RADYASYON KAZALARININ NEDENLERİ, SONUÇLARI VE ÖNLENMESİ MODÜL 10 1
EĞİTİMİN İÇERİĞİ KİTAPLA KARŞILAŞTIR 1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI 2. TÜRKİYEDEN RADYASYON KAZASI ÖRNEKLERİ 3. DÜNYADAN RADYASYON KAZASI ÖRNEKLERİ 2
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZASI RADYASYON KAZASI: Uluslararası Temel Güvenlik Standartlarına göre kaza; işletme (çalışrrma) hataları, cihaz hataları veya diğer yanlış adımlardan kaynaklanabilecek, olası sonuçları korunma ve güvenlik açısından ihmal edilemeyecek düzeyde olan, kasıt içermeyen olaydır. (BSS, Glossary, p.295, 1996) 3
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYONA KAZASI Radyolojik kaza, kişilerin veya çevrenin radyoakaf materyal ile kontamine olduğu veya fazla ışınlandığı beklenmedik bir olay olarak tanımlanır. Işınlanma gerçekten olabilir veya sadece olduğundan şüphelenilir. Bu ayırım önemlidir, çünkü deneyimler, kazanın gerçek olduğunun gösterilmesine kadar beklemek yerine kazadan şüphelenildiği anda kaza planının yürürlüğe konmasının daha güvenli ve daha az masraflı olduğunu göstermektedir. Alışıldık diğer kazalarla karşılaşrrıldığında radyasyon kazaları pek sık görülmemekle birlikte, son 50 yılda meydana gelen kazalar, radyasyon kazazedelerinin Rbbi yöneami için yeterli veri sağlamışrr. 4
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZASI Radyasyon kazaları radyolojik ya da nükleer kaynaklı olabilir. 1944-1999 yılları arasında gerçekleşen 417 radyasyon kazasında 3003 kişi önemli miktarda radyasyon dozuna maruz kalmış ve bu kişiler arasından 127 ölüm vakası görülmüştür. (Radiaaon Emergency Assistance Center/Training Site Radiaaon Accident Registries, ORISE- EHSD- REAC/TS, Oak Ridge, 2000) Ancak, radyasyon kaynaklarının kontrol dışı kalması sonucu daha ciddi kazaların olacağı öngörülmektedir (Avrupa'da 30.000 kayıp kaynak). 5
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYONA MARUZ KALMA NEDENLERİ Radyasyon İle İlgili Çalışmalar Sırasında Radyasyonla Teşhis ve Tedavi Sırasında (Yanlış miktarda radyofarmasöak verme ya da Radyoterapi dozlarının yanlış hesaplanması) Nükleer Santral Kazalarından Sahipsiz Radyasyon Kaynaklarından Terörist Eylemlerden Hurdalarda Olası Kaynaklardan 6
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARININ NEDENLERİ İNSAN FAKTÖRÜ Eğiaminin yeterli olmaması Dikkatsizlik (ihmal) aşırı güven Kurallara uyulmaması veya gerekli özeni gösterilmemesi Güvenlik kültürünün oluşmaması Sorumlulukların yerine gearilmemesi Çalışanlar arasında sağlıklı ileaşim kurulmaması Cihazın teknik özelliklerinin iyi bilinmemesi Cihazların bakım onarımlarının zamanında yapılmaması Radyasyon ölçüm cihazlarının kullanılmaması Yorgunluk vb. 7
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARININ NEDENLERİ EKİMAN HATASI Üream Hataları Düzenli olarak kalite kontrol parametrelerinin kontrol edilmemesi Yetkisiz kişiler taramndan cihaza/kaynağa yapılan müdahale vb. Radyasyon ölçüm cihazının yetersizliği (kalibrasyon, amaca uygun olmaması, sesli uyarı özelliğinin olmaması) 8
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARININ NEDENLERİ DİĞER NEDENLER Uygun olmayan çalışmalar Uygun çalışma planının olmaması Eksik donanım Lisans sahibinin güvenliğin sürekliliği için gerekli zaman ve finans ayırmaması vb Zamanlama (çalışma süresi) Normal olmayan durumda yanlış müdahale Kaynağın çalınması, Yangın vb 9
