Yaþlýlýk Çaðý Depresyonlarý Yrd. Doç. Dr. Kamil Nahit ÖZMENLER* Dünyada ortalama yaþam süresinde beklenen artýþ ile birlikte yaþlý nüfus sayýsýnda da artýþ olmuþ, 1950'lerde ortalama yaþam süresi 36 yýl iken, 1990'larda 65 yýla yükselmiþtir. Yaþlý nüfusun artýþý tabii ki mutlak sorun yumaðý demek deðildir. Pek çok yaþlý kendi sosyal destek sistemleri içerisinde ruhsal veya fiziksel açýdan ciddi sorunlar yaþamadan ömrünü tamamlamaktadýr. Bununla birlikte yaþlýlýk sosyal çevre deðiþiklikleri, fiziksel deðiþiklikler ve hastalýklara yatkýnlýk açýsýndan risk taþýyan bir dönemdir. Depresyon yaþlýlarda en sýk karþýlaþýlan ruhsal bozukluktur. Yaþlýda depresyon hem hastanýn hem de yakýnlarýnýn yaþam kalitesini olumsuz etkiler. Ýleri yaþ bir açýdan sahip olunan engin yaþam deneyimleri ile stresörlerle baþa çýkmada avantajlar saðlamakta iken diðer yönden de fiziksel beceri güçlükleri, sosyal iletiþimde zorunlu kopukluklar ve kimi zaman hayatý da tehdit eden, birkaçý bir arada olabilen fiziksel hastalýklar taþýmaktadýr. Depresif semptomlar ileri yaþ grubunda sýk görülen ruhsal belirtilerdir. Yaþlýlarda depresif belirti bazen yeni baþlayan fiziksel bir hastalýðýn habercisi olabilir. 65 yaþ üzeri toplumda depresyonun deðiþik formlarý ortalama %15 sýklýkla görülmektedir * Gülhane Askeri Týp Akademisi Psikiyatri Anabilim Dalý, ANKARA (Livingston 1990). Yaþlý depresyonu gençlere göre etiyoloji ve tedavi cevabý açýsýndan da daha heterojendir. Neden çoðunlukla multifaktöryeldir. Semptomlar hastanýn çevresi veya psikiyatrist olmayan hekimler tarafýndan sýklýkla yaþamýn bir parçasý olarak kabul görebilir. Major depresif bozukluðun yaþlýlarda genç nüfusa göre daha seyrek görüldüðü bilinmektedir (< %4) (Livingston 1990). Major depresyon için sýklýk bu yaþ grubunda cinsiyete göre belirgin bir farklýlýk göstermemekle birlikte, depresif semptomlarýn kadýnlarda daha yaygýn olduðu da bilinmektedir. Epidemiyolojik bilgiler çalýþmanýn yapýldýðý topluluk ve ölçüm yöntemine göre de deðiþiklikler göstermektedir. Örneðin Ýngiltere'de yaþlýlarýn psikiyatrik deðerlendirmesinde yaygýn olarak kullanýlan geriyatrik mental durum ölçeði ile 65 yaþ üzerinde major depresyon prevalansý %2-4 bulunmuþ iken, bir baþka çalýþmada yaþlýlarda depresyon prevalansý %10-15 civarýnda bildirilmiþ, Dünya'da en geniþ toplum bazlý epidemiyolojik çalýþma olan ECA (Epidemiologic Catchment Area) ile 65 yaþ üzeri major depresyon prevalansý %1 olarak bulunmuþtur. Polikliniklerde ayaktan takibi yapýlan yaþlýlarda depresyon sýklýðý %13-40, hastanede yatýrýlarak tedavi edilenlerde %10-45, hastanede yatarak tedavi gören demanslý hastalarda %52, kanserli yaþlýlarda ise %50 oranlarý verilmektedir (Evans 1993, NIH 1992, Snowdon 1994, Spiegel 1996, Steffens 2000). 109
ÖZMENLER KN. Depresif semptomlarýn da 65 yaþ üzerinde görülme sýklýðý çok deðiþmektedir. Genel populasyonda %15-20 gibi oranlar verilirken, bakýmevinde kalanlarda bu oran %40'a yükselmekte hastanede ise %50 civarýnda bildirilmektedir (Snowdon 1994, Özmenler 1998). Alzheimer hastalarýnda %81 oranýnda depresif mizaç tanýmlanmýþtýr (Ballard 1996). Hastanelerde ciddi fiziksel hastalýklarýn tabloya eþlik etmesi deðerlendirmeyi de güçleþtirmektedir. Depresif semptomlarýn deðiþik yaþlý gruplarýnda farklý oranlarda görülmesi bu gruplarýn genel saðlýk durumlarý ile de yakýndan