KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
METABOLİK SENDROM
METABOLİK SENDROM Abdominal obezite, dislipidemi, glisemik kontrolün bozulması ve hipertansiyonun yer aldığı kardiyovaskler risk faktörlerini içeren kompleks bir sendromdur. Obezite; metabolik sendromun çok sayıda inflamatuar sitokinin salgılamasıyla uyarılan proinflamatuar durumla karakterize temel komponentlerden bir tanesidir.
METABOLİK SENDROM İlk kez Reaven tarafından tanımlanan Metabolik sendromun klinik özellikleri: Endokrin ve Biyokimyasal Anormallikler Hiperlipidemi Glukoz intoleransı İnsülin direnci Hiperinsülinemi Gözlenen Patofizyolojik Durumlar Obezite Hipertansiyon Tip 2 Diyabet Koroner kalp hastalığı Polikistik over sendromu Stres ve depresyon
METABOLİK SENDROM Çevresel ve genetikfaktörlerin etkileşimiyle birlikte yaş, ırk, fiziksel aktivite seviyesinin düşük olması, sarkopeni, kötü beslenme alışkanlıkları, enerji alımı ve harcanması arasındaki dengesizlik, sosyo-ekonomik ve psikososyal faktörler, post menopozal dönem ve sigara içme gibi faktörler metabolik sendrom oluşumuna katkı sağlar.
METABOLİK SENDROM Metabolik sendromun bu komponentleri; 1) Myokardiyal hipertrofi 2) Atrial fibrilasyon 3) Sol ventriküler diyastolik fonksiyon bozukluğu 4) Atrial dilatasyon gibi kardiyak anomalilere katkı sağlar.
METABOLİK SENDROM Dünya ve ülkemizde metabolik sendrom prevalansı gittikçe artmakta olup Türkiye genelinde 20 yaş üzeri 3800 kişide yapılan çalışmada metabolik sendrom prevalansı %49,9 olarak bulunmuştur. Bu değer erkeklerde %45,1, kadınlarda ise %54,1 olarak belirtilmiştir.
METABOLİK SENDROM Aynı çalışmada metabolik sendrom prevalansının son 12 yılda %1,3 oranında arttığı gözlenmiş olup Güneydoğu Anadolu ve Akdeniz bölgesinde prevalansın en yüksek olduğu Marmara bölgesinde ise azaldığı belirlenmiştir.
METABOLİK SENDROM Amerika da 20 yaş üzeri bireylerde metabolik sendrom prevalansı %22,9, erkeklerde %23,69 ve kadınlarda %21,80 olarak bulunmuştur. Avrupa da diyabeti olmayan kişilerde yapılan bir çalışmada metabolik sendrom prevalansı %15 olarak belirlenmiştir.
METABOLİK SENDROM Bir başka çalışmada metabolik sendromun kardiyovasküler hastalık riskini 2 kat ve mortaliteyi 1,5 kat artırdığı bulunmuştur. Metabolik sendromlu bireylerde inme ve MI gelişme riskinin metabolik sendrom olmayanlara göre 3 kat, tip 2 diyabet gelişme riskinin ise 5 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir.
METABOLİK SENDROM Ayrıca metabolik sendromun varlığının; - Erkeklerde karaciğer, kolon, rektum ve mesane kanseri - Kadınlarda endometriyum, kolon, rektum, pankreas ve meme kanseri için risk faktörü olduğu belirtilmiştir.
OBEZİTE Obezite; protrombotik ve proinflamatuar süreci arttırarak metabolik sendromun gelişmesine katkı sağlar. Ayrıca obezite; kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi, diyabet, inme, uyku apnesi, solunum problemleri ve bazı kanser türlerinden kaynaklı mortaliteyi arttırır.
OBEZİTE Obeziteyi belirlemek için en sık kullanılan parametre vücut kitle indeksidir. (VKİ= Kg/m 2 ) Bu parametre aynı zamanda obezitenin sınıflandırılmasında da kullanılır.
