No:03 Sayfa No:1 / 8 1. AMAÇ Ankara 112 İl Ambulans Servisi Başhekimliğinde kullanılan iç ve dış kaynaklı dokümanların ve verilerin hazırlanması, kontrolü, onayı, dağıtımı, korunması, güncelleştirilmesi, değiştirilmesi ve iptal edilmesi çalışmaları için yetki, sorumluluk ve yöntemlerin tanımlanması. 2. KAPSAM Kalite Sistemi ile ilgili iç ve dış kaynaklı dokümanların hazırlanması, onaylanması veya sisteme alınması, bu dokümanların dağıtımı, revizyonu, güncelliğinin sağlanması, yürürlükteki kopyalarının kullanımının güvence altına alınması, revizyon durumunun izlenmesi ile ilgili uygulamaları, yetki ve sorumlulukları kapsar. 3. KISALTMALAR KEKRH: Kalite El Kitabı Rehberi SKS: Sağlıkta Kalite Standartları ASOS: Acil Sağlık Hizmetleri Otomasyon Sistemi 4. TANIMLAR : Bilginin yer aldığı ortamdır. Prosedür: Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. Talimat: Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Rehber: Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır. Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır Dış Kaynaklı : Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır. Plan: Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır. Liste: Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır.
No:03 Sayfa No:2 / 8 Yardımcı : Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. ın Adı: ın ilişkili olduğu konuyu ifade eder. ın Kodu: ın izlenebilirliğini sağlayan, kurum ve kuruluş tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluşturulan tanımlama sistemini ifade eder. Yayın Tarihi: ın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder. Tarihi: ın en son güncellendiği tarihi ifade eder. Numarası: ın kaç kez güncellendiğini ifade eder 5. SORUMLULAR Kalite Birimi, dokümanlara doküman kodu, revizyon tarihi, revizyon no vermekten, dokümanları yayınlamak, dağıtımını yapmak, yürürlükten kalkan dokümanları geri toplamak, yürürlükteki ve yürürlükten kalkan dokümanların orijinal nüshalarını muhafaza etmekten, ilgili tüm dış kaynaklı dokümanların güncelliğini sağlamaktan, Başhekim Yardımcısı ve Kalite Yönetim Direktörünün yazılı veya sözlü talimatı doğrultusunda dokümanlar üzerindeki revizyon çalışmalarını koordine etmekten, dokümantasyon sisteminin bu prosedürde verilen kurallara göre oluşturulmasını ve kontrolünü sağlamaktan sorumludur. Başhekim Yardımcısı ve Kalite Yönetim Direktörü, Kalite Yönetim Sistemine ait dokümanların hazırlanmasını ve kontrolünü sağlamaktan, dış kaynaklı dokümanların ve yazılım ürünlerinin sisteme alınmasını onaylamaktan, dokümanların periyodik gözden geçirmesini sağlamaktan sorumludur. Birim sorumluları, yürürlükten kalkan dokümanların, yürürlükten kaldırıldıkları tarihten itibaren tekrar kullanımını önlemekten sorumludur. 6. FAALİYET AKIŞI 6.1. KEKRH: Kalite Birimi tarafından hazırlanır. 112 İl Ambulans Servisi Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim yardımcısı tarafından gözden geçirilir, son sayfasının Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. Kalite Birimi tarafından ASOS Kalite ları alanından yayını yapılır. Yayını yapılan el kitaplarının yürürlükteki baskıları, içindekiler sayfasından takip edilir. KEKRH de ki herhangi bir değişiklik durumunda sayfa bazında revizyonlar yapılır. ların onayı Başhekim tarafından sayfa bazında imzalanarak yapıldıktan sonra yukarıda belirtildiği şekilde yayınlanır. Eski sayfalar
No:03 Sayfa No:3 / 8 toplanarak bir tanesi "iptal" kaşesi ile bilgi amaçlı saklanır. Diğerleri ise yanlışlıkla kullanılmaması için imha edilir. KEKRH revizyon sayfası yeniden güncellenir. Yönetimin Gözden Geçirilmesi toplantısında KEKRH nin yeniden basılıp basılmayacağına karar verilir. Eğer yeniden basılacaksa revizyonlar sıfırlanır ve baskı numarası bir arttırılır. Yürürlükteki baskısı KEKRH Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.2. Prosesler/İndikatör Kartları: Kalite Birimi ve ilgili birim sorumluları tarafından hazırlanır. ın ilgili olduğu birimden sorumlu olan Başhekim Yardımcısı ve Başhekim tarafından gözden