Vakalarla Akılcı İlaç Seçimi ve Kullanımı Prof. Dr. Atila KARAALP Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Başıbüyük Yerleşkesi Maltepe İstanbul 10. İç Hastalıkları Güncelleme Kursu 4-5 Haziran 2016 İSTANBUL
ŞU AN Kİ SAĞLIK SİSTEMİ Kapitalist sağlık sistemi daha fazla tetkik daha fazla teşhis daha fazla ameliyat daha fazla ilaç Hekim açısından Aşırı uzmanlaşma Vakit ayırmanın mümkün olmaması Hastaların internet aracılığıyla bilgiye ulaşmaları Kışkırtılmış güvensizleştirilmiş ve Kendi sağlığının sorumluluğunu taşımayan hastalar
Sistemin oyuncağı haline gelen hasta Psikiyatri Göğüs hastalıkları Kardiyoloji Nefroloji Ortopedi Biyokimya, Mikrobiyoloji, Radyoloji, Nükleer Tıp, Patoloji Dahiliye Gastroenteroloji Genel Cerrahi Endokrinoloji
Sistemin oyuncağı haline gelen hasta Psikiyatri Göğüs hastalıkları Kardiyoloji Nefroloji Ortopedi İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ İLAÇ Dahiliye Gastroenteroloji Genel Cerrahi Endokrinoloji
Şimdi biz hangi doktora inanalım! Bir doktor düşünün onun verdiği teşhis bir başka doktor tarafından çürütülüyor! Doktorun biri seni ameliyat edeceğiz, bunun şakası yok derken, Başka bir doktor ise Onu hangi doktor demişse halt etmiş. Yok öyle bir şey. Senin hiçbir şeyin yok. Bir iki ilaç yazacağım. Ameliyata, mameliyata gerek yok denilebiliyor. http://www.batmanyongazetesi.com/mobil/yazi/369/simdi-biz-hangi-doktora-inanalim
Yine içimizin rahat edebilmesi için başka bir doktora gidiyoruz (başka bir doktora da ikinci doktor yönlendiriyor) o da şöyle diyor: aslında ameliyat edilebilir de, edilmeyebilir de. İlaçla geçebilir de geçmeyebilir de Doktorlar aynı bölümü okuyup aynı eğitimi almıyorlar mı? Doktorluk mesleği olasılık üzerine mi yapılan bir meslek anlayamadım gitti. Olasılık üzerine hareket ediliyorsa onu benim ninem de yapar. Başın mı ağrıyor, git bu ilacı kullan. Geçmedi gel başka bir ilaç kullandırayım!
İşin ilginç tarafı bizde en iyi doktor ilaç veren doktor anlayışı yaygın olduğundan, ilaç vermeyen doktorlara da pek itibar edilmez! Bu da başka bir dert. Kimi doktor, boğaz ağrınız için bir torba dolusu ilaç yazarken, Kimi doktor da: git biraz dinlen yarına bir şeyin kalmaz, Bir başka doktor da boğaz ağrınıza git dondurma ye! diyebiliyor. Zaman zaman doktor ve sağlık personelinin yanlış uygulamalarını televizyon ve yaygın medyadan görüyor ve okuyoruz.
Farmakoloji eğitimi, genelde teorik bilgilerin ezberlenmesine ve sınavda da bunların ardı ardına anlatılması temeline dayanmaktadır!!!
Türkiye de tıp eğitimi: 6 yıl Farmakoloji eğitimi: Genellikle 2. ve/veya 3. yıllarda İlaç-merkezli, didaktik dersler şeklinde verilir. Endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve yan etkiler vurgulanır!!!
Ancak tıp eğitimi süresince ilaçlara dair bilgi artsa da ilaç seçimi ve reçete yazma becerileri zayıf kalır.
Tıp eğitimi süresince bilgilerin öğrencilere transfer edilmesi üzerinde yoğun zaman harcanırken, bilginin pratikte uygulanması açısından pek çaba sarf edilmez!!!