OBEZİTE OBEZİTE SINIFLANDIRMASI (DSÖ) Düşük vücut ağırlığı < 18,5 (kg/m 2 ) Normal vücut ağırlığı 18,5-24 (kg/m 2 ) Aşırı vücut ağırlığı > 25 (kg/m 2 ) Pre-obez 25-29,9 (kg/m 2 ) I.Derece obez 30-34,9 (kg/m 2 ) II. Derece obez 35-39,9 (kg/m 2 ) III. Derece obez > 40 (kg/m 2 )
OBEZİTE Santral ve periferik obezite olmak üzere ikiye ayrılır. Santral obezite: Göğüs kafesinin önünde, abdominal duvarda ve visseral bölgede yağ birikimi olarak tanımlanmakta olup koroner arter hastalığı için yüksek düzeyde risk faktörüdür.
OBEZİTE Periferik obezite: Daha çok subkutanöz doku ve bacaklarda periferal olarak adipoz dokunun birikmesidir. Santral obezite erkeklerde daha çok görülürken, periferik obezite kadınlarda daha sık görülmektedir.
OBEZİTE İntra abdominal bölgedeki adipoz doku enerjinin düzenlenmesinde önemli rolleri olan ve adipokinez olarak da isimlendirilen leptin, adiponektin, rezistin, interlökin ve tümör nekrozis alfa gibi sitokinlerin salınımını gerçekleştiren endokrin organ olarak açıklanmaktadır.
OBEZİTE Bu doku metabolik olarak subkutaneal bölgeye göre, lipoliz ve glikoliz açısından daha aktiftir ve mitokondriyal yoğunluğu da daha fazladır. Abdominal adipoz dokudan salınan bu proinflamatuar ve protrombolitik adipokinler doğrudan portal dolaşıma karışır ve oradan karaciğere giderler.
OBEZİTE Ayrıca serbest yağ asitleri pankreas, kalp gibi diğer organlarda da depolanarak bu organların disfonksiyonuna ve insülin, glukoz ve kolesterol metabolizmasının bozulmasına neden olurlar. İnsülin duyarlılığını azaltır, plazma trigliserid konsantrasyonunu ve düşük yoğunluklu lipoprotein sentezini artırırlar.
ATEROJENİK DİSLİPİDEMİ Klinik olarak trigliserid seviyesinin artması ve HDL- C seviyelerinin azalması aterojenik dislipidemi olarak tanımlanır. Abdominal yağ birikimiyle lipolitik aktivite uyarılır ve insülinin tersi yönünde bir etki oluşur. Dolaşımda serbest yağ asitleri artar ve kas ve karaciğerde trigliserid birikimi gözlenir. Karaciğerde insülin duyarlılığı olumsuz etkilenerek hepatik glukoz üretiminde artma meydana gelir.
ATEROJENİK DİSLİPİDEMİ Normalde HDL-C nin çekirdeğinde az miktarda trigliserid bulunurken kolesteril ester içeriği daha fazladır. Hipertrigliseridemi varlığında HDL-C çekirdeğinde kolesteril ester transfer protein aracılığıyla trigliseridin artması sonucu kolesteril ester içeriği azalır ve HDL-C seviyesi azalırken total kolesterol düzeyi artar.
İNSÜLİN DİRENCİ Pankreas tarafından üretilen insülin; kas, yağ ve karaciğer hücrelerine glukoz alımını ve lipolizi artırır, glukoz üretimine etki eder. İnsülin direnci: İnsülinin yağ, kas ve karaciğer hücrelerinde gerekli ya da yeterli tepkiyi oluşturmasındaki yetersizlik durumudur.
İNSÜLİN DİRENCİ İnsülin direnci, yağ hücrelerindeki depolanmış trigliseritlerin serbest kalmasına ve kan plazmasındaki yağ asidi miktarının artmasına sebep olur. Glukozun kas hücrelerine girmesi ve karaciğer hücrelerinde depolanması zorlaştığı için kandaki glukoz seviyesi artar.