ilgilidir. Toplumda yalnýz yaþayabilen yaþlýlarda göreceli olarak daha az bedensel, ruhsal ve sosyal problem beklendiðinden bu grupta depresif semptom sýklýðý azalýrken, bakýmevinde ya da hastanede bulunma, yaþlýlarda zaten bedensel, ruhsal ve sosyal baþka problemlerin de varlýðýna iþaret ettiðinden depresif semptomlarýn artýyor olmasý bir açýdan doðaldýr. Yine yaþlýlarýn huzurevinde yaþamasý toplumdan uzaklaþmaya ve dolayýsýyla depresif semptomlarýn da artmasýna neden olur. Huzurevinde ya da bakýmevinde yaþama bir açýdan baðýmsýzlýðýn ve mahremiyetin kaybý olarak da tanýmlanabilir. Depresif semptomlarýn yaþlýlarda yaygýnlýðý hem kendileri hem de yakýnlarý için zorlanmalara neden olur. Hastane ve huzurevlerindeki yaþlýlarda %25-50 oranýnda depresif bozukluk görülmekte, bu da hem hastalýk riskini arttýrmakta hem de sosyal ve ekonomik açýdan zorluk yaratmaktadýr (Burvill 1994, Özmenler 1998, Judd 2000). Yaþlýda depresyon yalnýzca hastalýk riskini arttýrmaz ayný zamanda ciddi bir ölüm nedenidir. Yaþlý depresiflerde intihara yatkýnlýk genç depresiflerden daha fazladýr. Ýngiltere'de intihar olgularýnýn %25'ini 65 yaþýn üzerindekiler oluþturmaktadýr (Livingston 1990). Erkek cinsiyetinde sýklýðýn daha fazla olduðu ve yaþlýlýðýn ileri evreleri ile birlikte daha da arttýðý, kadýnlarda ise erkeklere göre hem daha az görüldüðü hem de yaþýn ilerlemesi ile birlikte sýklýðýn bir plato çizdiði bilinmektedir. Yaþlýda intihar toplum ve kültürlere göre de belirgin farklýlýklar gösterir. Yalnýzlýk ve sosyal izolasyon en önemli risk faktörleridir. Kayýplar özellikle yakýn dönemde olanlar ve yas yaþlýlarda izolasyonun en önemli nedenlerinden biri olarak ileri sürülmektedir. Yaþlý erkek olma, yalnýz yaþama, yakýn dönemde kayýp, depresyon ve alkol kullanýmý yaþlýda intihar riskinin deðerlendirilmesi açýsýndan önemli ip uçlarýdýr. Ayrýca kronik fiziksel hastalýk varlýðý özellikle þiddetli aðrý intihar riskinin deðerlendirilmesinde gözden kaçýrýlmamasý gereken unsurlardýr (Thomas 1992, Burvill 1994, Conwell 1995). Depresyonun distimi gibi kronik seyirli tipine de yaþlýlýkta sýk rastlanmaktadýr. Uzun süreli, yavaþ seyreden, çok þiddetli belirtilerin olmadýðý depresif tablo çoðu kez yaþlanmanýn doðal bir parçasý gibi görülerek yanlýþ deðerlendirilmektedir. ETÝYOLOJÝ Risk Faktörleri Yaþlýlar depresyonun ortaya çýkýþý açýsýndan pek çok risk faktörü ile kaþý karþýyadýr. Sosyal iliþkilerde azalma, yalnýzlýk, yas, maddi kazançta azalma, fiziksel hastalýklar, öz güven eksikliði, cinsel kapasitede kayýp, nöron ve nörotransmitter kaybý yaþlýlýk dönemi depresyonu için önemli risk faktörleridir. Fiziksel hastalýklar: Fiziksel hastalýk varlýðý hem doðrudan hem de dolaylý olarak depresif bozukluk nedenidir. Yeni bir hastalýðýn teþhisi sýklýkla depresif bir ataðý baþlatabilir. Kronik hastalýklar ise kronik aðrýnýn eþlik etmesi, baþkalarýna baðýmlý hale getirme, günlük yaþam kýsýtlýlýklarýna neden olma, yaþam kalitesini düþürme gibi özelliklerinden dolayý depresyon etkenidir. Klinik deneyimler fiziksel hastalýðýn ciddiyeti veya yaþamý tehdit ediciliðinden ziyade yarattýðý kayýplarýn depresif duygudurum ile daha ilintili olduðunu göstermektedir. Fiziksel hastalýklar genellikle fiziksel baðýmsýzlýk ve kendine yeterlilikte kayýba neden olmaktadýr. Ayrýca hastalarda hastalýðýnýn artacaðý ve düþkün olacaðý korkusu da söz konusudur. Yaþlýlarda uykusuzluk ve kronik aðrý da sýklýkla depresyonu tetikler. Daha az görülmekle birlikte kulak çýnlamasýnýn da yaþlýda depresif epizodlar üzerinde etkili olduðu gösterilmiþtir (Williamson 1992, Magni 1996, Pollock 2000). Yaþlýda fiziksel saðlýk ile depresif mizaç arasýndaki iliþki iki yönlüdür. Her ikisininde varlýðý diðerinin prognozunu kötü etkiler. Depresif, fiziksel hastalýklý yaþlýlarda mortalitenin depresif olmayan- 110
