T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ÜST ÇENE ÖN BÖLGEDE TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE İMPLANTLARIN YERİ VE ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Gülsen KİRAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. A. Tunç İLGENLİ İZMİR-2013
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2.HASTA SEÇİMİ VE ANAMNEZ..2 2.1.Anamnez....2 2.2.İmplant tedavisinin amacı ve endikasyonkontrendikasyonları....3 3.İMPLANTLARDA ESTETİK ALAN VE PEMBE ESTETİK...5 3.1.Estetik Alan.....5 3.2.Peri-implant estetik için dikkat edilmesi gereken parametreler.6 4.ÜST ÖN BÖLGE TEK DİŞ EKSİKLİKLERİNDE İMPLANT YERLEŞTİRME PROSEDÜRLERİ 10 5. ESTETİK PROBLEMLERİN SERT VE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİYLE ÇÖZÜLMESİ.. 21 5.1.Estetik problemlerin çözümünde sert doku greftleri 21 5.2 Estetik problemlerin çözümünde yumuşak doku greftleri 23 6.TEK DİŞ EKSİKLİĞİ İMPLANTLARIN PROTETİK AŞAMALARI.26 7.SONUÇ.....29
8.ÖZET.....30 9.KAYNAKLAR...31 10.ÖZGEÇMİŞ.... 39
ÖNSÖZ Üst ön bölgede tek diş eksikliğinde implantların yeri ve önemi konulu tez çalışmamı hazırlarken yardımlarını ve bana desteğini esirgemeyen başta çok değerli hocam sayın Prof.Dr.Tunç İLGENLİ'ye, araştırmalarımda yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Dt.Hasan ÖZTÜRK e ve eğitim hayatım boyunca maddi ve manevi yardımlarıyla sürekli destek olan, bütün zorlukların üstesinden gelmem için yardımcı olan değerli aileme teşekkürü bir borç bilirim.. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Gülsen KİRAZ
1.GİRİŞ VE AMAÇ Estetik alanda implant tedavisi kayıp diş nedeniyle sadece meydana gelen fonksiyonel problemleri çözmek için değil, aynı zamanda hastaların estetik gereksinimlerini karşılayıp hasta memnuniyetini sağlayabilmek için uygulanmaktadır. Araştırmacılar yüzyıllardan beri bu fonksiyonel ve estetik problemlerin çözümü için birçok yöntem geliştirmiştir ve en son olarak implant tedavisine yoğunlaşmışlardır (1). Üst çeneye uygulanan implantların başarı oranı alt çeneye gore yüksek olsa da hastanın beklentileri ve sert ve yumuşak dokunun düzenlemesinin zorluğu hekimi zorlamaktadır. Bu nedenle üst çene ön bölgede uygulanan implantlarda son derece dikkatli olunmalıdır(2). Ön bölgedeki tek diş eksikliklerinin nedenleri; çürükler, periodontal problemler,kalıtsal anomaliler,kök rezorbsiyonları, endodontik başarısızlıklar olarak sayılabilir. Eskiden sabit protezlerin en ideal tedavi yöntemi olduğu düşünülmekteyse de son yıllarda sabit protezlerde komşu dişlerin prepare edilme zorunluluğu hastaların da implanta yönelmesini sağlamıştır.(3) İmplant çalışmalarının başarısı hekim ve hasta arasındaki uyumun sonucuna bağlıdır. Uygulanacak olan implantın başarısı birçok faktöre bağlıdır.bunlar; doğru endikasyon ve doğru planlama, uygulama metodu ve hekimin yeterliliği, doğru ekipman, hekimin yeterli materyale sahip olması, protetik olarak doğru planlamanın ve tedavinin yapılabilmesi, yükleme zamanının uygun seçimi, hastanın postoperatif dönemde hekimin önerilerine uyması gibi faktörlerdir.(4)
Bu çalışmada üst çene ön bölgedeki diş eksiklerinin dental implantlar ile tedavi edilmesi, hasta seçimi, cerrahi prosedürleri,bunlara ek olarak greftleme ve estetik konturlama yöntemleri incelenmekte ve başarı değerlendirmesi yapılmaktadır.
