Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek Göğüs Cerrahisi Akciğerin Superior Sulkus Tümörlerinde Omurga Tutulumunda Cerrahi Yaklaşım Giriş Akciğerin apeksinden kaynaklanan superior sulkus tümörleri, büyük oranda nörolojik tutulum nedeniyle oluşan semptomlarla araştırılırken tespit edilirler. Akciğer tümörleri içinde nadir görülürler ve yaklaşık olarak % 1-2 oranında olduğu bildirilmektedir. Radyolog olan Henry Pancoast un adıyla anılmakta olan bu tümörün, diğer akciğer tümörlerinden farklı olarak kendine has klinik bulguları vardır. Sıklıkla brakiyal pleksusun alt kısımlarını, üst torakal kaburgaları, vertebra cisimlerini, subklavyen vaskuler yapıları invaze eder. Klinik olarak C8 ve Th 1 kök tutulumlarına bağlı olarak en sık olarak omuz ve sonra kol ağrısı, 4. ve 5. parmaklarda belirgin ağrı ve uyuşma, el kaslarında atrofi, Horner sendromu, ve akciğer grafisinde apikalde opasite ile tanımlanan Pancoast Sendromu na neden olur. Yerleşim yeri itibariyle brakiyal pleksus, vertebra korpusu ya da foraminal tutulum, subklavyen ven ve arter tutulumu ile evrelemede T4 olarak değerlendirilir. Brakiyal pleksusa yakinliği nedeniyle omuz ve kolda ağrı ve omuriliğe yayılımla da paraplejiye kadar gidebilecek bulguları oluşturabilir. Omuriliğe bası yada invazyon nedeniyle oluşan semptomların sıklığı %3-5 arasında değişebilmektedir. Periferik yerleşimli tümörler olduğundan bronkospik yöntemlerle çoğu kez tanı konamamaktadır. Bu hastalarda etrafa invazyon olmuş olması on yıl öncesine kadar rezeksiyondan fayda görmeyeceği anlamı 430 1
taşımakta idi. Bu inanış nedeniyle superior sulkus akciğer tümörleri önceleri salt radyoterapi ile tedavi edilirdi. 1961 yılında Shaw tarafından radyoterapi sonrasından cerrahi rezeksiyonun da mümkün olduğunun yayınlamasından sonra cerrahi rezeksyonu giderek arttı ve cerrahi multidisipliner tekniklerin gelişmesiyle sağlam sınırlara kadar rezeksiyon yapılmasının sağ kalım süresinde belirgin uzama sağladığı görülmüştür. Son on yıl içinde cerrahi rezeksiyonun radyoterapi ve kemoterapi ile kombinasyonu sonucunda daha uzun yasam sureleri sağlanabildiği bildirilmektedir. Henüz tedavide kemoterapi ve radyoterapinin cerrahiden önce ya da sonra yapılması, kesintisiz yüksek doz kemoterapiyle aynı anda cerrahi ve sonrasında ilave radyoterapi verilmesinin sonuçları ve tercihi konusunda da fikir birliğine varılamamıştır. Omurgaya metastaz nedeniyle tedavi görecek hasta sayısı oldukça az olduğundan omurga tutulumunda cerrahi tedavinin şekli ve ne kadar cüretkâr davranılmasının faydalı olabileceği konusunda da netlik olmamakla birlikte bu türden olgular açısından yoğunluğu fazla olan kliniklerden çıkan olgu serilerinin sonuçları cerrahi kararlarda etkili olacaktır. Sağlam dokuya kadar tam rezeksiyon onkolojik cerrahinin temel amacıdır. Vertebrektomide Prensipler: Omurga tutulumu da olan superior sulkus akciğer tümörlü hastada cerrahi rezeksiyonunun sağlam 431 2
dokulara kadar ulaşılarak onkolojik esaslar dahilinde yapılması ilk plandır. Bunun için, hastanın iyi hazırlanması gerekmektedir. 1. Bu hastaların tümüne tüm vücut kemik sintigrafisinin çekilerek tümör yaygınlığı incelenmelidir. Bunda tüm vücut bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi esnasında kemik pencerede omurgada görülebilecek litik lezyon ve serum alkalen fosfataz düzeyi ön bilgi verebilir. 2. Pancoast tümörü tanısı konmuş bir hastada mutlaka toraks Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışması ile vasküler ve nöral doku, omurilik tutulumu değerlendirilmelidir. 3. BT de lenf nodu tutulumu şüphesi olanlara mediastiniskopi yapılarak araştırılması gerekir. 4. Omurga tutulumu olan hastalara pozitron emisyon tomografi (PET-BT) çekilmelidir. Bu araştırmalar sonunda uzak metastazı tespit edilmeyen olgularda (No, T3 yada T4 olgular cerrahi tedavi için değerlendirilmelidir. Omurga yayılımı olmuş hastalarda (T4) akciğer kanserleri fazla frajil ve vasküler olmadıklarından embolizasyon amaçlı girişimsel anjiyografi planlanması gerekmez. Tüm bu hazırlıkların sonunda hastanın primer patolojisi nedeniyle beklenen yaşam süresi de etraflıca tahmin edildikten sonra cerrahi rezeksiyon çapına karar verilmelidir. Spinal kanal içine invaze olmuş ancak korpusu tutmamış dumbbell tarzı tümör rezeksiyonu için çoğu kez parsiyel laminek- 4323