YAÞLILIK ÇAÐI DEPRESYONLARI lara göre daha yüksek olduðu birçok çalýþmada gösterilmiþtir (Thomas 1992, Magni 1996). Ýnme, Parkinson hastalýðý, Tiroid hastalýklarý, Cushing hastalýðý, Hungtington hastalýðý, kanserler, nörodejeneratif hastalýklar gibi bazý fiziksel hastalýklar doðrudan depresyona da neden olabilirler. Ýnme sonrasý genel olarak %20-24 oranýnda depresyon görüldüðü bildirilmektedir. Yine inmede lezyon büyüklüðü ve fonksiyonel kayýp arttýkça depresif semptom sýklýðý da artmaktadýr (Kim 2000). Akciðer ve bazý beyin kanserlerinde ilk klinik görünümü depresif belirtilerin oluþturabildiði gösterilmiþtir (Spiegel 1996). Beslenme bozukluklarý da özellikle B 12 hipovitaminozu yaþlý depresyonu için bir risk faktörüdür. Ýlaç kullanýmý: Yaþlýlarda en yaygýn saðlýk sorunu kaynaklarýndan biri de polifarmasidir. Pek çok ilaç yan etki olarak mizacý etkiler. Polifarmasi ile bilikte yan etkilerde, ilaç etkileþiminde ve tedavi uyumsuzluðunda da artma söz konusudur. Bunlar da bir yandan mizacý olumsuz etkileyen faktörlerdendir. Ancak genellikle birçok týbbi durumun bir arada bulunduðu yaþlýlarda polifarmasiyi engellemek de her zaman mümkün deðildir. Temel prensip olarak mümkün olan en az çeþitlilikte ilaç, mümkün olan en düþük dozlarda uygulanmalýdýr. Yaþlýlarda sýk kullanýlan ve depresyona neden olduðu bildirilen ilaçlar Tablo 1 de verilmiþtir. Nörobiyolojik faktörler: Yaþlý depresyonunda yaþlanan beynin depresyona yatkýnlýðýnýn da arttýðý üzerinde durulmaktadýr. Görüntüleme çalýþmalarýnda demanslý yaþlýlarda da, depresyonlu yaþlýlarda da kortikal doku yoðunluðunda azalma gösterilmiþtir. Kortikal fonksiyonel kapasitede azalma hem depresif epizod boyunca biliþsel yetersizliði arttýrmakta hem de iyileþme sürecini geciktirebilmektedir. Nörotransmitter aktivitesinin yaþa baðlý olarak azaldýðýna dair bulgular mevcuttur (Janzing 2000). Özellikle serotonerjik aktivitenin yaþla belirgin derecede azaldýðý, 80 yaþýnda 60 yaþýndakinin yarý düzeyine düþtüðü bildirilmiþtir. Nöroendokrinolojik regülasyonun yaþlýlarda bozulduðu bunun da depresyon etiyolojisinde rol oynayabileceði, genetik etkenlerin ise bu yaþ grubundaki depresyonda pek de gösterilemediði ileri sürülmektedir. Tablo 1. Depresyona sýklýkla neden olduðu bilinen ilaçlar Digoksin Reserpin L-dopa Ýndometazin Steroidler Fenobarbitol Beta blokerler Uzun süreli benzodiazepin kullanýmý Bazý antihipertansifler Uzun süreli nöroleptik kullanýmý Klonidin Bazý antineoplastik ajanlar Simetidin Psikososyal faktörler: Yaþlýlýk döneminde baþlayan depresyonda kiþilik örüntüsünün gençlere göre daha önemli bir rol oynadýðý, nörotik örüntünün ve anksiyete belirtilerinin sýklýkla ön planda olduðunu ileri süren araþtýrmacýlar vardýr. Yaþlýlarda depresyon için yatkýnlýk yarattýðý konusunda fikir birliðine varýlmýþ sosyal faktörler belirlenememiþtir. En çok kabul gören faktörün