Uykuda Solunum Bozuklukları Dizisi: 16 Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar Oğuz KÖKTÜRK*, Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ* * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Yazı dizimizin ilk bölümünde söylediğimiz gibi uykuda solunum bozukluklarının tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. Oysa bu bozuklukların bilimsel anlamda tanımlanması ancak 20. yüzyılın sonlarında olmuştur (1). 1965 yılı uyku araştırmaları konusunda bir dönüm noktası olmuş ve uykuda solunum bozuklukları tanısında altın standart olarak kabul edilen polisomnografi (PSG) Gastaut tarafından ilk kez uygulanmıştır (1). Bu tarihten sonra bir çığ gibi büyüyen uyku tıbbında en büyük tartışma tanımlamalar konusunda yaşanmıştır. Çünkü bu tanımlarda yorum ve uygulama açısından büyük bir serbestlik olmuş ve tanımlar tamamen keyfi kriterlerle belirlenmiştir. Bu da farklı laboratuvarlar tarafından hastalığın ve ağırlığının farklı şekilde sınıflandırılması sonucunu doğurmuştur. Dolayısıyla 1998 yılında yayınlanan ilk bölümümüzde; Sonuç olarak; önümüzdeki yıllarda gerek uykuda anormal solunum paternlerinin tanımında gerekse sendrom tanısı için gerekli kriterlerin belirlenmesinde büyük değişiklikler olması beklenmektedir şeklinde yorum yapmıştık (1). Gerçekten ilerleyen yıllarda, gelişen teknolojik olanakların da yardımıyla iyice çeşitlilik kazanan tanım ve terim karmaşasına ışık tutmak ve bilimsel araştırmalara kolaylık ve standardizasyon getirebilmek amacıyla 1995 yılında American Academy of Sleep Medicine (AASM) tarafından, American Thoracic Society (ATS) nin de yardımı ile Yetişkinlerde Uykuda Solunum Bozuklukları: Klinik Araştırmalarda Sendrom Tanımı ve Ölçüm Teknikleri İçin Öneriler başlığı altında bir uzlaşı raporu hazırlanmaya başlanmıştır. Bu rapor 1999 yılında tamamlanmış ve Sleep dergisinde yayınlanmıştır Yazı dizimizin bu bölümünde, uykuda solunum bozukluklarında yeni tanımlamalar konusunu AASM nin bu konudaki uzlaşı raporundan yola çıkarak ve daha sonraki yıllarda yayınlanmış bu konu ile ilgili yazıları derleyerek sunmayı uygun bulduk. I. OBSTRÜKTİF UYKU APNE-HİPOPNE SENDROMU (Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome-OSAHS) Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) terimi ilk kez Guilleminault tarafından kullanılmıştır. OSAS la benzer semptomları olan ve PSG de obstrüktif hipopneleri saptanan olgulara da önceleri obstrüktif hipopne sendromu denmiş ise de daha sonra bu iki kavram birleştirilerek obstrüktif apne-hipopne sendromu (OSAHS) olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak çok sayıda araştırıcı hala OSAS terimini kullanmaktadır (1,2). 527 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535
Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar Temel Özellikler OSAHS; uyku sırasında üst solunum yolunda (ÜSY) tekrarlayan obstrüksiyonlarla karakterizedir. Bu obstrüksiyona bağlı olarak inspirasyonda en az 10 saniye süre ile hava akımı azalırsa hipopne, durursa apne olarak adlandırılır. Genellikle alveoler ventilasyonun azalması nedeniyle oksijen desatürasyonu, obstrüksiyon uzun sürerse hiperkapni ortaya çıkar. Apne veya hipopnenin sonlanması çoğunlukla arousal ile olur. Tekrarlayan arousallar uyku bölünmelerine ve gündüz aşırı uyku haline yol açar. OSAHS, obstrüktif tipte apne ve hipopnelerle karakterizedir, ama mikst tipte apne ve hipopneler de fizyopatolojik olarak obstrüktif tipte solunumsal olaylarla ilişkilidir ve OSAHS içinde kabul edilir. Tanı Kriterleri OSAHS tanısı koyabilmek için aşağıdaki kriterlerden A veya B ye ek olarak mutlaka C maddesinin de olması gerekmektedir: (A veya B) + C. A: Gündüz aşırı uyku hali (başka bir nedene bağlanamıyorsa). B: Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı (başka bir nedene bağlanamıyorsa); 1. Uykuda boğulma hissi, 2. Uykuda tekrarlayan uyanmalar, 3. Yeterince dinlendirmeyen uyku, 4. Gündüz yorgunluk hissi, 5. Konsantrasyon bozukluğu. C: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına 5 veya daha fazla obstrüktif tipte solunumsal olayın bulunması. Bu durum apnehipopne indeksinin (AHİ) 5 in üstünde olması şeklinde de tanımlanabilirse de yeterli olmamaktadır. Çünkü obstrüktif tipte solunumsal olaylar sadece apne ve hipopneden ibaret değildir, aralarında arousal ilişkili solunum çabası [Respiratory Effort Related Arousal (RERA)] olarak tanımlanan patolojik durumlar da bulunmaktadır Apne-hipopne indeksi (AHİ): Uyku saati başına düşen apne ve hipopnelerin toplam sayısını ifade eder. Solunum sıkıntısı indeksi [Respiratory Disturbance Index (RDI)]: Uyku saati başına düşen apne, hipopne ve RERA nın toplam sayısını ifade eder (3). Obstrüktif apne-hipopne ve RERA nın tanımını daha ayrıntılı olarak irdelemek yerinde olacaktır. a. Obstrüktif Apne ve Hipopne Obstrüktif apne ve hipopneler solunumun tamamen ya da kısmen kesilmesi ile karakterizedir. Rutin klinik çalışmalarda aynı fizyopatolojik özelliklere sahip oldukları için obstrüktif hipopnelerle apneleri birbirinden ayırmak gereksizdir. Bu ayrım bilimsel çalışmalarda yapılmalıdır Obstrüktif apne hava akımının en az 10 saniye süre ile kesintiye uğramasıdır. PSG de kolayca tanı alır. Hipopne için ise farklı merkezlerde yapılmış değişik tanımlamalar sözkonusudur. Tanımlamalardaki bu farklılıkların temelinde ise hava akımındaki azalmayı ölçen yöntem farklılığı yatmaktadır. AASM nin 1999 yılında yayınlanan raporuna göre obstrüktif hipopne tanımı için aşağıda sıralanan kriterlerden 1 veya 2 ye ek olarak mutlaka 3. maddenin bulunması gerekmektedir (1 veya 2) + 3 (2,3). 1: Uyku sırasında solunum amplitüdünün başlangıç düzeyine göre en az %50 oranında azalması. Başlangıç düzeyi tanımı; Stabil solunumu olanlarda: Obstrüktif olay başlamadan hemen önceki 2 dakika içinde görülen stabil solunum dalgasının ortalama amplitüdü. Stabil solunumu olmayanlarda: Obstrüktif olay başlamadan hemen önceki 2 dakika içinde görülen en büyük 3 solunum dalgasının amplitüdünün ortalaması. 2: Yukarıdaki kriterlere uymayan solunum amplitüdündeki düşmeye oksijen satürasyonunda en az %3 lük düşme veya arousalın eşlik etmesi (obstrüktif tipte solunumsal olay tamamlandıktan sonra en düşük oksijen satürasyonu ilk 30 saniye içinde, arousal ise ilk 3 saniye içinde görülür). 3: Obstrüktif olayın en az 10 saniye sürmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535 528
Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. AASM nin 1999 yılına ait uzlaşı raporundaki obstrüktif hipopne tanımı 2001 yılında yayınlanan yine AASM ye ait Clinical Practice Review Committee isimli komitenin raporunda değişikliğe uğramıştır (4). Tanımdaki değişiklik kardiyovasküler sistem hastalığına (KVS) risk oluşturmada, AHİ veya RDI gibi indekslerin önemi açısından Sleep Heart Health Study (SHHS) nin gerçekleştirdiği çok merkezli çalışma gözönüne alınarak yapılmıştır. PSG bulguları ile KVS hastalıkları arasındaki ilişkiyi net bir biçimde ortaya koyan bu çalışmada hipopne; hava akımının veya göğüs duvarı hareketlerinin en az 10 saniye süreyle başlangıç düzeyine göre %30 oranında azalması ve buna oksijen satürasyonunda %4 oranında azalmanın eşlik etmesi şeklinde tanımlanmıştır. Bu tanıma göre AHİ > 5 olduğunda, OSAS KVS hastalıkları açısından risk oluşturmaktadır (5). Böylece