak için kullanılan bir yöntem olmamalıdır. Kısıtlama, sadece bakım alan kişilerin kendine, aldıkları tedaviye ve bakım verenlere zarar vermesini önlemek amacı ile her zaman doktor orderında ve sınırlı zamanlar için alınan bir önlem olmalıdır. Bu bölümde, kısıtlama uygulanacak hastalar, kısıtlama kriterleri, kısıtlama altında olan hastaların bakımı ve oluşabilecek ciddi hasarların önlenmesinde izlenecek stratejik yöntemlerde hemşirelerin rolü açık olarak tanımlanmaktadır. Bölüm 8. İntiharların Önlenmesi: Hastanede yatan hastaların intihar ederek hayatına son vermesi trajik bir beklenmedik olaydır. Hemşireler, hastanın uygun şekilde ve eksiksiz olarak tanılama ya da değerlendirmelerinin yapılmasını sağlamak, belirle- nen ve hastanın risk seviyesine göre yeniden yapılandırılan süreçlerde tekrar değerlendirme ve gözlemini yapmaktan ve tüm bunları kayıt altına alarak ekibin diğer üyeleri ile birlikte zamanında ve eksiksiz olarak paylaşmaktan sorumludur. Ayrıca bakım planlarının bir parçası olarak uygulamaktan ve gerektiğinde sonuçlar doğrultusunda gözden geçirmekten de sorumludur. Liderler, özellikle hassas bölümlerde çalışan hemşireler başta olmak üzere tüm hemşirelerin oryantasyon, eğitim ve sürekli eğitiminin sağlanmasından, eğitim sonrası yetkinliklerini takip etmekten ve uygun şekilde personel kadrolaması yapmaktan sorumludur. Bu bölümde, çeşitli nedenlerle intihar riski olan hastaların tanımlanması ve intihara yönelik olayların önlenmesinde alınacak önlemler ve hemşirelerin izleyeceği stratejiler açıkça tanımlanmaktadır. Bölüm 9. Tedavilerin Gecikmesi ya da Ertelenmesinin Önlenmesi: Bakımın her bir aşamasında sistemin kırılmasına ve tedavilerin gecikmesine ya da ertelenmesine sebep olan birçok faktör yer almaktadır. Testlerin yapılması ve test sonuçlarının elde edilmesindeki erteleme ya da gecikmeler, bakım rehberlerinin uygulanmasındaki ertelemeler, hastanın fiziksel ve hastalık öyküsünde yer alması gereken eksik değerlendirmeler, işlemin uygulanmasında kullanılan ekipmanlardan kaynaklanan ertelemeler, beklenmedik ya da arzu edilmeyen sonuçlara yol açabilir. Tedavinin ertelenmesi sonucunda oluşabilecek olumsuz sonuçların önlenmesinde ve azaltılmasında tüm sağlık ekibi üyeleri ile birlikte hemşirelerde çok önemli bir role sahiptir. Bu bölümde, tedavilerin gecikmesi ya da ertelenmesi durumlarında ortaya çıkacak olan hataların önlenmesinde izlenecek yollar anlatılmaktadır.

x Kitap Hakkında Bölüm 10. SBAR (Situaiton-Background-Assesment-Recommendation) Tekniğinin Kullanımı: Etkin ve doğru iletişim, sağlık sektöründe diğer sektörlerde olduğundan daha fazla önem taşır. İletişim yetersizlikleri ve aksaklıkları nedeniyle, sağlık hizmeti sunulurken yapılan hatalar sakatlıklara ve ölümlere neden olabilecek kadar yüksek risk taşırlar. Sağlık sektöründe bu tür iletişim hatalarının önlenmesi için SBAR tekniği sıklıkla kullanılmaktadır. Bu bölümde SBAR tekniği ve kullanım örnekleri anlatılmaktadır. Bölüm 11. Hasta Güvenliğinde Olay Bildirimleri ve Analiz Teknikleri: Hasta güvenliğine yönelik ortaya çıkan olumsuz durumların raporlanması, yapılan olay bildirimlerinin uygun şekilde analiz edilmesi ve gerekli iyileştirmelerin planlanması önemlidir. Özellikle yüksek riskli olan ve kalıcı hasar ya da ölümle sonuçlanan tüm olaylara özel analizler yapılması gerekir. En uygun analiz tekniği Kök Neden Analizi dir. Bu bölümde, bu analize ek olarak yeni kullanılmaya başlanan Hata Türleri ve Etkileri Analizi de ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Kısaltmalar: Kitap içinde sıklıkla yer alan bazı ulusal ve uluslar arası kurum ve kuruluşlarla, bu kitap için temel olan bazı terimlerin kolayca bulunması ve ulaşılabilmesi için hazırlanmıştır. CD: Kitabın arka bölümünde yer alan CD de Sağlık Hizmetlerinde Risk Yönetimi ile Hasta Güvenliği konusunda iki sunum yer almaktadır. Bu bölümler, özellikle risk yönetimi ve hasta güvenliği konusunda eğitimcilere bir ışık tutmak ve okuyuculara daha kapsamlı bir bakış açısı sunmak amacı ile hazırlanmıştır. Kitap kapsamında genel olarak beklenmedik olayların önlenmesi konularına odaklanıldığından, CD nin içeriğinde yer alan konular ve bu konulara yaklaşım daha çok eğitimcilere destek sağlayacak ve hasta güvenliği eğitimi konusunda bir kaynak teşkil edecektir. Bu CD nin amacı, eğitimlerde yer alacak konular, odak noktaları ve hedefleri hakkında kişilerin daha ayrıntılı olarak bilinçlenmesini sağlamak ve okuyucunun/kullanıcının kendi kurum özellikleri doğrultusunda eğitimlerini oluşturarak uygulanmasını sağlamaktır.