tomi ile beraber foraminotomi ve fasetektomi yeterli olabilmekte, omurganın korpusuna invazyon olduğunda ise hastanın klinik durumu elverdiğinde total korpektomiye gidilmelidir (Resimler 1-4). Eğer posteior elemanlarda tutulum tespit edilmişse, vertebrektomi yapılıp, çıkarılan omurga seviye ve sayısına göre tercihen posterior yolla transpedikuler fiksasyon yapılmalıdır (Resimler 5,6). Çıkarılan vertebra sayısı ve vertabranin kısmı ne kadar artarsa hasta o kadar morbidite riski altında demektir. Bazı serilerde bildirildiği gibi iki üç seviye vertebrektomi ve ardından 5-6 ayı aşan süre boyunca immobilizasyon ön görülmektedir. Buradaki amaç füzyonun gelişmesi için gereken 6-ila 8 ayın tamamlanmasıdır. Hastanın primer olarak akciğer kanseri olgusu unutulmamalı, kemoterapi ve radyoterapi nedeniyle füzyonun hiç olamayabileceği de bilinmelidir. Bu nedenle primer patolojisinin hastaya ne kadar ortalama süre tanıyacağı önemlidir. İlave morbidite hastanın zaten bozuk olan yaşam kalitesini daha bozacağından, cerrahi hirsla değil hastaya azami rahat ve nörolojik acıdan ağrısız yasam sunabilecek ölçüde eksizyon yapılmalıdır. Korpusun tutulduğu durumlarda 2 ya da 3 kaburganın da rezeke edileceği hesaba katılmalı, sağlam sınırlara kadar rezeksiyonla yetinilmelidir. Vertebra tutulumlarında sadece korpusun tutulduğu belirlendiğinde postero lateral yaklaşımla parsiyel korpektomi, ve strut kemik yerine kafes ve vida 433 4
rot sistemiyle fiksasyon düşünülmelidir (Resimler 7-9). Intervetebral disk dokusu tümoral infiltrasyona karşı dirençli olduğundan bariyer görevi de görmektedir. Posterolateral yaklaşımla eğer iki taraflı girilirse totale yakın korpektomi ve her iki yandan konacak kafesle stabilizasyon sağlanabilmektedir (Resim 10). Daha radikal cerrahi işlemlerde hastanın tolere etmesinin güç olduğu, parapleji, vaskuler yaralanmalar, osefagus fistülleri, kullanılan implantlara bağlı komplikasyonlar, dura defektleri ve BOS fistülü, abse formasyonu kök rezeksiyonunda teknik yetersizlik sonucu kronik nöropatik ağrı gibi komplikasyonlarla karşılaşma riski yüksek olmaktadır. 434 5
Resim 1. Th4 metastatik kitle görünümü olan hastanın üst torakal BT tetkikinde vertebrada meydana gelen patolojik sinyal değişikliği ve patolojik çökme kırığı izlenmektedir. 435 6
Resim 2. Aynı hastanın MRG de omuriliğe bası bulunmuştur. Preop dönemde hasta plejiye yakın paraparezik idi. Resim 3. Aynı hastanın tüm vücut kemik sintigrafisinde lezyon alanı dikkat çekmektedir. Diğer kemik dokuda radyofarmasotiğin biyodinamiği normal hızda ve simetrik olarak değerlendirilmiştir. 436 7
Resim 4. J insizyonu ile anterolateral yaklaşımla kitle eksizyonu ve korpektomi planlandı. Resim 5. Korpektomi ve sonrasinda enstrümanla füzyon görülmektedir. 437 8
Resim 6. Anterolateral torakotomi ile korpektomi ve füzyon sonrası düz grafisi izlenmektedir. Resim 7. Iki seviye korpusa metastazı olan hastanın posterolateral yaklaşımla korpektomi ve kafes ve posterior instrumantasyon ile fiksasyon ameliyatında litik lezyondan yüzeyde eksize edilen tümör dokusu izlenmekte. 438 9
Resim 8. Korpektomi sonrası posterolateral yolla kesilebilir kafes yerleştirilip transpedikuler yolla fiksasyon işlemi ameliyat içinde görülmektedir. Omurilik hemen lateralinden bir miktar ekartasyonla loja ulaşılabilmektedir. Resim 9. Aynı hastanın postoepratif düz grafisi izlenmektedir. 439 10
Resim 10. Bir başka hastada Th3 vertebranın korpus ve pedikülüne metastaz yapmış kitlenin BT görüntüsü. 440 11