YAZILI DÜZENLEME PROSEDÜRÜ

Transkript

1 Doküman Kodu:YÖN.PR.01 Yayın Tarihi:Eylül 2011 Revizyon Tarihi:Mayıs 2013 Revizyon No:03 Sayfa No:1/5 1. Amaç: Tarsus Devlet Hastanesinde kullanılan yazılı dokümanların formatının belirlenmesi. 2. Kapsam: Kalite Yönetim Birimi evrakları. 3.Kısaltmalar: PR :Prosedür TL :Talimat FR :Form PL :Plan RH: Rehber LS :Liste RB :Rıza Belgesi YD :Yardımcı Doküman SKS:Sağlıkta Kalite Sistemi 4. Tanımlar: 4.1.Doküman: Bilginin yer aldığı ortamdır. 4.2.Prosedür: Faaliyetlerden oluģan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. 4.3.Talimat: Tek bir faaliyetin iģlem basamaklarını içeren dokümandır. 4.4.Rehber: Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluģturulan dokümandır. 4.5.Form: Ġstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmıģ dokümandır. 4.6.Dış Kaynaklı Doküman: Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleģtirilmesinde faydalanılan dokümandır. 4.7.Plan: Hedeflenen bir amaca ulaģılmasını sağlayacak adımlardan oluģan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır. 4.8.Rıza Belgesi: Uygulanacak tıbbi iģleme iliģkin, iģlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluģturulmuģ dokümandır. 4.9.Liste: Benzer öğelerin ardıģık sıralandığı dokümandır Yardımcı Doküman: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve DıĢ Kaynaklı dokümanların dıģında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır Dokümanın Adı: Dokümanın iliģkili olduğu konuyu ifade eder Dokümanın Kodu: Dokümanın izlenebilirliğini sağlayan, kurum ve kuruluģ tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluģturulan tanımlama sistemini ifade eder Yayın Tarihi: Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder Revizyon Tarihi: Dokümanın en son güncellendiği tarihi ifade eder Revizyon Numarası: Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder. 5.Sorumlular: Kalite Yönetim Direktörü ve Kalite Yönetim Birim çalıģanları,bölüm Kalite Sorumluları,Bölüm Yöneticisi,BaĢhekim 6:Faaliyet Akışı: 6.1.Hazırlanacak olan dokümana Kalite Yönetim Birimi ve Bölüm kalite sorumluları ile birlikte SKS nin tüm standartları incelenir ve hangi standart için hangi dokümanın hazırlanması gerektiğine karar verilir. 6.2.Doküman formatı,belli bir formata sahip olmalıdır. 6.3.Dokümanlarda asgari; Adı, Kodu, Yayın Tarihi, Revizyon Tarihi, Revizyon Numarası,Sayfa No,Sayfa Sayısı,Sağlık Bakanlığı Logosu, Hazırlayan-Kontrol Eden Onaylayan bilgileri bulunmalıdır.

2 Doküman Kodu:YÖN.PR.01 Yayın Tarihi:Eylül 2011 Revizyon Tarihi:Mayıs 2013 Revizyon No:03 Sayfa No:2/5 6.4.Dokümanlarda Hazırlayan,Kontrol Eden ve Onaylayan bilgileri;kiģilerin unvan ve imzalarını içermelidir Hazırlayan,Kontrol Eden ve Onaylayan bilgilerinin dokümanın tüm sayfalarında bulunmasına gerek yoktur.bu bilgiler orijinal doküman için hazırlanan kapak sayfasında yer alacağı için arka yüzünde de bulunabilir. 6.6.Doküman hazırlama Prosedür,Talimat Rehbersüreci altı (6) temel baģlık bulunur. 1.Amaç 2.Kapsam 3.Kısaltmalar 4.Tanımlar 5.Sorumlular 6.Faaliyet AkıĢı 7.Ġlgili Dokümanlar 6.7.Dokümanların Kodlanması örnekteki gibi olmalıdır. 6.8.Dokümanlarımızda bulunan Bölüm Kısaltmaları Yönetim Hizmetleri YÖN,Hasta Bakım Hizmetleri HBH,Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ENF,Tesis Yönetimi TSY Acil Durum ve Afet Yönetimi AFT,Bilgi Yönetimi BĠL,Stok Yönetimi STK,Atık Yönetimi ATK,Poliklinik Hizmetleri POL Acil Sağlık Hizmetleri ACL,Biyokimya Laboratuvar Hizmetleri BĠY,Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmetleri MĠK,Patoloji Laboratuvar Hizmetleri PAT,Görüntüleme Hizmetleri GÖR,Endoskopi Hizmetleri END,Klinikler KLN,Ameliyathane Hizmetleri AML

3 Doküman Kodu:YÖN.PR.01 Yayın Tarihi:Eylül 2011 Revizyon Tarihi:Mayıs 2013 Revizyon No:03 Sayfa No:3/5 Yoğun Bakım Hizmetleri YBH,Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri YDH,Eczane Hizmetleri ECZ,Sterilizasyon Hizmetleri STE Transfüzyon Tıbbı Hizmetleri TRF,Ağız ve DiĢ Sağlığı Hizmetleri ADS,Fizik Tedavi Hizmetleri FĠZ,Diyaliz Hizmetleri DĠY Doğum Hizmetleri DOĞ,Psikiyatri Hizmetleri PSK,Nükleer Tıp Hizmetleri NÜK,Hasta Dosyası ve ArĢiv ARġ,Mutfak Hizmetleri MUT,ÇamaĢırhane Hizmetleri ÇAM,Morg Hizmetleri MRG,Kalite Ġndikatörleri ĠND 6.9.Dokümanlarımızda bulunan Doküman Türleri Kısaltma Tablosuoküman Türü Kısaltma Örnek Doküman Türü Kısaltma Prosedür PR Talimat TL Form FR Plan PL Rehber RH Liste LS Rıza Belgesi RB Yardımcı Doküman YD 6.10.Dokümanların Dağıtımı YÖN.FR.75 Doküman Toplama Dağtım-Revizyon talep formu ile dağıtımı ilgili birimlere yapılır. Orijinal ıslak imzalı dokümanlar Kalite Yönetim Birimi tarafından muhafaza edilir. Ġlgili birimlerde kontrollü kopya olarak bulunur Dokümanların Revizyonu YÖN.FR.74 Doküman Revizyon talep formu doldurularak ilgili bölümkalite sorumlusu,kalite Yönetim Direktörü,Bölüm Yöneticisi ile karar verilerek revizyon iģlemi yapılır ve Revizyon Numarası 0 dan baģlayarak revizyon numarasının artıģı yapılır. Revize edilen dokumanlar konusunda ilgili birim çalıģanlarına eğitim verilmelidir. Dokümanların eski versiyonları ise Kalite Yönetim Birimi tarafından ĠPTAL kaģesi basılarak arģivlenmelidir. Hastanemizde kullanılan tüm dokümanların listesi YÖN.FR.76 Doküman Listesinde olmalıdır ve güncelliği sağlanmalıdır. Doküman listesinde; Dokümanın Adı Dokümanın Kodu Yayın Tarihi Revizyon Numarası yer almalıdır. Bölüm kalite sorumlusu değiģtiğinde kendi bölümüne iliģkin dokümanları gözden geçirerek yeni bölüm sorumlusuna devretmelidir Prosedür (PR) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, formun adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne prosedürü hazırlayan bölüm sorumlusu Prosedürün içeriğinde faaliyetlerden oluģan sürecin basamakları yer alır Prosedürün yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Talimat (TL) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, formun adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne talimatı hazırlayan bölüm sorumlusu Talimatın içeriğinde ilgili faaliyetin iģlem basamakları yer alır Formun yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Form (FR) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, formun adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası

4 Doküman Kodu:YÖN.PR.01 Yayın Tarihi:Eylül 2011 Revizyon Tarihi:Mayıs 2013 Revizyon No:03 Sayfa No:4/ Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne formu hazırlayan bölüm sorumlusu Formun içeriğinde formla ilgili bilgiler ve doldurulması gereken bölümler yer alır Formun yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Kullanım alanlarında bulunan formlarda Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur.orjinal nüshalarda bilgiler bulunmalıdır. Hazırlanan formların orijinal nüshalarında format aynen geçerlidir. Kullanım açısından Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan kiģilerinde imzaları bulunacağından sahada kullanımda Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur Plan (PL) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu,planın adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne planı hazırlayan bölüm sorumlusu Planın içeriğinde bölümle ilgili bilgiler ve doldurulması gereken bölümler yer alır Formun yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Rehber (RH) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, rehberin adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası ve sayfa numarası bulunur.doküman Kodu Bölümün kısaltması ve bölümün kodu Ģeklinde yazılır,dokümanların numaralandırma Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne rehberi hazırlayan bölüm sorumlusu Rehberde yapılacak faaliyetlerle ilgili yol gösterme ve bilgilendirmeler yer alır Formun yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Rehber için kapak sayfası düzenlenmeli.format bilgiler kapakta yer almalıdır Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Belirtilen format Ģartları rehberler içinde geçerli ve kapak sayfası düzenlenmelidir. Format açısından istenen bilgilerin tümü,kapak (Ön veya arka ) sayfalarında yer almalıdır Liste (LS) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, listenin adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne listeyi hazırlayan bölüm sorumlusu Liste ilgili bölüm tarafından hazırlanmalıdır Listenin yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Rıza Belgesi (RB) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, rıza belgesinin adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası ve sayfa numarası bulunur.doküman Kodu Bölümün kısaltması ve bölümün kodu Ģeklinde yazılır,dokümanların numaralandırma Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne rıza belgesini hazırlayan bölüm sorumlusu Kullanım alanlarında bulunan rıza belgelerinde Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur.orjinal nüshalarda bilgiler bulunmalıdır

5 Doküman Kodu:YÖN.PR.01 Yayın Tarihi:Eylül 2011 Revizyon Tarihi:Mayıs 2013 Revizyon No:03 Sayfa No:5/ Rıza belgesinin yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Rıza belgesinin içeriği açık ve anlaģılır olmalıdır Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Hazırlanan rıza belgelerinin orijinal nüshalarında format aynen geçerlidir Kullanım açısından Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan kiģilerinde imzaları bulunacağından ve hasta,doktor imzası olacağından karıģıklığa meydan vermemek için sahada kullanımda Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur Rıza belgesi hazırlanırken ; ĠĢlemden beklenen faydalar, ĠĢlemin uygulanmaması durumunda karģılaģılacak sonuçlar, Varsa iģlemin alternatifleri, ĠĢlemin Komplikasyonları, ĠĢlemin tahmini süresi, Hastanın Adı,soyadı ve imzası için bölüm, ĠĢlemi uygulayacak hekim için Adı,soyadı ve imzası için bölüm, Rızanın alındığı tarih ve saatin yazılacağı bölüm olmalıdır Yardımcı Doküman(YD) Üst bilgide Sağlık Bakanlığı ve hastanenin logosu, formun adı, doküman kodu, yayın tarihi, revizyon tarihi,revizyon numarası Alt bilgide hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan bölümleri bulunur. Hazırlayan bölümüne yardımcı dokümanı hazırlayan bölüm sorumlusu Yardımcı Dokümanlar;politika,protokol,bölüm hedefleri,görev yetki sorumluluklar,klinik rehberler,iģ akıģı,el hijyeni 5 endikasyon,ilaç imha tutanağı,toplantı tutanakları vb. konularda hazırlanır Yardımcı dokümanın yazı karakteri Times New Roman yazı puntosu formun baģlık kısmı 12 punto, Doküman kodu yazılı alt satır 9 punto alt Herhangi bir süreçte değiģiklik söz konusu olduğunda dokümanın güncellenmesi hemen gerçekleģtirilir.revize edilen dokümanın Kullanım alanlarında bulunan formlarda Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur.orjinal nüshalarda bilgiler bulunmalıdır Dış Kaynaklı Dokümanlar: DıĢ kaynaklı dokümanlar için format Ģartı aranmamaktadır DıĢ kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve YÖN.LS.01 DıĢ Kaynaklı Doküman Listesi güncel haliyle kullanıcıların eriģimine sunulmalı DıĢ Kaynaklı Dokümanların takibi YÖN.FR.01 DıĢ Kaynaklı Doküman Listesi Takip Formu ile takibi yapılmalıdır. 7.İlgili Dokümanlar: YÖN.FR.01 DıĢ Kaynaklı Doküman Listesi Takip Formu YÖN.FR.76 Doküman Listesi YÖN.FR.74 Doküman Revizyon Talep Formu YÖN.FR.75 Doküman Toplama Dağıtım-Revizyon Talep Formu