GİRİŞ Hastanedeki ilk kural hastaya zarar vermemektir Florance Nightingale/1863 Sağlık hizmetleri geliştikçe ve hastalar haklarını öğrendikçe sağlık hizmeti sunumunda çeşitlilik ve kalite unsuru giderek öne çıkmaktadır. Bu konuların en önemlilerinden birisi de hasta güvenliğidir. Hasta güvenliği genel anlamda sağlık bakım hizmetlerinin sunumu aşamasında, hastaya zarar verilmesini önlemek amacıyla kuruluş ve çalışanların aldığı önlemlerdir. Kaynaklardan elimize ulaşan en eski tarihli olanlar tıp yazmalıdır. Özellikle Beylikler döneminden başlamak üzere günümüze değin bulunan tıp yazmalarında çok sayıda örnek ve hasta güvenliği açısından birçok bölüm yer almaktadır. 1041 yılında yazılmış olan bir tıp yazmasında özellikle hekimlere bu kapsamda tavsiyeler yer almaktadır. Bu tavsiyelerin en ilgi çekenlerinden biri de hekimlere bilinen ve tecrübelerle sabit olan ilaçların kullanılmasının tavsiye edilmesidir. Bu dönemlere ait belgelerde hasta güvenliğine dair en çok rıza (onam) belgelerine rastlanıldığı bilinmektedir. Rıza beyanı anlaşmalarında özellikle cerrahiden önce, hastanın hastalığının tarifi, yapılacak ameliyatın türü, sonrasında olumsuz bir durumun meydana gelmesi halinde hasta ve yakınlarının, ölüm halinde herhangi bir talebinin olmayacağına dair bir taahhüt alınması mahkemelerce teyit edilmekteydi. 1853 yılında yanlış ilacın neden olduğu bir ölümün nedenlerinin araştırılması ve ortaya çıkarılmasını sağlayan dava tutanaklarının bu gün eski tıp yazmalarında ortaya çıktığı elde edilen belgelerle bilinmektedir. Hasta güvenliği kavramının son zamanlarda tıp dünyasının gündeminde yoğun olarak yer almasına rağmen yüzyıllar öncesinden hasta güvenliğine dair yer alan bu örnekler, Türk tıp tarihinde bu konuya ne kadar önem verildiğine işaret etmektedir. Sağlık uzmanları her zaman kaliteli hizmet vermek için var olmuştur. Ancak kalitenin tanımı parasal kısıtlamalar ile birlikte tartışılır hale gelmiştir. Bununla birlikte her geçen gün artan sayıda hasta, sağlık hizmetleri, hizmet seçenekleri, sağlık sistemleri, bakım sağlayıcı görevleri ve sağlık kurumlarının yapıları konusunda bilgi sahibi olmakta ve beklentileri yükseltmektedir. Son olarak da tıbbi hatalar bu tartışmaların merkezine yerleşmiştir. Medya, her gün her taraftan korkutucu hataların haberlerini yaymaktadır. Bir zamanlar hastalıkları iyileştiren ve hayat kurtarıcı olarak bilinen sağlık kurumları şimdi ciddi sakatlanmalara ve ölümlere yol açmak suçlarından mercek altına alınmıştır. Aslında, günümüzde çeşitli nedenlerle gerçekleşen ölüm olaylarına ve nedenlerine bakıldığında son derece çarpıcı sonuçlar elde edildiği aşağıda yer alan istatistiklerde görülmektedir. xi

xii Giriş Olay Ölüm / Karşılaştırma Sayısı 1/100 1/300 1/500 1/20.000 1/8.000.000 100 milyon saat için ölüm riski olan durumlar 1 50 100 2000 ABD de her yıl ölüm nedenleri(sayısal)*** 44.000-98.000 95.644 726.974 *** 2001 Instute of Medicine den alınmıştır. Bunlar oldukça çarpıcı istatistiklerdir. Yapılan çalışmalarda, her 25 kişiden birinin hayatı boyunca en az bir kere ameliyat geçirdiği vurgulanmaktadır. Aynı bakış açısıyla 50 hastadan en az birinde cerrahi hata ortaya çıktığı ifade edilmektedir. Tıbbi uygulamalarda ortaya çıkan hatalar düşündüğümüzden daha fazla olabilir, bizim gördüklerimiz buzdağının sadece görünen kısmıdır. Hata, istemeyerek veya bilmeyerek, kasıt olmaksızın yapılan kusur olarak tanımlanabilir. Uygulamada hatalar (planlanmış bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanmaması) ya da planlama hatası (bir hedefe ulaşmak için yanlış bir planın kullanılması) sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Tıbbi uygulama hatası, doktorun tedavi sırasında standart uygulamaları yapmaması, çalışan- ların beceri eksikliği veya hastaya uygun tedavinin verilmemesi ile oluşan zarardır. Bir başka tıbbi hata tanımı ise sağlık hizmeti sırasında, altta yatan hastalığa veya hastanın içinde bulunduğu duruma bağlı olmaksızın gelişen hasar olarak verilmiştir. Tanımların çoğunda hataların ve buna bağlı ölüm ya da kalıcı sakatlıkların oluşmasında, kısaca hasta güvenliğinin sağlanmasında insan faktöründen çok, sistem faktöründeki eksikler dile getirilmektedir. Hata sürecinin performansını, insan ve sistem olarak iki temel parametre belirlemektedir; maktadır.