İNSÜLİN DİRENCİ İnsülin direncini değerlendirmek için genellikle 8-12 saat açlıktan sonra belirlenen plazma insülin ve glukoz konsantrasyonlarıyla hesaplamalar yapılır. En yaygın kullanılan yöntem HOMA (Homeostasis Model of Assessment) indeksidir.
İNSÜLİN DİRENCİ HOMA indeksi: Plazma glukoz ve insülin konsantrasyonlarının çarpımının sabit sayıya bölünmesiyle elde edilir. (Açlık insülini X Açlık plazma glukozu / 405) Bu değerin 2,7 üzerinde olması çeşitli seviyelerdeki insülin direncini yansıtır. İnsülin direnci için ayrıca trigliserid/hdl-c değerine bakılabilir.
HİPERTANSİYON Metabolik sendromda hiperinsülinemi, hiperleptinemi ve hiperlipidemi dolaşımdaki nöradrenalin seviyelerini arttırarak kan basıncının yükselmesine neden olur. İnsülin direnci oluştuğunda; sempatik sinir sistemi ve renin-anjiotensin-aldosteron sistem aktivasyonunun artması sonucunda insülinin vazodilatör etkisi kaybolur.
HİPERTANSİYON Bununla birlikte endoteliyal disfonksiyon, sodyum retansiyonu, volüm ekspansiyonu ve renal fonksiyonlarda değişiklikler gözlenir. Ayrıca abdominal adipoz dokudan salınan leptin, adiponektin, TNF-alfa, IL-6, rezistin gibi mediatörler inflamasyon sürecini artırarak damardaki düz kas hücrelerinin proliferasyonuna yol açıp damar duvarını kalınlaştırarak hipertansiyon gelişimine neden olurlar.
TANI KRİTERLERİ DSÖ Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri Aşağıdakilerden en az birinin bulunması İnsülin direnci + Bozulmuş glukoz toleransı Aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin bulunması Santral obezite: Bel kalça oranı erkeklerde >0,9, kadınlarda >0,85 veya VKİ > 30 kg/m 2 Dislipidemi: Trigliserid 150 mg/dl ve/veya erkeklerde HDL-C Diyabet Hipertansiyon: Kan basıncı > 140/90 mmhg Mikroalbüminüri
TANI KRİTERLERİ Uluslararası diyabet federasyonu metabolik sendrom tanı kriterleri Aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin bulunması Santral obezite + İnsülin direnci: Plazma kan glukozu>100mg/dl veya diyabet teşhisinin bulunması Dislipidemi: Trigliserid 150 mg/dl HDL erkeklerde <40 mg/dl, kadınlarda <50 mg/dl veya lipit problemleri için ilaç kullanması Hipertansiyon: Kan basıncı > 130/85 mmhg veya önceden teşhis edilmiş hipertansiyon tedavisi
METABOLİK SENDROM Metabolik sendromu oluşturan komponentler, kardiyovasküler hastalığın risk faktörleri arasındadır. Yapılan bir çalışmada metabolik sendromun kardiyovasküler hastalık riskini 2,35, kardiyovasküler mortaliteyi 2,40, tüm sebepli mortaliteyi 1,58, MI riskini 1,99, inme riskini 2,27 oranında artırdığı gösterilmiştir.