2.HASTA SEÇİMİ VE ANAMNEZ 2.1.ANAMNEZ İmplant tedavisindeki başarıyı birçok faktör etkilemektedir. Öncelikli olarak uygun bir hasta seçimi yapıp, sonrasında doğru endikasyon ve planlama ile başarı sağlanabilmektedir. Hastanın yaşı ve sistemik durumu doğru hasta seçimindeki en önemli iki faktördür. Yaşlı hastaların sistemik durumu, kretlerinin durumu ve kullandığı ilaçlar implantta başarısızlığa sebep olabilmektedir. Yaşı küçük hastalarda ise bu tedavinin büyüme gelişimi kötü etkilediği öne sürülerek önerilmemektedir. Bu yaş sınırı ise kızlarda 15, erkeklerde 18 dir(5). Bazı sistemik hastalıklar implantın başarısında oldukça etkilidir. En riskli gruplardan biri radyoterapi görmüş hastalardır. Bu hastaların immun sistemleri baskılanmış olduğu için osteoporoz riski yüksektir. Radyoterapi sonrası maxillada yapılan implantların başarı oranları daha düşüktür(6). Aynı zamanda kontrolsüz diyabet hastalarında implantların başarısız olma olasığı yüksektir. Bunun nedenleri; artmış periodontal hastalık eğilimi, enfeksiyona direncin düşük olması, bozulmuş karbonhidrat metabolizması ve yara iyileşmesi gecikmesidir (7 ). Dikkat edilmesi gereken faktörlerden biri de hastanın periodontal durumudur. Hastanın oral hijyen durumu, sigara kullanımı, sistemik hastalıkları, psikolojik durumu implant tedavisini olumsuz yönde etkileyebilmektedir(8). Sert ve yumuşak dokuların durumu da implant tedavisi için çok önemlidir. Bu dokular çevre dokularla uyumlu olmazsa öncelikli olarak periodontal veya cerrahi müdahale gerekebilir.(9). 2
Hastayı memnun edebilecek, estetik bir implant için dişlerin simetrileri, yüz ile olan uyumları, gülme hattı, dudak pozisyonları, dişlerin görülme oranları, morfolojileri, kontakt noktaları, aksiyal eğimleri ve periodontal doku tipi dikkatlice değerlendirilmelidir(9). İnce yapıdaki periodonsiyumda minimal seviyede ve gevşek bir dişeti vardır. Böyle hastalarda müdahale öncesi profilaktif olarak yumuşak doku greftleme işlemleri gerekebilir. Kalın yapıdaki periodonsiyumda ise düz bir kemik yapısı mevcuttur. Dişeti çekilmelere karşı dirençlidir ancak operasyon sonrası gingivoplasti gerekebilir(10). 2.2.İMPLANT TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI ENDİKASYONLAR : 1-Çene büyüme ve gelişimi tamamlanmış hastalarda tek diş eksikliğinin tedavisinde 2-Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı durumlar 3-Hareketli protez kullanımından rahatsız olan hastalar 4-Psikolojik olarak protezlerinden memnun olmayan hastalar 5- Ağızdaki mevcut dişlerin sayısının ve dağılımının sabit ve hareketli protez için uygun olmadığı durumlar 6- Ortodontik ankraj olarak 3
7-Konjenital diş eksikliklerinde 8-Hasta tarafından konservatif tedavi isteği olduğu vakalarda 9-Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliklerinde(5,11) KONTRENDİKASYONLAR Sistemik kontrendikasyonlar : 1-Bifosfonat kullanan hastalar 2-Son 6 ayda atak geçirmiş olan myokard infarktus hastaları 3-Kan hastalıkları 4- Major psikiyatrik bozukluklar 5-İmmunolojik rahatsızlığı olan hastalar 6-Kemoterapi görmüş hastalar 7-15 yaşından küçük hastalar(12). LOKAL KONTRENDİKASYONLAR : 1- Temporomandibular rahatsizliğa sahip olan hastalar 2- Bruksizm 3- Sigara ve alkol kullanımı 4- Kötü oral hijyen 5- Koopere olmayan hastalar(12). 4