Giriş xiii Hasta güvenliğine ilişkin son çalışmalar, hataların bireysel olmaktan daha çok ilaç hataları, sistemdeki eksiklikler, örgütlenme ve çalışma biçimi gibi sisteme dayalı olduğu yönündedir. Kurumda insan kaynaklarına ilişkin politikalar ve uygulamalar yetersizse, çalışanların sayısı az ve çalışma kuralları hakkında bilgileri yoksa, oryantasyonu tam değilse, uygun eğitim almamışsa, motivasyonu düşükse ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmemişse tıbbi hatalar ve hasta güvenliği açısından sorunlar daha sık görülebilmektedir. DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) güvenli olmayan tıbbi uygulamalar nedeni ile on hastadan birinde yaralanma ya da ölüm olduğunu bildirmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde bu risk daha da fazladır. Tıbbi bakım ve uygulamaları ile ilgili en sık karşılaşılan güvenli olmayan durumlara bakıldığında, aşağıda yer alan sonuçlar elde edilmiştir. ICN (International Council of Nurses) ın, Hasta Güvenliği Durum Bildirgesi nde kuvvetle vurgulandığı üzere hasta güvenliği, hasta bakımı ve hemşirelik hizmetlerinin kalitesinin başlıca unsurudur. ICN, hasta güvenliğinin arttırılması için profesyonel sağlık bakım personelinin işe alınması, eğitimi ve meslekte tutulması, performanslarının iyileştirilmesi, enfeksiyonla mücadele, ilaçların güvenli kullanımı, cihaz güvenliği, kaliteli klinik uygulamalar, sağlıklı bakım ortamı da olmak üzere çevre güvenliği ve risk yönetim alanlarında geniş kapsamlı önlemler alınması ile birlikte, hasta güvenliği üzerinde odaklanmış bilimsel bilgi ve bunun gelişmesine destek sağlayacak altyapının ayrılmaz bir bütün halinde birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır. Hemşireler, bakımın her alanında hasta güvenliği ile iç içe yaşamaktadır. Riskin erken aşamada tespit edilmesi hasta yaralanmalarının önlenmesinde son derece önemlidir. Bu bağlamda hastaların ve diğer ilgili kişilerin risk ve riskin azaltılması konusunda bilgilendirilmesi, hizmeti verenler arasında açık ve net iletişim kurulmasına bağlı olarak hasta güvenliğinin savunulması ve beklenmedik olayların rapor edilmesi de hemşirelerin görevlerinin arasında olmalıdır. Bu durumların birçoğu hemşirelik bakımı ile birebir ilgili olup güvenli hemşirelik uygulamaları ile ortadan kaldırılabilir.

xiv Giriş Bazı çalışmalar, hekimler, sağlık kuruluşu işletmecileri ve hemşireler tarafından, hasta güvenliğinin, hemşirenin birincil sorumluluğu olarak algılandığını göstermektedir. Hemşirelerin, hasta güvenliğinde başlıca görevleri üstlenmeleri nedeniyle, hataların sistemden kaynaklanan aksaklıklardan çok hemşirelere mal edilmesi tehlikesi her zaman vardır. Yine de hemşirelerin ihtiyatı elden bırakmama yaklaşımlarının hastaları birçok güvenli olmayan uygulamalara karşı koruduğu da kanıtlarla ispat edilmiştir. Örneğin, bir çalışma, hekimler, eczacılar ve diğer sağlık çalışanları tarafından yapılan bütün fından, hata gerçekleşmeden önce önlendiğini göstermiştir. İstenmeyen olay ya da tıbbi hataların önlenmesinde erken eyleme geçebilmek için hemşirelerin kapasitelerinin güçlendirilmesi gerekir. Hemşireler hataları tanımlamak, analiz etmek ve eylemde bulunmak açısından uygun konumdadır. Çünkü hemşireler kurumda ve yönetimde sürekliliği olan yetkin kişilerdir, kalite güvenliğine ilişkin çalışmalarda yer alır ve bu çalışmalara katılırlar. Teknolojiyi en fazla kullanan grup olarak hemşireler sağlık hizmetlerinin sunumunda işlemlerin belirlenmesi ve iyileştirilmesinde yer alır, hataları tanımlama ve analiz etmede gerekli becerilere sahiptirler. Hemşire eğitiminde hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik olarak olası hatalara ve nedenlerine ilişkin farkındalığın geliştirilmesi gerekmektedir. Harward Practice Study nin yaptığı bir de zarar veren tıbbi yan etki ve yatış süresinin uzamasına sebep olan hatalar tes- - - olarak rapor edilmiştir. Bunun yanı sıra, ilaç - ta bağlı komplikasyonlardır. 