SDM PROTOKOLÜ Dr. Gilles Terracol
İÇİNDEKİLER Metod 05 Giriş 07 Tarihçe 08 Endikasyonlar 10 Metodun Avantajları 12 Kontrendikasyonlar 13 Yan Etkiler 14 Metodun Metabolik Yolları Zayıflama Aşaması 17 Metodun İlkeleri 18 Makro Besleyiciler 19 Mikro Besleyiciler 20 Su Katkısı 21 Diyetin Pratik Açıdan Yönetimi 21 İlk Danışma 22 İkinci Danışma: Diyetin Düzenlemesi 22 Klasik Diyet Konsepti 22 Karışık Hafifletilmiş Diyet Konsepti 23 Üçüncü Danışma ve Devam 24 Sonraki Danışmalar 25 Zayıflama Aşaması Süreci 25 Farklı Stratejiler 26 Klasik Diyet 27 Karışık Hafifletilmiş Diyet Geçiş Aşaması 28 Geçiş Aşaması: Sonuçlar Nasıl Korunmalı? 38 Konsept 39 Uyarılar 40 Ne Zaman Başlamalı? 30 Etap 1 31 Etap 2 32 Etap 3 33 Etap 4 Fiziksel Aktivite 36 Dengeli Beslenme 36 Son Söz 39 Bibliyografya 40 3
Giriş SDM Diyet Programı, Blackburn metodunun (Avrupa da bilinen ismi ile Very Low Calorie Diet (VLCD) - Çok Düşük Kalorili Diyet) günümüz koşullarına ve yeni bilimsel araştırmaların sonuçlarına göre uyarlanmış, kişinin zayıflamasından başlayarak beslenme dengesini oluşturmasına kadar uzanan süreyi kapsayan bir metoddur. SDM programı, ayrı ve birbirini izleyen üç aşamadan oluşur: 1. Aşağıda belirtilenleri kapsayan bir zayıflama aşaması: Düşük karbonhidrat ( 80 g CHO/ gün) ve düşük yağ içeren (15 ile 20 gr monove poli-doymamış yağlar) düşük kalorili bir diyet. Yüksek protein indeksli (ideal ağırlığın kg ı başına 1 g - 1,4 g) ön özümsemeli SDM protein takviyeleri ile kişinin günlük protein ihtiyaçlarının miktar açısından takviye edilmesi. Mikro beslenme tamamlanması: RDA lara (önerilen günlük miktar) uygun vitaminler, mineraller, oligoelementler. Erişmek istenilen ağırlık hedeflere göre değişken olup, fizyolojik metabolik bir yol kullanılarak açlık hissi duymadan ve yorgun düşmeden (yağsız kas kütlesi muhafaza edilerek) yağ kütlesinin hızlı şekilde azaltılmasını sağlar: aslında bir çeşit kontrol altında tutulan ketojenez oluşturulur. 2. Miktar (metabolizmayı yeniden yükseltmek amacıyla kalori rasyonunun kademeli artırılması) ve kalite (aşırı bir lipojeneze neden olan hiper insülinemi ataklarını engellemek amacıyla düşük ve orta glisemik indeksli karbonhidratların kademeli şekilde yeniden verilmesi) düzeyinde bütün besinlerin kademeli olarak yeniden verildikleri geçici bir aşama. Zayıflama aşamasına eşit süreli olan bu aşama, iki amacı hedefler: kilo alınmasını önlemek ve hastanın doğru beslenme için eğitilmesi. 3. Dengeli bir diyet (örneğin Akdeniz diyeti) ile kişiselleştirilmiş fiziksel aktivite birleştirilerek hayat boyunca beslenme dengesi. En yüksek prestijli uluslararası dergilerde yayınlanmış çok sayıda bilimsel çalışma, her geçen gün daha fazla ilgi çeken bu metodun etkinliğini, sağladığı uzun süreli sonuçları, güvenliği ve compliance-uygunluğunu (1-2-3-4-5-6-7-8-9) kanıtlamaktadır. Güvenlik: Obezitenin (10) tedavisi ve önlenmesi için Amerikan Milli Çalışma Kolu, protein takviyeli modern VLCD lerin uzman kontrolü altında uygulandıklarında, güvenli oldukları sonucuna varmıştır. 4 5
Orta ve uzun vadeli sonuçlar: Anderson (14) 2001 yılında yayınlanmış bir meta analizi çalışmasında (29 çalışma, 4292 hasta) VLCD sonrasındaki 5 yıllık dönem içinde hastaların düşük kalorili diyet ile tedavi edilmiş kişilere göre kilo kaybını belirgin şekilde ve daha başarılı olarak muhafaza ettikleri sonucuna varmıştır. Çok sayıda çalışmalar bu sonuçları onaylamaktadır (4-5-6-9- 15-16-17). Compliance-uyumluluk : Laroque (18), 2002 yılında San Paolo da yapılmış olan obezite ile mücadele Dünya Kongresinde takdim etmiş olduğu, 1400 üstünde hastayı kapsayan bir çalışmasında, seçimin serbest bırakıldığı durumda hastaların genelinin bu tip bir diyet programını klasik hipo-kalorik diyetlere tercih ettiğini kanıtlamıştır. Bu diyet programı da bütün tıbbı uygulamalar gibi, endikasyonları, kontrendikasyonları, sınırları ve faydaları bulunan bir diyet metodudur. Dolayısıyla, metoda ilişkin eğitimden geçirilmiş uzmanlar tarafından uygulanmalıdır. Tarihçe 1971-1975 Profesör Blackburn (Harvard Üniversitesi) bu diyeti programına ilişkin ilk protokolü belirlemiştir: PSMF (Protein Sparing Modified Fast) (19). 1975 Profesör Marineau (20), Blackburn metodu ile Atkins ve Dukan türü hiper protein diyetleri arasında daha net bir ayrım için Jeune proteiné (protein orucu) deyimi ile PSMF i tercüme etmiştir. Beslenme uzmanı ve doktorlar nezdinde metodun hızlı ve uluslararası düzeyde gelişimi ile milyonlarca hasta başarı ile tedavi olmuştur. 1993 ABD Sağlık Bakanlığı, bir çalışma kolu aracılığı ile protokolü (10) doğrulamıştır. 1997 Profesör Bjorntorp (21), Lancet dergisinde yayınlanmış bir çalışma ile protokolü tamamlamıştır. 2003 Finlandiya Bakanlığı, risk faktörleri (tip 2 diyabet şekere karşı toleranssızlık dislipidemi hiper tansiyon) ile birleşen obezite hastalığının önlenmesi programında 2003-2010 dönemi için bu diyeti birinci amaçlı tedavi olarak konumlandırmıştır. Regular management (group) VLCD and regular management (group) Drug therapy + counselling Surgical treatment BMI 25 30 kg/m2 + central obesity or medical conditions1 ++ + (BMI 28) BMI 30 35 kg/m2 + central obesity or medical conditions1 ++ ++ + ++ + BMI 35 40 kg/m2 + medical conditions1 ++ ++ ++ ++ + + BMI > 40 kg/m2 ++ ++ + + ++ = first-line intervention, + = optional intervention VLCD = very-low-calorie diet 1 = type 2 diabetes or impaired glucose tolerance, hypertension, dyslipidemias, sleep apnea 6 7
Endikasyonlar Kemik- iskelet sistemi hastalıkları Aşırı kilo veya obezitenin orta ve uzun vadede lokomotor sistem hastalıklarına neden olduğu bilinmektedir. Estetik nedenler Lokalize adipoz doku artışı Obezite Body Mass Index(Vücut Kitle İndeksi): > 30. BMI (VKİ) = kilo / boy 2. Aşırı kilo 25 < BMI (VKİ) < 29 Risk faktörleri ile birleşen aşırı şişmanlık Tip 2 Diyabet ve insülin direnci (23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36) Tip 1 diyabet (böbrek yetmezliği gibi), SDM Diyet Programı na mutlak bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmekte iken, aşırı kilo ve obezitenin başrol oyuncusu olan tip 2 diyabette yaygın şekilde kullanılır. Henry ve Gubiner (23), 151 referansı kapsayan bir çalışma çerçevesinde Tip 2 diyabette bu metodun uygulanmasının önemini kanıtlamaktadırlar. Capstik e (37) göre VLCD, sadece önemli ve hızlı bir kilo kaybı sağlanması için etki göstermekle kalmayıp aynı zamanda sadece kalori sınırlanmasının (insülin ve leptin duyarlılığının yeniden düzenlenmesi) bağımsız faktörleri aracılığı ile de kan şekerinin ayarlanması (insülinemi artışı, neoglükojenez substratlarının azalması) üzerinde etki göstermektedir. İnsülinemi nin düşmesi, GH ve glukagon hormonu gibi lipolitik hormonların artışına neden olur. Selülit İntra ve perisellüler sıvı alış-verişinin ayarlanması ile birlikte, hedefe odaklı lipoliz PEFS in dikkate değer düzeyde iyileşmesini açıklamaktadır. Menopoz sırasında kilo artışı Cerrahi müdahale öncesi Pekkarien (48), bağışıklık sisteminde bir yetersizlik meydana gelmeden önemli ve hızlı bir kilo kaybı doğrultusunda cerrahi müdahalelerden önce bu diyetin ileri derecede obezite vakalarında uygulanmasını önermektedir. Hiper kolesterolemi, hipertrigliseridemi - Metabolik sendrom - HTA Case in çalışmaları (40), VLCD nin metabolik sendromun bütün parametrelerinin net şekilde azalmasını sağladığı sonucuna varmaktadır. Dhindsa (24) şu şekilde değerlendirmektedir: VLCD, dirençli metabolik sendrom tedavisinde daha fazla dikkate alınmalıdır. Pekkarinen (3) VLCD, belirgin kilo kaybı ve kardiyovasküler risklerinin önemli derecede azalmasını sağlamaktadır. Hamilelik sonrası ideal kiloya dönüş Emziklik döneminde bu program önerilmemektedir. Astım Hakala (45), CHEST dergisinde, bu diyetin obstrüktif sendromun dikkate değer şekilde azalması ve peak flow üzerindeki olumlu etkilerini raporlamıştır. Uyku apnesi Çeşitli çalışmalar, metodun uyku apnesi vakalarını önemli derecede çözme veya azaltma yönünde etkin olduğu görüşündedir. 8 9