3.İMPLANTLARDA ESTETİK ALAN VE PEMBE ESTETİK 3.1.ESTETİK ALAN Gülümsemede üstün bir estetik; dişler, dudaklar ve dişeti arasındaki etkileşime ve uyuma bağlıdır. Bu estetik alanı, diş ve dişetinin gözükme miktarını belirleyen dudak çizgisidir. Bu dudak çizgisi yüksek, orta ve düşük dudak çizgisi olarak sınıflandırılabilir(13). Yüksek Dudak Hattı Bu kategoride maksiller anterior dişlerin serviko-insizal uzunluğu fazla ve dişeti bandı yüksektir(resim 1). Bu durum gülümseme sırasında kritik durumlar yaratabilir, bunlardan bazıları; hastanın bütün restorasyonunun ortada olması ve bütün hataların gözükmesi, implant protez arayüzü, üst dudağın alt sınırındaki yumuşak doku miktarının fazla olması gibi durumlardır(13). Orta Dudak Hattı Bu kategoride maksiler anterior dişlerin ve interproksimal dişetinin %75-100ü gözükmektedir. Dişin görünme miktarı gingival marjinden birkaç milimetre uzakta olmaktadır(13). Düşük Dudak Hattı Düşük dudak çizgisinde anterior dişlerin % 75 inden azı görünmektedir. İmplant ve restorasyon arasındaki arayüz dudak arkasına gizlenmiştir. Bu yüzden restorasyonlardaki hatalar estetik açıdan diğer kategorilerdeki kadar 5
sorun yaratmamaktadır(13). Resim1: Yüksek dudak hattı olan hasta(14). 3.2.PERİ-İMPLANT ESTETİK İÇİN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PARAMETRELER Gülme Çizgisi: Gülümsemedee üstün bir estetik bölge dişler, dudaklar ve dişeti arasındaki etkileşimee bağlıdır. Gülümseme çizgisi dudak çizgisine bağlı olarak yüksek, orta ve düşük olarak kategorize edilebilir. İmplant destekli restorasyonlar için yüksek gülümseme çizgisi önemli zorluklar teşkil etmektedir(15,16,17). İmplant Pozisyonu: İmplant yerleştirilirken implantın apikokoronel pozisyonu komşu dişlerle ilgili olarak değerlendirilmelidir. Vestibül kemikteki fasiolingual eksiklik greftlerle ogmente edilebilir veya başka bir çözüm olarak implant daha palatinale yerleştirilebilir. Meziodistal alan yetersizliği ise ortodonik veya restoratif olarak düzeltilmeye çalışılabilir(15,16,17). Doğal Profil: 6
Estetik alandaki implant restorasyonlar doğal dişlere uygun olarak doğal bir profil yaratmalıdır. Bu yöntemlerden biri implantın doğru konumlandırılması ve uygun abutment seçimidir. İkinci yöntem ise ovat pontik ya da akrilik rezin kullanımıdır. Profil çok dar ise, interdental papilla miktarı azalacak, profil geniş ise papiller vertikal olarak sıkışaçak ve hastanın oral hijyeni sağlaması güçleşecektir(15,16,17). İmplant Pozisyonu Meziodistal Pozisyon Meziodistal konumun değiştirilmesi koronal diş genişliğine bağlıdır. Bu durumu etkileyen parametreler; bitişik kök, yakınlık ve diastema varlığı olarak sayılabilir. Mezyodistal implantın ekseni yapılacak olan kuronun merkezinden geçmelidir. Olabilecek en az uzaklık koroner, radiküler ve mezyodistal olarak komşu dişin kökünden 1,5-2 mm olmalıdır(20). Bukkopalatal Pozisyon İmplant palatinal kemiğin izin verdiği miktarda vestibülden uzak konumlandırılmalıdır(resim 2). Okluzal düzlemle 45 oryantasyon en iyi yüz konturu ve dudak desteğini sağlar ve ağız hijyeni açısından en idealidir(20). 7
Resim 2: İmplantın palata pozisyonda konumlandırılması (14). Apikokoronal Pozisyon İmplantlar doğal bir profil sağlanması için eğer herhangi bir dişeti problemi yoksa apikokoronel olarak komşu dişlerin mine-sement birleşiminin 1,5-2 mm yakınındaa olmalıdır. Ancak dişeti çekilmesi söz konusu ise implant komşu dişeti sınırındann 3 mm uzağa yerleştirilmelidir(20). İnterdental Papil Estetiği Papillerin hacmi interproksimal kontakt alanı-kret tepesi mesafesi ile ters orantılıdır. İmplantlar iyi bir estetik sonuç için güvenli alan diye adlandırılan bölgeye konumlandırmalıdırlar(resim 3). Ayrıca geçici olarak hastanın doğal dişi kullanılarak hastanın papillerin desteklenmesi ve hacminin korunması sağlanabilir(18). 8