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARI NERDE GÖRÜLÜR Işınlama Tesislerinde Endüstriyel Radyografinin (NDT) kullanıldığı test sahalarında X- Işını cihazı ya da radyoterapi cihazlarının kullanıldığı Rp merkezlerinde İzotop üream tesislerinde Nükleer Rp bölümleri gibi kapalı olmayan (unsealed) kaynakların kullanıldığı merkezlerde Nükleer reaktörlerde Radyoakaf ya da nükleer maddelerin taşınması sırasında 10
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARININ ÖNLENMESİ İÇİN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Radyasyon kaynağının düzenli bakımı yapılmalı/yaprrılmalı, Radyasyon kaynağının üzerindeki eaketlerin okunabilir olması sağlanmalı, Çalışma, depo, taşımada uyarı işaretlerinin olması sağlanmalı, Gerekağinde çevredeki kişiler (diğer personel, hasta vb) konu hakkında bilgilendirilmeli, Hazırlanan çalışma planı uygulanmalı, Personel işe başlamadan önce radyasyon ile ilgili bilgi verilmeli ve sağlık tetkikleri yaprrılmalı (harekeani sınırlayıcı kusurun olmaması aranmalı) Cihazların üreaci firmanın belirlediği şekilde ve sürede bakımları yapılmalı ve kayıt alrna alınmalı, Kullanabilir olması durumda mutlaka kolimatör kullanılmalı, Gerekirse telsiz vb araçlar kullanılmalı, 11
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARININ ÖNLENMESİ İÇİN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Radyasyon uygulamaları konu ile ilgili eğiamli kişiler taramndan yürütülmeli (cihazın özellikleri ve radyasyon güvenliği konusunda) Çalışanın kendisinin ve şirkeanin sorumluluklarını bilmeli ve olabilecek her olayda yapması gerekenleri sırası ile yerine gearmeli Kurallara uyulmalı Kayıtlar güncelleşarilmeli Farklı işlemler için tehlike durum planı hazırlanmalı ve güncelleşarilmeli (taşıma, depo, çalışma vb) Radyasyon kaynağının fiziksel güvenliği sağlanmalı (kilit alrnda olmalı, yetkisiz kişilerin kullanmaması sağlanmalı) Çalışmalarda, radyasyon ölçüm cihazı (kalibrasonu olan), kişisel dozimetreler kullanılmalı, 12
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" KAZALARIN ETKİSİ AÇISINDAN DİKKAT EDİLMESİ GEREKLİ FAKTÖRLER Kaynağın Özelliği Alfa, Beta, Gama, X- ışını, Nötron Kaynağın Enerjisi ve akavitesi Fiziksel Formu Açık kaynak (unsealed), kapalı kaynak (sealed) olması Maruz Kalınan Süre Kaynağa Olan Mesafe Maruz Kalınan Bölge El, göz 13
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON TEHLİKE DURUM PLANI Tüm Radyasyon Kaynağı Bulunduran, Kullanan Kuruluşlar Kaza Durumlarında Etkinin En Aza İndirilmesi İçin Radyasyon Tehlike Durum Planı Hazırlamalı ve Kaynağın Bulunduğu Yerde Güncel olarak Muhafaza Etmelidir Tehkike Durum Planı Aşağıdaki Hususları İçermelidir Cihazın Özellikleri Karşılaşılabilecek Olaylar Etkinin AzalRlması ve Güvenliğin Sağlanması İçin Yapılması Gerekenler Bu İşlerlerin Kimler Taramndan ve Nasıl Yapılacağı Sorumlu Kişi ve Kişilerin, İlgili Kuruluşların (Özellikle TAEK Santral ve TAEK Acil Bildirim Har) İleaşim Bilgileri Kaza İle İlgili Rapor Örneği 14