Metodun avantajları Açlık ve yorgunluk hissedilmemesi Tedavi düzenleme kolaylığı SDM, uzmanlara, SDM DIET yazılımı aracılığı ile basit ancak komple bir tedavi düzenlemesi için en uygun ve modern araçları sunar. Kolay kullanım ve gıda takviyelerinin mükemmel tadı: SDM firması, tüketiciye komple ve güvenli bir takviye sağlamak amacıyla gerek tatsal gerekse kalite açısından ileri düzeyde ve de unutulmaması gereken bir parametre olan mükemmel lezzetli ve öncü ürünler üzerinde çalışır ve üretir. Ketonik cisimlerin kontrollü üretimi, hastanın zorlanmadan (açlık hissi 2 ile 3 gün içinde kaybolur) diyeti takip etmesini ve bunun iştah kapatıcı ilaçlar kullanılmadan sağlanmasını mümkün kılar. Kas kütlesinin korunması Ön karşılaştırmalı SDM gıda takviyeleri aracılığı ile verilen protein katkısının miktar ve kalitesi, yağsız kas kütlesinin mükemmel şekilde korunmasını sağlamak için temel önem taşır. Beslenme eğitimi Geçiş aşaması, daha önce belirtilmiş olduğu gibi, kaybedilmiş kiloların yeniden alınmamasını sağlamakla birlikte hastanın doğru bir beslenmenin bilincine varması ve yeniden eğitilmesine olanak tanır. Hızla varılan sonuçlar Hızlı kilo (ortalama olarak haftada 1.5 kg) ve santimetre (ortalama olarak bel kısmında 10 gün içerisinde 3 ile 4 cm) kaybı, genelde klasik diyetlerin hayal kırıklığına uğratmış olduğu hastalar için kuvvetli bir teşvik faktörü oluşturur. Kalıcı sonuçlar (4-5-6-8-9-14-15-16-17) Bu diyet geniş kapsamlı konsepti sayesinde zayıflamadan başlayarak beslenme dengesinin sağlanmasına dek uzun süreli mükemmel sonuçlar verir. Hasta kontrolü Bu diyet, hastanın olası hataları veya riayetsizliklerini belirlemek için biyolojik bir kontrol yapılmasını mümkün kılan tek diyettir. İdrarda basit bir keton testi ketonik cisimlerin mevcudiyetinin kontrol edilmesini sağlar. Negatif bir keton testi, tahsis edilen protokole göre daha yüksek bir karbonhidrat alımını onaylar. Düzenli zayıflama ve cilde gösterilen dikkat Hedefe odaklı bir lipoliz (daha yüksek GH ve glukagon) ile eşleştirilmiş yağsız kas kütlesinin korunması, düzenli bir zayıflama sağlar. SDM yüksek biyolojik değerli ön karşılaştırmalı proteinler ve mikro besleyicilerle yapılan takviye, cildin esnekliğini ve sıkılığını korumasını sağlar. 10 11
Kontrendikasyonlar Böbrek yetmezliği Baş ağrısı Yan Etkiler Böbrek yetmezliğinden muzdarip olan bir kişinin protein rasyonunu çok sınırlandırması gerekir. Kreatinin > 15 mg/l olması mutlak bir kontrendikasyon oluşturur. Vakaların 5% inde, ilk iki gün sırasında keton cisimlerin artışından kaynaklanan bir baş ağrısı ile karşılaşılabilir. Bir ağrı kesici, bu geçici olayın çözümlenmesini sağlar. Ağır karaciğer yetmezliği Yağ asitlerinin %60 ı karaciğer seviyesinde beta oksidasyona uğrar, bu diyet ağır karaciğer yetmezliğinde kontrendikedir. Halitoz Trigliseritlerin hepatik beta oksidasyonu özel bir ağız kokusuna (aseton kokusu) neden olur ve hastanın diyet rejimine sadık kaldığını onaylar. Şeker içermeyen bir ağız kokusu giderici ürünün kullanımı bu küçük problemi çözümleyecektir. İnsüline bağımlı diyabet (tip 1) İnsüline bağımlı hastalar için bu diyet mutlak bir kontrendikasyon oluşturur. Tip 2 diyabet hastalığından (insüline bağımlı değil) muzdarip olan, tedavide oral antidiyabetik ilaçlara ilave olarak insülin kullanan obez hastalar için bu diyet endikedir (22-37). Kalp yetmezliği Enfarktüs ve serebrovasküler kaza < 12 ay Hamilelik ve Emzirme Ağır psikiyatrik bozukluklar İlerleyen neoplaziler AV Blok (PQ>0.44ms), AF, Majör Aritmi Gelişme çağında olan çocuklar/gençler Yüksek makro ve mikro besleyici ihtiyacı dikkate alınarak, gelişme çağında olan çocuklar/ gençlere bu diyetin verilmesi, sadece özel bir protokol (54-55-56-57-58) bazında eğitimden geçirilmiş çocuk doktorları tarafından yapılmalıdır. Yaşlılar Ortostatik hipotansiyon - Baş dönmesi - Mide bulantısı - Taşikardi Bu semptomlara sebep, sodyum ilavesinin doğru yapılmamasıdır. Sodyum eksikliği hipovolemiye, hipovolemi de semptomların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Birinci aşamada kullanımına izin verilen besinlerin sodyum içeriği düşüktür ve bu diyette renal sodyum eliminasyonu daha fazladır, bu nedenle beslenme yoluyla (mutfak tuzu, maden suyu ) veya bazı durumlarda tuz içeren besin takviyeleriyle günde 2 ile 3 gram arasında sodyum katkısı kesinlikle zorunludur. Katkıların yönetimi, enerji harcaması ve ortam parametrelerine göre her bir hasta gereksinimlerine uygun kılınmalıdır. Yukarıda belirtilmiş olan sağlık şikayetlerinin ortaya çıkmaması, bu diyet sırasında sodyumun doğru miktarda kullanımına bağlıdır. Kas zayıflığı Potasyum eksikliğinde kas zayıflığı ortaya çıkabilir. Bu diyet sırasında potasyum takviyesi sistemik şekilde titizlikle yönetilmelidir. Kabızlık Sık karşılaşılan ve istenmeyen bir etkidir. Diyete bağlı olmayıp lif katkısının doğru yapılmamasından kaynaklanır. Ketojenez, fizyolojik olarak 65 yaşından sonra karşılaşılan proteolizi (59) artırır. Ancak bu kontrendikasyon görecelidir ve her vaka için, obeziteye bağlı hastalıklardan (tip 2 diyabet, astım, artroz) muzdarip hastada yarar-risk ilintisi bazında değerlendirilir. 12 13