Resim 3: İmplantın konumlandırılması gereken güvenli alan(14). İmplantlar Sonrasıı Optimumm Yumuşak Doku Estetiğininn Sağlanması İçin Kullanılan Teknikler Bu estetiği sağlamak için papil uzunluklarını ölçme yöntemleri geliştirilmiştir. Bazı araştırmacılar uzunluğu ölçmek için fotoğrafları, bazıları ise indeksleri tanıtmışlardır. Son olarak geliştirilen radyografi teknikleri ise kemik seviyesinin miktarını gerçeğe yakın olarak vermektedir, bu sayede implantlarınn papiller yükseklikleri gerçeğe daha yakın ölçülebilmektedir. İmplant tedavisinde daha iyi bir estetik sonuç sağlamak için 4 cerrahi seçenek katkı sağlar. Bunlar: 1-Papilla korumalı insizyon 2-İkinci cerrahi aşaması 3-Yumuşak doku greftleri 4-Dişetinin yeniden konturlanmasıdır(19,,20). 9
4.ÜST ÖN BÖLGE TEK DİŞ EKSİKLİKLERİNDE İMPLANT YERLEŞTİRME PROSEDÜRLERİ Ön bölgedeki implant yerleştirme prosedürleri aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır: Tip 1; diş çekimi ve implant yerleştirmesinin birlikte yapıldığı uygulamalar Tip 2; yumuşak doku iyileştikten sonra yapılan erken implantasyom uygulamaları Tip 3; kısmi kemik iyileşmesinin ardından yapılan erken implantasyon uygulamaları Tip 4; geç implantasyon uygulamaları(21). 10
Aşağıda verilen tabloda ise bu prosedürlerin uygulama zamanları verilmiştir.(22,23) SINIFLANDIRMA TERMİNOLOJİ ÇEKİM SONRASI PERİYOD TİP 1 İmmediyat yerleştirme Diş çekimini takiben hemen TİP 2 Yumuşak doku iyileşmesi ile erken implantasyon 4 8 hafta TİP 3 Kısmi kemik iyileşmesi ile birlikte erken implantasyon 12 16 hafta TİP 4 Geç implantasyon 6 aydan fazla Tablo 1: İmplant uygulama prosedürlerinin zamana göre sınıflandırmaları(22,23). İmmediat implant yapım tekniklerinin asıl yapılma amacı estetik avantaj sağlamak olsa da yapılan çalışmalar bu uygulamaların estetik açıdan istenilen ölçüde sonuç vermediğini göstermiştir(24,25). Ancak flep hacimlerinin artırılması ve daha sağlıklı primer kapatma sağlanmasına yönelik yumuşak doku ogmentasyonları, daha estetik sonuçlar elde etmede yararlı olabilir. Nonsubmerged protokolüyle uygulanan veya flep kaldırılmadan yapılan uygulamalar da dahil olmak üzere tüm yeni tekniklerin istenilen estetik sonucun 11
alınıp alınmadığına dair daha detaylı bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir(26,27). Diş çekimi sonrası bir süre için beklenilmesi ise, yumuşak doku iyileşmesi için uygun flep adaptasyonu, kabul edilebilir yumuşak doku estetiği ve mevcut yumuşak doku hacminim arttırılması konusunda fırsatlar sağlayacaktır. Ancak, bu avantaj geçen sürede görülen kret genişliği kaybı ve kemik rezorpsiyonu ile dengelenmiştir. Bir vakada çekim sonrası 3 ay beklemenin anterior maksillada sadece dar çaplı implantların kullanılabileceği bir rezorpsiyonla sonuçlandığı görülmüştür. Bu yüzden diş çekimi sonrası daha iyi bir yumuşak doku elde etmek için beklenen sürenin, mevcut kemikte kayıp oluşturmamasına dikkat edilmelidir(28,29). Diş çekimini takiben yapılan implant uygulama zamanlarının özenle incelenmesi gerekir, bu uygulamaların birçok