erkeklerde baðýmsýzlýðýn ve mahremiyetin yitiriliþi olduðu ileri sürülmektedir. Dul olma, boþanma depresyon için bir risk faktörü iken evlilik özellikle erkekler açýsýndan koruyucudur (Wilson 1999a). Baþka bir yaþlýya (örneðin eþine, kardeþine) bakýcýlýk yapmak da yaþlýlarda depresyon riskini arttýrýr. Alzheimer hastasý olan eþlerine bakmak zorunda kalan yaþlýlarda depresyon sýklýðýnýn %50 ye kadar varan rakamlarda arttýðý bildirilmektedir. Yaþlý bakýcýlarda, baktýklarý kiþi davranýþ problemleri olan ajite biri ise depresyon daha sýk görülmektedir. Ancak bakýcýlýk uzun dönemde tükenmiþliðe yol açmakla birlikte her olguda depresyon demek olmadýðý da bilinmelidir. Çünkü bir açýdan bakýcýlýk özellikle sevilen birisine bakmak iyi bir yaþam desteði sayýlýr. Depresif yaþlýlara, hastalýklarý boyunca pek çok yaþam olayýnýn eþlik ettiði görülmüþtür. Eþin beklenmedik ölümü önemli bir risk iken, kronik hastalýklardan sonra ortaya çýkan ölümlerde ayný riskin söz konusu olmadýðýný söyleyen araþtýrmacýlar vardýr. Kayýplarý takip eden yas haftalarý depresyon açýsýndan önemli risk taþýyan dönemlerdir. Yine ölümlerin ardýndan yýldönümlerinde de benzer travmatik etkinin olabileceði bildirilmektedir. Yaþlýlýk çaðýna bir baþka açýdan bakýlýnca bu dönemde ortaya çýkan depresyonlarla baþa çýkmada bütün bir yaþam boyu elde edilen tecrübenin yardýmcý olacaðý da söylenmektedir. 111
ÖZMENLER KN. YAÞLI DEPRESYONUNUN KLÝNÝÐÝ Yaþlýlýðýn doðal seyri, eþlik eden fiziksel hastalýklarýn sýklýðý, biliþsel problemlerin varlýðý gibi nedenlerden dolayý yaþlýlarda depresyon tanýsýnýn konmasý biraz daha dikkat ve tecrübe gerektirir. Yaþlý depresyonunun klinik özelliði genellikle somatik yakýnmalarýn ve anksiyete bulgularýnýn ön planda gelmesidir. Enerji kaybý, hoþnutsuzluk, ilgi kaybý, uykusuzluk, aðrý yakýnmalarý genellikle ilk sýralarda yer alan yakýnmalardýr. Yaþlýda enerji kaybýnýn depresif bir semptom olarak tanýmlanabilmesi, fiziksel hastalýklarýn ve fiziksel yeti yitiminin varlýðý nedeniyle güç olabilir. Hoþnutsuzluk, hayattan eskisi gibi zevk alamama ise daha kolay ayýrt edilebilecek yakýnmalardýr. Akrabalarla, çocuklarla, torunlarla eskisi gibi ilgilenmeme, birliktelikten zevk almama depresif semptom olarak en rahatlýkla deðerlendirilebilecek bulgulardýr. Uykusuzluk yaþlýlarda en önde gelen yakýnmalardan birisidir (Dönmez 2000). Birçok nedeni olabilir. Depresif bir semptom olarak ayýrt edilebilmesi güç olabilir. Sabah çok erken uyanma, depresif düþüncelerin eþlik etmesi ayýrt etmeye yardýmcý olabilir. Fiziksel yakýnmalar somatik depresif bir semptom olarak deðerlendirilirken bunlarýn, tanýsý henüz konmamýþ fiziksel bir hastalýða, habis bir tümöre ait olup olmadýðý da özenle gözden geçirilmelidir. Yaþlýlýk çaðýnda komorbidite yaygýndýr. Yaþlýnýn muayeneside biliþsel deðerlendirme/ölçüm atlanmamasý gereken bir husustur. Þahsi bakýmýna ilgisizlik, iþtahsýzlýk depresif bir tablonun parçasý olabileceði gibi demansýn da habercisi olabilir. Biliþsel yetersizlik depresyondan da kaynaklanabilir. Biliþsel yetersizliðin tabloya eþlik etmesi hem biliþsel alanýn ayrýntýlý deðerlendirilmesinin gerektiðini, altta yatan veya eþlik eden demans tanýsýnýn sorgulanmasýný hem de depresyonun tedavisi sürecinde biliþsel fonksiyonlarýn da rehabilitasyonuna önem verilmesi gerektiðini hatýrlatmalýdýr (Gottfries 1992, Pollock 