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" KAZA RAPORU Kaza sonrası tehlike durum planı uygulanarak gerekli kişi ve kuruluşlara bilgi akışı sağlanmalı ve kaza ile ilgili rapor hazırlanmalıdır. Tehlike durumu veya kaza sona erdikten sonra, kazanın oluş şekli radyasyon görevlilerinin ve diğer kişilerin maruz kaldıkları radyasyon dozları ve radyoakaf maddelerin vücuda alınış şekli, lisans sahibi veya lisans sahibi taramndan görevlendirilecek kişi taramndan araşrrılarak, radyasyon görevlilerinin film ve/ veya TLD dozimetre ve gerekirse kromozom aberasyonu test sonuçları ile birlikte, sonuç bir raporla en kısa zamanda TAEK e bildirilmelidir. TEHLİKE VE ACİL DURUMLAR İÇİN TELEFONLAR TAEK ACİL 444 8235 SANTRAL: 312-2958700 15
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" KAZA RAPORU Kaza Raporu aşağıdaki bilgileri içermelidir; Kuruluşa ait adres, telefon, faks Olayın; tarih ve yeri, nedeni, maruz kalma süresi Cihazın/kaynağın cinsi, marka, model, seri no, akavitesi ya da cihazın kv ve mas değerleri Görevli ve diğer kişilerin adı, soyadı görevi, çalışrğı kuruluş, maruz kalınan doz, maruz kalınanan bölge, yapılan sağlık müdahalesi Güvenliği sağlamak üzere müdahale yapan kişi, mesafe, süre, aldığı doz, kullanılan dozimetre ve ölçüm cihazı, alınan önlemler Haber verilen kuruluşlar Kaza sonrası cihaz/kaynağın son durumu Raporu düzenleyen kişi, tarih, imza vb. 16
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" KAZALARIN SONUÇLARI 1. Personel 2. Halk 3. Çevre Kaza sonrası etki sadece çalışan kişi ile sınırlı kalmayabilir. Kazanın etkileri olayın olduğu yerde diğer kişi ve kişiler veya çevrede hata il, ülke ve çevre ülkelerde de görülebilir. 17
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" RADYASYON KAZALARI UYGULAMAYA YÖNELİK 1945-2010 Industry Endüstri 32% Medical Medikal Irradiator Işınlama Tesisleri 48% Fuel Yakıt 1% 1% 5% 4% 9% Military Askeri Waste ARk Other/unknown Diğer 18
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" ENDÜSTRİYEL RADYOLOJİDE KAYNAĞA GÖRE RADYASYON KAZALARI 1945-2000 Ir-192 Co-60 Cs-137 Radium Pu + U Po-210 Am-241 Unknown 19
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" INES (Internajonal Nuclear and Radiological Event Scale) ÖLÇEĞİ Büyük Kaza Ciddi Kaza OLAY KAZA Geniş Kapsamlı Kaza Bölgesel Etkili Kaza Ciddi Olay Olay Anomali Sapma 20
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" 21
1. RADYASYON KAZASI, NEDENLERİ VE SONUÇLARI" 1987-2001 YILLARI ARASINDA MEYDANA GELEN ÖLÜMCÜL RADYASYON KAZALARI (NÜKLEER VE RADYOLOJIK) - - - Radyasyon Nedeni ile Ölümler Yıl Yer Kaynak Görevli Halk 1987 Goiana, Brezilya Radyoterapi - 4 1989 San Salvador, El Salvador Endüstriyel Sterilizasyon 1-1990 Soreq, İsrail Endüstriyel Sterilizasyon 1-1991 Nesvizh, Beyaz Rusya Endüstriyel Sterilizasyon 1-1992 Çin Kayıp Kobalt- 60 Kaynağı - 3 1994 Tammiku, Estonya ARk Deposundan Çıkarılan Kaynak - 1 1997 Sarov, Rusya Kriaklik 1-1999 Toakimura, Japonya Kriaklik 2-2000 Tayland Kayıp Kobalt- 60 Kaynağı - 3 2000 Mısır Kayıp Kobalt- 60 Kaynağı 2-22