Metodun metabolik yolları Azaltılmış karbonhidrat alımı lipoliz trigliseritlerin yıkımı serbest yağ asitleri % 30 ketonik cisimler azalmış insülin düzeyi: glikolitik aktivite ve liposentezin inhibisyonu glukagon düzeyinin artması: glukoneojenez ve lipolizin aktivite olması kas dokusunda beta oksidasyon % 70 gliserol protein sentezi: hücre kütlesinin korunması keton cisimleri ve insülinin karşılıklı kontrol mekanizması normal protein katkısı hepatik ve renal glukoneogenez stabil kan şekeri insülin Karbonhidratların ekzojen katkısının eksiltilmesinden kaynaklanan hipoinsülinemi, serbest yağ asitlerine ve gliserole dönüşerek lipoprotein lipaz aktivitesi aracılığı ile bir hidrolize maruz kalan trigliserit rezervlerinin katabolizmasına neden olur. Gliserolün %10 u, glikoza dönüştürülmek için karaciğerde okside edilir. Geri kalanı, glukoneojenez için gerekli olan enerjiyi sağlar. Yağ asitlerinin %40 ı direkt olarak kaslar tarafından kullanılır. Serbest yağ asitlerinin %60 ı karaciğerde beta oksidasyon (asetil CoA) aracılığı ile keton cisimlere (65) dönüşüme maruz kalır. Reaksiyonun aktivasyon süresi yaklaşık 48 saattir. Keton cisimleri Asetil CoA molekülünün reverzibl olarak yoğunlaşması ile elde edilen Aseton, asetoasetik asit, beta hidroksibütirik asittir. Bu biyokimyasal reaksiyonlar hepatik ketojenezi oluşturur. Kontrollü ketojenez, glikoz mevcudiyetinde (entegrasyon için ekzojen proteinler aracılığıyla kısmen glukoneojenez tarafından ve kısmen ekzojen karbonhidratların kontrollü katkısı ile) ve normal bir insülin aktivitesi mevcudiyetinde (tip 1 diyabette meydana gelenden farklı olarak) meydana gelir. Diyette İnsülin keton cisimler glikoz ayarlama halkası patolojik bir ketoasidozu imkânsız kılarak keton cisimlerin birikimini önler. Keton cisimlerin oranının artışı, ketojenezi engelleyen insülin salınmasının artışını uyarır ve bunun birikimini önler. Keton cisimlerin yıkılımı ile zaman zaman serbest bırakılan Asetil CoA, hücrelere enerji temin etmek için krebs siklusuna girer. Protein takviyesinin amino asitleri (piruvatlar yolu aracılığıyla) ve ekzojen karbonhidratların kontrollü katkısı, glikoza bağımlı hücrelere (alyuvarlar, böbrek üstü hücreler) gerekli glikozu temin ederler. Kısaca: Bu diyette meydana gelen hipoinsülinemi, lipolizi ve buna bağlı olarak ketojenezi artırma ve bu şekilde beyin (ketonlar hematoensefalitik bariyerden kolaylıkla geçerler) ve diğer dokulara gerekli enerjiyi sağlama kapasitesine sahiptir. Yüksek biyolojik değerli, ön karşılaştırmalı protein takviyelerinin katkısı kas kütlesini (66-67) etkin şekilde korur. Metodun Aşamaları Ketojenetik bir diyette lipitler enerji katkısının başlıca kaynağını temsil ederler ve katabolizmaları neredeyse bunların kaybolmalarına kadar ilerler (65). Organizma, sürekli bir zayıflama sağlayarak (Amerikalı beslenme doktorları tarafından the fat burner machine- yağ yakma makinesi olarak tanımlanan fenomen) düzenli şekilde günde yaklaşık 150 gr trigliserit (68) bırakır. 70 kg ağırlığındaki bir erkeğin enerji rezervleri Enerji Substratları Dokular Enerji (KCAL) Trigliseritler Beyaz yağ dokusu 108000 Klasik Diyet Karışık Diyet Etap 1 Etap 2 Etap 3 Etap 4 Dengeli Beslenme Glikojen Karaciğer Kas 200 400 Glukoz Dolaşan Sıvılar 80 Protein Kas 25000 Zayıflama Aşaması Geçiş Aşaması Dengeli Beslenme 14 15
Tüm araştırmacılar VLCD nin 16 hafta boyunca sabit bir ketozis ile uygulanabileceği konusunda hemfikirdirler (27-30). Prof Marineau (Yaklaşık 3 milyon hasta üzerinde araştırma yapmıştır.), ileri derecede obezitesi olan hastalarda 50-72 hafta boyunca haftada 1,5-2 kg kilo kaybı elde etmiştir. Zayıflama Metodun ilkeleri I Enerji Kaynaklarının Birbirleri Arasındaki Dönüşümü Glikojen Proteinler Trigliseritler Düşük kalorili bir diyet aracılığı ile negatif bir kalori bilançosunun sağlanması II Glikoz Glukoz 6 fosfat Aminoasitler Yağ asitleri Gliserol III Kas kütlesinin korunması amacıyla uygun bir azot bilançosunun sağlanması Laktat Pirüvat...İntraselüler Aracılar...Dolaşan Substratlar Pirüvat Dehidrogenaz Asetil CoA ATP Keton Cisimleri Keton cisimlerinin kontrollü üretiminin sağlanması: İştah kesiciler ve zindelik sağlayıcılar. Bu diyette insülin - keton cisimleri - glikoz ayarlama halkası, patolojik bir ketoasidözü imkânsız kılarak bunların birikimini engeller 3 anahtar nokta...depolanma Şekilleri 16 17
A SDM Diyet Programı nda makro besleyiciler Karbonhidratlar Fazla miktarda olmayan karbonhidrat katkısı En az 50 gram karbonhidrat katkısı farklı nedenlerden dolayı önemlidir (64-65-66-67-68-69-70). Glüsitler: Bazal metabolizmanın yavaşlamasını önlerler Fiziksel kapasiteyi artırırlar Elektrolitlerin tutulmasını desteklerler Keton cisimlerin birikimini engellerler Hiperürisemiyi engellerler Proteinlerin bağırsak mukozası tarafından emilmesini desteklerler Mitokondrisi olmayan glükoza bağımlı hücrelere (alyuvarlar, böbrek üstü hücreler..) enerji katkısı sağlarlar. Yakın zaman önce Van Gaal, ketojenez ve azot kaybını azaltmak için minimum 45 ile 50 g arası bir katkının gerekli olduğunu onaylamıştır. (76) İzin verilen maksimum katkı SDM Diyet Programı nda mikro besleyiciler Titizlikle mineral tuzların, vitaminlerin ve oligo elementlerin takviye edilmesi çok önemlidir. Bireysel fizyolojik ve metabolik farklılıklar mevcuttur. Uzman, gerek klinik gerekse biyolojik açıdan hastasının başlangıçtaki iyi dengesini kontrol etmelidir. A Mineraller Potasyum Potasyum hücre içindeki başlıca katyondur ve nöromüsküler kontraksiyonda ve sinir impulsu iletiminde çok önemli rolü vardır. RDA lar yetişkin kişi için 3,1 g olup, günlük gereksinimler fiziksel faaliyet, iklim şartları ve diğer faktörlere bağlı olarak hastadan hastaya 3 ile 6 g arasında değişebilir. Protokolde, potasyum temel pozolojisi, besinlerde kapsanılan kaynak haricinde, klasik diyeti izleyen hastalar için 1.5 gram, hafifletilmiş diyet izleyen hastalar için ise 1 gramdır. Bu pozoloji, alt tip eksiklik sendromları ile karşılaşıldığı her defa artırılmalıdır. Potasyumun tedavi düzenlemesinin kapsamın alınması, diyetin birinci aşamasında kesinlikle zorunludur. 18 Gün bazında karbonhidrat katkısı, ideal ağırlık düzeyinde Kg başına 1 g ± 0,1 i (bireysel varyasyon mümkün) aşmamalıdır. Daha yüksek değerler ketojenezi engelleyip, iştah azaltıcı etkiyi yok ederler. B Proteinler Profesör Blackburn ün (19) çalışmaları, azot bilançosunun aşağıdaki protein katkıları ile dengeli olduğunu kanıtlamıştır: Kadınlar için BMI (Vücut Kitle İndeksi) 1,2 g/kg Erkekler için BMI (Vücut Kitle İndeksi) 1,5 g/kg Foster (80) BMI ın (Vücut Kitle İndeksi) 1 g/kg eşit protein takviyesinin yağsız kütleyi korumak için yeterli olduğunu kanıtlamıştır. Hoffer in çalışmaları, yağsız kütlenin (81) mükemmel korunmasını sağlamak için Vücut Kitle İndeksi nin 1,2-1,4 g/kg eşit bir protein takviyesinin tercih edilmesi gerektiğini belirlemiştir. Takviye, yüksek bir PER (protein efficiancy rating) için ön karşılaştırmalı ve yüksek biyolojik değerli (protein indeksi >100) proteinler ile yapılmalıdır. Bu ilkelere sadık kalınması, risk içermeyen bir diyet açısından çok önemlidir. C Lipitler Minimum 10 gram düzeyinde lipit katkısı (sızma zeytinyağı), safra kesesinin boşalmasını sağlar ve taş oluşmasını önler (82-83-84-85). Günlük kalori porsiyonunu artırmamak için gün bazında 20 gr aşılmamalıdır. Mono- ve poli doymamış yağ asitleri tercih edilmelidir. Sodyum Sodyum, hücre içi potasyumu hücre dışı kompartımanında dengeler. Bu denge, sodyum pompasının etkili şekilde işlemesi için sabit kalmalıdır. ÖNEMLİ NOT: Potasyum ve sodyum katkısının iyi bir yönetimi, diyet programı sırasında istenmeyen etkilerin %95 ini engeller. Kalsiyum Birinci aşamada izin verilen besinler az kalsiyum katkısında bulunurlar. İdrar yoluyla ketonik cisimlerin eliminasyonu kalsiüriyi artırır. Bu doğrultuda gün bazında 1 g takviye gereklidir. Magnezyum Sinir impuls iletiminde, kas kontraksiyonundaki rolleri ve yaklaşık 300 enzimin kofaktörü olması, magnezyumu bir diyet sırasında vazgeçilmez bir mineral yapar. B Vitaminler ve oligomineraller Düşük kalorili bir diyet bütün vitamin ve oligo element gereksinimlerini karşılayabilecek düzeyde olmadığı için, protein diyeti, lipitlerin oksidatif katabolizmasını ve serbest radikalleri artırması ve antioksidan etkili beslenme desteklerinin alınması açısından büyük önem taşır. 19