2000). Psikotik semptomlar, suçluluk hezeyanlarý, somatik hezeyanlar, hipokondriyak yakýnmalar da depresif duruma eþlik edebilir. Psikotik özelliklerin eþlik ettiði depresif tablolarda prognoz daha kötüdür. Ýntihar riski daha yüksektir. Psikotik elementler hem hastanýn hem de bakýcýsýnýn yaþam kalitesini daha çok bozar. Depresyonda iþitsel halüsinasyonlar da tabloya eþlik edebilir. Buna karþýn görsel halüsinasyonlarýn varlýðý baþka tanýlarý düþündürmelidir. Yaþlýda depresyon özellikle yaþ ilerledikçe distimiye benzer þekilde yavaþ seyirli olabilir. Bunun dýþýnda ajitasyon ve anksiyetenin eþlik ettiði depresif tablolar sýktýr. Aþýrý huzursuzluk, yerinde duramama, sürekli ellerini ovuþturma ajite depresyonu düþündürmelidir. Anksiyetenin fiziksel ve psiþik semptomlarý depresyona eþlik edebilir. Özellikle yaygýn anksiyete ve fobik durumlar çok daha sýk birliktelik gösterirler. Anksiyetenin fiziksel belirtileri yanlýþ olarak fiziksel bir hastalýk olarak algýlanabilir. Bazen hastanýn yaygýn anksiyetesinin, ajite davranýþlarýnýn fiziksel olarak tükenmesine hatta dehidratasyona yol açtýðý bile görülebilir. Somatik yakýnmalarýn ön planda olmasý bazen yaþlýda depresyonun doðal görünümünü engeller. Fiziksel yakýnmalarda beklenmedik artýþ, sosyal stresle iliþiklendirilebilecek fiziksel deðiþiklikler, mantýk dýþý fiziksel yakýnmalarýn birlikteliði yaþlýda depresyonu düþündürmelidir. Ayrýca depresyonun mevcut fiziksel hastalýðýn belirtilerini þiddetlendirebileceðini de unutmamak gerekir. Yaþlýlýk döneminde depresyon ele alýnýnca "Psödodemans" terimi de açýklanmalýdýr. Psödodemans terimi en yaygýn haliyle bellek bozukluðunun eþlik ettiði depresif hastalarý tanýmlamak için kullanýlmaktadýr. Ýsteksizlik, yorgunluk, unutkanlýk, eskiye göre ilgi kaybý yakýnmalarý hem depresif bir tablonun, hem demansýn hem de demansýn baþlangýç evresinde görülen depresyonun elementleri olabilir. Depresyon ve demansýn ayýrýcý tanýsý geriyatrik psikiyatride en önemli klinik ödevlerden birisidir. Hastalarýn deðerlendirmesinde demanslý hastalarýn aksine psödodemanslý hastalarýn biliþsel deðerlendirmeye karþý daha isteksiz olduðu, yine psödodemansta bellek bozukluðunun baþlangýç tarihinin demansa göre daha net bir biçimde belirlenebildiði söylenmektedir (Janzing 2000). Demansta bellek bozukluðu yanýnda ikinci bir semptom olarak depresyon oldukça sýk görülür. Depresyon demansýn erken evrelerinde muhtemelen içgörü ile iliþkilidir. Hastanýn, ilerleyici yýkýmýn, bozulmanýn farkýnda olmasý ile iliþiklendirilir. Depresyon demansýn ileri evrelerinde de görülebilir. Nörotransmitter fonksiyonlarýnda bozulma ile ilgilidir. 112
YAÞLILIK ÇAÐI DEPRESYONLARI YAÞLIDA DEPRESYONUN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Yaþlýda depresyonun erken tanýsý, tedavi süreci ve baþarýlý bir sonuçlandýrma açýsýndan önemlidir. Hastanýn anamnezinde aile öyküsü (ailede depresyon, demans, ileri yaþlarda görülen hastalýklar, yaþam süresi), geçmiþ psikiyatrik tanýlar ve tedavileri, kiþilik örüntüsü, sosyal iþlevselliði, mevcut fiziksel hastalýklar ve kullandýðý ilaçlar, þimdiki semptomlarýn geliþimi ve suisid riski dikkatlice sorgulanmalýdýr. Depresif semptomlar yaþlýlarda sýklýkla fiziksel bir hastalýða eþlik edebileceðinden fizik muayene ihmal edilmemelidir. Yaþlýda depresyon fiziksel bir hastalýðýn semptomu