geçirilir; Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. Kalite Birimi tarafından ASOS Kalite ları alanına dokümanlar yüklenir ve birim sorumlularına duyurulur. Yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.3. Prosedürler ve Talimatlar: Kalite Birimi veya ilgili birim sorumluları tarafından hazırlanır. ın ilgili olduğu birimden sorumlu olan Başhekim Yardımcısı ve Başhekim tarafından gözden geçirilir; Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. Kalite Birimi tarafından ASOS Kalite ları alanına dokümanlar yüklenir ve birim sorumlularına duyurulur. Yayınlanan prosedürlerin ve talimatların yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ve Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. Prosedürlerde ve talimatlarda herhangi bir revizyon olduğunda ilgili birim ya da kişi tarafından doldurulan Formu (KLT.FR.04) doldurularak revizyon talep edilir ve Kalite Birimince uygun görülürse yeni doküman sorumlularınca hazırlanır, onaylanır, yayınlanır ve yürürlükteki baskılarını gösteren Ana Listesi (KLT.LS.01) güncellenir. Prosedürlerdeki ve talimatlardaki revizyonlar doküman bazında yapılır. Herhangi bir sayfadaki değişiklik, prosedürün ve talimatın tüm sayfalarının revizyon numaralarını bir arttırır. Prosedürlerdeki değişikliğin mahiyeti son sayfada belirtilir. Yürürlükten kalkan herhangi bir prosedür veya talimatın bir nüshası iptal kaşesi basılarak bilgi için iptal dosyasında saklanır. Diğer nüshalar ise imha edilir. 6.4. Formlar: İlgili birimler tarafından hazırlanan formları, Kalite Yönetim Direktörü gözden geçirir, aslını kontrol ederek imzalar Başhekim aslını imzalayarak onaylar, çalışma alanındaki ihtiyaca göre dijital olarak çoğaltılıp Kalite Birimi tarafından dağıtımı yapılır. Oluşturulan formlar orijinal nüshalarında hazırlayan-kontrol eden-onaylayan bilgileri
No:03 Sayfa No:4 / 8 bulunur. Kullanım alanındaki formlarda hazırlayan-kontrol eden-onaylayan bilgileri bulunmaz. u gerekli olduğunda ilgili birim ya da kişi tarafından doldurulan Formu (KLT.FR.04) ile revizyon talep edilir ve revizyon aşamaları tekrar edilerek revizyon gerçekleştirilir. Form numarası yanına revizyon numarası ve revizyon tarihi eklenir. Yürürlükten kalkan form üzerine iptal kaşesi basılarak bilgi için iptal dosyasında saklanır. numarası bulunmayan formlar 00 revizyon olarak kabul edilir. Yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.5. Listeler: Kalite Birimi tarafından hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. Yeni formlar, prosedürler ve talimatlar oluşturulduğunda bilgisayar ortamında listelere eklenerek listeler güncellenir. Listelerin formatında revizyon gerekli olduğunda ilgili birim ya da kişi tarafından doldurulan Formu (KLT.FR.04) ile revizyon talep edilir ve revizyon aşamaları tekrar edilerek revizyon gerçekleştirilir. ın revizyon tarihi yazılır, revizyon numarası bir artırılır. Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından onaylanır. Yürürlükten kalkan listenin bir nüshası iptal kaşesi basılarak bilgi için iptal dosyasında saklanır. Yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.7. İş Akışları (Yardımcı ): Kalite Birimi tarafından hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. İş akışlarında revizyon gerekli olduğunda ilgili birim ya da kişi tarafından doldurulan Formu (KLT.FR.04) ile revizyon talep edilir ve revizyon aşamaları tekrar edilerek revizyon gerçekleştirilir. İş akışının revizyon tarihi yazılır, revizyon numarası bir artırılır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından onaylanır. Yürürlükten kalkan iş akışının bir nüshası iptal kaşesi basılarak bilgi için iptal dosyasında saklanır. Yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.8. Görev Tanımları (Yardımcı ) : Kalite Birimi tarafından hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü ve Başhekim tarafından imzalanması onay anlamına gelir. Görev tanımlarında revizyon gerekli olduğunda ilgili birim ya da kişi tarafından doldurulan Formu (KLT.FR.04) ile revizyon talep edilir ve revizyon aşamaları tekrar edilerek revizyon gerçekleştirilir. Görev tanımlarının revizyon tarihi yazılır, revizyon numarası bir artırılır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından onaylanır. Yürürlükten kalkan
No:03 Sayfa No:5 / 8 görev tanımının bir nüshası iptal kaşesi basılarak bilgi için iptal dosyasında saklanır. Yürürlükteki baskıları Ana Listesi (KLT.LS.01) ile takip edilir. 6.9. Dış Kaynaklı lar: a) Dış kaynaklı dokümanların envanteri Dış Kaynaklı Takip Listesi (KLT.LS.03) ile oluşturulur ve arşivlenir. b) Dış kaynaklı dokümanların takibi ve güncellenmesi Sağlık Bakanlığından ve/veya Valilikten gelen yazılarla, internet ve diğer iletişim araçları ile (yasalar, mevzuatlar ve diğer gelişmeler) takip edilir. c) Her güncelleme (değişikliğe uğrayan ya da yeni eklenen mevzuat ve dokümanlar) ilgili birimlere ve Kalite Birimine Başhekimlik Şefi tarafından imza karşılığı tebliğ edilir. Tebellüğ belgeleri Başhekimlik Şefliği tarafından muhafaza edilir. d) Yürürlükten kalkan dış kaynaklı doküman Dış Kaynaklı dosyasında kaydedilir. e) Dış kaynaklı doküman arşivi; İl Ambulans Servisi Başhekimliği bünyesindeki birimler ve Kalite Birimi tarafından görev alanları ile ilgili dış kaynaklı dokümanların güncellik takibini yapar.dış kaynaklı doküman arşivi Kalite Birimi tarafından oluşturulur ve takip edilir. Tüm birim ve çalışanlar bu dokümanlara Kalite Birimi üzerinden ulaşırlar. 6.10. ların Hazırlanması ve Kodlanması: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Yardımcı ve Listelerin her sayfasında adı, kodu, yayın tarihi, revizyon numarası ve tarihi, toplam sayfa adedi ve kaçıncı sayfa olduğu, Sağlık Bakanlığı logosu arka sayfasında hazırlayan, kontrol eden ve onaylayanın unvan ve imzası bulunur. Kurumda kullanılan tüm dokümanlara aşağıda kuralları belirlenmiş Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları(SKS) bölüm bazlı kodlama sistemi uygulanır.bu kodlama sistemi, dokümanların SKS bölümlerinin ve doküman türlerinin kısaltmalarının belirli bir sistematik içerisinde dizilişi esasına dayanır. kodu; SKS bölüm kısaltması (Tablo 1), doküman türü kısaltması (Tablo 2), ve bu doküman için kurum tarafından verilen numaradan oluşur.bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve sıra numarası arasında ayıraç olarak nokta(.) işareti kullanılır. kodu:
No:03 Sayfa No:6 / 8 SKS BÖLÜM KISALTMASI DOKÜMAN TÜRÜ KISALTMASI SIRA NUMARASI YÖN. PR. 01 YÖNETİM HİZMETLERİ PROSEDÜR SIRA NUMARASI Örnek:YÖN.PR.01 YÖN: Yönetim Hizmetleri(Tablo 1 de tüm diğer SKS bölümlerinin kısaltmaları görülmektedir.) PR: Prosedür (Tablo 2 de tüm doküman türleri için kullanılacak kısaltmalar görülmektedir.) 01:Prosedüre verilen sıra numarasını ifade eder. Yukarıdaki açıklamalar doğrultusunda YÖN.PR.01 kodu bize dokümanın, yönetim hizmetlerinin 1 numaralı prosedürü olduğunu gösterir.her bölümde yer alan doküman türünün numarası 01 den başlar.yönetim Hizmetleri Bölümü için yukarıda verilen örnek den yola çıkarak bu bölümde ilk prosedüre 01 numarası verildikten sonra ikinci prosedürün sıra numarası 02 olacaktır.ancak bu bölümde hazırlanan ilk rehberin sıra numarası yine 01 olacaktır. Kısaltmalar; Tablo 1:SKS Bölüm Kısaltmaları Tablo
No:03 Sayfa No:7 / 8 *Not:SKS de yer alamayan bölümler için kurumumuz benzer yöntemle bölüm kısaltmaları belirler.
No:KLTPR.01 Yayın Tarihi:09.12.2009 Tarihi:01.06.2015 No:03 Sayfa 8 / 8 Tablo 2:SKS Türleri Kısaltma Tablosu 6.11. ların Dağıtımı ve Duyurulması: ların dağıtımı ve duyurulması, bilgisayar ortamında çalışanlarla paylaşılır. ASOS Kalite ları alanından yayını yapılır ve tüm personele duyurumu yapılır. Hazırlanan dokümanların duyurulmasının yanı sıra, ilgililere yayınlanan doküman ile ilgili eğitim verilir. *Bilgisayar bulunmayan bölümlerde kontrolsüz kopyaların basılı olarak bulundurulmasına müsaade edilir. kontrolsüz kopyalı dokümanlar imza karşılığı ilgili bölümlere teslim edilir. 7. İLGİLİ DOKÜMANLAR 7.1. Ana Listesi (KLT.LS.01) 7.2. Formu (KLT.FR.04) 7.3. Dış Kaynaklı Takip Listesi (KLT.LS.03)