METABOLİK SENDROM Obezitede sempatik sinir sistemi aktivitesinin artmasıyla ilişkili bozukluklar Aşırı vücut ağırlığı Obezite Karmaşık obezite Metabolik anormallikler İnsülin direnci Komlikehipertansiyon Endotelyal disfonksiyon Ateroskleroz Tip 2 diyabet Hipertansiyon Hipertansiyon Koroner kalp hastalığı Sol ventrikül kütlesinde artma Sol ventrikül hipertrofisi Konjestif kalp yetmezliği Renal disfonksiyon Erken renal yetmezlik Renal yetmezlik Sempatik sinir sistemi aktivitesi + Sempatik sinir sistemi aktivitesi ++ Sempatik sinir sistemi aktivitesi +++
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Yaşam tarzı değişikliği metabolik sendrom tedavisinin ilk ve en önemli aşamasıdır. Metabolik sendrom tedavisi için en temel yaşam tarzı değişiklikleri: - Beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, - Fiziksel aktivitenin artırılması, - Psikososyal bakım ve eğitimi içermektedir.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Yaşam tarzı değişikliği yapılırken aşırı vücut ağırlığı ve obezite, fiziksel inaktivite, aterojenik dislipidemi gibi risk faktörlerini azaltmaya odaklanılmalıdır. Diğer kronik hastalıkların tedavisinde olduğu gibi yaşam tarzı değişikliği programı multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirmektedir.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Kardiyopulmoner rehabilitasyon uygulamalarında yaşam tarzı değişikliği programları genellikle 16-24 hafta devam etmektedir. Tedavi seansları 10-20 kişilik gruplarla yaklaşık 60 dakika olmalıdır. Grup tedavileri bireysel tedavilerden daha etkilidir.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Fiziksel aktivitenin artırılması metabolik sendromun önlenmesi ve tedavisinde önemli bir komponenttir. Tedavi sürecinde fiziksel aktivitenin artırılıp kötü beslenme alışkanlıklarını değiştirerek metabolik sendrom komponentleri üzerine odaklanılmalı ve bu uygulamalar daima bireysel olmalıdır.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Aerobik ve dirençli egzersiz ve fleksibilite egzersizlerini içeren kardiyak rehabilitasyon programlarının metabolik sendrom komponentleri üzerine etkili olduğu ve metabolik sendromlu kişilerde kardiyovasküler risk profilini ve fonksiyonel kapasiteyi geliştirdiği belirtilmiştir.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Sağlık risk faktörü egzersiz eğitimi ve cinsiyet aile çalışmasında (HERITAGE) metabolik sendrom prevalansının başlangıçta %16,9 iken egzersiz eğitimini takiben %11,8 e gerilediği belirlenmiştir.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Obez kişilerde dinlenme ve egzersiz sırasında inspiratuar kasların üzerine yükün artmasına bağlı olarak inspiratuar kas aktivitesinin arttığı, bunun da egzersizle ilişkili olarak solunum kas yorgunluğuna neden olduğu gösterilmiştir. Solunum kas eğitimi seçilen eğitim modalitesine bağlı olarak solunum kaslarının kuvvetini ya da enduransını arttırır. Ayrıca inspiratuar kas eğitiminin insülin direnci olan yaşlılarda insülin direncini azalttığı bulunmuştur.
METABOLİK SENDROM REHABİLİTASYONU Orta şiddette düzenli yapılan fiziksel aktivitenin metabolik sendromu önlediği ve tedavi ettiği gösterilmektedir. Orta şiddette fiziksel aktivite örnekleri (3-6 MET) Yürüme(4,8 km/saat) 3,5 Yüzme (Yavaş) 6,0 Bisiklet (<16 km/saat) 4,0 Tenis (Çift) 4,5 Yoga, Tai Chi 4,0 Ev tamiri (Boyama) 4,5 Cam silme 4,5 Mutfak aktiviteleri 3,3 Ev temizliği 3,0 Çocuk bakımı (Banyo, beslenme) 3,0 Bahçe işleri (Temizleme, ekip biçme) 4,5 Küçük çocuk taşıma 3,0
EGZERSİZ VE OBEZİTE Egzersizin obezite üzerine temel etkileri vardır: - Enerji harcamasını artırır. - Bazal metabolizma hızını yükseltir. - Kas kitlesini artırır.
EGZERSİZ VE OBEZİTE Böylelikle yüksek seviyelerde enerji harcanmasını devam ettirebilme yeteneği artar. Obez kişiler egzersiz yaparken ağırlık taşıyan eklemlerinde ağrı meydana gelebilir. Bu durumda fiziksel aktivite değiştirilmelidir.