olabilir. Yine fizik muayene, hastanýn genel beden deðerlendirmesi ve tedavi sürecinde uygulanabilecek ek tedavilerin belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Hasta dehidrate, hipovitaminoz, infeksiyöz, hipertansiyonlu vb. olabilir. Yaþlýda depresyonun baþarýlý tedavisi için bütün bunlarýn bir arada deðerlendirilmesi gerekir. Yaþlý depresyonunun ölçülmesinde en önemli husus depresyona ait somatik yakýnmalarla eþlik eden fiziksel hastalýk belirtilerinin ayýrt edilerek deðerlendirilebilmesidir. Ayrýca böyle bir ölçekten beklenen biliþsel kayýplardan en az etkilenebilir olmasýdýr. Yaþlý depresyonunun ölçülmesinde en yaygýn olarak Yesavage'nin Geriyatrik Depresyon Ölçeði kullanýlmaktadýr. 30 maddeden oluþan bir ölçektir, 20 ve 15 maddelik kýsa formlarý da vardýr. 30 maddelik ölçeðin Türkçe çevirisi ve geçerlilik güvenirlilik çalýþmasý Saðduyu (1997) tarafýndan yapýlmýþtýr, kesme noktasýnýn 13-14 puanlar arasýndan geçtiði belirtilmektedir. Geriyatrik psikiyatride yaþlýnýn biliþsel fonksiyonlarýnýn özenle ele alýnmasý mümkünse standartlaþtýrýlmýþ bir ölçekle deðerlendirilmesi önerilmektedir. Yaþlýlarda biliþsel fonksiyonlarýn muayenesinde halen en yaygýn olarak Folstein'ýn Mini Mental Muayene Ölçeði kullanýlmaktadýr. Yaþlýlarda depresyon demansýn erken dönemlerinde sýk görülür, ayrýca dikkat ve bellek bozukluklarý da depresif semptomlara yol açabilir. Bu durum yaþlýnýn muayenesinde biliþsel fonksiyonlarýn özenli deðerlendirmesini gerekli kýlmaktadýr. Biliþsel fonksiyonlar tedavi sürecini izleme açýsýndan hem tedavi öncesi hem de tedavi sonrasý deðerlendirilmelidir. Depresyonu primer olan hastalarda tedavi sürecinde biliþsel fonksiyonlarda iyileþme görülecektir (Gottfries 1992). Depresif durumlar, yaþlýnýn özbakýmýnda azalma, besleme düzensizlikleri hatta yemeyi red ile birlikte gidebilir, bunlar hastada metabolik deðiþikliklere, dehidratasyona, sinsi seyreden infeksiyonlara yol açabilir. Bu açýdan yaþlýnýn fizik muayenesi yanýsýra bazý laboratuvar deðerlerininde gözden geçirilmesi faydalý olacaktýr. Kan sayýmý, sedimentasyon, elektrolitler, üre, karaciðer fonksiyonlarý, B 12 vitamini, folat düzeyleri, tiroid fonksiyonlarý, RÝE grafi, EKG, gerekiyorsa BBT taný ve tedavi ile eþlik edebilecek baþka hastalýklarýn belirlenmesi açýsýndan en sýk önerilenler arasýnda yer almaktadýr (Stewart 1991). PROGNOZ Yaþlýda depresyon mortaliteyi arttýran bir nedendir. Ancak ölüm nedeni doðrudan depresyonla iliþkilendirilemez. Muhtemelen eþlik eden fiziksel hastalýklarýn kötü gidiþinin sonucu olarak kabul edilmektedir. Araþtýrmalar, depresyonun eþlik ettiði fiziksel hastalýklarda prognozun daha kötü olduðunu göstermektedir (Williamson 1992). Yaþlý depresyonunda prognozun hangi kriterlere göre iyi ya da kötü olarak adlandýrýlacaðý da tartýþmalýdýr. Yaþlý serilerinde depresyon tedavisi sonrasý bir yýllýk dönemde iyileþme oraný %60'lar düzeyindeki rakamlarda bildirilmektedir (Burvill 1994). Yaþlýlarda depresyon sonrasý iyi prognoz tanýmý için yalnýzca semptomlarýn tam olarak kaybolmasý ve ataðýn hiç tekrarlamamasýnýn deðil tedavi edilebilir kýsa relapslarýn da iyi prognoz tanýmý içerisine alýnmasýnýn daha uygun olacaðý da ileri sürülmektedir (Kivela 2000). Kötü prognoz mevcut hastalýðýn ciddiyeti ile iliþkili olmakla birlikte semptom örüntüsü ile doðrudan ilintili deðildir. Kötü