Tıp fakültesi mezunları hangi ilaçları reçete etmeleri gerektiğini biliyorlar mı? Hastalarına ne gibi bilgi ve talimatlar vereceklerini, hangi uyarıları yapacaklarını biliyorlar mı?
Mezuniyetten sonra: Genel deneyim Reçete yazma alışkanlıkları - Artar. - Değişmez.
KÖTÜ REÇETE YAZMA ALIŞKANLIKLARI Etkili olmayan ve/veya güvenli olmayan tedavi Hastalığın alevlenmesi veya uzaması Daha yüksek tedavi maliyeti Hastaların baskısı Meslektaşlara kötü örnek olma Yanlı ilaç tanıtımlarına açık olma
Klinik eğitimde öğrenciler, asistanlara yönlendirilirler. Yetersiz planlama ve kontrol mevcuttur. Otomatik olarak kopyalama davranışı irrasyonel reçeteleme alışkanlığını doğurur.
ADVERS ETKİLER ABD de 4. sıklıkta ölüm nedenidir. Tahmin edilen, ilaçlara bağlı morbidite ve mortalite giderleri ABD de 130 milyar USD. Advers etkiler ABD ve Avustralya da hastaneye yatışların % 4-6 sından sorumludur. En sıklıkla ve en masraflı advers olaylar; kanama, aritmi, hipotansiyon, ateş, diyare, kaşıntı, kusma, böbrek yetmezliği olarak bildirilmiştir. 18 White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458
AKILCI İLAÇ KULLANIMI Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı uygun süre ve dozda en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır 1. 1. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Tedavi planlarken doğru tanıya dayanılmalı, Doğru ilaç, doğru doz, doğru süre ve doğru uygulama yolu belirlenerek uygulanmalı, Tedavi başarısı, yan etkiler ve hastanın tedaviye uyumu değerlendirilmeli, 20
AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimler öngörülebilmeli, Tedavinin; gerçekleşebilirliği ve maliyeti değerlendirilmeli. 21
PROBLEM ÇÖZME 1. Problemin tanımlanması 2. Hipotez 3. Deney / Aksiyon 4. Sonuç 5. Başarısız ise: Tüm basamakların yeniden gözden geçirilmesi
TIPTA PROBLEM ÇÖZME 1. Hastanın probleminin tanımlanması 2. Tedavi hedeflerinin belirlenmesi: Etkili ve güvenli tedavi alternatiflerinden birinin seçilmesi 3. Tedaviye başlanması 4. Sonuçların izlenmesi 5. Problem çözülmediyse: Tüm basamakların yeniden gözden geçirilmesi
K-İlaç K-Tedavi (P-drug / P-treatment)
K-İLAÇ SEÇİMİ 1. Tanıyı iyice tarif edin. 2. Tedavi hedeflerinizi belirleyin. 3. Etkili ilaç gruplarının listesini yapın. 4. Bunları aşağıdaki kriterlere göre sıralayın:
K-İLAÇ SEÇİMİ ETKİLİLİK UYGUNLUK GÜVENLİLİK MALİYET
5. K-ilacınızı seçin. K-İLAÇ SEÇİMİ
AKILCI REÇETE YAZMA SÜRECİ 1. Hastanızın tanısını iyice tarif edin. 2. Bu hasta için tedavi hedeflerinizi belirleyin. 3. Daha önce bu indikasyon için seçtiğiniz K-ilacınızın ve K- tedavinizin bu hasta için uygunluğunu tartışın.
AKILCI REÇETE YAZMA SÜRECİ 4. Tedaviye başlayın. 5. Hastaya gerekli bilgi ve talimatları verin, uyarılarda bulunun: İlacın etkileri ve istenmeyen etkileri Ne zaman alınmalı, nasıl alınmalı, nasıl saklanmalı, ne kadar süre saklanması İlacı alırken neleri yapmamalı, maksimum doz, tedaviye uyumun önemi Sonraki randevu Her şey anlaşıldı mı?