avantaj ve dezavantajları vardır(30). Tip 1 immediat implant uygulamaları implant diş çekimini takiben yapılmaktadır ve bu da uygulanacak cerrahi işlem sayısını önemli derecede azaltmaktadır(resim 5). Ek olarak operasyon sonrası geçici restorasyon uygulama şansı tanımaktadır ve bu sayede hastanın ara dönemde hareketli bir protez kullanma ihtiyacı ortadan kalkmaktadır. Bunlarla beraber implantın primer stabilitesinin sağlanması ve protetik olarak uygun pozisyonda yerleştirilmesi için gerekli osteotomi tekniklerindeki artan zorluklar bu avantajları dengelemektedir. Ayrıca bunlara; ciddi estetik problemlerle sonuçlanacak mukozal defektlerin 12
oluşma riski de eklenmelidir. Bu riskin önlenmesi için yumuşak ve sert doku greft uygulamaları ile birlikte ilerlemiş cerrahi uygulamaları da yapılmaktadır. İmplant çevresinde görülen defektlerin ve fasiyal kemiğin dış yüzünün kemik greftleriyle doldurulması için kullanılacak materyalin kemik duvarına eş değer esneklikte olması gereklidir. Primer kapatma gerekiyor ise de yetersiz yumuşak doku mevcudiyeti, flebin gerilimsiz kapatılmasına engel olacaktır(30). Tip 1 uygulamaların tercih edilebileceği durumlar ; Soket duvarlarının çekim sonrası bütünlüğünü koruması Tek köklü dişler Bölgede enfeksiyon bulunmaması Yumuşak dokunun yeterli kalınlıkta olması Dörtgensel diş formu Alçak dudak hattı varlığı İnterproksimal kemik yüksekliğiyle, bitirilmesi hedeflenen kontak noktası arasında 5 mm veya daha az mesafe bulunmasıdır(31). Tip 1 uygulamaların kullanılamayacağı durumlar ise; Yüksek dudak hattı İnce yumuşak doku varlığı Üçgen şeklinde dişler Periodontal hastalığa bağlı kemik kaybı varlığı İnce fasiyal kemik varlığı ( < 1mm.) ve kemikte defekt varlığı 13
Bölgede enfeksiyon mevcudiyetidir(32,33,34,35). İmplantın çekim sonrası erken dönemde uygulanmasıyla (tip 2) yumuşak dokularda iyileşme sağlanmaktadır ve implant uygulanması düşünülen bölgedeki mukoza hacmi artmaktadır. Böylece cerrahi flebin maniplasyonu kolaylaşmakta ve primer kapanma daha sağlıklı yapılabilmektedir. Estetiğin önemli olduğu bölgelerde yumuşak dokuda hacminin artması daha iyi bir estetik sonuç alınmasını sağlayacaktır. Çekimden itibaren 4-8 haftalık geçen süre sonrası fasiyal kemiğin konveksitesini kaybettiği gözlenmiştir. Bu değişiklik gerekli görülen bölgelerin kemik greftleriyle doldurulmasını daha kolay hale getirmiştir. Bu greftler kret sırtında görülecek uzun süreli değişiklikleri de sınırlamaktadır(30). Gerekli kemik iyileştirmelerinin yapıldığı yöntemde ise (tip 3) 1. Ve 2. yönteme göre artan primer stabilite dikkat çekmektedir. Yumuşak doku tamamen iyileşmiştir ve uygun primer kapanma sağlanabilmektedir. Ayrıca estetik olarak da tatminkar sonuçlar elde edilmesini sağlar. Ancak implant uygulaması sırasında yapılan osteotominin daha detaylı ve gelişmiş olduğuna da dikkat edilmelidir. Ayrıca diş çekiminden sonra beklenilen süre mevcut patolojilerin iyileşmesi için gerekli süreyi de sağlamaktadır(30). Geç dönem yerleştirmenin uygulandığı tip 4 uygulamalarda ise en fazla rezorbsiyon miktarı gözlenmektedir. Yumuşak dokular tamamen iyileşmiş ve cerrahi flep manipülasyonları kolaylaştırılırmış olmasına rağmen, kemikte devam eden şekillenme ve horizontal yıkım bu bölgede implant yerleştirmek için yeterli kemik hacmi bulunmaması riskini ortaya çıkarabilir(30). 14