prognoz daha ziyade depresyonun baþlangýcýndaki þartlarla iliþkili olabilir. Yaþlýlar için kronik zorlanmaya yol açan, sosyal yaþantýyý bozan, ilerleyici fiziksel hastalýk varlýðý depresyon açýsýndan da kötü prognoza iþaret eder (Kivela 2000). TEDAVÝ Depresyonun tedavisi bu dizide baþka yazarlar tarafýndan ele alýnacaktýr. Burada ayrýntýya girilmeden depresyon tedavisinin yaþlýlýk dönemine özgü ana hatlarý belirtilecektir. Yaþlý depresyonu psikofarmakoterapiye iyi yanýt verir. Klasik trisiklik antidepresanlarýn, selektif serotonin gerialým inhibitörlerinin (SSRI) yaþlý 113
ÖZMENLER KN. depresyonunun tedavisinde etkin olduðu bilinmektedir. Yaþlýlarda ilaç tedavisinde çok dikkatle ele alýnmasý gereken unsurlar yan etkilerin tolere edilebilmesi, emniyet ve ilaç etkileþimidir. Yaþlýda ilaçlarýn yarý ömrünün uzadýðý ve sýklýkla baþka hastalýklar için de birçok ilaç kullanmakta olduklarý unutulmamalýdýr. Daha hafif yan etkilere neden olmalarý ve göreceli olarak emniyetleri bakýmýndan yaþlýlarda SSRI'lar trisikliklere göre daha kolay kullanýlabilir ilaçlardýr. Genel olarak daha düþük doz ve dozun daha yavaþ arttýrýlmasý önerilmektedir (Van Harten 1993, Wilson 1999b). Elektrokonvulsif tedavi yaþlý depresyonunda güvenli ve etkili bir uygulamadýr. Anestezisiz uygulamada bu yaþ grubunda kemik kýrýklarý önemli bir komplikasyon olasýlýðýdýr. Anestezili uygulamalarda ise anesteziye baðlý komplikasyonlar, genel olarak uygulama sonrasý kalýcý bellek kusurlarý önem taþýr. Bellek kusurlarýný azaltmak için unilateral ve haftada bir kezlik uygulamalar önerilmektedir (Kelly 2000). Yaþlýlarda ilaç tedavisi ile birlikte bireysel veya grup psikoterapilerinin tedavi etkinliði için önemli olduðu vurgulanmaktadýr. Psikodinamik ya da biliþsel davranýþçý yaklaþýmýn eþdeðer olduðu ileri sürülmektedir. Bazý yazarlar terapötik süreçte yaþamýn pozitif bir bakýþ açýsýyla yeniden deðerlendirilmesinin önemi üzerinde durmaktadýrlar. Yaþlý depresyonuna sýklýkla anksiyete eþlik eder. Bu yüzden tedavide relaksasyon egzersizlerinden de faydalanýlmalýdýr. Günlük aktivitelerini yerine getirmede destek olunmasý, hareketliliðin arttýrýlmasý, fiziksel egzersizler yardýmcý yöntemler olarak önerilebilir (Oslin 2000). Yaþlýlýk çaðýnda ruhsal ve fiziksel hastalýklarýn sýklýkla birlikteliði, bu dönemin taþýdýðý sosyal zorluklar, yaþlýnýn fiziksel kapasite kayýplarý birçok sorun alanýnda olduðu gibi depresyonun taný ve tedavi sürecinde de multidisipliner yaklaþýmý gerekli kýlmaktadýr. Ballard CG, Bannister C, Oyebode F (1996) Review: Depression in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatry, 11:5007-5015. Burvill P (1994) The outcome of depressive illness in old age. Functional Psychiatric Disorders of the Elderly, C Edmond, A David (Ed), Cambridge, Cambridge University Press, s. 111-125. Conwell Y, Brent D (1995) Suicide and aging I: patterns of psychiatric diagnosis. Int Psychogeriatr, 7(2):149-164. Dönmez E, Özmenler KN, Sirgil S ve ark. (2000) Geriyatrik psikiyatri polikliniðine baþvuran hastalarýn sosyodemografik özellikleri ve baþvuru yakýnmalarý. 