Su katkısı Diyetin pratik açıdan yönetimi Bu diyetin yönetiminde ilk adımları kolaylaştırmak için her bir vakaya uyarlanacak standart bir şema öneriyoruz. İyi bir hidratasyon sağlanması, farklı nedenlerden dolayı bu diyet sırasında dikkat edilmesi gereken üçüncü temel kuraldır: Zayıflamanın getirdiği daha yüksek katabolizma, diyet sırasındaki su ihtiyacını artırır. İlk danışma: Konuşma, laboratuar tahlilleri. İkinci danışma: Diyet başlama aşaması: kilo kaybı Üçüncü danışma: Uzman kontrolü olası yan etkilerin araştırılması ve çözümlenmesi Renal glukoneojenez su ihtiyacını artırır. Sonraki danışmalar: Sıklık ve kontrol incelemeleri Başlangıçtaki hiperüriseminin dengelenmesi gerekir. Kabızlığın ortaya çıkması önlenmelidir. Sebzelerde kapsanılanın haricinde günde minimum iki litre su katkısında bulunulması tavsiye edilir. Su katkısı tabii ki dış sıcaklığa ve yaşam stiline (ağır iş, spor faaliyetleri, v.b.) göre artırılmalıdır. I İlk danışma Konuşma Uzman incelemesi Açıklama Laboratuar tahlilleri Konuşma: Anamnez, kilo artışının kronolojik hikâyesi, motivasyonlar, kilo hedeflerini kararlaştırma Uzman incelemesi: Klinik inceleme, BMI (VKİ) de kararlılık, (opsiyonel empedans analizi ve/veya plikometri) Diyet ilkeleri ve mekanizmasının açıklaması Aşağıdaki noktalar üzerinde ısrar ediniz: Diyet, doğal fizyolojik mekanizmalara dayanır ve ilaç kullanılmasını gerektirmez. Sonuçlar hızlı ve kalıcıdır. Protein takviyeleri, bir zamanlar olduğu gibi tatsız preparatlar değildir. SDM firması; her türlü sosyal profesyonel duruma ve beslenme alışkanlığına uyarlanabilen komple, lezzetli ve çeşitli (tuzlu, tatlı, sıvı, katı, soğuk,sıcak) bir ürün yelpazesine sahiptir. İştah azalması 48/72 saat sonra başlar. Bazı sebzeleri istediğiniz kadar yeme olanağı bu zaman süresinin kolaylıkla aşılmasını sağlar. Geçiş dönemi, orta ve uzun vadede sonuçların muhafaza edilmesi için çok önemlidir, düzgün şekilde izlenmezse, kaybedilmiş kiloların yeniden alınması riskine maruz bırakır. 20 21
Laboratuar tetkiklerinin düzenlenmesi Tam kan sayımı Kreatinin Üre Elektrolit bilançosu: Na - K SGOT - SGPT T3 - TSH* Lipit bilançosu: Total kolesterol - HDL - LDL * isteğe bağlı KLASİK DİYET Klasik diyet HAFİFLETİLMİŞ KARIŞIK DİYET Hafifletilmiş karışık diyet Tabii ki yukarıda sıralanan tetkiklerin tamamlanması ve her bir hastaya uyarlanması gerekecektir. Hiperürisemi bu diyet için bir kontrendikasyon teşkil etmez. İlk iki hafta esnasında, ketonik cisimler ile ürik asit arasında renal tübül (87) seviyesinde yarışmadan kaynaklanan geçici bir ürik asit (10 mg/dl aşılmadan) artışı izlenebilir. Üçüncü hafta civarında ürisemi kendiliğinden normalize olur (88). Normal değerler sınırında veya sınırı aşan ürisemi halinde diyete başlamadan bir hafta önce ve 30 günlük bir süre ile allopürinol verilmesi gerekir. Geçmişteki anamnezlerinde gut krizi bulunan asemptomatik hastalar, gayet nadir olarak yeni bir gut krizi geçirirler (89-90-91). Marineau, her 100.000 danışmada 3 vaka raporlamaktadır (20). II İkinci danışma Konsept Klasik diyette protein katkısı, sadece SDM ön karşılaştırmalı protein takviyeleri ve düşük karbonhidrat içeriği bağlamında seçilmiş, (miktar ve sıklık açısından) istenildiği kadar yenilecek sebzelerle sağlanır. Avantajlar İstenildiği kadar yenebilecek bir sebze listesi ve tartılması gereken gıdaların olmaması, diyet programının izlenmesini daha kolay kılar; ketojenez, stabil ve etkilidir; kilo kaybı daha hızlıdır. Konsept Hafifletilmiş karışık diyette gıda takviyelerinden bir tanesi hayvan orijinli proteinler ile (seçilmiş bazı türler arasından bir porsiyon et veya balık) ikame edilmiştir. Öngörülen sebzeler daima istenildiği kadar yenebilir ve belirli miktarlarda (180 g) biraz daha fazla karbonhidrat içeren bazı sebzelerin eklenmesi (günde maksimum bir defa) mümkündür. Avantajlar Daha fazla farklılaştırılmış çeşitle besin alınmasına izin verdiğinden yemek zevki ne daha çok hitap eder. Diyetin düzenlenmesi İki alternatif arasında seçiniz: Klasik diyet ve Hafifleştirilmiş diyet İki mümkün menü, hastanın gereksinimleri ve psikolojisine mükemmel şekilde uyarlama sağlarlar. Pratikte 1. SDM DIET yazılımı ile günlük diyet reçetesini, aşağıdaki verileri ekleyerek yazdırınız: Boy, cinsiyet (sayfa 34-35 de yer alan tablolara bakınız) ve seçim opsiyonuna (klasik veya hafifletilmiş) göre verilecek SDM gıda takviyelerinin adetini belirtiniz. 2. Potasyum, magnezyum, kalsiyum ve multivitamin reçetesi yazınız. Klasik diyet sırasında ortalama potasyum klorür takviyesi günde 3 gramdır, hafifletilmiş diyet sırasında ise, daha önce belirtilmiş olan nedenlerden dolayı günde 2,5 gramdır. KLASİK DİYET HAFİFLETİLMİŞ KARIŞIK DİYET III Üçüncü danışma Kontrol Devam etme Kontrol: Hastanın diyet başlangıcında yaşamış oldukları: Açlık hissinin kaybolmuş olduğu tarih, şikayetler, vb. Olası yan etkilerin sistematik araştırılması ve tedavisi. Bu diyetin önemli düzeyde ikinci etkileri olmadığının hatırlanması önemlidir: ikinci etkiler mevcut olduklarında bunlar minimum düzeyde ve sadece tesadüfidirler, ayrıca, hastanın uzmanın direktiflerini izlememiş olması halinde ortaya çıktıklarından, çözümlenmesi kolaydır. 22 23
Araştırılması gereken semptomlar Semptom Diyagnostik Nedenler Tedavi Sürekli açlık hissi Yorgunluk İlk 2 veya 3 gün Esnasında baş ağrısı Baş dönmesi Ortostatik hipotansiyon Mide bulantısı Taşikardi Kas zayıflığı Lombalji ** Uyluklarda kramp Halitoz Kabızlık İshal Normalden daha az kilo kaybı*** İdrarda ketonik cisimlerin olup olmadığının araştırılması için (ketotest ile) kontrol Konuşma Konuşma Klinik tahlil Konuşma Klinik tahlil Konuşma Konuşma Konuşma Klinik tahlil Bir ketotest uygulayın Besinlerin alınmasında kalite ve/veya miktar açısından hata Karbonhidrat içeren ilaçların alınması Şekersiz * olarak tanımlanan (şekerleme, çiklet, meyve suları..) ürünlerin alınması İzin verilmeyen besinlerin hasta tarafından alınması. SNC düzeyinde keton cisimler ile glikoz arasında kompetisyon. İpovolemiden sorumlu yetersiz tuz katkısı Potasyum eksikliği RDA lar uyarınca 3,1 g/gün Pulmoner yoldan ketonik cisimlerin eliminasyonu Lif eksikliği Su katkısı yetersiz Beslenmede değişiklik Gıdalara karşı intolerans Negatif bir ketotest bir beslenme hatasını düşündürmelidir Pozitif bir ketotest bir Hormonel etiyoloji (adet kanaması, yumurtlama) veya