Bu uygulamaların avantaj ve dezavantajları ise aşağıda verilmiştir.(30) TİP 1: AVANTAJLARI : * Diş çekimi ve implant yerleştirmesi aynı seansta yapılmaktadır. * Tip 2, 3 ve 4 e göre daha az iyileşme zamanı vardır. * Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2 veya 3 duvarlı kemik defektleridir. DEZAVANTAJLARI : * Dişin morfolojisi implantın ideal olarak yerleştirmesinde zorluk yaratabilir. * Dişin morfolojisi primer stabiliteyi tehlikeye atabilir. * Yumuşak doku yetersizliği primer stabilite açısından zorluk yaratabilir. * Kemiğin şekillenmesini tahmin edememe ileride sorun yaratabilir. TİP 2 : AVANTAJLARI: * Azalmış tedavi zamanı gerektirir. * Daha fazla olan yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanmaya izin verir. * Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçları arttırabilir. * Kemik fasiyal yüzeylerinin düzleşmesi için fasiyal yüze greft uygulama şansı vardır. * Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2 veya 3 duvarlı kemik defektleridir. *Çekilen dişte bir patoloji varsa bölgenin iyileşmesine izin verir. 15
DEZAVANTAJLARI: * 2 Cerrahi prosedür gerektirir. * Dişin morfolojisi primer satbiliteyi kötü etkileyebilir. TİP 3 : AVANTAJLARI: * Kısmi kemik iyileşmesi genellikle primer stabiliteyi olumlu etkiler. * Daha fazla yumuşak doku hacmi ataşmanın gerilimsiz olarak kapanmasını sağlar. *Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçların daha iyi olmasını sağlar. * Peri-implant defektler genellikle kemik ogmentasyonuna izin verecek şekilde 2 veya 3 duvarlı kemik defektleridir. * Kemik fasiyal yüzeylerinin düzleşmesi için fasiyal yüze greft uygulama şansı vardır. * Çekilen dişte bir patoloji varsa o bölgenin iyileşmesine izin verir. DEZAVANTAJLARI: * 2 cerrahi operasyon gerektirir. * Tip 1 ve tip 2 tedavilere göre daha uzun tedavi süresi gerektirir. * Soket duvarlarının rezorbsiyonları değişik miktarlarda olabilir. * Artan horizontal kemik rezorbsiyonu implant yerleşimi için gerekli kemik miktarını sınırlayabilir. 16
TİP 4 : AVANTAJLARI: * Yeterli kemik iyileşmesi sayesinde primer stabilite daha iyi sağlanabilir. * Daha fazla olan yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanma açısından olumlu sonuçlar verir. * Daha fazla olan yumuşak doku hacmi estetik sonuçların daha iyi olmasını sağlar. *Çekilen dişteki patolojinin etkilediği peri-implanter dokulardaki patolojilerin iyileşmesine olanak verir. DEZAVANTAJLARI: * 2 cerrahi operasyon gerektirir. * Tip 1, tip 2 ve tip 3 tedavilere göre daha uzun bir tedavi süresi gerektirir. * Soket duvarlarındaki rezorbsiyon büyük miktarlarda olabilir. * Büyük rezorbsiyonlar implant yerleşimi için gerekli olan kemik miktarını sınırlayabilir(30). 17
Resim 4: 11 nolu dişin immediyat implantasyon operasyonu öncesi görünümü Resim 5: 21 nolu dişin çekiminden hemen sonra uygulanan immediyat implantasyon 18
İmplant yerleştirme zamanı implantın başarısı için en önemli faktörlerden biridir. Bu prosedürler özellikle estetik bölgede tek diş eksikliğine sahip hastaların tedavisinde çok büyük bir öneme sahiptir. Bu nedenle hekimlerin öngörülebilirliği yüksek ve estetik komplikasyon riski düşük olan bir tedavi şekline ihtiyaçları vardır. Hekim bu yüzden cerrahi operasyon sırasında ve sonrasında estetik yumuşak doku parametrelerine (pembe estetiğe) dikkat etmelidir. Bu pembe estetik kavramı sağlıklı papilla, gülüş estetiği, dişlerin görünme oranı, yumuşak