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 1 9 Haziran 1980 - Kaza KOCAELİ ilinde bulunan bir firmanın Kocaeli fabrikasında 09 haziran 1980 tarihinde Co- 60 (29.6 mci) ile olmuştur Kazanın oluşu, Üre reaktörünün bakımı için Müh. A.Y. ın nezareandeki; N.A., M.K., M.Ç. ve M.B.'dan oluşan ekip 09.06.1980 tarihinde saat 18.45 de reaktör üst kapağını aşmaya başlıyorlar. Müh. A.Y. ın alet almak için uzaklaşrğı bir anda işci M.K. ile N.A.'ın kaynağın bağlı olduğu flanşı sökuyorlar. M.K. flanşa bağlı olan kaynağı alarak 3'e katlıyor ve N.A.ya veriyor. Kaynağın sökülme işlemi 3-5 dakika arasında olmuştur. Merdiven azına bırakılması 30 s sürmüştür. Kaynak orada 25 dk kalmışrr. Mühendis gelince yerine takılması 25 s de tamamlanmışrr. İşcilerin maruz kaldığı dozlar şu şekildedir; M.K.'ın elleri 1280 mrem, tüm vücudu 40 mrem N.A.'ın eleri 160 mrem, tüm vücudu 50 mrem M.B.'nın elleri 160 mrem, tüm vücudu 10 mrem M.Ç.'in elleri 160 mrem, tüm vücudu 10 mrem 23
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 2 15 Mayıs 1984 tarihinde Karadeniz Bakır İşletmeleri Göktas - Dumur/Murgul adresinde Ir- 192 (9.15 Ci) kaynağı ile gerçekleşmişjr İşçi H.Ç. nin işverenle ücret anlaşmazlığı nedeniyle sinirlenerek kaynağı koruyucu cihazdan çıkarrp sipirali kırarak 10 m uzağa mrlatması ile gerçekleşmişar. Olay Firma yetkilisine ve oradan da TAEK e bildiriliyor. Firma yetkilisi işçiye kaynağı aldırtarak koruyucu kabı içine koyduruyor. 24
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" Kaza bir firmaya ait Ir- 192 (19 Ci) kaynağı ile 27/28 ekim 1986 tarihinde Sivas Kangal Termik Santralinde olmuştur. Çalışmalar sırasında cihaz açılarak kaynak yere düşüyor. Akşam 30 dakika kadar aranıyor, bulunamıyor. Sabah tekrar aranarak bulunuyor, 10 dk kadar taşınıyor. 7.30 da S.K. kaynağı yerine takıyor. KAZA 3 S.K. sol el- dozu 8000 rem, 320 rem gonat dozu, F.D. sol el- dozu 6000 rem, toplam vücut- dozu 30 rem, M.B. her iki el- dozu 1200 rem olarak hesaplanıyor 25
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 4 Kaza 1 Mayıs 1987 tarihinde bir firmaya ait Ir- 192 (9.15 Ci) kaynağı ile Karadeniz Bakır İşletmeleri Göktas - Dumur/Murgul adresinde gerçekleşmişjr. Cihaz çalışrrıldıktan sonra cihaz ve ışınlama hortumu K.Z. ve E.Z. taramndan bekar gazinosu girişindeki vesayere bırakılıyor. Daha sonra çekilen filimlerin bozuk olduğu görüldüğünde, sipiralin ışınlama cihazında olmadığı, ışınlama hortumunda olduğu düşünülerek, hortum gazinodan 12 m uzağa arlıyor Daha sonra temizlikçi taramndan bulunan hortum gazino önüne bırakılıyor, bırakılma esnasındaki sallanma sonucunda sipiralin düştüğü K.Z. taramndan farkediliyor ve çevrede güvenlik önlemleri alınarak kaynak cihazın içine yerleşariliyor. Kaynak toplam 3.5 saat dışarıda kalıyor Kazaya uğrayanların anlarğına göre kalça ve bel bölgesi 1561-2432 rad, gonad bölgesi 29-43 rad, ortalama vücut dozu 14.21 rad olarak hesaplanıyor 26
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 5 Kaza bir firmaya ait Gölbaşı şanjyesinde Ir- 192 (80Ci) kaynağı ile 1 ekim 1988 tarihinde olmuştur Kaza gece çalışmaları sırasında film çekimi alanına ışıklı ikaza rağmen çekimle ilgili olmayan bir işçinin dalgınlıkla girerek ışınlama kaynağından 7 m uzaklıkta 5 dakika kadar beklemis olmasıdır Yapılan en kötümser hesaplamalarda işçinin 72.7 mr lik doza maruz kaldığı tesbit edilmişar 27