AKILCI REÇETE YAZMA SÜRECİ 6. Tedavinin izlenmesi (veya kesilmesi) Tedavi etkili miydi? Evet, ve hastalık iyileşti: Tedaviyi sonlandırın. Evet, ancak henüz tamamen iyileşmedi. Herhangi bir ciddi istenmeyen etki var mı? Hayır: Tedaviye devam edin. Evet: Dozu azaltın veya ilacı değiştirin.
AKILCI REÇETE YAZMA SÜRECİ 6. Tedavinin izlenmesi (veya kesilmesi) Tedavi etkili miydi? Hayır, Hastalık iyileşmedi Tüm basamakları gözden geçirin: Tanı doğru mu? Tedavi hedefleri doğru ve eksiksiz mi? K-ilacınız bu hasta için uygun mu? İlaç doğru reçete edilmiş mi? Hasta doğru ve eksiksiz bilgilendirilmiş mi, ilacı anlatıldığı şekilde kullanmış mı? Etkililik doğru biçimde izlenmiş mi?
Örnek Olgu I Genç bir doktorsunuz ve ilk hastalarınızdan biri daha önce herhangi bir hastalık öyküsü olmayan 60 yaşında bir erkek. Son bir ay içinde bir çok kez tekrarlayan ve fiziksel aktivite ile başlayan ancak dinlenince geçen sıkıştırıcı bir göğüs ağrısı olmuş. Fizik muayenede patolojik bir bulgu yok. Hastanın kan basıncı, 130/85 mmhg; nabız, 78/dak. ve düzenli. Tanınız anjina pektoris. Hastalığını, hastanıza anlatıyor ve ilaca ihtiyacı olabileceğine karar veriyorsunuz, ama hangisine? Atenolol, gliseril trinitrat, furosemid, verapamil? Başka bir ilaç olmalıydı ama neydi? Derken Fickticore reçete etmeye karar veriyorsunuz çünkü bir ilaç tanıtımında onun hakkında bir şeyler duymuştunuz. Ama hangi dozda ve ne sıklıkta? Tam olarak emin olmadığınızı kabul etmek zorunda kalıyorsunuz.
K-ilaç Seçimi K-ilaç seçimi beş adımlı bir süreçtir: Hastalığın tanımlanması, Tedavi amaçlarının belirlenmesi, Etkili ilaç gruplarının listelenmesi, Kriterlere göre, uygun ilaç grubunun seçilmesi, Bu grup içinden K-ilacın seçilmesi.
Adım 1: Hastalığın Tanımlanması Anjina pektoris, hastalıktan öte bir semptomdur. Stabil, stabil olmayan ve varyant olarak üç tipi vardır. Kalbi besleyen damarlardaki tıkanıklıktan kaynaklanır. Kalbin iş yükü arttığında tıkalı damardan geçen kan kalbe yetmez ve göğüs ağrısı ortaya çıkar.
Adım 2: Tedavi Amaçlarının Belirlenmesi Ağrı başladığında hızla giderilmesi sağlanmalıdır. Bunu sağlamak için ya kalbe kan sunumu artırmalı ya da kalbin oksijen tüketimi azaltılmalıdır. Damar tıkalı olduğu için kan sunumu artırılamaz, bu durumda kalbin oksijen tüketimi azaltılmalıdır. Bu dört şekilde sağlanabilir; kalbin ön yükü, ard yükü, kasılma gücünü veya hızını azaltarak.
Adım 3: Etkili İlaç Gruplarının Listelenmesi Bütün ilaç grupları için ilk seçim kriteri etkililiktir. Bu durumda ilaç, kalbin kasılma gücünü, hızını, ön veya ard yükünü azaltmalıdır. Bu etkileri gösteren üç grup ilaç vardır; nitratlar, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri.