9. Anadolu Psikiyatri Günleri Özet Kitabý, Edirne, Trakya Üniversitesi, s. 127. Evans S, Katona CLE (1993) Epidemiology of depressive symptoms in elderly primary care attenders. Dementia, 4:327-333. Gottfries CG, Karlsson I, Nyth A (1992) Treatment of depression in elderly patients with and without dementia disorders. Int Clin Psychopharmacol, 6 (Suppl 5):55-64. Janzing J, Teunisse R, Bouwens P ve ark. (2000) The course of depression in elderly subjects with and without dementia. J Affect Disord, 57(1-3):49-54. Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ ve ark. (2000) Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry, 57(4):375-380. Kelly KG, Zisselman M (2000) Update on electroconvulsive therapy (ECT) in older adults. J Am Geriatr Soc, 48(5):560-566. Kim JS, Choi-Kwon S (2000) Poststroke depression and emotional incontinence correlation with lesion location. Neurology, 54(9):1805-1810. KAYNAKLAR Kivela SL, Viramo P, Pahkala K (2000) Factors predicting the relapse of depression in old age. Int J Geriatr Psychiatry, 15(2):112-119. Livingston G, Hawkins A, Graham N ve ark. (1990) The Gospel Oak study: Prevalence rates of dementia, depression and activity limitation among elderly residents in inner London. Psychol Med, 20:137-146. Magni E, Frisoni GB, Rozzini R ve ark. (1996) Depression and somatic symptoms in the elderly: the role of cognitive function. Int J Geriatr Psychiatry, 11:517-522. NIH Consensus Conference (1992) Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA, 268:1018-1024. Oslin DW, Streim J, Katz IR ve ark. (2000) Change in disability follows inpatient treatment for latelife depression. J Am Geriatr Soc, 48(4):357-362. Özmenler KN, Ýrgil S, Zincir N ve ark. (1998) The relationship between social factors, and cognitive impairment and depressive symptoms severity in the elderly. International Psychogeriatric Association and Turkish Society of Psychogeriatrics, A Joint Meeting, Book of Abstracts, Ýstanbul, Turkey, s. 37. Pollock B (2000) Clinical update: How to recognize and treat depression in older patients. Geriatrics, 55(1):67-68,71-74,79. Saðduyu A (1997) Yaþlýlar için depresyon ölçeði: Hamilton depresyon ölçeði ile karþýlaþtýrmalý güvenirlilik ve geçerlilik çalýþmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(1):3-9. Snowdon J (1994) The epidemiology of affective disordres in old age. Functional Psychiatric Disorders of the Elderly, C Edmond, A David (Ed), Cambridge, Cambridge Universty Press, s. 95-107. 114
YAÞLILIK ÇAÐI DEPRESYONLARI Spiegel D (1996) Cancer and depression. Br J Psychiatry, 30(Suppl):109-116. Steffens DC, Skoog I, Norton MC ve ark. (2000) Prevalence of depression and its treatment in elderly population: The Cache County Study. Arch Gen Psychiatry, 57(6):601-607. Stewart JT (1991) Diagnosing and treating depression in the hospitalized elderly. Geriatrics, 46:64-72. Thomas C, Keman HR, Kennedy GJ (1992) Depressive symptoms and mortality in elderly persons. J Gerontol, 47:80-87. Van Harten J (1993) Clinical pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors. Clin Pharmacokinet, 24:203-220. Williamson GM, Schulz R (1992) Physical illness and symptoms of depression among elderly outpatients. Psychol Aging, 7:343-351. Wilson KC, Chen R, Taylor S ve ark. (1999a) Socio-economic deprivation and the prevalence and prediction of depression in older community residents. Br J Psychiatry, 175:549-553. Wilson KC, Copeland JR, Taylor S ve ark. (1999b) Natural history of pharmacotherapy of older depressed community residents. Br J Psychiatry, 175:39-43. 115