EGZERSİZ VE OBEZİTE Obez ve aşırı vücut ağırlığına sahip kişilerde ağırlığın tekrar kazanılmasını önlemek için haftanın çoğu günü, 45-60 dk egzersizin etkili olduğu gösterilmiştir. ACSM (Amerikan Spor Hekimliği Birliği) ağırlık kontrolü için haftanın çoğu günü 60 dk egzersiz önermektedir.
EGZERSİZ VE OBEZİTE Orta şiddette egzersiz (maksimum oksijen tüketiminin %40-60 I) sağlık parametreleri üzerine etkilidir. Obez kişiler için haftalık hedef; haftanın çoğu günü 60 dk olmak üzere haftalık 240 dk ve üzeri egzersiz olmalıdır.
EGZERSİZ VE DİSLİPİDEMİ Egzersiz seanslarından sonra bireylerde HDL-C düzeylerinde artış, trigliserid ve çok düşük yoğunluklu lipoprotein seviyelerinde azalma görülmektedir. Bu değişiklikler egzersizden 24 saat sonra sonlanır.
EGZERSİZ VE DİSLİPİDEMİ Egzersizle birlikte iskelet kaslarının kapillerlerinde lipoprotein lipaz enzim aktivitesi artar. Böylelikle, yağ moleküllerinin parçalanması artar ve karaciğerden trigliserid salınımını azaltır. Egzersiz eğitimiyle lipoprotein yapısında kardiyopulmoner hastalık riskini azaltan değişiklikler meydana gelir.
EGZERSİZ VE DİSLİPİDEMİ Fiziksel uygunluğu iyi olan kişiler eğitilmemiş kişiler ile karşılaştırıldığında HDL-C düzeyleri daha yüksek, trigliserid seviyeleri daha düşüktür. Vücuttaki fazla kolesterolün periferik dokulardan karaciğere taşınması ve atılması HDL-C aracılığıyla gerçekleştirilir.
EGZERSİZ VE DİSLİPİDEMİ Aerobik egzersiz eğitimi haftanın çoğu gününde tercihen 5-6 gün, orta şiddette maksimal kapasitenin %40-70 I şiddetinde süresi kişiye göre değişmekle birlikte en az 30-45 dakika olmalıdır. Bu süre her biri 10 dakikadan az olmamak koşuluyla gün içerisine böünebilir.
EGZERSİZ VE İNSÜLİN DİRENCİ Tek seanslık egzersiz sedanter olan yetişkinlerde insülinin uyardığı glukoz alımını artırır. (Örn. Orta şiddetli tek seanslık egzersiz en az %40 lara kadar glukoz alımını artırabilir.) Egzersizin bu etkisi en son uygulanan egzersiz seansından sonra genellikle 48-72 saat içerisinde kaybolur ve eski düzeyine geri döner.
EGZERSİZ VE İNSÜLİN DİRENCİ Egzersizin süresi minimum 30 dk, egzersizin şiddeti ise maksimum kapasitenin %60-70 inde olmalıdır. Önerilen aerobik egzersiz formları yürüme, yüzme, bisiklet gibi aktivitelerdir. Aerobik eğitime ek olarak belirli düzeyde kuvvet eğitimi de yapılmalıdır.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Dinamik egzersiz sırasında normal kişilerde sistolik kan basıncında artma gözlenir. Fakat bu artış hipertansiyonlu kişilerde daha fazladır. Diyastolik kan basıncı ise efor sırasında daha çok vazodilatasyon kapasitesindeki azalma nedeniyle aynı kalır ya da çok az artar.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Egzersizden sonra istirahat değeriyle karşılaştırıldığında kan basıncı yaklaşık 10-20 mmhg azalır. Egzersize düzenli olarak devam edildikçe egzersizin kan basıncını düşürücü etkisi sonlanmaz, devam eder.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Egzersiz eğitimi iskelet ve kalp kasının beslenmesini sağlayan damarların yapısını ve fonksiyonunu geliştirmekle birlikte arteriyollerin dilatasyon kapasitesini ve büyük arterlerin iç volümlerini arttırır. Ayrıca egzersiz eğitimi; parasempatik aktivitenin artması, adrenalin ve nöradrenalin salınımının azalması ve dinlenme kan basıncının düşmesine katkı sağlamaktadır.