2000-2002 yılları arasında Medicare popülasyonunda bulunan hastalarda, 37 milyon hastaneye yatışta 1.14 milyon başında zamanında tanı koymama ve tedaviye başlamama ile dekibütüs ülserlerinin gelişmesi ve postoperatif sepsis ) yer almaktadır. 2004 yılında Patient Safety in American Hospital ın hasta güvenliği ile ilgili yaptığı çalışmalarda bu olayların, tüm ABD Tıp Enstitüsü 1999 raporuna göre tıbbi hataların maliyeti her yıl 37,6 ile 50 milyar dolar civarındadır. Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasında değişmektedir. JC ın 2010 yılında yayınladığı Gözden Geçirilen Beklenmedik Olayların Özet Verilerinde, 1995-2003 yıllarında 2541, 2004-2010 yıllarında ise 4850 beklenmedik olay raporlandığı bildirilmektedir. 2004-2010 arasında elde edilen bekle- raporlama sistemi ile elde edilmiştir. Kalan bölümü ise medya ve diğer kaynaklardan elde edilmiştir. Aynı bulgularda, beklen- vi kurumlarında ortaya çıktığı görülmekte- lıcı hasar ya da fonksiyon kaybıyla sonuçlanmıştır. Raporda ayrıca bu verilerin tüm gerçekleşen sonuçları kapsamadığı, ancak küçük bir bölümünü yansıttığı ifade edilmektedir. Yazarların yorumuna göre, ekip içinde yer alan her düzeydeki sağlık personeli, bir hata olduğu zaman fark edebilir, ancak

Giriş xv uygulamalarda aktif rol alması ve ekip çalışmasını uygulaması gereklidir. Türkiye de henüz yapılandırılmış bir hasta güvenliği sistemi bulunmamaktadır. Bunun yanı sıra, uluslararası bir akreditasyon kurumu tarafından akredite edilmiş/ edilecek hastanelerde, standartlar gereğince, hastaların ve çalışanların güvenliğini tehdit eden olaylar izlenmekte, kayıt altına alınmakta, analiz edilmekte ve iyileştirme çalışmaları yapılmaktadır. Ancak, kurumdan kuruma olay bildirim kültürünün birbirinden oldukça farklı olduğu, ortak yapıdan ziyade kurumsal çabalar gösterildiği göz ardı edilmemelidir. Türkiye de son yıllarda hasta güvenliği ve sağlıkta kaliteyi geliştirmeyi amaç edinen dernekler kurulmuştur. Türkiye de devlet otoriteleri geçtiğimiz yıla kadar hasta güvenliğinden çok, hasta şikayetlerine ve haklarına eğilmiştir. 2006 yılında Hasta Güvenliği Arama toplantıları yapılarak devletin bu konuya olan ilgisini ortaya koymuşlardır. Ayni zamanda JCAHO ile Sağlık Bakanlığı nın yaptığı anlaşma sonucunda ise hastane standartlarının hayata geçirilmesi için çalışmalar başlamış, pilot hastanelerde de eğitimler gündeme getirilmektedir. Devlet ya da sivil toplum kuruluşları, yurtdışındaki iyi uygulama çalışmalarını temel alarak ulusal bir hasta güvenliği programı ve bildirim sistemi oluşturmalı, hasta güvenliğini öncelikli olarak iyileştirmesi gereken alan olarak kabul etmelidir. Sağlık Bakanlığı 2010 yılı verilerine göre ülkemizde; Sağlık Bakanlığı Hastaneleri nde 70.288 hemşire, 43.404 ebe, üniversite hastanelerinde 15.335 hemşire, 554 ebe, özel hastanelerde ise 16.941 hemşire, 4.127 ebe çalışmaktadır. Toplam olarak 102.564 hemşire ve 48.083 ebe halen görev yapmaktadır. Tüm sağlık hizmetlerinde hemşireler ve ebeler günün 24 saati bakım hizmeti verçoğu zaman kendi başına gelebilecekler ve hiyerarşi yüzünden konuşmak ya da raporlamak istemezler, gerçek sonuçların ortaya çıkmasını ve hastanın zarar görmesini önlemek için bu korkunun aşılmasını sağlayacak yöntemler geliştirilmelidir. Hastanelerde ortaya çıkan hatalı olayları ortadan kaldırmak üzere kurulacak sistemli yaklaşımda; konuya ilişkin veri toplanması, araştırılması, sistemdeki sorunlara karşı stratejilerin geliştirilmesi ve kurumda hataların korkmadan ve çekinmeden bildirildiği bir hasta güvenliği kültürünün yaratılması yer almalıdır. Hasta güvenlik kültürü sorunu olarak, sağlık bakım kurumlarında suçlama kültürü de bulunmaktadır. Sağlık çalışanları suçlanma ve cezalandırılma korkusu içinde tıbbi hatalar ve güvenlik kültürü sorunlarını bildirmek ve tanımlamaktan kaçınmaktadır. Araştırmacılar, bu tip kültürün tıbbi hata ve hasta güvenliği açısından