yetersiz tuz katkısı nedeni su tutmasını düşündürmelidir. Sorumlu olan besini araştırınız (izin verilen sebzeler listesinin yanlış yorumlanması) İlaçların bileşiklerini kontrol ediniz Bir ağrı kesici yazın Beslenme aracılığı ile (mutfak tuzu, maden suyu) günde 2 ile 3 gram arası tuz ekleyin ve/veya bazı durumlarda tuz takviyesinde bulunun Potasyum takviyesinde bulunun ÖNEMLİ NOT: Normal bir böbrek fonksiyonu ile hiperkalsemi mümkün değildir. Karbonhidrat içermeyen bir sprey yazın Su katkısını artırın Lif yazın Kabızlık önleyici bir müshil yazın Lif veya bir ishal önleyici yazın Besin hatalarını düzeltin Hastaya güven vererek bir sonraki adeti bekleyin Tuz takviyesinde bulunun * şekersiz deyimi sakaroz içermediği anlamına gelir ve ketojenezi bloke edebilecek diğer özümsenen karbonhidratların (laktoz, früktoz) mevcut olmadıklarını ifade etmez ** klasik sırt ağrısından farklı bir ağrı olan ve yetersiz bir potasyum katkısını onaylayan bir kas çekilmesi söz konusudur *** klasik olarak, bu diyet sırasında haftada kilo kaybı 1,5 kg ile 2 kg arasındadır Farklı stratejiler Zayıflama Aşaması Süresi Obezite ve/veya önemli derecede şişmanlık Olası iki seçim 1. Ulaşılmak istenen kiloya kadar ketojenez aşamasının devam ettirilmesi Ketojenezin keyfi şekilde durdurulması için kanıtlanmış fizyolojik veya bilimsel nedenler bulunmamaktadır. Özel nedenler haricinde (meydana gelmiş hastalıklar, farklı nedenlerden dolayı stres) sadece hastanın motivasyonu ara döneme geçiş anını belirleyecektir. Anderson (14) yakın zaman önce yapılmış ilginç bir meta analizde (29 çalışma, 4292 hasta) ketojenez döneminin 12 ile 27 hafta değişebileceğini raporlamaktadır. 2. Döngünün tekrarlanması: 3 haftadan bir aya kadar ketojenez ve ardından 3 haftadan bir aya kadar geçiş aşaması. Bu şema, hedeflere ulaşılana kadar Akdeniz tipi bir diyet ile ara verilerek veya verilmeyerek tekrar edilebilecektir. Uzmanın deneyimi, hastanın motivasyonu ve gereksinimleri izlenecek en iyi stratejiyi belirlemek için önemlidir. Hafif şişmanlık Metodun sağladığı sonuçların hızlılığı karşısında, arzu edilen hedeflere ulaşılana kadar ketojenez aşamasına (klasik diyet ve/veya hafifletilmiş diyet) geçerli şekilde devam edilebilir Devam etme Çeşitli opsiyonlar mümkündür: Klasik bir diyet ile devam edilmesi Haftada 2-3 defa hafifletilmiş bir diyet düzenlenmesi Hafifletilmiş bir diyet ile devam edilmesi Hasta ile basit bir konuşma, iyi bir uyumluluk için izlenmesi gereken en iyi stratejinin belirlenmesini sağlayacaktır. IV Sonraki danışmalar Danışmaların sıklığı; kilo hedefi, hastanın psikolojik profili ve uzmanın stratejisine göre değişebilir. Uzun süreli ketojenez durumlarında, her 4 haftada bir kez rutin bir kan tahlili yapılması gerekecektir. 24 25
Klasik diyet İzin verilen besinler Sadece 1. grup çerçevesinde kapsanılan sebzeler istenildiği kadar yenilebilir 1. grup: Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, rezene, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşil biber, kırmızı turp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. SDM Takviyeleri Aşağıda yer alan tabloya göre (gün boyunca bölüştürülecek) adet Boy 1m60 altında 1m60-1m70 arası 1m70-1m80 arası 1m80 üstü Kadın 3-4 4 4-5 5 Erkek 5 5 6 6 a 7 Mikro besleyiciler (şeker içermemelerine dikkat ediniz) Potasyum: 1,5 g /günde Multivitamin bileşiği Kalsiyum 800 mg Magnezyum 300 mg Sodyum (sebzeler aracılığı ile yeterli tuz miktarı alınması gerekli) 2 g Hafifletilmiş karışık diyet İzin verilen besinler 1. öğün: Sadece 1. grup çerçevesinde kapsanılan sebzeler istenildiği kadar yenilebilir 2. öğün: 1. grup çerçevesindeki sebzeler istendiği kadar + 2. grup sebzeleri (180 g) + 3. grup çerçevesindeki hayvan orijinli proteinler (1 porsiyon) 1. grup: Sebzeler (istenildiği kadar) Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, rapini, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşil biber, kırmızı turp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. 2. grup: Sebzeler tartılarak (maksimum 180 g) Kuşkonmaz, Patlıcan, Enginar, Brüksel Lahanası, Yeşil Fasulye, Domates, Sarı ve Kırmızı Biber, Şalgam. 3. grup: Hayvan proteinleri (standart bir porsiyon) Et: Yetişkin sığır (kemiksiz et, bonfile, tranç, nuar, kontrfile, antrikot), Tavuk ve Hindi beyaz eti, Oğlak, Yağsız Carpaccio, Beyin, Ciğer, Yağsız Hamburger, Yağsız Sığır eti, Böbrek, Yağsız Dana. Balık: Hamsi, yılanbalığı, tekir balığı, kupes balığı, levrek, kalamar, yürek midyesi, orfoz, midye, sinarit, kırlangıç balığı, karides, kedi balığı, kaya balığı, pavurya, turna balığı, izmarit, morina, çupra, istiridye, karagöz balığı, köpek balığı, kılıç balığı, tatlı su levreği, büyük tarak, ahtapot, maymun balığı veya tırpana balığı, kalkan, dülger balığı, büyük karides, mürekkep balığı, dil balığı, levrek, ton balığı, mercan, alabalık, deniztarağı. Veya: 2 yumurta SDM Takviyeleri Aşağıda yer alan tabloya göre (gün boyunca bölüştürülecek) adet Boy 1m60 altında 1m60-1m70 arası 1m70-1m80 arası 1m80 üstü Kadın 2-3 3 3-4 4-5 Erkek 4 4 5 5-6 Mikro besleyiciler (şeker içermemelerine dikkat ediniz) Potasyum: 1,5 g /günde Multivitamin bileşiği Kalsiyum 800 mg Magnezyum 300 mg Sodyum (sebzeler aracılığı ile yeterli tuz miktarı alınması gerekli) 2 g 26 27
Geçiş aşaması: Sonuçlar nasıl korunmalı Konsept Zayıflama aşamasının sonunda hasta arzuladığı kiloya ulaştığında, bu sonucu uzun süreli koruyabilmek için metodun bazı yönlerini iyi anlamak gerekmektedir: Diyet aşamasında vücut yağ rezervini korumak için yakılan kalori miktarını azaltır. Eğer diyete başlamadan önceki yeme düzenine dönülürse (yiyeceklerin besin değeri ve miktarına dikkat etmeden), organizmanın yapmaya çalışacağı ilk şey yağ rezervlerini eski hale getirmektir. Yüksek glisemik değerli besinler, insulin ve triglisit sentezindeki aktif tüm mekanizmaları (ki bunlar kilo alımının başlıca sebepleridir) tetikleyecek kapasiteye sahiptirler. Uyarılar Geçiş dönemi bu metodun en önemli kısımlarından biridir ve amacı ulaşılan kilonun alınan kalori miktarını artırarak sabitlenmesini sağlamaktır. Bu nedenle hasta gerek ideal kilosuna ulaşmış olsun gerekse diyete bir ara ya da son vermeye karar vermiş olsun geçiş dönemi etaplarının kiloyu sabitleme açısından uygulanması gereklidir. Deneyimler göstermektedir ki elde edilen kilo kaybının orta ve uzun vadede korunması açısından geçiş dönemi son etabına kadar takip edilmelidir. Unutulmamalıdır ki hastaların bir çoğu aşağıdaki nedenlerden dolayı bu döneme uymamaktadırlar. Kilo sabit kalmaya başladığı andan itibaren diyete gösterilen önem değerini yitirir, motivasyon azalır. Verilen kiloyu geri alma korkusu (daha çok ex obezlerde ve devamlı diyet yapanlarda görülür). Bu korku yüzünden hastalar alınan kalori miktarını gerekenden daha az tutar ve gerek nitelik gerekse miktar bakımından 4. etapta öngörülen besinlerden kaçınırlar. Bu da bazal metabolizmanın geçiş dönemindeki kalori miktarıyla paralel olarak artmasını engeller ve hasta süreç sonunda normal beslenmeye geçtiğinde verilen kilolar geri döner. İdeal kilonun korunması isteniyorsa hastanın geçiş döneminde kilo vermediğini kontrol etmek gerekir. Tabii ki hastaya aynı zamanda düzenli fiziksel aktivite yapması da önerilmelidir. 