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" 1993 yılında Eskişehir 1. Ana Jet Üssü Uçak Bakım Komutanlığı'nda çalışan bir subay uçak üzerinde çekim yaparken cihazı kapatmadan direkt olarak X- ışını demea önünde, X- ışını tüpünün ayarlanması ve filmin yerleşarilmesi işlemlerini yapıyor 5-6 dakika çalışıyor KAZA 6 3000m Rem'lik fiziksel doz hesaplanıyor Biyolojik tüm vücut dozu 0.5 Gy (250 kv x- ışını eğrisine göre) bulunuyor 28
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 7 Kaza 11 Haziran 1997 tarihinde bir firmaya ait İkitelli kaynak değişjrme laboratuvarında Ir- 192 (89 Ci) kaynağı ile meydana gelmişjr Kaza 89 Ci'lik Ir- 192 çekirdeğinin transferi esnasında çekirdeğin kapsüle girerken sıkışması ve O.K.'nin sağ eli ile kapsülü tutup vücudunu koruyucu vaziyete çekirdeği 15 saniyede çıkarması ile meydana gelmişar. Yapılan kromozom aberasyon analizi ile el- dozu <20 Gy ve vücut- dozu 0.1 Gy olarak belirlenmişar. 29
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" İkitelli Radyasyon Kazası: 8 Ocak 1999 KAZA 8 Aralık 1998 ve Ocak 1999'da gerçekleşen İstanbul İkitelli Kazası ülkemizde gerçekleşen en ciddi kazadır. Radyasyon kaynağı olduğunu bilmeden hurda olarak sarn aldıkları kaynak zırhının parçalanarak Co- 60 kaynağının (yaklaşık 80 Ci) açığa çıkarrlması. 7 si çocuk 18 kişi hastanede tedavi. 45 gün sonra taburcu. Bir kişinin parmağının radyasyon nedeniyle kesilmesi. Kaza sonucunda 10 kişi 0.6-3.1 Gy arasında doz aldılar; M.I. 2.2 Gy, H.I. 3.1 Gy, K.I. 2.5 Gy, İ.I. 2.5 Gy, H.G. 1.8 Gy, A.I. 0.9 Gy, H.Ş. 0.6 Gy, A.Ş. 0.8, Gy E.D,. 0.6 Gy 30
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 8 31
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 9 Kaza 4 Mart 2000 tarihinde bir firmaya ait İkitelli kaynak değişjrme laboratuvarında Ir- 192 kaynağı ile meydana gelmişjr Arızalanan gamagrafi cihazının kaynak tutucusunun tamir edilip monte edilmesinden sonra, G.Y. ve O.E. nin sistemin çalışmasını öğrenmek amacıyla yapılan tatbiki çekim esnasında farkında olmadan kaynağın açıkta kalması sonucu radyasyona maruz kalmışlardır İşlemin 3-6 dakika sürdüğü söylenmişar Kaza, madurların birbirlerinden bağınsız olarak ellerinde meydana gelen kızarık nedeniyle gi}kleri doktorun teşhisi ile anlaşılmışrr G.Y. nin el- dodu 11-55 Gy, vücut- dozu 0.58±0.23 Gy, O.A.'ün el- dozu 10-48 Gy, vücut- dozu 0.48±0.07 Gy olarak yapılan kabuller ile hesaplanmışrr 32
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 10 11 Temmuz 2000 - Pendik San. Sitesi Erguva Sok. No:96 Pendik - İSTANBUL adresinde bulunan Yasin Torna firmasında, firmanın bulunduğu adreste cinsi bilinmeyen bir radyasyon kaynağı ile kazanın gerçekleşjği 11.07.2000 tarihinde TAEK e bildirilmişjr. Kazaya uğrayan kişi H.T. olup, bilinmeyen kişiler tarmndan gearilen gamagrafi cihazına ait tesbih taneleri şeklindeki kaynak kapsülünü taşıyan esnek bir parçanın aynısından yapması istenmişar Kazaya uğrayan kişi resmi gösterilen parçayı tanımıs ve parçayı sol eliyle tutuğunu söylemişar H.T. bir süre sonra rahatsızlanarak İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesine ve oradan ÇNAEM'e gelmişar Bu kazada kişi kromozon aberasyon analizi ile el- dozu 35-70 Gy ve vücut- dozu 0.75±0.25 Gy olarak belirlenmişar 33