dokularla uyumlu scallop yumuşak doku çizgisi, implant bölgesinde alveolar krette konveks bir fasiyal konturu içermektedir(36). Yapılan çalışmalar doğal diş için geçerli olan biyolojik genişliğin implantlar için de gerektiğini ortaya çıkarmıştır. Bu mukozanın implantlar çevresinde ve yapışık şekilde olması gerektiği söylenmiştir. Mukoza kalınlığı da diş etinin biyotipine bağlıdır. Kemik yapısı ve miktarı da estetik için gerekli olan bu dişetinin yapısını ve miktarını etkilemektedir. Bu durumu etkileyen 2 anatomik durum; vertikal kemik miktarı ve interproksimal alanlarda fasiyal kemik duvarının yüksekliği ve kalınlığıdır. İnterproksimal alandaki kret yüksekliği peri-implant alandaki papilla miktarını belirler(37). Bir klinik çalışmaya göre implant destekli tek diş implantların etrafında alveoler kret ile kontakt noktası arası 6 mm veya daha fazla ise implant çevresi papil oluşma olasılığının azaldığı ortaya çıkmıştır(38,39). Ayrıca tek diş implantlarındaki implant çevresi papil miktarının proksimal kemik seviyesinde bağımsız olduğu söylenmektedir ama esas olarak komşu dişlerdeki interproksimal kemik miktarına bağlıdır. Bu nedenle komşu dişlerin kayıp olduğu 19
vakalarda estetik sonuçlar çok tatminkar olmayabilir. Buna karşılık, fasiyal yüzünde horizontal kemik defekti olan durumlarda GBR tekniği kullanılabilir(40). Erken yükleme prosedürlerinin temel amacı implantın fasiyal yüzü üzerinde başarılı kontur ogmentasyonudur. Bu kontur ogmentasyonu iyi bir yumuşak doku estetiği için implantın doğru yerde konumlandırmasıyla birlikte başarılı olabilmektedir. Son yapılan çalışmalar fasiyal duvarın estetik açısından önemini vurgulamaktadırlar(41,42). Atravmatik diş çekimi immediat implantın ilk ve en önemli aşamasıdır. Alveoler kemik ve dişin kökünü ayırmak için kullanılan periostomlar vital dokulara zarar verebilir ve atravmatik prosedüre uymayabilir(43). Anterior diş immediyat olarak yerleştirileceği zaman implant yeri preperasyonunda implantın çekim soketinin palatinaline yerleştirilmesi önerilmektedir. İdeal bir osteotomi için alet de çekim soketinin palatinaline yerleştirilmelidir. Seçilen implantların çapı primer stabilite için çekilen dişin çapına olabildiğince yakın olmalıdır. Bu cerrahi operasyonlardan sonra hemen prefabrik bir abutment uygulanmalıdır. Bu prefabrik abutment ve geçici restorasyon doğru bağlantı arayüzünü sağlayabilmek için bir anahtardır. Bu konfigürasyon operasyon öncesi hazırlanan protetik yapıların kolay transferini sağlar(43). 20
5. ESTETİK PROBLEMLERİN SERT VE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİYLE ÇÖZÜLMESİ Dental implant tedavisi özellikle ön bölgede zor ve komplike bir tedavi yöntemidir. Bu yüzden de operasyon sırasında ve sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar kaçınılmazdır. Bu komplikasyonların başlıca nedenleri; yanlış endikasyon ve planlama, yetersiz dişeti kalınlığı, yanlış cerrahi prosedür, implantın kavitesinin hatalı hazırlanması, atravmatik ve aseptik koşullarda çalışmamak olarak sayılabilir(1,44). 