Adım 4: Kriterlere Göre Etkili İlaç Grubunun Seçilmesi İlk kriter ilacın etkililiğiydi ancak eldeki ilaçların farklı açılardan da karşılaştırılması gerekir. İlaçları karşılaştırmak için gerekli diğer kriterler; güvenlilik, uygunluk ve tedavi maliyetidir.
(Etkinlik -activity- değil) Etkililik (efficacy) Etkililik bir ilaç seçimi için en önemli kriterdir. Etkililik ilacın sadece farmakodinamik özelliğine dayanmaz. Anjina pektoris için tedavi hedefimiz atağın hızla geçirilmesi olduğuna göre ilacın farmakokinetik özellikleri de etkililiğin belirlenmesinde önemlidir.
(Güvenlik -security- değil) Güvenlilik (safety) İlaçların (çoğu etki mekanizmasından kaynaklanmak üzere) birçok yan etkileri vardır. Anjina pektoris için etkili olan üç grup ilacın normal dozlarında ciddi yan etki yapma olasılıkları düşüktür.
Uygunluk (suitability) Bu kriter genellikle hastaya bağımlıdır ve K- ilaç listesi yaparken göz önüne alınmaz. Ancak anjina pektoriste atağın ne zaman ve nerede geleceği belli olmadığına göre seçilecek olan ilaç formunun hasta tarafından kolaylıkla uygulanabilir olması gerekmektedir (dil altı tablet ya da oromukozal sprey uygun, enjektabl formlar uygun değil).
Tedavinin Maliyeti (cost) Fiyatlar ilaç grubundan çok ticari ürünlerle ilişkilidir. Bu kriter değerlendirilirken bir kutu ilacın maliyeti değil genel olarak hastalığın tedavi maliyeti ya da anjina pektoris gibi kronik bir hastalık için haftalık, aylık veya yıllık tedavi maliyetleri göz önünde bulundurulmalıdır.
Etkililik: Nitratlar Farmakodinamik özellikleri periferik vazodilatasyon. Farmakokinetik, lipofilik hızlı emilim. Güvenlilik: Yüzde kızarıklık, baş ağrısı, geçici taşikardi. Uygunluk: Kalp yetm. Hipotansiyon, KİBAS, Anemi. Çabuk etkili formu: dilaltı tb, oromukozal sprey, enjeksiyon.
Beta Blokerler Etkililik: Farmakodinamik özellikleri kalp kasılma gücü ve hızında azalma. Güvenlilik: Hipotansiyon, bradikardi, KKY, AV blok, astım provokasyonu, el ve ayakta soğukluk, hipoglisemi, impotans, sersemlik ve kabus görme. Uygunluk: KKY, hipotansiyon, astım, bradikardi, AV blok, hasta sinüs send., reynaud, diabet, karaciğer fonksiyon bozukluğu. Çabuk etkili formu: enjeksiyon.
Kalsiyum Kanal Blokerleri Etkililik: Farmakodinamik özellikleri kalp kasılma gücü, hızı, ön ve ard yüklerinde azalma. Koroner damarlarda genişleme Güvenlilik: Hipotansiyon, taşikardi, baş dönmesi, KKY, AV blok ve sinüs bradikardisi. Uygunluk: KKY, hipotansiyon, AV blok, hasta sinüs send. Çabuk etkili formu: enjeksiyon.
İlaç grubunun seçimi Anjina pektoris tedavisi için etkin olan üç grubun karşılaştırılması sonucunda, nitratların yeterli etkililikleri, eşit güvenlilikleri, hemen etki gösterme ve hasta tarafından kolay kullanılma gibi özellikleri nedeniyle ilk seçilecek grup olmasına karar verebilirsiniz.