28 Yukarıda bahsedilen üç madde elde edilen başarının kısa sürede yok olmasına neden olabilir, işte bu yüzden metodun geçiş aşamasındaki bazı prensiplere mutlaka uyulması gerekir. Diyet süresince düşen bazal metabolizma, geçiş sürecindeki yeni beslenme programında alınan kalori miktarının yavaş yavaş artırılmasıyla yükselir. Burada dikkat edilmesi gereken kalori miktarının kademeli olarak artırılmasıdır. Besin nitelikleri bakımından bakacak olursak, kas kütlesini korumak ve açlık hissini düşük seviyede tutmak için organizmanın yeteri kadar protein almaya devam etmesi gereklidir. Şeker içeren besinlere baktığımızda ise kesinlikle yüksek glisemik indeksli karbonhidratlardan kaçınmak gerekmektedir. Diyet kapsamındaki glisemik değerlere dikkat etmek gerekir. Bu, hızlı insülin salgılanmasını, liposentezi, karbonhidratların yağa dönüşmesini ve yağ hücrelerinin geri kazanılmasını engeller. Yani, geçiş dönemi karbonhidratların yavaş yavaş diyete eklenmesiyle başlar ki bu hem nitelik bakımından (düşük glisemik indeksli) hem de miktar bakımından (kalori miktarı) olmalıdır. Zaman içerisinde elde edilen başarıların korunması, hastanın sadece kalori miktarına göre değil aynı zamanda besinlerin içerdikleri şeker ve yağ oranlarına bakarak besin seçmeyi öğrenmesine dayanır. Kilo kaybının orta ve uzun vadede korunabilmesi için gerekli olan geçiş döneminin süresinin zayıflama dönemiyle aynı olması tavsiye edilir ve bu dönem 4 ayrı ardışık etaba ayrılır. Protein bazlı gıda takviye maddelerinin progresif şekilde azaltılması Düşük ve orta sınıf glisemik indeksli karbonhidratların miktarının artırılması Akdeniz diyeti tipindeki diyetlerde önerilen besinlerin eklenmesi Mikrobesleyicilerin azaltılması Geçiş döneminin amacı 4 diyet modeli (etabı) hazırlamaktır ki bu etaplar ilk izlenen ketojenik fazdaki (klasik veya karışık) kalori miktarının hastanın geçiş (koruma) döneminde ihtiyacı olan kalori miktarına %25 lik artışlarla ulaşmasını sağlar. Örnek: Hastamız kadın, 35 yaşında, 165 cm boyunda, hafif/orta ağırlıkta fiziksel aktivite yapıyor ve ideal kilosu olan 55 Kg ulaştı. Metodun sonunda alması gereken kalori miktarı günde 1800 Cal. Eğer zayıflama döneminde karışık diyeti uygulayarak günde yaklaşık 800 Cal almış ise kalan 1000 Cal nin geçiş aşamasındaki 4 etaba bölünerek artırılması gerekmektedir. Yani kalori alımı her etapta 250 Cal (% 25) artırılır. Geçiş aşamasına ne zaman başlanmalı? Kadınlar için Geçiş aşamasının 4 etabı sırasında kalori bilançosu hafif düzeyde negatiftir. Karbonhidratların yeniden devreye sokulmaları, bir su katkısı ile hepatik glikojen rezervlerinin yeniden oluşmasına ve buna bağlı olarak yeniden kilo alınmasına neden olabilecek (500 gram ile 1 kg su arasında) niteliktedir. Psikolojik nedenlerden dolayı; tek referans noktası tartı olan bir hasta için, hasta kilo hedefinin 1 kg altına varmış olduğunda, geçiş aşamasının 1. etabına başlanması tavsiye edilir. Erkekler için Kadınlara göre erkeklerin metabolizması daha yüksek olduğundan ve 4 etap sırasında kalori katkısı halen negatif kaldığından geçiş döneminin 1. etabına hasta istediği kilonun 2-3 kg ötesinde olduğunda başlanması elverişlidir. Süre Genel kural olarak geçiş dönemi, ilerleyici düzeydeki 4 etabı ile, ketojenez aşamasıyla aynı süreye sahiptir. Ketojenez süresi = geçiş süresi Örneğin: Bir hastanın bir ay boyunca ketojenez aşamasını (klasik diyet veya hafifletilmiş diyet çerçevesinde) izlemiş olması halinde, 4 etabı eşit zaman sürelerine bölerek (bu durumda her etap 1 hafta) bir ay geçiş süresi uygulaması gerekecektir. Hastaya bazı öneriler Geçiş süreci diyetin en narin aşamasıdır, bu aşamada birçok hasta değişik nedenlerden dolayı metodu yeteri derecede takip etmez: Ketojeniz etkisi geçer ve açlık hissi güçlenir. Arzuladığı kiloya ulaşmıştır ve sürecin tamamlandığını düşünür. Daha önce tükettiği yüksek kalorili ve glisemik indeksli yiyeceklere özlem duyar ve bunları tekrar beslenme programına sokmakta acele eder. Tabii ki bu besinleri tekrar hayatına sokacaktır ama bu aşamada gerek kalori gerekse karbonhidrat alımı aşamalı olarak yapılmalıdır. Hem zayıflama hem de geçiş döneminde sıvı alımı vücuda gereklidir, aynı zamanda açlık hissini de azaltır. Diyetin sonunda yeterince meyve ve sebze tüketme alışkanlığının elde edilmesi yanlızca sindirim sisteminin çalışmasına yardım etmekle kalmaz aynı zamanda tokluk hissi de yaratır. 29 Dengeli Beslenme
Sonraki çeşitli etaplar 1. Etap 2. Etap Sabah Kahvaltısı 4. grup 2. öğün 1. grup çerçevesindeki sebzeler öğle ve akşam yemeğinde istenildiği kadar + 2. grup sebzeleri (180 g) + 3. grup çerçevesindeki hayvan orijinli proteinler (1 porsiyon) SDM Gıda Takviyeleri: Klasik Diyet te önerilen miktardan 2 adet az ya da Karışık Diyet te önerilen miktardan 1 adet az 1. Etapta sabah kahvaltısındaki SDM gıda takviyesi bir porsiyon tahıllı ekmek. Bir porsiyon az yağlı peynir yada 2 yumurta ( katı, rafadan, omlet ) ve küçük boyda bir meyve ( ya da taze meyve suyu) ile değiştirilebilir. Gerek öğle yemeği gerekse akşam yemeğinde bir porsiyon et yada balık yanında izin verilen sebzelerden yenecektir. 1. grup: Sebzeler (istenildiği kadar) Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşil biber, kırmızı turp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. 2. grup: Sebzeler tartılarak (maksimum 180 g) Kuşkonmaz, Patlıcan, Enginar, Brüksel Lahanası, Yeşil Fasulye, Domates, Sarı ve Kırmızı Biber, Şalgam. 3. grup: Hayvan proteinleri (standart bir porsiyon) Et: Yetişkin sığır (kemiksiz et, bonfile, tranç, nuar, kontrfile, antrikot), Tavuk ve Hindi beyaz eti, Oğlak, Karaca, Yağsız Carpaccio, Beyin, Kalp, Ciğer, Yağsız Hamburger, Yağsız Sığır eti, Böbrek, Yağsız Dana. Balık: Hamsi, yılanbalığı, tekir balığı, kupes balığı, levrek, kalamar, yürek midyesi, orfoz, midye, sinarit, kırlangıç balığı, karides, kedi balığı, kaya balığı, pavurya, turna balığı, izmarit, morina, çupra, istiridye, karagöz balığı, köpek balığı, kılıç balığı, tatlı su levreği, büyük tarak, ahtapot, maymun balığı veya tırpana balığı, kalkan, dülger balığı, büyük karides, mürekkep balığı, dil balığı, levrek, ton balığı, mercan, alabalık, deniztarağı. 