5.1.ESTETİK PROBLEMLERİN ÇÖZÜMÜNDE SERT DOKU GREFTLERİ Yetersiz alveol kemiği durumlarında sert doku greftlerinden yararlanılabilir. Bu greftler başlıca şu şekilde sınıflandırılabilir: 1.Otojen greftler; aynı canlıdan alınan dokular 2.Allogreftler; aynı türden fakat genetik olarak alıcıyla benzerliği olmayan canlılardan alınan dokular 3.Xenogreftler; alıcıdan farklı bir türden olan vericiden alınan dokulardır (45). Kemik rezorbsiyon miktarı ve nerede olduğu ogmentasyon tekniğini seçerken göz önünde bulundurulması gereken en önemli faktördür(46). Kemik defektlerinin tedavisinde, otojen kemik greftleri hala en başarılı seçenektir. Otojen greftlerin en önemli avantajı aynı canlıdan alındığı için immunolojik komplikasyon içermemeleridir. Otojen greftlerin en önemli kaynakları tibia, fibula, scapula, kalvarya ve ağız içinde de en çok kullanılanı simfiz bölgesi olmakla birlikte diğer seçenekler de ramus, tüber ve torus gibi kemik çıkıntılarıdır(45,47). Fazla miktarda rezorbe olmuş çenelerde ekstraoral greftlerden yararlanmak daha 21
avantajlıdır. Bunun sebebi geniş bir alandan istenildiği kadar greft alma şansının olmasıdır(48). Ancak bu yöntemin de dezavantajları vardır. Bunlar; hastaya postoperatif dönemde rahatsızlık vermesi, daha invaziv bir cerrahi yöntem gerektirmesi, genel anestezi gereksinimi ve daha pahalı olmasıdır(49). Kret kalınlığının yeterli olmadığı durumlarda en sık semfiz ve ramustan alınan greftler kullanılmaktadır. Bu bölgede yapılan greft operasyonları sonrası foramen mentalenin zedelenmesi nedeniyle hissizlik, dişlerde devitalite, buna bağlı renk değişimleri, zayıf kalan kemik bölgelerinin kırılması gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir(45,47). Greftin alınacağı bölgeye karar verirken ogmentasyon gerektiren bölgenin boyutuna ve greftin kalınlığına dikkat edilmelidir. Ağız içi kaynaklı kemik greftleri, uygun olarak yerleştirildiğinde kret genişliğinde 4-7 mm, vertikal kret yüksekliğinde ise 2-3 mm artış sağlarlar (45,47). 2. seçenek olarak ramus bölgesi iyi bir greft kaynağıdır. Anatomik özellikleri nedeniyle simfizden daha çok kemik elde edilebilir. Dikdörtgen şeklinde 4 mm kalınlığında greft çıkartılabilir. Bu bölgede yapılan greft operasyonlarında sinir zedelenmesinin daha az olması söz konusu olsa da cerrahi operasyonun zor olması hekimin işini güçleştirmektedir(45,47). Otojen kemik greftlerinde implant yerleşimi sonrası kemik kayıplarının görülmesi, ikinci bir cerrahi operasyon gerektirmesi, hastanın tolerans göstermemesi gibi durumlar söz konusu olduğu için yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (YKR) tekniği de oldukça çok talep görmektedir. Bu teknikte fiziksel bariyerleri kullanıp boşlukta yeni kemik oluşumu hedeflenmektedir. Bu 22
teknik oldukça güvenilir olmakla birlikte enfeksiyon riski söz konusudur(48). Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu uygulanırken kullanılan xenogreftler, allogreftler ve alloplastik greftler iyileşmeye katkı sağlamış ve cerrahinin başarısını arttırmaktadır(50,51). Resim 6: Mandibuler simfiz bölgesinden sert doku grefti alımı (14). 5.2 ESTETİK PROBLEMLERİN ÇÖZÜMÜNDE YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ İmplant tedavisi yapıldıktan sonra yumuşak dokuda meydana gelen komplikasyonların çözümü implant okluzyona getirildikten sonra oldukça zordur. Bu yüzden protez yapımı öncesinde implant çevresindeki sorunları çözmek ve keratenizee doku oluşturmak gerekmektedir. İmplant çevresinde en az 2 mm keratenizee dişeti varsa bu durum periodontal sağlık açısındann yeterli bulunmaktadır. Daha az keratanize dişetinin bulunduğu durumlarda oral hijyenin sağlanamaması ve enflamasyon oluşumu söz konusu olmaktadır. Bu durum da 23