olumsuz bir ortam yarattığını düşünmektedir. Bir kurumun güvenlik kültürü; söz konusu kurumun sağlık ve güvenlik yönetimindeki tarzını ve yetkinliğini ve bu alandaki taahhütlerini belirleyen, bireye ya da gruba ait değerler, tutumlar, algılamalar, yetenekler ve davranış biçimlerinin ürünüdür. Hasta güvenlik kültürü, bir kurumda nelerin önemli olduğunu ve hasta güvenliği ile ilgili nasıl davranılacağını kapsayan değer yargılarını, inançları ve kuralları kapsamaktadır. Olumlu bir güvenlik kültürüne sahip olan kurumlarda; karşılıklı güvene dayanan iletişim, güvenliğin önemi konusundaki ortak algılamalar ve önleyici tedbirlerin yararlı olacağına duyulan inanç ön plana çıkmaktadır. Bir kurumda güvenlik kültürünün gelişebilmesi için kurum çalışanlarının tamamının bu güvenlik uygulamaları konusunda bilgi sahibi olması,

xvi Giriş Günümüzde hemşireler, hastaların bakımında bireyselliğe bağlı olarak olası beklenmedik olaylar ve advers etkileri tanımlamada öncelikli şansa ve sorumluluğa sahip yegane kişilerdir. Ancak, tüm diğer sağlık profesyonellerine ve bir takım sistem faktörlerine bağlı olarak gelişen olumsuzlukların tümünden etkilenmemeli ya da sorumlu tutulmamalıdırlar. Beklenmedik olaylar için sadece kendilerini sorumlu ya da suçlu hissetmemeliler ve hissettirilmemelidirler. Bu noktada risk yönetimi, hasta güvenliği ve beklenmedik olayların ortaya çıkmasından organizasyonda çalışan herkes sorumludur. Organizasyon liderleri, sağlık bakım süreçlerinin geliştirilmesinde, advers ya da yan etki ile beklenmedik olayların azaltılmasında hemşirelerin önemli bir rolü olduğunu göz önüne alarak, onların bu sürecin bir parçası olmalarına izin verilmelidir. Sağlık kurumlarında genel eğilim, sorunların hemşirelik hizmetlerinden kaynaklandığı yönündedir. Günümüzde ise bu eğilim, hemşirelerin hatalarından çok sağlık hizmetlerinin çok daha önemli bir bölümünde yer aldığı yolundadır. Ancak yeterli ve dikkatli bir bakımın sağlanmasında çoğu zaman yeterli sayıda hemşire istihdam edilememekte, edinildiği ya da sayının yeterli olduğu durumlarda da, başta kuruma ve bölüme oryantasyon, hizmet içi eğitim ve iletişim eksiklikleri nedeniyle yeterli verim alınamamaktadır. Bu eksikliklerin en önemli nedenlerinden biri hemşirelerin mezun olduktan sonra oryantasyon ve sürekli eğitime isteksiz olması, çoğu zaman da organizasyonun bu konulara gerekli önemi vermemesinden kaynaklanmaktadır. Her şeye rağmen, hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri bakım/hizmet ve tedavide oluşabilecek hataların ve beklenmektedir. Hemşirelerden, hastaların durum ve bakımına bağlı olarak sıklıkla hastaların öncelikli problemlerini, durumlarındaki değişimleri ve gereksinimlerini gözlemesi beklenmektedir. Hemşireler tüm bu hizmetleri verirken de, bir yandan sağlık bakım ekibinin diğer üyeleriyle iletişim ve işbirliği içindedirler. 100 bin kişiye düşen hemşire ve ebe sayılarının karşılaştırılması aşağıda yer almaktadır. Sayıları 141 66 Ortalama 727 45 745 36 Bu sayılardan da anlaşıldığı gibi, ülkemizde hemşire sıkıntısı yaşanırken, ebe sayılarının dünya ortalamasının üstünde olduğu görülmektedir. Bu nedenle de ebelerin, çoğu zaman hemşirelik hizmetlerinin sunumunda çalıştırılmakta olduklarını düşünebiliriz. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı çalışma koşulları için çıkarılan yönetmelik ve genelgelerde hemşirelerin çalışma sürelerine ilişkin, 8 saatlik vardiya ya da 08-08 saatleri ile 16-08 saatleri arasında 24 ve 16 saatlik nöbet tutma şeklinde çalışabilecekleri bildirilmektedir. Uzun saatler kesintisiz çalışma ve nöbetler, iş yoğunluğunu ve dolayısıyla hemşirelerin sağlık bakım hizmetlerini verimli ve güvenli bir şekilde sunmalarını engelleyebilmekte ve buna bağlı tıbbi hatalara yol açabilmektedir. Hasta güvenliğini etkileyen faktörlerle ilgili yapılan çalışmalarda hata nedenlerinden biri olarak hemşirelerin uzun saatler boyunca çalışması gösterilmiştir.