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisinde genellikle aerobik egzersiz önerilmektedir. Aerobik egzersiz 12 saat içerisinde sistolik kan basıncında 5 ile 8 mmhg, diyastolik kan basıncında 6 ile 8 mmhg arasında azalma sağlayabilir.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Aerobik egzersiz için önerilen frekans haftada 3 ile 7 gündür. Orta şiddette egzersiz yüksek şiddetli egzersizlere göre daha etkilidir. Eğitimden sonra belirgin bir kan basıncı değişikliği için aktivite süresinin minimum 30 dk olması gerekmektedir.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Egzersiz şiddeti üst ekstremiteler için bir maksimum tekrarın %30-40, alt ekstremiteler için bir maksimum tekrarın %50-60 I, egzersizin süresi 10-15 tekrar, 1-3 set olmalı ve program 8-10 egzersizi içermelidir.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Egzersiz sırasında sistolik kan basıncının 200 mmhg, diyastolik kan basıncının ise 115 mmhg nin üzerinde olmamasına dikkat edilmelidir.
EGZERSİZ VE HİPERTANSİYON Hipertansiyon için egzersiz reçetesi Frekans Şiddet Süre Aerobik Eğitim Haftanın çoğu günü (5-6 gün) Orta şiddette aktivite (VO 2max ın %40-60 ında veya Borg skalasına göre 11-13) 30-60 dk sürekli egzersiz veya 10 dk sürelere bölünerek Direnç Eğitimi Haftanın 2-3 günü Düşük düzeyden orta şiddete ilerleyen eğitim (düşük ağırlık, yüksek tekrar) 8-10 egzersiz, 1-3 set, 10-15 tekrar
AEROBİK EGZERSİZ Aerobik egzersiz eğitimi insülin duyarlılığını artırıp, bel çevresinde, abdominal adipoz dokuda, aterosklerozda, IL-6 seviyesinde azalmaya neden olmaktadır. Aerobik egzersizler vücut ağırlığında azalma olmasa bile bel çevresi ölçümünde 2-5 cm azalmaya yol açabilir.
AEROBİK EGZERSİZ Vücut ağırlığında azalma ve kaybedilen ağırlığın tekrar kazanılmaması için haftada en az 4 saat ya da daha fazla egzersiz önerilmektedir. Fiziksel aktivite eğitiminde büyük kas gruplarının kullanıldığı tempolu yürüyüş, jogging, bisiklet, dans, yüzme gibi aerobik egzersizler uygun ve etkilidir.
DİRENÇLİ EGZERSİZ Dirençli egzersiz eğitiminin primer etkisi iskelet kasları üzerinedir. İskelet kasları glukoz ve trigliseridin uzaklaştırılmasında en önemli hedef organdır. Dirençli egzersizler iskelet kaslarının volümünü, kuvvetini ve metabolik kapasitesini artırdığı için metabolik sendromun önlenmesi ve tedavisinde önemlidir.
DİRENÇLİ EGZERSİZ Metabolik sendromlu bireylerin egzersiz programlarına tüm büyük kas gruplarını içeren ve tekrar sayısı 8-10 arasında değişen dirençli egzersizler dahil edilmelidir ve minimum haftanın 2 günü uygulanmalıdır. Sırt kasları, abdominal bölge, alt ekstremite göğüs ve üst ekstremite kasları dikkate alınmalıdır.
DİRENÇLİ EGZERSİZ Eğitim şiddeti; üst ekstremiteler için bir maksimum tekrarın %30-40 ını, alt ekstremiteler için %50-60 ını içeren orta şiddette ağırlıklarla yapılmalıdır. Eğitim şiddeti belirlenen ağırlıklarla 12-15 tekrar olmalı, tekrar sayısı artırılabildiği zaman dereceli olarak artırılmalıdır.
TEŞEKKÜRLER ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK