EGE ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJE KESİN RAPORU EGE UNIVERSITY SCIENTIFIC RESEARCH PROJECT REPORT PROJE NO: 2009-DİŞ-031 (Araştırma) FARKLI ADEZİV SİMANLARLA YAPIŞTIRILAN TÜM SERAMİK KRONLARIN MİKROSIZINTILARININ İN VİTRO KARŞILAŞTIRMALI OLARAK ARAŞTIRILMASI PROJE YÖNETİCİSİ Prof. Dr. Suna TOKSAVUL ARAŞTIRMACILAR Doç. Dr. Muhittin TOMAN Dt. Aslı AKIN Dt. Ece TAMAÇ Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted. A.D. Faculty of Dentistry Department of Prosthetic Dentistry Bornova-İZMİR 2011
ÖNSÖZ Son yıllarda dişhekimliğinde estetik gereksinimlerin artışı, seramik restorasyonların gelişmesinde başlıca rol oynamaktadır. Seramik kronların hasta ve hekim tarafından tercih edilmelerinin en önemli nedenleri estetik ve biyouyumlu olmalarıdır. Ağız içerisinde yapılan restorasyonların klinik ömürlerini etkileyen en önemli faktörlerden birisi restorasyonun marjinal uyumu diğeri ise mikrosızıntıdır. Restorasyonun uyumu direkt olarak dişin preparasyonu ve restorasyonun yapımı için kullanılan sistemin duyarlılığı ile ilgili iken, mikrosızıntı ise restorasyonun simantasyonunda kullanılan yapıştırıcı simana bağlıdır. Bu çalışmada değişik adeziv simanlarla simante edilen tüm seramik kronların mikrosızıntılarının karşılaştırmalı olarak in vitro araştırılması amaçlanmıştır. Bunun için hazırlanan tek kronların mikrosızıntılarının belirlenmesi için boya penetrasyon yöntemi kullanılmış ve ışık mikroskobu ile mikrosızıntı miktarları ölçülmüştür. Tüm seramik sistemleri ve malzeme bilimindeki gelişmeler ile dişhekimliğinde adeziv simanların kullanımının yaygınlaşması, farklı dentin bonding ajanlarının geliştirilmesine paralel olarak dünyada ve ülkemizde daha iyi adaptasyona sahip ve mükemmel bir sızdırmazlık gösteren restorasyonların yapımı önem kazanmıştır. Bu yüzden de yeni geliştirilen porselen ve rezin malzemelerin mikrosızıntı açısından değerlendirilmeleri gereksinimi ortaya çıkmıştır. Tüm seramik kronların mikrosızıntı düzeyine seramik kronun simantasyonunda kullanılan rezin siman ve dentin bonding sistemlerinin etkisinin araştırıldığı çalışmada genel olarak kullanılan rezin simanların mikrosızıntıyı azaltacağı düşünülmüş ve bunun için en başarılı adeziv simanın belirlenmesi hedeflenmiştir. Bunun sonucunda da klinik kullanımda hangi rezin simanın restorasyonun daha uzun ömürlü olması için yararlı olacağı konusunda önemli sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmanın gerçekleşmesinde gerekli maddi desteği sağlayan Ege Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri Şube Müdürlüğü ne teşekkür ederiz.
İÇİNDEKİLER ŞEKİL DİZİNİ...IV ÇİZELGE DİZİNİ...V KISALTMA VE SEMBOLLER DİZİNİ...VI ÖZ...VII ABSTRACT...VIII 1. Giriş...1 2. Literatür Özeti...2 2.1. Tüm Seramik Kronların Endikasyonları...4 2.2. Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları...5 2.3. Tüm Seramik Kronların Sınıflandırılması...5 2.4. IPS e.max Sistemi...12 2.4.1. Üretim...14 2.4.1.1.IPS e.max CAD...14 2.4.1.2.IPS e.max Press...14 2.4.2. Mikroyapı...15 2.4.2.1.IPS e.max CAD...15 2.4.2.2.IPS e.max Press...15 2.5. Tüm Seramik Kronların Simantasyonu...15 2.5.1. Dental Adeziv Sistemler...16 2.5.2. Adeziv Rezin Simanların Sınıflandırılması...20 2.5.3. Seramik Materyali Üzerine Yapışma...22 2.6. Tüm Seramik Kronlarda Mikrosızıntının Değerlendirilmesi...23 3. Gereç ve Yöntem...24 3.1. Diş Preparasyonu...24 3.2. Ölçülerin Alınması...26 3.3. IPS e.max Press Tüm Seramik Kronların Hazırlanması...27 3.4. Örneklerin Kontrolü ve Simantasyonu...30 3.5. Örneklerin Boyanması ve Mikrosızıntının Değerlendirilmesi...32 3.6. İstatistiksel Analiz...33 4. Bulgular...34 II
5. Tartışma, Sonuç ve Öneriler...35 6. Kaynaklar...40 III
ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1. IPS e.max Sistemi...12 Şekil 2. Preparasyonların freze cihazında standardize edilmesi...26 Şekil 3. Preparasyonu tamamlanmış bir örnek...26 Şekil 4. IPS e.max Press alt yapılar için yapılan mum modelasyonlar...27 Şekil 5. Modelasyonun manşet tabanına bağlanması...28 Şekil 6. Modelasyonun revetmana alınması...28 Şekil 7. Örneklerin preslenmesi...29 Şekil 8. Revetmanın kesilerek uzaklaştırılması...29 Şekil 9. Revetmanın kumlama ile uzaklaştırılması...30 Şekil 10. Gruplara ait skorların dağılım grafiği...34 IV
ÇİZELGE DİZİNİ Çizelge 1. Çalışmada kullanılan malzemeler...25 Çizelge 2. Gruplara ait skorların ortalama değerleri...34 Çizelge 3. Mikrosızıntı değerlendirilmesi için yapılan Mann-Whitney U analiz sonuçları...35 V
KISALTMA VE SEMBOLLER DİZİNİ mm: milimetre µm: mikrometre sn: saniye dk: dakika CAD: Computer Aided Design (Bilgisayar destekli tasarım) CAM: Computer Aided Manufacturing (Bilgisayar destekli üretim) CTE: Coefficient of Thermal Expansion (Termal genleşme katsayısı) HAp: Hidroksiapatit VI
ÖZ Farklı Adeziv Simanlarla Yapıştırılan Tüm Seramik Kronların Mikrosızıntılarının İn Vitro Karşılaştırmalı Olarak Araştırılması Son yıllarda dişhekimliğinde estetik gereksinimlerin artışı, seramik restorasyonların gelişmesinde başlıca rol oynamaktadır. Seramik kronların hasta ve hekim tarafından tercih edilmelerinin en önemli nedenleri estetik ve biyouyumlu olmalarıdır. Ağız içerisinde yapılan restorasyonların klinik ömürlerini etkileyen en önemli faktörlerden birisi restorasyonun marjinal uyumu diğeri ise mikrosızıntıdır. Restorasyonun uyumu direkt olarak dişin preparasyonu ve restorasyonun yapımı için kullanılan sistemin duyarlılığı ile ilgili iken, mikrosızıntı ise restorasyonun simantasyonunda kullanılan yapıştırıcı simana bağlıdır. Bu çalışmada değişik adeziv simanlarla simante edilen tüm seramik kronların mikrosızıntılarının karşılaştırmalı olarak in vitro araştırılması amaçlanmıştır. Bunun için hazırlanan tek kronların mikrosızıntılarının belirlenmesi için boya penetrasyon yöntemi kullanılmış ve ışık mikroskobu ile mikrosızıntı miktarları ölçülmüştür. Tüm seramik kronların mikrosızıntı düzeyine seramik kronun simantasyonunda kullanılan rezin siman ve dentin bonding sistemlerinin etkisinin araştırıldığı çalışmada genel olarak kullanılan rezin simanların mikrosızıntıyı azaltacağı düşünülmüş ve bunun için en başarılı adeziv simanın belirlenmesi hedeflenmiştir. Bunun sonucunda da klinik kullanımda hangi rezin simanın restorasyonun daha uzun ömürlü olması için yararlı olacağı konusunda önemli sonuçlar elde edilmiştir. VII
ABSTRACT Comparison of Microleakage of Different Adhesive Luting Cements for Allceramic Crowns In Vitro The increase of aesthetic requirements is an important factor in the development of ceramic restorations in recent years. Ceramic crowns are aesthetic and biocompatible, for that reason preffered by patients and clinicians. Marginal fit and microleakage are the most important factors for clinical service of restorations. Adaptation of the restoration is depends on the tooth preparation and sensitivity of the system, microleakage is related to the adhesive used for cementation of the restoration. The aim of this study is to compare microleakage of different adhesive cements used for allceramic crowns in vitro. Dye penetration method was used for determination microleakage of the prepared crowns and measurements was performed with a light microscope. It is thought to reduce leakage using resin cements generally, and in this study it is aimed to determine the most successful adhesive cement. As a result, more significant results were obtained which resin cement would be beneficial for the longevity of all-ceramic restorations. VIII
1. Giriş Son yıllarda diş hekimliğinde estetik gereksinimlerin artışı, seramik restorasyonların gelişmesinde önemli rol oynamaktadır. Seramik kronların hasta ve hekim tarafından tercih edilmelerinin en önemli nedenleri estetik ve biyouyumlu olmalarıdır. Tüm seramik sistemlerin gelişimi ve çeşitlerinin artması; restorasyonun optik özelliklerine paralel olarak estetik kalitenin yükselmesi, ideal biyouyumluluk sayesinde periodontal sağlığı koruma başarısının artması, metal altyapı içermedikleri için aşırı duyarlılık ve alerji olasılığının azalması, azalan ısı ve elektrik geçirgenliği sayesinde dentin ve pulpa duyarlılığının azalması, mekanik dayanıklılıklarının artması ile birlikte ağız içinde uzun dönem başarı göstermeleri gibi avantajları beraberinde getirmektedir (1). Tüm seramik kronlar hem anterior hem de posterior dişleri restore etmek için başarıyla kullanılmaktadırlar. Metal-seramik kronlara benzer olarak tüm seramik alt yapılı kronların yapısında yüklemeye karşı direnç sağlayan yüksek dayanıklılıkta seramik alt yapılar yer alır. Kırılma dayanıklılığı ve estetikten ayrı olarak tüm seramik kronların klinik kalite ve başarısı için marjinal uyum, internal uyum ve mikrosızıntı da en önemli kriterlerdendir. Bir kronun marjinal açıklığının artması siman çözünme hızını ve mikrosızıntıyı arttırır. Oral kaviteden mikrosızıntı vital pulpanın enflamasyonuna neden olabilir (2). Tüm seramik sistemlerde kopinglerin üretimi için yüksek dayanıklılıkta seramik materyallerden ve farklı üretim tekniklerinden yararlanılabilir. Bu amaçla ısı ile presleme tekniği ile IPS e.max lityum disilikat seramikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı ile presleme tekniği kayıp mum prensibine dayanır. Prefabrike lityum disilikat seramik ingotlar ısıtılır ve basınçla kron koping şeklindeki kayıp mum boşluğuna preslenir (2). Restorasyonun uyumu direkt olarak dişin preparasyonu ve restorasyonun yapımı için kullanılan sistemin duyarlılığı ile ilgili iken, mikrosızıntı ise direkt olarak restorasyonun simantasyonunda kullanılan simana bağlıdır. Bu çalışmada değişik adeziv simanlarla simante edilen IPS e.max Press tüm seramik kronların mikrosızıntılarının karşılaştırmalı olarak in vitro araştırılması amaçlanmaktadır. 1
2. Literatür Özeti Metal-seramik uygulaması diş hekimliğinde yakın zamana kadar, hatta günümüzde hala sıklıkla tercih edilen tedavi seçeneğidir. Ancak metal-seramik uygulamalarında farklı özelliklere sahip iki materyal bir arada kullanıldığından birbirleriyle uyumlu olmaları gerekmektedir. Kullanılan metal alaşımı ile seramik materyali arasında mekanik, kimyasal, ısısal ve estetik özellikler açısından denge kurulabilmelidir. İki materyal arasındaki ısısal genleşme ve büzülme katsayılarının uyumu, doğal dişlerin şekil, renk, translusenslik ve floresanslık özelliklerinin restorasyona kazandırılabilmesi ve ağızda fonksiyon esnasında oluşan streslere karşı direnç gösterebilecek kuvvette bir bağlanma kuvvetinin mevcut olması metal-seramik çalışmalarında başarı için şarttır. Ancak tüm bunlar sağlansa da metal-seramik uygulamaların en büyük olumsuzluğu estetik yetersizliklerdir. Metal alt yapının ışığı geçirmemesi ve özellikle kole bölgesinde metalin yansıması arzu edilmeyen özelliklerdir. Bu olumsuz etkilerin giderilmesi amacıyla teknolojinin gelişimine paralel olarak 1980 lerin başında tüm seramik sistemleri alanında yeni atılımlar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda günümüzde klinik olarak sabit bir protetik restorasyonun sahip olması gereken fonksiyon, estetik, biyolojik uyum ve hijyenik özellikler gibi gereksinimler tüm seramik sistemler ile sağlanabilmektedir (3). Tüm seramik sistemler ile metal alt yapının yansımasının olumsuz etkisi ortadan kalkmakta ve restorasyon yüzeyine gelen ışığın geçişine imkan verilmektedir. Ayrıca kullanılan restoratif materyaller arasında en yüksek biyolojik uyumu gösterdikleri de bilinmektedir (4). Tüm seramik kronların endikasyonu çok dikkatli değerlendirilmelidir. Metal alt yapının kullanılmaması ile iyon salınımı sonucu alerjik ve toksik reaksiyonların ortaya çıkması büyük oranda önlenmiştir. Tek kron ve üç üyeli posterior köprü yapımına da izin vermeleri tercih edilmelerinin en büyük sebebidir. Buna rağmen kullanım alanları kırılma dirençlerinin azlığı nedeniyle sınırlıdır. Dental seramik materyallerin fizikokimyasal özellikleri ve vitröz yapıları iyi bir görünüm sağlar ve ağız içerisinde bozunmalarını engeller. Bu materyallerin en büyük avantajı ağız ortamındaki stabiliteleridir. Seramiğin; korozyona, aşınmaya ve asitlere direncinin birçok materyale göre daha üstün olması, seramik sistemlere olan ilgiyi arttırmıştır (5). 2
Metal destekli seramik restorasyonların; Alerjik reaksiyon potansiyeli ve korozyon toksisitesi, Metal alaşımının içerdiği gümüş nedeniyle seramiklerde renk değişimine neden olma olasılığı, Metal ile seramik arasındaki ısısal genleşme katsayısı uyuşmazlığı nedeniyle bağlanma dayanıklılığının azalması, Fırınlama sonrası metal yüzeyinde ortaya çıkan oksit tabakasının metal seramik birleşimini etkilemesi, Dişte, hem metal hem seramiğe yer sağlamak için yapılacak preparasyon miktarının fazla olması, Metalin ışık geçirgenliğinin olmaması nedeniyle, renk derinliğindeki yetersizliği ve restorasyonun doğal görünümünü elde etmedeki güçlük gibi dezavantajları vardır (6, 7). Bu dezavantajlar ve anterior bölgedeki estetik gereksinim, bu tip restorasyonlarda destekleyici olan metalin elimine edilmesine yönelik arayışları arttırmıştır. Önceleri özel basamak materyalleri (metal yerine basamak seramiği) kullanılmış, daha sonra platin folyo tekniği ile metal kalınlığı en aza indirilmeye çalışılmış ve zamanla metal destekli olmayan tüm seramik restorasyonlar geliştirilmiştir. Tüm seramiklerin avantajları; Biyolojik uyumlulukları metallere oranla daha üstündür. Alerjik reaksiyon oluşturmazlar. Homojendirler. Estetiktirler. Renkte derinlik sağlarlar ve ışığı geçirme özelliğine sahip oldukları için doğal diş yapısına daha yakın bir görünümdedirler. Işığın köke kadar ulaşmasını sağlayarak dişeti bölgesindeki gölgelenmeyi ortadan kaldırırlar. Doğal diş yapısına yakın ısısal genleşme katsayısına ve ısı iletkenliğine sahiptir. Sıkışma kuvvetlerine karşı dayanıklıdırlar. Yapım aşamasında metal destekli seramik restorasyonlarda karşılaşılan zararlı metal tozlarının ortaya çıkma olasılığı olmadığından teknisyen açısından da sağlıklıdırlar. 3
Metal destekli seramik restorasyonlarda metal nedeni ile ortaya çıkan oksidasyon problemi ortadan kalkar ve opak fırınlama aşamalarına gerek kalmaz. Diş etinde metal nedeni ile oluşan koyu renklenmenin de önüne geçilmiş olur. İyon salınımı ve elektrolitik korozyon yönünden güvenilirdirler. Diş etinde irritasyona neden olmazlar. (3, 5, 7, 8, 9, 10) Tüm bu avantajlarının yanında; Ekonomik olmama, Yapımı için özel ekipman gerektirmesi, Kırılma dayanıklılıklarının düşük olması, Posterior bölgede gövde sayısı fazla olan köprü yapımına izin vermemesi gibi dezavantajları da vardır. (3, 8) 2.1. Tüm Seramik Kronların Endikasyonları Estetiğin önem kazandığı tüm anterior dişlerde, Diş dokusunun korunması ve diş eti sağlığının devamı için, Özellikle alt keser dişlerde metal destekli seramik kronların çok kaba olacağı ve ışığı fazla yansıtacakları durumlarda, Travmaya uğramış dişlerde, Çürük, abraze, kırık dişlerde, Endodontik tedavi görmüş veya renklenmiş dişlerde, Malpoze dişleri düzeltmek amacıyla, Peg shape dişlerde, Mine displazilerinde, Anterior diastemaları kapatmak amacıyla, Tek diş implant ve üç üyeli anterior implant köprülerde (galvanik akım olmayacağından), Metal alerjisi olan hastalarda. 4
2.2. Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları Pulpa sınırları tam oluşmamış genç hastalarda, Yetersiz mezyo-distal boyutu nedeniyle basamaklı preprasyona izin vermeyen alt keser dişlerde, Servikale doğru aşırı daralma gösteren kronlarda, Klinik kron boyları uygun preparasyon yapımı için çok uzun olan periodontal hastalıklı dişlerde, Klinik boyu çok kısa dişlerde, Over-bite ve over-jet in önemli derecede artmış olduğu olgularda, Parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalarda, Diş preparasyonu sonrasında interokluzal aralığın 1-2 mm den az olacağı dişlerde, Dişin lingual yüzeyinde yeterli porselen kalınlığı (min. 0,8 mm) elde edilemeyecek olgularda veya lingual yüzey çok konkavsa, yeterli singulum yoksa, Önceden basamaksız kesim yapılmış veya basamaklı kesimin mümkün olmadığı olgularda, Düzensiz, aşırı çapraşık dişlerde (3, 5, 7, 8, 9) 2.3. Tüm Seramik Sistemlerin Sınıflandırılması Yapım tekniklerine göre tüm seramik sistemlerin sınıflandırılması; 1) Folyo tekniği: Renaissance, Sunrise, Optec HSP, Flexobond, Plati-deck 2) Isıya dayanıklı refrakter model üzerinde hazırlanan tüm seramik restorasyonlar: Vitadur-N Cerestore, Hi-Ceram, In-Ceram (alumina, zirconia, magnesia), Duceram, Optec, Mirage 2 3) Dökülebilir cam seramikler: Dicor, Cerapearl 4) Isı ve basınçla şekillendirilen seramikler: IPS-Empress, IPS-Empress 2, IPS e.max Pres, Finesse, Evopress, Optec 3G, Carrara Press 5) Kopya freze tekniğine dayalı sistemler: Celay, Cercon, ZirkonZahn 5
6) Bilgisayar destekli freze tekniğine dayalı sistemler (CAD/CAM): Cerec, Procera, Lava, Cicero İlk kez 1903 yılında Dr. Charles Land tarafından uygulanan platin folyo tekniği ile yapılmış tüm seramik kronlar, kırılgan ve zayıf olmaları nedeniyle çok yaygın kullanılamamışlardır. 1965 yılında Mclean ve Hughes, platin folyo üzerinde alumina taneciklerinin dağılmasıyla güçlendirilmiş bir alt yapı porseleni kullanarak tüm seramik kronların dayanıklılığını arttırmışlardır. Folyo ile güçlendirilmiş seramik kron sistemlerinden uygulanabilirliği olan ilk sistem, 1976 yılında McLean ve Sced tarafından geliştirilmiştir. Bu sistemde, platin folyo 2 m kalınlığında kalay ile kaplanır. Oluşan kalay oksit seramiğin bağlanmasını sağlar. Bu sistem Vita-Pt (Vita Zahnfabrik, Sackingen, Germany) ticari adı ile pazarlanmıştır. 1980 li yıllarda folyo ile güçlendirilmiş birçok tüm seramik kron sistemi tanıtılmış olup Renaissance (Williams Gold Refining Co, Buffalo, NY), Sunrise (Tanaka Dental, Skokie, Ill.) ve Captek (Davis ltd, Herts, England) bu sistemlerdendir (3, 11). Diş preparasyonu minimalse veya metal-seramik kron yapımı için yeterli mesafe yoksa metal altyapının kalınlığını azaltmak daha faydalı olacaktır. İlk sistem olan Vita- Pt (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany) ince bir oksidize platinyum folyonun güdük üzerine adaptasyonu ve bunun üzerine alüminöz porselenin işlenmesiyle yapılan bir metal-seramik teknolojisidir. Bu prensibi kullanan daha sonraki sistemler güdük üzerinde şekillendirilen, adapte edilen ve parlatılan prefabrike altın kullanmışlardır. (Örneğin: Renaissance/ Ceplatec, Williams Gold Refining Co, Buffalo, NY; Sunrise- Tanaka Dental, Skokie, III). Bu sistemler mum modelaj, döküm gibi aşamalar içermediğinden zaman kazancı sağlarlar ve diğer tüm seramik sistemlere göre çok daha ucuza mal olurlar. Seramik kronların metal bir alt yapı olmaksızın güçlendirilme düşüncesi 1964 yılında McLean ve Hughes tarafından ortaya atılmıştır. McLean ve Hughes ağırlıkça %50 alümina içeren seramiğin bükülme direncinin konvansiyonel seramiklerin bükülme direncine göre önemli derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır. Böylece yüksek dirence sahip seramik bir alt yapının kullanılma prensibinin temelleri atılmıştır. Bilindiği üzere seramik oldukça kırılgan bir malzemedir. Estetik ve fonksiyon açısından yeterli bir 6
seramik malzeme bulma düşüncesi ile 1982 yılından günümüze kadar çok sayıda tüm seramik sistemi geliştirilmiştir (12). İlk geliştirilen sistem; Al 2 O 3 alt yapılı alüminöz porselen olan Vitadur-N dir. %40-50 Al 2 O 3 ten oluşur. Bu dentin ve mine yapımında kullanılan porselenden %40-50 daha dayanıklıdır. Seramik içerisindeki Al 2 O 3, çatlakların ilerlemesini engeller. 1984 yılında Cerestore sistemi piyasaya sunulmuştur. %65-70 Al 2 O 3, %8 MgO içerir (MgAl 2 O 3 ). %87 inorganik (Al 2 O 3, cam, MgO, ) %13 organik (silikon, rezin, ) yapılıdır (3). Kor materyali olarak kullanılır. Yüksek alümina yapılıdır ve düşük ekspansiyon gösteren alüminöz porselen ile kaplanmaktadır. Model üzerinde restorasyonun mum modelajı yapılır daha sonra mum eritilip oluşan boşluğa eritilmiş termoplastik kor materyali epoksi rezin güdük üzerine direkt enjeksiyon yöntemiyle uygulanır. Bu yöntem istenilen şekilde ajuste edilebilen ve şekillendirilebilen bir koping elde etmeyi sağlar ve ısıtma işlemi sırasında alt yapının dayanıklılığı attırılır. Büzülmeye uğramayan koping daha sonra özel olarak formule edilmiş, termal uyum gösteren alüminöz porselen ile konvansiyonel yükleme tekniği uygulanarak kaplanır (13). Avantajı, kor seramiğinin fırınlanması sırasındaki büzülmenin en aza indirilmiş olmasıdır. Fırınlama sırasında pörözite ve düzensizlikler oluşması dezavantajıdır (13, 14, 15). Cerestore kronlar daha sonraları All-ceram (Innotek Dental Corp, Lakewood, Colo.) ticari ismiyle piyasaya sunulmuştur (16). 1989 yılında Dr. Mickael Sadoun tarafından Fransa da In-Ceram sistemi geliştirilmiştir (17). %90 Al 2 O 3 içeren kor materyalidir. Anterior kron-köprü ve posterior kron yapımı için yeterli dayanıklılık ve sertliğe sahiptir (5). Alümina, spinel (alümina ve magnezyum karışımı bir alaşım), zirkonya içerikli olmak üzere 3 tipi vardır. Bu; alt yapıların farklı üretim teknikleriyle elde edilmesini ve farklı translusenslikte olmalarını sağlamaktadır. In-Ceram Alumina, üç boyutlu, iç içe geçmiş iki fazdan oluşmaktadır: Alümina ve cam. Bu sistemde slip adı verilen alüminyum partiküllerinin su içinde dağılmış hali alçı güdük üzerine uygulanır. Kapiller basınç etkisiyle su alçı tarafından emilir ve alümina partikülleri alçı güdük üzerine tutunur. Buna slip casting tekniği adı verilir (3, 13). Bu şekilde sıkıca bir araya gelmiş alümina partikülleri, temas halindeki partiküller arasında köprüler oluşması için 1120 o C de 10 saat fırınlanarak kısmen sinterize edilirler. Elde edilen bu yapı dayanıksızdır (6-10 MPa). Bu pöröz, kısmen sinterize edilmiş alüminaya daha sonra çok ince cam 7
(lanthanum silikat) taneciklerinden oluşan karışım sürülür. 1100 o C de 4-6 saat süren ikinci fırınlamada camın tüm pöröz boşluklara kılcal hareketle akması sağlanır. Yeni oluşan yapının bükülme direnci 400-500MPa a yükseltilmiş olur (17, 18). Alüminyum oksit yerine spinel (magnezyum-alümina) eklenmesi translusensiyi arttırır. Bunun yanında spinel içerikli kor seramiği (In-Ceram Spinel, Vita) alümina içerikli kadar sağlam bir yapı değildir (350 MPa). Estetiğin önemli olduğu ön bölge tek kron uygulamalarında kullanılması önerilmektedir (19). In-Ceram seramik sistemi zirkonyum oksit içeren bir alt yapı ile de güçlendirilmektedir. In-Ceram Zirconia adı verilen seramik sistemiyle, özellikle arka bölgede çok üyeli köprü yapımı mümkündür. Diğer bir In-Ceram teknik uygulaması da kopya-freze ile yapılan alümina altyapılardır (Celay-In-Ceram) (20). Yüksek lösit kristali içeren, cam-feldspar kompozisyonu olan Optec seramik (Jeneric/Pentron Inc. Wallingford, CT, USA) sisteminde çekirdek alt yapı bulunmamaktadır. Platin folyo ya da ısıya dayanıklı refraktör model üzerinde pişirilir. İyi bir estetik ve marjinal uyum elde edilmesine rağmen yeterli bir dirence sahip değildir. Optec seramik restorasyonlar cam-lösit içeren ve bilinen diğer seramikler gibi sinterize edilmiş bir tozdan üretilirler. Lösit faz; dayanıklılık ve sertliği, cam matrisi çevreleyen yüksek ekspansiyon katsayılı kristallerin teğetsel kompresif stresler oluşturmasıyla arttırmaktadır (19, 20). Dökülebilir cam-seramiklerden olan ve 1985 yılında kullanıma sunulmuş Dicor (Dentsply, Burlington, UK) sistemi üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Yine aynı yıllarda aynı fiziksel ve kimyasal yapıda olan CeraPearl (Kyocera Bioceram; San Diego, USA) sistemi piyasaya sunulmuştur. Kristal fazın mika kristallerinden oluştuğu Dicor ve hidroksilapatitten oluşan CeraPearl sisteminde kayıp mum tekniği ile restorasyonlar santrifüjde dökülür. Dicor sistemi için döküm ısısı 1360 C iken, CeraPearl sistemi için 1460 C dir. Döküm işlemi tamamlandıktan sonra gerekli düzenlemeler yapılır ve kristalizasyon aşamasına geçilir. Kristalizasyon işlemi CeraPearl için 870 C de 12 saat sürerken, Dicor için ise 1070 C de 6 saat sürmektedir. Bu işlem sonucunda kristalize kalsiyumoksilapatit oluşumu tamamlanmış olur ve kristalizasyon ısısından daha düşük bir ısıda iki defa ısıtılarak doğal mineye çok benzeyen kimyasal ve fiziksel yapı kazandırılır (21, 22). 8
Günümüzde kullanımı oldukça yaygın olan ısı ve basınçla preslenebilen tüm seramik sistemlerinden IPS Empress (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) tüm seramik sistemi ile restorasyonların yapımında kayıp mum tekniği esastır. 1987 yılında Zurich Üniversitesi nde Wohlwend tarafından geliştirilmiştir. Bu sistem ile restorasyonlar, tabakalama ve boyama tekniklerine göre yapılabilirler. Boyama tekniğinde, restorasyonun tam konturlu mum modelajı yapıldıktan sonra özel bir kağıt manşete ve revetmana alınır. İngot adı verilen prefabrik seramik silindirler, farklı derecelerde ısıtılarak plastik hale getirilir ve revetman içindeki modelaj boşluğuna vakum ve basınç altında preslenir. Tabakalama tekniği de aynı laboratuvar işlemlerini kapsamakta ancak bu teknikte restorasyon alt yapısı mumdan modele edilip, revetmana alınmakta ve seramik ingot preslenmektedir. Daha sonra elde edilen bu alt yapı üzerine, sisteme özgü üstyapı seramiği tabakalama yöntemi ile işlenmektedir (23). Bu teknikte, model üzerinde mum modelajı yapılan altyapı özel bir revetmana alınır ve mum eritildikten sonra sisteme özgü pres fırınına (EP500) yerleştirilir. Daha sonra camseramik çekirdek 1180ºC de kalıp içine preslenir. Yaklaşık 35 dakika bu sıcaklıkta tutulur, sonra soğutularak revetmandan çıkartılır ve bitirilir (24). IPS Empress sistemi, çekirdekleştirici ajanlar içeren özel bir cam içinde, kontrollü kristalizasyon ile oluşturulmuş birkaç mikrometre büyüklüğünde lösit kristalleri içerir. Hacimce % 30-40 oranında lösit kristali içeren IPS-Empress sistemi ile hazırlanan inley, onley, kron ve lamina gibi restorasyonlar ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Yüksek translusensi, floresans, opalesans gibi optik özellikler açısından bu malzeme ile doğal dişe yakın bir estetik sağlanır (25). 1998 yılında tanıtılan IPS-Empress 2 sisteminde (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) kimyasal yapı daha farklıdır. Lösit kristali yoktur. İki yapıdan oluşur: alt yapısı (ingot) lityum disilikat (Li 2 Si 2 O 5 ) içerir ve dayanıklılığı arttırır. Üst yapı seramiği ise florapatit içerir ve restorasyonun translusensliğini arttırarak daha doğal bir görünüm sağlar. Lityum disilikat cam seramiğin kontrollü kristalizasyonu sayesinde hacimce %60 kristal içeriği; cam matrisinkine benzer refraktif indekse sahip kristallerin kullanımıyla traslusenside hiç bir kayıp olmaksızın sağlanabilmektedir. Diğer tüm seramikler ile aynı endikasyonları taşımasının yanında 2. premolar en distaldeki destek diş olmak koşuluyla üç üyeye kadar köprü de yapılabilir (5, 26). Çünkü bu bileşke materyalin dayanıklılığı IPS-Empress ten üç kat daha fazladır ve transvers bükülme 9
direnci de 350-400 MPa kadardır. Bu tür seramikler kanatlı köprü yapımı için uygun değildir (27). IPS-Empress 2 ingotlar, IPS-Empress ile aynı fırında preslenirler ancak presleme ısısı 920 o C dir ve presleme işlemi 5 bar basınç altında 5-15 dakika kadar sürmektedir. 2005 yılında fiziksel özellikleri ve translusensliği arttırılmış IPS e.max Press (Ivoclar, Vivadent) geliştirilmiş preslenmiş seramik olarak piyasaya sunulmuştur (28). Dr. Stefan Eindenbenz tarafından geliştirilen Celay (Vident Co. Mikrona Technologies AG, Vita, Germany) tüm seramik sisteminde laboratuvar teknisyenine ihtiyaç yoktur (7). Celay sisteminde diş hazırlığı sonrasında hastadan alınan ölçü ile ana model hazırlanır. Siman aralığını oluşturmak için die spacer sürülür. Yapımı tasarlanan restorasyonun kor yapısının prototipi yani öncül modeli ışıkla sertleşen rezin esaslı materyal ile oluşturulur. Bilgisayar yardımı ile taranan rezin modelin dublikatı freze makinasına bağlanan porselen blokların şekillendirilmesi ile elde edilir. Mum modelajın yapılması, revetmana alınması, mum eliminasyonu ve döküm işlemi gibi diğer tüm seramik sistemlerinin aşamalarının uygulanması gerekmemektedir (29). Procera sistemi (Nobel Biocare) bilgisayar destekli tasarım ve üretim (CAD/CAM) konseptini benimsemiş bir sistemdir. 1993 yılında Andersson ve Oden tarafından (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sandvik Hard Materials AB, Stockholm, Sweeden) yoğun çabalar sonucunda geliştirilmiştir. Başlangıçta bu sistem titanyum alt yapı ile düşük ısı veneer porseleninin kombinasyonundan oluşan kron ve köprülerin yapımı için kullanılmaktaydı. Daha sonraları bu CAD/CAM teknolojisi Procera AllCeram kron yapımı için geliştirildi. Bu kronlar yoğun sinterize edilmiş, yüksek saflıkta alüminyum oksit kopingin düşük ısılı AllCeram Veneer porseleni ile kaplanması ile elde edilirler (30). Procera sistemi ile CAD/CAM teknolojisi kullanılarak; alüminyum oksit alt yapılı restorasyonlar (Procera AllCeram), zirkonyum oksit alt yapılı restorasyonlar (Procera AllZirkon), titanyum alt yapılı restorasyonlar (Procera AllTitan), titanyum veya alüminyum oksit abutmentlar, implant üstü tüm seramik kronlar ve implant üstü titanyum köprü alt yapılarının üretimi mümkündür (28). Bu yöntemde, kesilmiş dişlerin modelleri, bilgisayar destekli özel tasarlanmış safir uçlu tarayıcı ile okunup, her diş için yaklaşık 30000 ölçüm alınır. Elde edilen veriler bilgisayarda toplanır. Bu veriler elektronik olarak biri İsveç diğeri Amerika da olmak üzere sadece iki merkezde bulunan CAM ünitesine aktarılır. Alt yapılar bu iki merkez laboratuvardan birinde üretilir. 10
Fırınlama aşamasında alüminanın %15-20 oranındaki sinterizasyon büzülmesini karşılayacak şekilde genişletilerek metal güdük hazırlanır. Çok yüksek sertlikte üretilmiş, % 99,5 luk alüminyum oksit tozunun, hazırlanan özel güdükler üzerine basınç ile sıkıştırılmasıyla elde edilen alt yapılar, kalınlığı 0,5 mm olacak şekilde bilgisayarla tasarlama ve üretim sürecine uygun şekilde yontulur ve daha sonra 1550 C de 1 saat süre ile yoğun olarak sinterize edilir. Sinterizasyon işleminden sonra büzülen alüminyum oksit altyapı, orijinal boyutuna döner. Procera altyapısının üstüne, ısıl genleşmesi uygun olan seramik materyal işlenerek seramik kronun son şekli verilir (31). Cerec yönteminde (Pelton & Craine, Siemens, Switzerland) tarama, bilgisayara aktarma ve torna tek bir taşınabilir ünitede toplanmıştır (5). Bu yöntem 1985 yılında uygulanmaya başlanmıştır ve 1994 te 2. jenerasyonun tanıtılmasına ve 2000 yılında Cerec 3 ün sunumuna kadar kullanılagelmiştir (20). Bilgisayar yardımı ile tasarım ve bilgisayar yardımı ile üretimde ilk sistemlerden birisi olup; başlangıçta inley, onley yapımı için tasarlanmıştır. Prepare edilen yüzeyler infrared ışın ile optik olarak kaydedilir veya dişin görüntüsü elektronik ağız içi kamera ile görüntülenir, bilgisayarda tasarlanır. Marjin bölgesi ve temas sahaları oluşturulur. Daha sonra feldspatik porselen veya cam seramik bloktan su püskürtmeli elmas kesicilerle restorasyon oluşturulur. Cercon, Lava, Procera gibi sistemlerde laboratuvar ortamında restorasyonlar elde edilirken, hasta başı uygulamaları için kullanılan tek CAD/CAM sistemi CEREC tir. 11