4. Grup: Kahvaltı 100 ml yağsız süt veya 1 az yağlı yoğurt veya 30 gr az yağlı peynir + 2 dilim tahıllı ekmek veya 2 dilim tahıllı etimek + 1 sıkılmış portakal/greyfurt suyu veya 1 meyve Tavsiye edilen meyveler 1 elma, 1 portakal, yarım greyfurt, yarım kavun, 1 orta büyüklükte şeftali, 2 küçük erik, küçük yarım muz, 250 g çilek, 250 g ahududu, 250 g yaban mersini veya dut. Mikro besleyiciler (şeker içermemesine dikkat edilecektir) Potasyum: 1,5 g/günde Multivitamin bileşiği 2 kapsül / günde Kalsiyum 800 mg Omega 3 (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Probiyotik ürünler (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Sabah Kahvaltısı 4. grup 2. öğün 1. grup çerçevesindeki sebzeler öğle ve akşam yemeğinde istenildiği kadar + 2. grup sebzeleri (180 g) + 3. grup çerçevesindeki hayvan orijinli proteinler (1 porsiyon) + 5. grup çerçevesindeki meyve. SDM Gıda Takviyeleri: Klasik Diyet te önerilen miktardan 2 adet az ya da Karışık Diyet te önerilen miktardan 1 adet az ana öğünlerde veya öğün dışı 2. Etapta öğle ve akşam yemeğine 1 porsiyon meyve eklenir. Bu etapta alınan protein bazlı yiyecekler hastaya halen diyet protokolünü tamamlamadığını hatırlatır ve gün içindeki açlık hissinin azaltılmasına yardımcı olur. 1. grup: Sebzeler (istenildiği kadar) Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşil biber, kırmızı turp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. 2. grup: Sebzeler tartılarak (maksimum 180 g) Kuşkonmaz, Patlıcan, Enginar, Brüksel Lahanası, Yeşil Fasulye, Domates, Sarı ve Kırmızı Biber, Şalgam. 3. grup: Hayvan proteinleri (standart bir porsiyon) Et: Yetişkin sığır (kemiksiz et, bonfile, tranç, nuar, kontrfile, antrikot), Tavuk ve Hindi beyaz eti, Oğlak, Yağsız Carpaccio, Beyin, Kalp, Ciğer, Yağsız Hamburger, Yağsız Sığır eti, Böbrek, Yağsız Dana. Balık: Hamsi, yılanbalığı, tekir balığı, kupes balığı, levrek, kalamar, yürek midyesi, orfoz, midye, sinarit, kırlangıç balığı, karides, kedi balığı, kaya balığı, pavurya, turna balığı, izmarit, morina, çupra, istiridye, karagöz balığı, köpek balığı, kılıç balığı, tatlı su levreği, büyük tarak, ahtapot, maymun balığı veya tırpana balığı, kalkan, dülger balığı, büyük karides, mürekkep balığı, dil balığı, levrek, ton balığı, mercan, alabalık, deniztarağı. 4. Grup: Kahvaltı 100 ml yağsız süt veya 1 az yağlı yoğurt veya 30 gr az yağlı peynir + 2 dilim tahıllı ekmek veya 2 dilim tahıllı etimek + 1 sıkılmış portakal/greyfurt suyu veya 1 meyve 5. Grup: Meyveler 1 elma, 1 portakal, yarım greyfurt, yarım kavun, 1 orta büyüklükte şeftali, 2 küçük erik, küçük yarım muz, 250 g çilek, 250 g ahududu, 250 g yaban mersini veya dut. Mikro besleyiciler (şeker içermemesine dikkat edilecektir) Potasyum: 1,5 g/günde Multivitamin bileşiği 2 kapsül / günde Kalsiyum 800 mg Omega 3 (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Probiyotik ürünler (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Dengeli Beslenme 30 31
3. Etap 4. Etap Sabah Kahvaltısı 4. grup 2. öğün 1. grup çerçevesindeki sebzeler öğle ve akşam yemeğinde istenildiği kadar + 2. grup sebzeleri (180 g) + 3. grup çerçevesindeki hayvan orijinli proteinler (1 porsiyon) + 5. grup çerçevesindeki meyve + 6. grup çerçevesindeki ekmek (1 dilim esmer ekmek, 2 esmer bisküvi) SDM Gıda Takviyeleri Klasik Diyet te önerilen miktardan 2 adet az yada Karışık Diyet te önerilen miktardan 1 adet az Ana öğünlerde veya öğün dışı 3. Etapta öğle ve akşam yemeğine 1 porsiyon tahıllı ekmek eklenir. Bu etapta alınan protein bazlı yiyecekler hastaya halen diyet protokolünü tamamlamadığını hatırlatır ve gün içindeki açlık hissinin azaltılmasına yardımcı olur. 1. grup: Sebzeler (istenildiği kadar) Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşil biber, kırmızı turp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. 2. grup: Sebzeler tartılarak (maksimum 180 g) Kuşkonmaz, Patlıcan, Enginar, Brüksel Lahanası, Yeşil Fasulye, Domates, Sarı ve Kırmızı Biber, Şalgam. 3. grup: Hayvan proteinleri (standart bir porsiyon) Et: Yetişkin sığır (kemiksiz et, bonfile, tranç, nuar, kontrfile, antrkot), Tavuk ve Hindi beyaz eti, Oğlak, Yağsız Carpaccio, Beyin, Beçtavuğu (göğüs ve but), Ciğer, Yağsız Hamburger, Yağsız Sığır eti, Böbrek, Yağsız Dana. Balık: Hamsi, yılanbalığı, tekir balığı, kupes balığı, levrek, kalamar, yürek midyesi, orfoz, midye, sinarit, kırlangıç balığı, karides, kedi balığı, kaya balığı, pavurya, turna balığı, izmarit, morina, çupra, istiridye, karagöz balığı, köpek balığı, kılıç balığı, tatlı su levreği, büyük tarak, ahtapot, maymun balığı veya tırpana balığı, kalkan, dülger balığı, büyük karides, mürekkep balığı, dil balığı, levrek, ton balığı, mercan, alabalık, deniztarağı. 4. Grup: Kahvaltı 1 porsiyon az yağlı peynir + 1 porsiyon tahıllı ekmek veya 2 dilim tahıllı etimek + 1 sıkılmış portakal/ greyfurt suyu veya 1 küçük meyve 5. Grup: Meyveler 1 elma, 1 portakal, yarım greyfurt, yarım kavun, 1 orta büyüklükte şeftali, 2 küçük erik, küçük yarım muz, 250 g çilek, 250 g ahududu, 250 g yaban mersini veya dut. Mikro besleyiciler Multivitamin bileşiği 2 kapsül / günde Kalsiyum 800 mg Omega 3 (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Probiyotik ürünler (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Sabah Kahvaltısı 4. grup SDM Gıda Takviyeleri Günde Maksimum 1 adet 2. öğün 1. grup çerçevesindeki sebzeler öğle ve akşam yemeğinde istenildiği kadar + 2. grup sebzeleri (180 g) + 3. grup çerçevesindeki hayvan orijinli proteinler (1 porsiyon) + 5. grup çerçevesindeki meyve + 6. grup çerçevesindeki ekmek öğle yemeği veya akşam yemeği esnasında 7. grup çerçevesindeki unlular (MAKARNA: 50 gram unlu: Makarna, pirinç, irmik, tapyoka, haşlanmış patates, polenta. KURU BAKLAGILLER: Mercimek, taze fasulye, kuru fasulye, nohut, v.b.) 4. Etaba ulaşıldığında alınacak kalori miktarı aşağı yukarı hastanın gerekli duyduğu enerji miktarı kadardır. Öğle yemeğinde beslenme programına bir porsiyon makarna/pilav veya bir porsiyon baklagiller katılabilir (miktarlar uzman tarafından hastasına gore düzenlenecektir). Bu etapta alınan protein bazlı yiyecekler hastaya halen diyet protokolünü tamamlamadığını hatırlatır ve gün içindeki açlık hissinin azaltılmasına yardımcı olur. 1. grup: Sebzeler (istenildiği kadar) Bütün yapraklı sebzeler (marul, roka, hindiba, v.b.), pazı, brokoli, karnabahar, lahana, salatalık, kabak çiçekleri, mantar, soya filizleri, yeşilbiber, kırmızıturp, kırmızı ve yeşil hindiba, kereviz, ıspanak, kabak. 2. grup: Sebzeler tartılarak (maksimum 180 g) Kuşkonmaz, Patlıcan, Enginar, Brüksel Lahanası, Yeşil Fasulye, Domates, Sarı ve Kırmızı Biber, Şalgam. 3. grup: Hayvan proteinleri (standart bir porsiyon) Et: Yetişkin sığır (kemiksiz et, bonfile, tranç, nuar, kontrfile, antrikot), Tavuk ve Hindi beyaz eti, Oğlak, Yağsız Carpaccio, Beyin, Ciğer, Yağsız Hamburger, Yağsız Sığır eti, Böbrek, Yağsız Dana. Balık: Hamsi, yılanbalığı, tekir balığı, kupes balığı, levrek, kalamar, yürek midyesi, orfoz, midye, sinarit, kırlangıç balığı, karides, kedi balığı, kaya balığı, pavurya, turna balığı, izmarit, morina, çupra, istiridye, karagöz balığı, köpek balığı, kılıç balığı, tatlı su levreği, büyük tarak, ahtapot, maymun balığı veya tırpana balığı, kalkan, dülger balığı, büyük karides, mürekkep balığı, dil balığı, levrek, ton balığı, mercan, alabalık, deniztarağı. 4. Grup: Kahvaltı 1 porsiyon az yağlı peynir + 1 porsiyon tahıllı ekmek veya 2 dilim tahıllı etimek + 1 sıkılmış portakal/greyfurt suyu veya 1 küçük meyve 5. Grup: Meyveler 1 elma, 1 portakal, yarım greyfurt, yarım kavun, 1 orta büyüklükte şeftali, 2 küçük erik, küçük yarım muz, 250 g çilek, 250 g ahududu, 250 g yaban mersini veya dut. Dengeli Beslenme 32 33