Giriş xvii ları, hasta güvenliğinin geliştirilmesi için güçlü bir iletişim ve koordinasyon sağlamada, liderlerin gereksinimlerine ve edinmeleri gereken kültüre adreslenmiştir. İletişim, olası ve mevcut beklenmedik olaylar hakkında gereksinim duyulan bilgiyi doğrudan etkilemektedir. Eğitim, iletişim, kurum kültürü, oryantasyon, kadrolama gibi sıklıkla bahsedilen anahtar kelimeler aslında beklenmedik olay ya da hataların kök nedenlerinde yer alır. Kadrolama ve eğitim, bakım/tedavi alanlarının güvenliğinin sağlanmasına yardımcı olmayı sağlar. Çalışmalar, etkin eğitim ile olumlu bakım/tedavi sonuçları arasında doğrudan bir bağlantı olduğu yönündedir. Literatürde yer alan bazı çalışmalarda bakım kalitesi, yetkin hemşirelik personeli ve uygun kadrolama sistemleriyle, olumlu bakım sonuçları arasında doğrudan bir bağlantı olduğundan söz edilmektedir. JC, personel yetkinliklerinin sınırını açıkça tanımlamaktadır. Hemşireler ve diğer sağlık personeli kendiliğinden ilaç uygulaması yapamaz. Bu bir süreç içinde tanımlanmıştır. Doktor ilaç orderını vererek uygulama yollarını tanımlar, eczacı bu doğrultuda talep edilen ilaçları hazırlar ve uygun koşullarda uygulamayı yapacak olan hemşirelere gönderir ve hemşireler bu doğrultuda uygulamayı yaparak kayıt altına alır. Ülkemizde de ilaçları kimin order edeceği ve veriliş yöntemlerinin belirtilmesi doktorların yetkisindedir. Hemşireler genel olarak, aldıkları mesleki eğitim gereği olarak tüm sağlık hizmeti veren kurumlarda bireylerin bakımının sürekliliğini sağlar. Düzenli olarak hastayı takip eder, fiziki ve davranışsal durumundaki değişikleri ve problemleri değerlendirir ve hastaların gereksinim duyduğu bakım planını sürekli gözden geçirir. Hemmedik olayların önlenmesi için mücadeleye devam etmelidir. Bakım ve tedavi hataları ile beklenmedik olayların önlenmesinde bazı temel konulara odaklanmalıdır. Öncelikle, bakım hizmeti verenlerin ve bakım hizmetinde yer alan yardımcıların çoğu zaman yetersiz düzeyde aldıkları bir eğitimle çalıştıkları göz önüne alınarak, eğitim olanakları yeniden gözden geçirilmeli ve geliştirilmelidir. Aynı zamanda eğitim aldıkları alanların dışında ya da sürekli farklı bölümlerde, ihtiyaç halinde çalışan hemşirelerin eğitimini aldıkları alanlara çekilmesi önerilmektedir. Ayrıca çalıştıkları alanlara yönelik özel eğitime alınmaları (örneğin yoğun bakım - acil servis - yeni doğan yoğun bakım gibi), onların bu alanda olası ve mevcut risklere dikkatlerinin artmasını sağlayacaktır. Bununla birlikte, uzun çalışma saatleri dikkatin dağılmasına sebep olduğundan olası ve mevcut problemleri fark etme olasılığını azaltmaktadır. Hemşirelerin, beslenme, dinlenme, uyuma ve sosyal yaşamları göz önüne alınarak çalışma saatleri makul bir aralığa çekilmelidir. Hasta güvenliğini sağlamada ve hataların önlenmesinde kullanılan yöntemlerin ve doldurulacak bildirim formlarının raporlanmasının sağlanması da bir diğer önemli konudur. Ancak, bunun sonucunda bildirimi ya da raporlamayı yapan kişinin cezalandırma ya da suçlanması değil, sistemin iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılacağı, bu tür hataların bir daha oluşmaması için gerekli önlemlerin alınacağı önemle anlatılmalı ve uygulanmalıdır. Bu kapsamda önemli olan kurumun, hata ve beklenmedik olayları rakamsal ve gerçekçi olarak önüne koyup ilgili süreçlerin iyileştirilmesini sağlayacak hedeflere ulaşmaya çalışmasıdır. JC nın hasta bakımı ve güvenliğinde, hataların azaltılmasına yönelik standart-

xviii Giriş şirelerin bakabilecekleri hasta sayısı arttıkça, olası hata ve beklenmedik olayların gerçekleşmesi de bu süreçte artış gösterir. Aslında hasta bakımı, değerlendirme ve olası problemlerin farkına varılması sürecinde hemşirelerin diğer sağlık profesyonelleri ile etkin bir iletişim ve işbirliği sağlaması çok önemlidir. Ancak, hemşirelerin bakabileceği hasta sayısı arttıkça, bu iletişim ve işbirliği sadece hayati bulgularının takip edilmesi ve doktorların verdiği orderlerın uygulanması ile sınırlı kalabilir. Bu nedenle, beklenmedik olay ve hataların önlenmesi faktöründe hemşirelerin önemli sorumlulukları göz önüne alınarak, yetersiz sayıda hemşire ile çalışmak bir kazanç olarak algılanmamalıdır. Konunun uzmanları, örneğin ilaç uygulama hatalarının azaltılması ve önlenmesinde yeterli sayıda hemşire ve etkin multidisipliner iletişimin çok önemli olduğunu ifade etmektedirler. Bunun yanı sıra, özellikle doktor, hemşire ve eczacıların yer aldığı bu süreçte, kurulacak olan ilaç yönetimini ve kontrolünü sağlayan otomasyon ve barkod sistemleri ile ilaç uygulama hataları azaltılacaktır. Sağlık kurumları bu nedenle, iletişim ve işbirliğini sağlayacak çevresel ve hiyerarşik kültürün oluşmasını sağlamalıdır. Sağlık bakım/hizmet alanlarının güvenliği konusu, JC tarafından öngörülen bir misyondur ve JC tarafından başlatılmıştır. JC sağlık bakım hizmetlerinde akreditasyon standartları 1951 yılından bu yana geliştirmeye devam etmektedir. Halen gündemde bakım ortamı güvenliği durumlarına bağlı, ihtiyaç duyulan standartlardır. Akreditasyon standartları süreci, risklerin azaltılma aktivitelerinin özüdür. Günümüzde ise, örneğin hastaların değerlendirilmesi, ilaç uygulama yönetimi gibi önemli organizasyon fonksiyonlarına odaklanarak, organizasyonları bu standartları tamamen yerine getirmeleri konusunda cesaretlendirmektedir. Beklenmedik olaylarla ilgili istatistikler JC tarafından 1995 yılından beri gözden geçirilmektedir. 1997 yılından itibaren de resmi olarak incelenmeye başlanan beklenmedik olaylardan bazıları aşağıda izlemektedir. rumlar ne bağlı hatalar ları verilme

Giriş xix Şubat 2000 de JC ın organizasyonlara önerdiği hata azaltmaya yönelik etkin 5 temel kritik alan aşağıda tanımlanmıştır. 1. Ceza ve suçlamadan uzak bir ortam yarat, ciddi advers olayların sistematik olarak raporlanmasını sağla 2. Ciddi advers etki olaylarının analizinde kök neden analiz sistemini geliştir 3. Gelecekte benzer hata olasılıklarını azaltmaya yönelik plan ve uygulamalara odaklan 4. Organizasyonda hasta/bakım güvenliği standartlarının uygulanmasını sağla 5. Ciddi advers etki olayları için organizasyonda tüm hatalardan elde edilen ve buna bağlı öğrenilen tecrübe ve bilgileri yayınla ve paylaş JC bundan sonraki adımda, beklenmeyen olayların analizinden öğrenilen bilgiler doğrultusunda hemşireleri ve diğer sağlık bakım profesyonellerini etkileyen güvenlik aktivitelerini, bakım alanlarının güvenliği ve tedavide ortaya çıkan hatalara odaklanarak önceden onaylanmış standartlarla birleştirmiştir. 2001 de uygulama etkin olarak başlatılmıştır. Bu standartlar bakım alanların risklerinin azaltılması ve bakım ortamı güvenliğinin geliştirilmesi için tasarlanmıştır. Bundan sonraki adımda geriye dönük analiz çalışmaları başlatılmıştır. Hasta ve hasta yakınları için, bakım sürecinde önceden beklenmeyen önemli sonuçların ortaya çıkması, çalışanların güvenlik eğitimleri, kritik alanlarda yapılan analizler, yetersiz ve uygun olmayan tıbbi ekipman kullanımı gibi sağlık hizmetlerinde yer alan diğer süreçlerin yönetiminin de önemli olduğu vurgulanmıştır. Böylece standartlar, tüm bakım verenleri ve hatta hasta ziyaretçilerini de kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Hastane güvenliği, ekip- man güvenliği, enfeksiyon kontrol, hasta yakınları/ziyaretçiler gibi alanların da en az hasta bakım alanları kadar bu süreçte kritik alanlar olduğu anlaşılarak, bu süreçlerin de beklenmedik olayların önlenmesi ve azaltılmasında önemli bir rol oynadığı ve iyileştirilmesi gerektiği vurgulanarak standartların kapsamına alınmıştır. Bu kapsamda, özellikle hasta ve hasta yakınlarının tıbbi tedavi ve bakım konusunda rahatsızlık duyduğu konularda bildirimde bulunmaları gerekliliği teşvik edilmiş ve bu kişilerin başvuruları dikkate alınmaya başlanmıştır. JCIAS (Joint Commission International Acreditation Standarts) ın 2011 baskısında ise NPSG (National Patient Safety Goals) standartlarının da kullanılmasıyla, hasta ve çalışan güvenliği kapsamında hastanelerden beklenen yaptırımlara eklentiler yapılmıştır. Önceden 5 bölüm olarak belirtilen hasta bakım standartlarına 3 ayrı bölüm eklenmiştir. Bunlar; IPSG (International Patient Safety Goals) standartları, Anestezi ve Cerrahi Bakım ve İlaç Yönetimi ve Kullanımı ile ilgili standartlardır. Bunların yanı sıra, kurumların sentinel (beklenmedik) olayların belirlenmesi, azaltılması ile sürekli bir risk yönetimi programının oluşturulmasını ve yönetilmesi için önceden tanımlanmış bir süreç kullanımı zorunlu hale getirilmiştir. Bu bölümde özellikle birbiri içine geçen ve karıştırılan bazı tanımlarla, öncelikle kullanılan tanım ve terimlerin kitap içinde daha iyi anlaşılabilmesi için açıklamalar ve tanımlar aşağıda yer almaktadır. TANIMLAR Hasta Güvenliği Güvenli Sağlık Hizmeti: Hasta güvenliği, sağlık hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken konuların başında gelmektedir. Hasta güvenliği başlığı altında toplanan standart bir konu ve var olan bir