Adım 5: K-ilacın Seçilmesi Aktif madde ve dozaj formunun seçilmesi Bütün nitratlar akut atak sırasında kullanılmazlar. Akut atak için nitrogliserin, izosorbid mononitrat ve izosorbid dinitrat kullanılabilir. Her üçünün de hızlı etkili formları vardır. Bu üç ilacın etkililik ve güvenlilikleri aynıdır. Kontrendikasyonları ve etkileşmeleri de farklılık göstermez. Bu demektir ki nihai seçim maliyete bağlıdır. Tedavi maliyetlerinde önemli farklılıklar bulunabilir. Dil altı tabletleri en ucuzu oldukları için uygun seçim nitrogliserin sublingual tablet olarak belirlediniz.
Adım 5: K-ilacın Seçilmesi Standart doz şeması seçilmesi İlaç akut atak sırasında alınacağı için kesin bir doz şeması yoktur. Ağrı geçer geçmez ilaç ağızdan çıkarılmalıdır. Ağrı geçmezse 5-10 dakika sonra bir tablet daha alınabilir. İkinci tabletten sonra da ağrı geçmezse hastanın en yakın sağlık kuruluşuna başvurması gerekir.
Adım 5: K-ilacın Seçilmesi Tedavi için standart bir süre belirlenmesi Hastanın anjinal atakları ne süre çekeceğini kestirmek güçtür. Dolayısıyla tedavinin süresi düzenli takiplerle belirlenmelidir. Seçilen aktif madde uçucu olduğu için bir süre sonra ilaç etkisiz hale gelecektir. Bu nedenle reçeteye fazla ilaç yazılmamalıdır.
Örnek Olgu II Bayan Nermin Soyut, 49yaşında, evli 2 çocuklu, bir kamu dairesinde çalışan memur. Kan basıncı 155/90 mm Hg civarında seyreden Elçin hanıma bundan 2 ay önce hipertansiyon tanısı konulmuştur. VKİ ne göre vücut ağırlığı 20 kg fazla olduğu için kilo vermesi önerilmiştir. Bu süre içinde 5 kg vermiştir. Diyetine de devam etmektedir. Hastaya ayrıca Dideral 40 mg tablet (propranolol) başlanmıştır. Elçin Hanımın kan basıncı şu anda 120/80 mm Hg dir. Elçin hanım bu sefer nefes darlığı şikâyetiyle size başvurmuştur. Bu şikâyeti 2 aydır devam etmektedir. Kendisini boğulur gibi hissetmektedir. Hasta sigarayı bu süre içinde bırakmış olsa da hasta için nefes almak hiç bu kadar zor olmamıştır. Elçin hanım işine konsantre olamadığını ve sürekli uyku halinde olduğunu da ifade etmektedir. Yapılan laboratuvar incelemelerinde herhangi anormal bir durum rastlanmamıştır.
Problem??? Hipertansiyon mu? Başka bir durum mu? Örneğin ilaca başlanırken uygunluk değerlendirilmemiş olabilir mi? Peki bu durumda ne yapılmalıdır? İlaç değişikliği? İlaç nasıl kesilmelidir?
Örnek Olgu III Bayan Dilek Egemen 35 yaşında bir banka memurudur. Yüzde hassasiyet, hafif ateş (38 o C), öksürük, nefes almakta zorluk ve burun tıkanıklığından şikâyet etmektedir. Fizik muayenenizde postnazal akıntı tespit ediyorsunuz. Hasta 20 gün kadar önce bir grip geçirdiğini, kendiliğinden günde üç defa Alfasilin 500 mg (ampisilin) kapsülden 1 hafta boyunca kullandığını ve hiç faydasının olmadığını belirtmektedir. Hasta baş ağrısından da yakınmakta ve bunun için de evde bulunan ağrı kesici Apranax Forte 550 mg (naproksen) tableti kullanmaktadır. Ancak bunun da mide ağrısı yaptığını ifade etmektedir.
Problem??? Sinüzit mi? Bakteriyel mi, yani antibiyotiğe gerek var mı? Kullandığı analjezik uygun mu? Bu durumda yapılması gereken nedir?
Prof. Dr. Atila Karaalp Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Ab. D. 0216 421 22 22 akaraalp@yahoo.com