Clinical Practice Review Committee nin raporuna göre hipopne; hava akımı veya torakoabdominal hareketlerde en az 10 saniye süreyle, başlangıç düzeyine göre en az %30 oranında azalma ile birlikte, en az %4 oranında oksijen desatürasyonunun görüldüğü durum olarak tanımlanmıştır (4). Hipopnenin bu şekilde tanımlanmasıyla birlikte KVS açısından riskin değerlendirilmesinde RDI değil, AHİ değerinin daha önemli olduğu ortaya çıkmıştır. SHHS nin verilerine göre oksijen desatürasyonu gözönüne alınarak yapılan değerlendirmelerde AHİ deki artışla KVS hastalık riski arasında lineer bir ilişki vardır. Oysa RERA uyku bölünmelerine yol açar, ama KVS komplikasyonları açısından bir önemi yoktur. Bu nedenle apne, hipopne ve RERA ları kapsayan RDI değeri klinik semptomlar açısından daha önemlidir. RDI değeri 30 a kadar çıkmadıkça (özellikle RE- RA sayısı baskın olduğunda), hastalar tarafından iyi tolere edilebilmekte, hatta semptom vermeyebilmektedir. RDI miktarı tespit edilirken oronazal hava akımını ölçen termistörler yerine intraözefageal basıncı ölçen manometrelerden [Esophageal Pressure (Pes)] yararlanmak daha doğru sonuç verir. Termistörle apnelerin tamamı ve hipopnelerin bir kısmı saptanabilirken, apne veya hipopne oluşturmayan hava akımı sınırlanması fark edilememektedir. Pes yerine nazal kanülle basınç ölçümü de [Nasal Cannula Pressure Transducer (NC-PT)] hava akımını daha iyi değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Hipopne ve RERA ları tanımlamak ve saptamak için Pes ya da NC-PT kullanılmalıdır. Gerek OSAHS de RDI nın hesaplanmasında gerekse üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) tanısı koymada termistör kullanılmasının bir yararı yoktur (6-8). Yukarıda da değinildiği gibi hava akımındaki azalmayı saptamak kullanılan yönteme göre farklılık yaratmaktadır. Bu durum diğer solunumsal patolojileri tanımlamakta da sorun olmaktadır. Bu nedenle AASM tarafından, bilimsel araştırmalarda standardizasyonu gerçekleştirmek ve çalışma sonuçlarının daha iyi yorumlanmasını sağlamak amacıyla uykuda solunum bozukluklarının tanısında yararlanılan çeşitli yöntemler için yeterlilik sınıflaması hazırlanmıştır Bu sınıflamada iki ayrı düzey kullanılmaktadır. 1. Yöntemin yorumlama açısından yeterlilik düzeyi (A, B, C, D), 2. Yöntemin tercihinde yararlanılan kriterler açısından yeterlilik düzeyi (1, 2a, 2b, 2c, 3). 1. Yöntemin yorumlama açısından yeterlilik düzeyi; A: Yöntem standart referans sistemlerine mükemmel bir uyum sağlamaktadır. B: Yöntemin geçerliliğini gösteren iyi düzeyde teorik bilgi ve klinik deneyim bulunmaktadır. Yöntemin yararlılığını ortaya koyan daha fazla bilimsel araştırmaya ihtiyaç vardır. C: Yöntemin geçerliliğini gösteren düşük düzeyde teorik bilgi ve/veya diğer yöntemler kadar iyi olmadığını gösteren klinik deneyimler bulunmaktadır. Yöntemin geçerliliğini ortaya koyan bilimsel araştırma yok ya da çok az sayıda vardır. D: Yöntemin bilimsel araştırma ve/veya klinik deneyimler tarafından geçerli olmadığı gösterilmiştir. 2. Yöntemin tercihinde yararlanılan kriterler açısından yeterlilik düzeyi; 1: i. Standart referanslarla ölçüm veya ii. Standart referanslarla karşılaştırılarak oluşturulmuş bir yöntemle yapılan çalışma. 529 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535
Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar 2a: Standart referanslarla karşılaştırılmış ama doğruluk analizi, korelasyona veya benzer analiz temeline oturtulmuş yöntem. Eğer orta veya yüksek derecede uyum bulunursa, yöntem geçerli sayılabilir, ancak kanıtlamak için yeni araştırmalara ihtiyaç vardır. Eğer düşük derecede uyum sözkonusu ise yöntem geçerli sayılmaz. 2b: Yöntem hastalığın kısa dönem sonuçlarıyla (oksijen desatürasyonu veya arousal gibi) orta ya da yüksek korelasyon göstermektedir. 2c: Yöntem hastalığın uzun dönem sonuçları ile (hipertansiyon, motorlu araç kazası veya yaşam kalitesi) korelasyon göstermektedir. 3: Yöntem veya morbidite korelasyonu ile ilgili yayınlanmış sistematik çalışma yoktur. Uykuda solunum bozukluklarının tanısında kullanılan parametrelerin bu sınıflamaya göre değerlendirilmesi Tablo 1 de özetlenmiştir b. Arousal İlişkili Solunum Çabası (RERA) Apne veya hipopne olarak tanımlanamayan, solunum çabasında artış ile karakterize ve arousalla sonlanan bir durumdur (2,3). Bu tanım için aşağıdaki iki kriterin birlikte bulunması gerekmektedir: 1 + 2 1: Özefagus basıncının progresif olarak daha da negatifleşip sonra aniden daha az negatif hale gelecek şekilde yükselmesi ve arousal oluşması. 2: Bu olayın en az 10 saniye sürmesi. Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması OSAHS nin ağırlığını iki kriter belirler. Gündüz uyku hali ve uyku saati başına düşen obstrüktif tipte solunumsal olayların sayısı. Bu iki kriterden en ağır olanın derecesi OSAHS nin ağırlık derecesi olarak kabul edilir. Gündüz uyku haline göre sınıflama; 1. Hafif: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, fazla dikkat gerektirmeyen aktiviteler sırasında oluşur (örneğin; televizyon seyrederken, okurken, yolculukta). Semptomlar, sosyal ve mesleki yaşamı çok az etkiler. 2. Orta: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, dikkat gerektiren aktiviteler sırasında oluşur (örneğin; dikkatle izlenmesi gereken konser, toplantı veya sunumlar sırasında). Semptomlar sosyal ve mesleki yaşamı orta derecede etkiler. 3. Ağır: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, aktif dikkat gerektiren durumlarda oluşur (örneğin; yemek yerken, sohbet ederken, yürürken veya araba kullanırken). Semptomlar sosyal ve mesleki yaşamı ciddi şekilde etkiler. Uykuda obstrüktif tipte solunumsal olayların sayısına göre sınıflama; 1. Hafif: RDI= 5-15 2. Orta: RDI= 15-30 3. Ağır: RDI > 30 Bu sınıflama hipertansiyon başta olmak üzere KVS ye ait risk faktörlerinin görülme sıklığı gözönüne alınarak oluşturulan Wisconsin Sleep Cohort verilerine göre düzenlenmiştir OSAHS nin ağırlık derecesine göre sınıflandırılması öncelikle tedavi seçeneğine karar vermek için önemlidir. Yazı dizimizin 13. sayısında görüldüğü üzere, OSAS ın tedavi algoritmasında AHİ değeri 5-15 arasında olan hafif OSAS lılarda sadece risk faktörlerinin varlığında Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) tedavisi önerilirken, AHİ nin 15 in üstünde olduğu durumlarda mutlaka CPAP tedavisi verilmektedir (9). 1999 yılında CPAP tedavisi endikasyonları için oluşturulmuş uzlaşı raporuna göre AHİ yerine RDI değeri kabul edilmiş ve hastalar yine 3 gruba ayrılmıştır. RDI > 30 olduğunda semptomlara bakılmaksızın tüm OSAS lılarda CPAP endikasyonu vardır. RDI 5-30 arasında iken CPAP tedavisi, gündüz uyku hali, kognitif fonksiyon bozukluğu, psikiyatrik bulguları olanlar ile kardiyovasküler sistem veya santral sinir sistemine ait risk faktörleri bulunanlara verilir. AHİ veya RDI < 5 olduğunda ise CPAP endikasyonu yoktur (3). Eşlik Eden Patolojiler 1. Horlama, 2. Obezite, 3. Sistemik hipertansiyon, 4. Pulmoner hipertansiyon, 5. Uykuya bağlı kardiyak aritmi, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535 530
Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Tablo 1. Uykuda solunum bozukluklarının tanısında kullanılan çeşitli yöntemlerin yeterlilik düzeyleri. Solunumsal Yorumlama açısından Tercih kriterleri olay Yöntem yeterlilik düzeyi açısından yeterlilik düzeyi Obstrüktif 1. Pnömotakometre A 1 hipopne/apne 2. Nazal basınç (NC-PT) B 2a, 2b 3. RIP: Tüm kanallarda %50 azalma B 2a, 2b 4. RIP: İki kanalda %50 azalma C 3 5. RIP: Tek kanalda %50 azalma C 3 6. Piezzo sensörü, kemer sensörü, C 3 torasik impedans 7. Termal sensör D 3 8. Ekspire edilen havada CO 2 D 3 9. Hava akımında %50 azalma + %3 O 2 B 2a desatürasyonu veya arousal RERA 1. Özefageal basınç (Pes) A 1 2. Nazal basınç (NC-PT) C 3 3. Supraglottik basınç C 3 4. Diyafragma EMG si D 3 Santral hipopne/apne 1. Özefageal basınç/pnömotakometre A 1 2. RIP C 3 3. Diyafragma EMG si C 3 4. Oronazal hava akımı sensörü (termal, D 3 ekspire edilen havadaki CO 2 ) 5. Piezzo sensörü ve kemer sensörü D 2a Cheyne-Stokes solunumu 1. Özefageal basınç/pnömotakometre A 1 2. RIP B 3 3. Diyafragma EMG si C 3 4. Oronazal hava akımı sensörü (termal, D 3 ekspire edilen havada CO 2 ) 5. Oksimetre D 3 Uyku hipoventilasyon 1. PaCO 2 A 1 sendromu 2. O 2 desatürasyonu (açıklanamayan) B 3 3. TcCO 2 C 1 4. Kalibre edilmiş RIP D 2a 5. Ekspire edilen tidal CO 2 D 1 NC-PT: Nasal Cannula Pressure Transducer, RIP: Respiratory Inductance Plethysmography, RERA: Respiratory Effort Related Arousal, Pes: Esophageal Pressure Monitoring, TcCO 2 : Transcutaneous CO 2. 6. Noktürnal anjina, 7. Gastroözefageal reflü, 8. Yaşam kalitesinin bozulması, 9. İnsomni Predispozan Faktörler 1. Obezite (özellikle üst vücut yağ dokusunda artış), 2. Erkek cinsiyet, 531 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535
Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar 3. Mandibular-maksiller hipoplaziyi içeren kraniyofasiyal anomaliler, 4. Tonsiller hipertrofiyi içeren farengeal yumuşak doku veya lenfoid doku artışı, 5. Nazal obstrüksiyon, 6. Endokrin bozukluklar (hipotiroidizm, akromegali), 7. Aile öyküsü Prevalans Horlama yetişkinlerin %40-60 ında, horlamayla birlikte uyku apnesi yetişkinlerin %2.5 inde izlenir. AHİ değerine göre prevalans saptamak hipopnenin tanımındaki farklılıklar nedeniyle sorun yaratmaktadır. Hipopne desatürasyonla birlikte solunum amplitüdünde düşme olarak kabul edildiğinde; erkeklerin %24 ünde, kadınların %9 unda AHİ > 5 olarak bulunmuştur. Erkeklerin %9 unda, kadınların ise %4 ünde AHİ > 15 olarak saptanmıştır Polisomnografik Bulgular Apneler genellikle 10-15 saniye, hipopneler genellikle 10-50 saniye sürer. Hipopnelerin REM de dakikalarca sürmesi de mümkündür. Bu süreler sırtüstü pozisyonda artar. Apne ve hipopneler sıklıkla oksihemoglobin desatürasyonu ve uyku bölünmelerine yol açar. Oksijen satürasyonu tekrarlayan desatürasyon ve resatürasyon epizodlarını ifade eden testere dişi paterni gösterir Ayırıcı Tanı OSAHS nin basit horlamadan ayırt edilmesi ve bazı OSAHS li hastalarda görülen yüksek PaCO 2 nin kronik hipoventilasyon sendromu ile karıştırılmaması gerekir. Ayırıcı tanıda gündüz uyku haline neden olan narkolepsi, yetersiz uyku, periyodik ekstremite hareketleri, alkol-ilaç kullanımı da akla getirilmelidir II. SANTRAL UYKU APNE-HİPOPNE SENDROMU (Central Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome-CSAHS) Temel Özellikler İdiyopatik santral uyku apne-hipopne sendromu üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın tekrarlayan apne epizodları, oksijen desatürasyonu, arousallar ve gündüz bulguları ile karakterizedir. Bazıları alveoler hipoventilasyonla birliktedir ve hiperkapni oluşur, diğerlerinde ise normokapni veya hipokapni izlenir. Hiperkapnik CSAHS, hipoventilasyon sendromları ile overlap yapar ve uyku hipoventilasyon sendromunun bir bölümünü oluşturur. Hiperkapnik CSAHS, metabolik veya nöromusküler hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Normokapnik veya hipokapnik CSAHS ye neden olan patolojik durumlar ise şöyle sıralanabilir; 1. İdiyopatik CSAHS, 2. Cheyne-Stokes solunumu, 3. Yüksek irtifada görülen uyku apnesi. İdiyopatik santral uyku apnesi, CO 2 ye karşı artmış yanıt ve bunun neden olduğu hiperventilasyonun devamında ortaya çıkan hipoventilasyon sonucu oluşur. Nedeni bilinmemektedir Tanı Kriterleri CSAHS tanısı koyabilmek için aşağıdaki 3 kriterin birlikte bulunması gerekmektedir: A + B + C A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması (başka nedenlere bağlanamıyorsa); 1. Gündüz aşırı uyku hali, 2. Gece sık arousal veya uyanmalar. B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması. C: Uyanıklıkta alınan arteryel kan gazında PaCO 2 nin 45 mmhg dan düşük olması. Santral Apne ve Hipopne Santral apne ve hipopneler solunumun tamamen veya kısmen kesilmesi ve bu sırada solunum çabasının da durması veya azalması ile karakterizedir. Bu tanımı yapabilmek için aşağıdaki kriterlerin hepsinin bulunması gereklidir: 1 + 2 + 3 1: Hava akımında azalma (obstrüktif apne-hipopne tanımı için gerekli kriterlerden 1 ve 2 numara). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535 532
Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. 2: Özefageal basınçta başlangıç düzeyine göre azalma (OSAHS deki başlangıç düzeyi tanımı geçerlidir). Özefagus basıncındaki azalma hava akımındaki azalmayla eş zamanlı olmalıdır. Santral hipopneyi obstrüktif hipopneden ayırabilecek rölatif veya mutlak özefagus basıncı azalma değeri yoktur. 3: Bu solunum olayının en az 10 saniye sürmesi. Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması Henüz hastalığın morbidite veya mortalitesini etkileyebilecek ağırlık kriterleri ile ilgili anlamlı sonuç veren bir çalışma bulunmamaktadır Eşlik Eden Patolojiler 1. Uyku bölünmesi, 2. Gündüz aşırı uyku hali, 3. İnsomni Predispozan Faktörler PaCO 2 ye verilen solunum yanıtı artmıştır ve bu durum hiperventilasyona ve düşük PaCO 2 değerine yol açar. Bu durumun nedeni bilinmemektedir Prevalans Bilinmemektedir Polisomnografik Bulgular İdiyopatik CSAHS li hastaların karakteristik bulguları uyanıklıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apne-hipopne epizodlarıdır. Bunlarla dönüşümlü olarak arousalların eşlik ettiği hiperpne epizodları görülür. Her hiperpne epizodu PaCO 2 deki düşmeyi tetikler ve santral apne oluşur. Bu epizodlar sıklıkla uykunun hafif evrelerinde ortaya çıkar. Daha az sıklıkla evre 2 ve REM de izlenir. Evre 3-4 te hemen hiç yoktur. Bu epizodlara hafif derecelerde oksijen desatürasyonu eşlik eder Laboratuvar Bulguları Arteryel PaCO 2 genellikle normal ya da düşüktür Ayırıcı Tanı CSAHS, OSAHS den solunumsal olay sırasında solunum çabasının olmaması veya azalması ile ayrılır. Cheyne-Stokes solunumu ile ilişkilidir ama solunum şeklinin gittikçe artan ve gittikçe azalan (kreşendo-dekreşendo) tipte olmamasıyla ayırdedilir III. CHEYNE-STOKES SOLUNUMU SENDROMU (Cheyne-Stokes Breathing Syndrome-CSBS) Temel Özellikler CSBS de, solunum amplitüdü kreşendo-dekreşendo karakterindedir. Hiperpne ve santral apne-hipopne periyodları tekrarlayan siklik bir patern oluşturur. Sıklıkla ağır konjestif kalp yetmezliğinde veya nörolojik hastalıklarda görülür. Cheyne-Stokes solunumu uyku sırasında ortaya çıkar, ama çok ağır olgularda uyanıklıkta da izlenebilir Tanı Kriterleri CSBS tanısı için aşağıdaki kriterlerden her ikisinin de bulunması gerekir. A + B A: Konjestif kalp yetmezliği veya serebral nörolojik hastalığın varolması. B: Solunumsal olayların PSG kayıtlarında aşağıdaki özelliklerin bulunması; 1. Solunum amplitüdünde birbirini takip eden en az 3 adet kreşendo-dekreşendo siklusu. 2. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması; a. Uyku saati başına en az 5 santral apne veya hipopne, b. Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi. Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması CSBS nin ağırlık derecesi apne-hipopnelerin uyku saati başına düşen sayısı veya toplam uyku süresine oranı gözönüne alınarak belirlenebilir, ancak CSBS nin ağırlığı ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi gösteren yeterli çalışma yoktur. Sadece uyanıklıkta da Cheyne-Stokes solunumu görülmesinin mortalite açısından önemli olduğu düşünülmektedir Eşlik Eden Patolojiler 1. Solunumdaki dalgalanmalara paralel olarak kalp atım sayısında, kan basıncında ve serebral dolaşımda değişiklikler, 533 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535
Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar 2. Hiperpne en yüksek amplitüde ulaştığında ortaya çıkan geçici arousallar, 3. Uyku bölünmeleri, 4. Gündüz aşırı uyku hali, 5. CO 2 ye verilen solunum yanıtında artma, 6. Uyanıkken düşük veya normal PaCO 2, 7. Uzamış dolaşım süresi Predispozan Faktörler 1. Konjestif kalp yetmezliği, 2. Nörolojik hastalıklar, özellikle serebrovasküler hastalıklar Prevalans Konjestif kalp yetmezliği olup sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 ın altında bulunan hastaların %30-50 sinde CSBS vardır. Nörolojik hastalığı olanlarda CSBS prevalansı bilinmemektedir Polisomnografik Bulgular Tüm gece boyunca uygulanan PSG kayıtlarında klasik Cheyne-Stokes solunum paterni görülür. Bu solunum paterni öncelikle NREM de izlenir. Hiperpne en yüksek düzeye ulaştığında arousal oluşur. Eş zamanlı olarak kalp hızı ve kan basıncında da değişiklikler olur Laboratuvar Bulguları Uyanıklık PaCO 2 değeri genellikle düşük ya da normaldir ve CO 2 ye verilen solunum yanıtı artmıştır. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu kalp hastalığı olanlarda genellikle düşüktür Ayırıcı Tanı CSBS ve OSAHS birlikte bulunabilir. Solunumdaki periyodik dalgalanmalar ÜSY obstrüksiyonuna predispozisyon oluşturabilir. Çünkü siklusun apneik-hipopneik fazı boyunca ÜSY nin dilatatör kaslarının kontrolü azalmıştır. Obstrüktif apne-hipopnelerle birlikte sabit veya artmış solunum çabası vardır. Oysa CSBS de artmış solunum çabasına solunum derinliğinde artış eşlik eder. Apne-hipopne periyodları esnasında solunum çabası yoktur ya da çok azalmıştır. Obstrüktif apne ve hipopneleri arousallar sonlandırır. CSBS de ise solunumun en yüksek düzeye ulaştığı anda arousal izlenir. CSBS santral uyku apnelerinin diğer formlarından özellikle de idiyopatik formundan kreşendo-dekreşendo tarzındaki solunum paterni ile ayırdedilir IV. UYKU HİPOVENTİLASYON SENDROMU (Sleep Hypoventilation Syndrome-SHVS) Temel Özellikler SHVS uyku sırasında anormal PaCO 2 artışıyla karakterizedir. PaCO 2 deki yükselmeye hipoksemi eşlik eder. Hipoksemi, eritrositoz, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale veya solunum yetmezliği gibi klinik sonuçlara yol açar. Uyku sırasında ağır hipoksemi, kendini apne veya hipopne olmaksızın ortaya çıkan desatürasyon epizodları ile gösterir. Bu epizodların süresi 1 dakikayı aşabilir, en uzun ve en ağır şekli REM de izlenir Tanı Kriterleri SHVS tanısı için aşağıdaki kriterlerin hepsi bulunmalıdır. A + B A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması; 1. Kor pulmonale, 2. Pulmoner hipertansiyon, 3. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali, 4. Eritrositoz, 5. Uyanıklıkta hiperkapni (PaCO 2 > 45 mmhg). B: Tüm gece boyunca alınmış PSG kayıtlarında aşağıdakilerden en az birinin bulunması; 1. Uyku sırasında, PaCO 2 de, uyanıklık değerlerine göre en az 10 mmhg yükselme, 2. Uyku sırasında apne-hipopnelerle açıklanamayan oksijen desatürasyonu. Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması SHVS nin ağır kabul edilebilmesi için aşağıdakilerden en az birinin bulunması gerekir (2); 1. Uyku süresinin %50 sinden fazlasında oksijen satürasyonunun %85 in altında olması, 2. Kor pulmonale veya konjestif kalp yetmezliğinin olması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535 534
Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Eşlik Eden Patolojiler 1. Konjestif kalp yetmezliği, 2. Sistemik hipertansiyon, 3. Uykuya bağlı kardiyak aritmi, 4. Yaşam kalitesinin bozulması, 5. Santral apne. Predispozan Faktörler 1. Morbid obezite (beden kitle indeksi (BKİ) > 35), 2. Restriktif solunum fonksiyon bozukluğuna yol açan göğüs duvarı patolojileri, 3. Nöromusküler hastalıklar (amyotrofik lateral skleroz gibi), 4. Solunum kaslarını etkileyen spinal kord lezyonları, 5. İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon, 6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 7. Hipotiroidi Prevalans Prevalans henüz bilinmemektedir. İdiyopatik formu nadirdir. SHVS genellikle göğüs duvarı patolojilerinde veya nöromusküler hastalıklarda ortaya çıkar Polisomnografik Bulgular Hipoventilasyon periyodları PaCO 2 düzeyinin yükselmesi ile belirlenir. PaCO 2 değeri noninvaziv yöntemlerle saptanabilir. Hipoventilasyon periyodları dakikalarca sürebilir, REM de sıklığı ve ağırlığı artar Laboratuvar Bulguları Pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisini belirlemek amacıyla elektrokardiyografi, akciğer grafisi ve ekokardiyografi gerekli olabilir. Hemotokrit ve hemoglobin yüksek bulunabilir Ayırıcı Tanı Apne ve hipopneler hipoventilasyona eşlik edebilir ama SHVS tanısı için apne ve hipopnelerin tabloya hakim olmaması gerekmektedir. SHVS ile birlikte görülen apne ve hipopnelerin CPAP la tedavisinde hiperkapninin ve uzamış hipoksemi periyodlarının düzelmediği gösterilmiştir. Uyanıklıkta hiperkapniyle seyreden tüm hastalıklarda uyku sırasında hipoventilasyon daha da derinleşir. Pekçok olguda uyanıklık hiperkapnisi uyku hipoventilasyonunun habercisidir. İstisna olarak uyanıklık hiperkapnisinin en sık nedenlerinden olan KOAH ta uyku sırasında anormal PaCO 2 yüksekliği (gündüz PaCO 2 değerine göre 10 mmhg artış) olmamaktadır KAYNAKLAR 1. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: 187-92. 2. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleeprelated breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89. 3. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, et al. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115: 863-6. 4. Meoli AL, Casey KR, Clark RW, et al. Hypopnea in sleepdisordered breathing in adults. Clinical Practice Review Committee. Sleep 2001; 24: 469-70. 5. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25. 6. Thomas RJ. Definitions of respiratory events in sleep-disordered breathing. Sleep Med 200; 3: 89-91 7. Hosselet JJ, Ayappa I, Krieger AC, et al. Classification of sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 398-405. 8. Iber C, Meoli A, Coleman J, et al. Definitions of respiratory events in sleep-disordered breathing. The Clinical Practive Review Committee, American Academy of Sleep Medicine. Sleep Med 2002; 3: 451-2. 9. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: 307-16. Yazışma Adresi: Dr. Oğuz KÖKTÜRK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Beşevler, ANKARA 535 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(4): 527-535