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 11 Kütahya Karayolundaki Radyasyon Kazası Kaza Yeri : Kütahya karayolu Tarih : Mayıs 2001 Kaynak kar formda : Ir- 192 Akavite : ~50 Ci OLAY: Aracın devrilmesi sonucu (B api paket aynı zamanda radyografi cihazı) paket içerisindeki Ir- 192 radyoakaf kaynağının bulunduğu taşıyıcı, aracın dışına düşüyor. 34
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 11 Olay: Aracın devrilmesi sonucu (B api paket aynı zamanda radyografi cihazı) paket içerisindeki Ir- 192 radyoakaf kaynağının bulunduğu taşıyıcı, aracın dışına düşüyor. Fakat paket aracın içerisinde kalıyor. Araçta bulunan iki kişi kaza sonrası hastaneye gidiyor. Araç tamir için bulunduğu yerden alınıyor. Yoldan geçen bir kişi ise yerde bulunan kaynağı alarak inceliyor ve cebine koyarak, yaklaşık 10 dakika sonra kamyonunun yanına ulaşıyor. Kaynağın bulunduğu taşıyıcı, metal bir malzeme olduğu için aracındaki cıvata kutusuna aryor. Kaza yapan araç içerisindeki paket (cihaz) şirket çalışanları taramndan çıkarrlıyor ancak kaynağın içerisinde olmadığı bir gün sonra fark ediliyor. Bunun üzerine kazanın olduğu yere gidilerek araşrrılıyor. 35
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 11 Sonuç: Kaynağı bulan kişi yüksek radyasyona maruz kalıyor ve kaynağı taşıdığı bölgede yaralar oluşuyor. Ancak rahatsızlığının radyasyon kaynağından olduğunu tesadüfen 3-4 ay sonra öğreniyor ve TAEK e müracaat ederek konu hakkında bilgi alıyor. (o tarihe kadar kazaya neden olan firma veya kişiler taramndan TAEK e bilgi verilmiyor.) Kaynağı bulan kişi kaynağı işyerine veya eve götürmüş olsaydı etkilenen kişilerin sayısı artacakr. 36
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 12 13 Aralık 2002 tarihinde bir firmada çalışan 2 radyografi teknisyeni ve 1 şoför, mobil Ir- 192 cihazı (projektör) ile 12 saat çekim yapıyorlar Kaynağın muhafaza içine girmemis olduğunu, kalem dozimetrelerinin skalasının dolmasından anlıyorlar Film dozimetrelerini okunması için ÇNAEM ne geariyorlar. Kazadan 5 gün sonrasında, 18 Aralık 2002 tarihinde, alınan kan örneklerinde Biyolojik doz tayini için yapılan kromozom analizleri sonucunda aldıkları dozlar; Y.S. 0.92 Gy, M.Ş. 0.34 Gy, M.K. 0.32 Gy olarak saptandı Y.S. nin kazadan sonra 14. günde parmaklarında kızarma ve morarma başlıyor. 4-5 gün sonrasında su toplamaya başlıyor, ampüte ediliyor 37
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 13 18 Temmuz 2003 tarihinde bir firmanın elemanı 2 radyografi teknisyeni kaynak cihazının arka sokeanin çelik halata takılması sonucu radyasyona maruz kalıyor Çekim bi}kten sonra kaynağın taşıyıcı içine girmemis olduğu anlaşılıyor Bu kaza sonucu N.T. nin 0.34 Gy ve M.T. nin 0.21 Gy biyolojik doz aldıkları saptandı 38
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 14 21 Eylül 2003 tarihinde bir firmanın elemanı iki kişi radyografi cihazının ön hortumunda kırık nedeniyle spiralin gidis gelişinde zorluk olduğunu, kılavuz hortum içinde kaynağın sıkışrğını düşünüyorlar bir tanesi eli ile kaynağa temas ediyor Filmlerdeki kararmalar nedeniyle kaynağın hortum içinde kaldığını anlıyorlar S.G. 0.68 Gy ve Y.K. 0.17 Gy biyolojik doz alıyor. S.G. ayrıca eliyle kılavuz hortum içindeki kaynağa maruz kaldığı için ışınlanmadan sonra 2 ha a içinde sağ elde 3 parmak ve sol elin tamamında yaralar açılmışr 39
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 15 24 Eylül 2003 tarihinde HABUR Gümrük- Muhafaza Başmüdürlüğü'nde görevli memur M.Ö. bir kamyonu kontrol edilmek üzere detektör sistemi içine alınırken aniden sistemin çalışmaya başlaması ile 15-20 sn. yüksek enerjili X ışınlarına maruz kalıyor. Yapılan kromozom aberasyon analizi sonucu 0.2 Gy biyolojik doz saptandı 40
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 16 23 Temmuz 2004 bir firmanın iki radyografi teknisyeni radyografi cihazında kaynağın kılavuz hortumda takılı kaldığını anlıyor ve bir aparatla uzaktan hortuma müdahale ediyorlar. 3-4 sn içinde kaynak taşıyıcı içine alınıyor. Bu kişilerden H.D. 'da 0.21 Gy ve T.D.' de 0.47 Gy biyolojik doz saptandı 41
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 17 8 Temmuz 2005 bir firma elemanı R.G. ve E.T. radyoakaf kaynak cihazın dışında iken çalışmaya 5 saat devam ediyorlar Çalışma sırasında R.G. kusmaya başlayıp işi bırakıyor. E.T. da mide bulanrsı ile işi bırakıyor, malzemeleri toplarken kaynağın taşıyıcı dışında olduğunu fark ederek yerine koyuyorlar R.G.'ün Biyolojik dozu 1.17 Gy olarak saptanıyor ayrıca ellerinde kızarıklıklar ve yaralar açılıyor E.T. nin Biyolojik Dozu 0.72 Gy olarak saptandı 42
2. TÜRKİYEDEN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" 22 Temmuz 2005 bir firması elemanı S.M. radyografi cihazının kapalı olduğunu düşünerek 1 saaten fazla cihazla çalışıyor. Çalışma sonrasında cihazın hortumunu elle düzeltmeye çalışırken çekirdeğin orada olduğunu görerek kaynağı taşıyıcı içine geri alıyor. 2 gün sonrasında sağ ve sol elde şişmeler, ağrılar başlıyor. Sağ elde 3 ve sol elde 2 parmakta şiddetli yanık beliraleri gözleniyor. Biyolojik Dozu 0.281 Gy olarak saptandı KAZA 18 43
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" Akış Kontrol cihazı KAZA 1 10 GBq Co- 60 Sıcak halde erimiş metal kaçağının cihazın zırhını eritmesi 44
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" Seviye Ölçüm Cihazı KAZA 2 111 GBq Cs- 137 Kaynak kapsülünün çevre koşullarından dolayı korozyona uğraması (deniz- rutubet) 45
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 3 Plasak film kalınlık ölçüm cihazı 10 GBq Kr- 85 Bakım sırasından kaynak kapağının (shuter) açık olması Deri dozu: 55,9 msv 46
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" Yoğunluk/Nem ölçüm cihazı KAZA 4 370 MBq Cs- 137 ve 1.85 GBq Am- 241/Be Cihazın yol yapım aracı alrnda ezilmesi 47
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 5 XRD (X Işını Difraksiyon Cihazı) Koruyucu zırh yok Devre kesici yok X- ışını açıkken örnek değişarilmesi Parmaklarda 5-10 Sv doz 48
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 6 Goiânia- Brezilya Kazası 13 Eylül 1987 Terkedilmiş bir hastaneden kullanım dışı kalan Sezyum Klorid (Cs- 137) kaynağı (1375 Ci) çalınır ve bilgisizlik nedeniyle çevreye dağılır. 249 kişi tozdan kontamine olmuş, 28 kişide ciddi yanıklar görülmüş, Kazada 4 kişi ölmüştür. Kazada 112,000 kişide radyasyon taraması yapılmışrr. 49
3. DÜNYADAN RADYASON KAZASI ÖRNEKLERİ" KAZA 7 Mayapuri Hindistan Kazası- 2010 Yaklaşık 10 Ci Co- 60 kaynaklı Işınlama Cihazı Kullanım dışı kalan cihazın hurdaya sarlması Hurdada Kaynakların zırhtan çıkarrlması 1 kişinin ölümü 7 kişinin yaralanması 50