xx Giriş listenin bulunmaması ifade edilmekle birlikte, bazı tanımlar yapılabilmektedir. En çok bilinen tanımı, sağlık hizmetlerinin kişilere vereceği olası zararı önlemek amacıyla alınan önlemlerin tamamıdır şeklinde ifade edilenidir. Bir diğer tanım, hastalara yardım ederken zarar vermekten kaçınmadır. Daha özet bir deyişle bir başka tanımı da Önlenebilir hataların önlenmesi için alınabilecek tedbirlerdir. NPSA (National Patient Safety Agency) ise hasta güvenliğini, sağlık hizmetlerine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının uzaklaştırılması ve azaltılmasıdır olarak tanımlamaktadır. Tıbbi Hata: Planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması veya amaca ulaşmak için yanlış plan yapılması ve uygulanmasıdır. Sağlık hizmetine bağlı tıbbi hata bir başka tanımda, hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenmeyen sonuçlardır, olarak tanımlanmaktadır. Bu olayların kök nedenlerine bakıldığında; (1) İhmale bağlı hatalar - doğru işlemi yapamama, (2) Uygulamaya bağlı hatalar - doğru işlemi yanlış uygulama, (3) İşleme bağlı hatalar - yanlış işlemi yapma olarak üç grupta toplanmaktadır. Risk Yönetimi: Hastaneler risklerle doludur yaklaşımından hareketle, risk yönetimi önceden belirlenen olası hataları önlemede kurumsal bir yönetimsel plan yaparak, fırsatların gerçekleştirilmesine yönelik kültür, süreçler ve sonuçlardır. Beklenmedik Olay (Sentinel Events): Ciddi fiziksel ya da psikolojik yaralanma, fonksiyon kaybı ya da ölüm ile sonuçlanan, sistem veya süreç eksikliği ile ortaya çıkan ya da yanlışlığın tekrarlanması halinde ciddi hasar ortaya çıkma olasılığı olan durumlardır. Anında incelemeyi ve cevap vermeyi gerektirir. Son anda farkına varılarak, hastaya bir zarar gelmeden önlenen hatalar, kritik sonuçlar doğurmayan ama tekrarlanması halinde önemli bir probleme sebep olabileceği varsayılan olaylar da bu kategoride ele alınır. Beklenmedik olaylar aşağıda örnekleriyle verilmiştir, ancak bunlarla sınırlı olmayabilir.

Giriş xxi Beklenmedik Olaylar Cerrahi Olaylar Cihaza Bağlı Olaylar Hasta Güvenliğine Yönelik Olaylar Bakım Ortamına Yönelik Olaylar Hasta Bakımı Sırasında Oluşan Olaylar Saldırı Olayları dan sağlanan kontamine olmuş malzeme, alet, ilaç kullanımı ması rilmesi veya kasıtlı kendine zarar verme verilmesi enfeksiyon veya hastalık ortaya çıkan hasta ölümü veya fonksiyon kaybı; **Herhangi bir sebepten kaynaklanan yanık **Düşme **Elektrik şoku **Kısıtlama uygulaması fonksiyon kaybı ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları (beklenen komplikasyonlar hariç tutulmalıdır) kasyonlar taya kasıtlı zarar verilmesi

xxii Giriş İlaç Uygulama Hataları: İlaçlar tedavi sürecinin en etkin parçalarından biri olmakla birlikte, hatalı uygulandıklarında hastaya ciddi zararlar verebilmektedir. Hastanelerde meydana gelen hataların önemli bir kısmını ilaç hataları oluşturmaktadır. İlaç hataları oluştuktan sonra, iyi bir şekilde analiz edilip oluşan hatanın tekrarının engellenmesi gerekir. Bazen potansiyel ilaç hataları uygulayıcılar tarafından fark edilebilir. Bu gibi durumlar bildirildiğinde olay iyi bir şekilde analiz edilerek alınan önlemler sonucunda hata oluşmadan önüne geçilebilir. Yan/Ters Etki (Advers Etki): Advers etkinin hasta üzerinde yarattığı semptom- da daha fazla ilaç verilmektedir. Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir hastalığın teşhis veya tedavisi veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış etkidir. Ciddi Advers Etki: Ölüme, hayati tehlikeye, hastaneye yatmaya, hastanede kalma süresinin uzamasına, kalıcı veya belir- gin sakatlığa, iş göremezliğe, konjenital anomaliye, doğumsal bir kusura neden olan advers etkidir. Near Miss - Neredeyse Hata: Hastaya zarar vermesi muhtemel, planlanmayan bir olayın olmadan engellenmesidir. Bu olayların hastaya ulaşmadan engellenmesi, hem hastada kalıcı bir hasar ya da ölüm, hem de beklenmedik olayların önlenmesine ve böylece maliyeti arttırmayı önleyen öğretici durumlardır. Near Miss olayları mutlaka raporlanmalıdır. Raporlama; olayı fark eden kişiler, olayın şahitleri, olayın yaşanacağı hasta, bölüm tarih ve saat, near miss tanımı, varsa olaya dahil olan ekipmanlar, olayın sebep olabileceği durumların ciddiyeti, alınan düzeltici ve önleyici faaliyetler ile toplanan ilgili bilgiler kapsamında olmalıdır. Near Miss/Neredeyse Hata olaylarının yeniden ortaya çıkmasını önlemek için kök neden analizleri yapılmalı ve çalışan tüm ilgili personel önleme stratejileri hakkında sürekli eğitilmelidir. Hasta güvenliği konusunun bir kalite iyileştirme süreci olduğunu kabul eden, tıbbi hataların bildirilmesinin cezalandırılmadığı ortamı sağlayan sağlık kurumlarının, sundukları sağlık hizmetinde farklılık yaratacakları açıktır. Ülkemizde de hasta güvenliği konusunun sağlık hizmeti sunumunun önemli bir parçası olma zamanı gelmiştir.