6. Grup: Ekmek Öğle ve akşam yemeğinde 1 porsiyon tahıllı ekmek ( porsiyon büyüklüğü hastaya göre değişecektir) 7. Grup: Unlu ürünler: Makarna, pirinç, irmik, tapyoka, haşlanmış patates, polenta. Baklagiller: Mercimek, taze fasulye, kuru fasulye, nohut, v.b Mikro besleyiciler: Multivitamin bileşiği 2 kapsül / günde Kalsiyum 800 mg Omega 3 (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Probiyotik ürünler (Miktar uzman tarafından belirlenir.) Dengeli Beslenme 34 35
Fiziksel Aktivite Zayıflama aşaması: klasik diyet veya hafifleştirilmiş diyet Fiziksel faaliyet sırasında enerji gereksinimleri, gösterilen gayretin yoğunluğuna orantılı olarak artar. Bu diyette enerji katkısı (endojen ve ekzojen orijinli karbonhidratlar ve trigliseritlerin katabolizmasının ürettiği serbest yağ asitleri) (87) orta düzeyde bir fiziksel aktiviteye izin vermektedir. Genel kural olarak ketojenez aşaması sırasında aerobik tipinde orta düzeyde bir fiziksel aktivite tavsiye edilir: 45 dakika ile 1 saat arası yürüyüş veya bisiklete binme, haftada 3-4 defa. Geçiş aşaması Geçiş aşamasında kademeli olarak artan enerji katkısı, uzun vadede kilo kontrolü için elzem olan, gerek aerobik gerekse anaerobik fiziksel aktivitelere izin verir. Bu doğrultuda, hastanın düzenli bir fiziksel aktivite açısından duyarlılaştırılması çok önemlidir. Kalite: Doymamış yağ asitlerinden kaçınılmalı, mono-doymamış ve poli-doymamış yağ asitleri tercih edilmelidir. Bizim ülkemizde beslenme ile yeterli dozda omega 6 alındığı düşünülmektedir, ancak omega 3 katkılarının ise bariz şekilde yetersiz (1 e 10 ölçüsünde) olduğu bilinmektedir; sadece bir omega 3 takviyesi, omega 6 için tavsiye edilen 4 ile 5 arasındaki ve omega 3 için 1 orana erişilmesini sağlamaktadır. Karbonhidratlar: Miktar: Karbonhidratlar, günlük kalori payının %50-55 ini oluşturmalıdırlar. Kalite: Düşük ve orta sınıf glisemik indeksli glüsitler tercih edilmelidir. İnsülinin lipojenik rolü ve bunun açlık üzerindeki rebound etkisi, herkes tarafından bilinmediğinden, bunların üzerinde ısrarla durulmalıdır. Proteinler Miktar: Proteinler, günlük kalori payının %15-20 ini oluşturmalıdırlar. Proteinlerin, yağsız kütlenin muhafaza edilmesinde oynadığı önemli doyurucu rolünün önemi üzerinde ısrarla durulmalıdır (en iyi enerji harcaması). Kalite: Bitkisel proteinlere maksimum dikkat gösterilmelidir; bunlar, hayvansal proteinlerin aksine, yağlara bağlı değildirler; lif açısından zengindirler, karbonhidratların glisemik indeksinin azalmasına izin verirler ve doyma hissini artırırlar. Bir hastanın önerilen protein ihtiyacını alamaması halinde, bir SDM gıda takviyesi aracılığı ile katkıda bulunulması tavsiye edilir. Dengeli beslenme Kaybedilmiş kiloları yeniden almamak için en önemli ve zorunlu olan kısımdır. Eskiden obez olan bir kişi, zayıfladıktan sonra en az 2 yıl boyunca düzgün günlük bir enerji tüketimi ile birleştirilmiş bir muhafaza dönemini izlemez ise, yeniden kilo alma olasılığı yükselmektedir. Daha ilk görüşmeden itibaren hastanın, düzgün bir beslenme tarzının sadece yeniden kilo almaktan kaçınılması için zorunlu olmayıp aynı zamanda bazı hastalıkların önlenebilmesi için de tek yöntem olduğu hakkında bilgilendirilmesi gerekir. Kilonun muhafaza edilme aşamasının başarısı her türlü diyet programı için zorunlu olan 3 şarta dayanır. I Diyet Uzmanlığı Lipitler Genelde, Batı da çok fazla yağ yeniliyor ki bunlar günlük kalori katkımızın %40-50 sini oluşturuyorlar. Yağların, günlük kalori tüketiminin %30 unu aşmayacak bir düzeye düşürülmesi gerekir. Bilme ve buna bağlı olarak gizli olarak tanımlanan yağlardan kaçınmanın önemi üzerinde ısrarla durulmalıdır: Kruvasanlar, fast-food sandviçleri, gerek tatlı gerekse tuzlu atıştırmalıklar, sadece tek başlarına günlük tavsiye edilen yüzdeleri çok fazla aşacak nitelikteki bazı peynirler. II Enerji tüketiminin artırılması Eskiden obez olan kişilerin büyük bir çoğunluğu, hareketsizlik eğilimi gösterir. Bu hastaları, en az haftada üç defa uygulanması gereken bir fiziksel aktivite programı ile enerji tüketiminin artırılmasına teşvik etme ve inandırma çok önemlidir. (kilo kaybeden bir organizma, hafiflemiş olan bir vücudu hareket ettirmek için daha az enerji yakar). Pek çok çalışma, gün boyunca iyi belirlenmiş bir enerji tüketim programı ile kişilerin kilolarını ve sağlık durumlarını muhafaza etmek kapasitesinde olduklarını kanıtlamaktadır(93-94). III Davranışın değiştirilmesi Zayıflama isteği, kafa yapısı düzeyinde başlayan bir yaklaşımdır: Aç olmadığımda neden yemek yiyorum? Yemek yemeye başlamadan önce hepimiz kendimize bu soruyu sorabiliriz, ancak çoğunlukla, başa çıkamadığımız stres bizi sigara..., içki... ve aşırı yemek yemeye iter. Uzman doktor, deneyimi ve eğitimi sayesinde hastanın yanlış beslenme eğilimlerini değiştirmesinde ona yardımcı olabilir ve faydalı öğütler verebilir. Pratik tavsiyeler Yeniden kilo alınması halinde: Derhal harekete geçerek, birkaç gün için klasik diyeti veya hafifletilmiş diyeti düzenleyin. Kaplan a göre (95) yeniden kilo alınması durumunda, bir zayıflama dönemi programı tekrarlanarak aynı kilo kaybının elde edilmesi mümkündür. Bazı kişiler için bir davranış tedavisi önemli bir destek olabilir. (Örneğin: Davranış ve/ veya stres önleyici davranış bilgi teknikleri.) Risk taşıyan bir öğünden önce bir SDM protein takviyesinin alınması, olası aşırı yemek yenilmesinin önüne geçilmesinde yardımcı olabilir. Hiper kalorili bir atıştırma yerine bir SDM snack bar tavsiye ediniz. Dengeli Beslenme 36 37
Son söz SDM Diyet Programı son zamanlarda moda olan diyetlerden olmayıp, 30 yıl önce doğmuş, bilimsel temellere dayalı ve çok geniş bir bibliyografiye sahip, tüm dünyada uzmanların obezite ve fazla kiloya karşı kullandıkları bir terapidir. Açlık hissinin çok az olması, vücut enerjisinin yüksek seviyede tutulması, bölgesel yağlanmalara ve selülite karşı çok etkin olması, kas dokularının ve deri gerginliğinin korunması bu programın en önemli özellikleridir. Bu program bir hayat tarzı olarak benimsenmemeli ama çoğu zaman daha önce denediği diyetlerden dolayı hayalkırıklıklarına uğramış ve motivasyonunu kaybetmiş kişilerin fazla kilolarını dengeli bir biçimde vermeleri için bir araç olarak algılanmalıdır. Zayıflama sürecini yavaş yavaş çeşitli besinlerin diyete eklendiği bir geçiş dönemi takip eder. Bu geçiş döneminde, ki elde edilen sonuçların korunması için çok önemlidir, sizin tavsiyeleriniz eşliğinde hastalarınız gerek miktar gerek nitelik konusunda doğru ve dengeli beslenmeye doğru adım adım ilerleyeceklerdir. Unutmayalım ki dengeli beslenme hem doğru kilomuzu hem de sağlığımızı korumanın tek yoludur. Son söz SDM Sağlıklı Diyet Metodu 38 39