ĠKĠNCĠL AMENOREYE JĠNEKOLOG GÖZÜYLE YAKLAġIM Doç. Dr Gürkan BOZDAĞ Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, ANKARA
2 Tanım BĠRĠNCĠL AMENORE 13 yaģ kadar adet olmaması 15 yaģ (ikincil seks karakterleri var ise) ĠKĠNCĠL AMENORE 3 siklus ya da 6 ay boyunca adet olunamaması Oligomenore ile benzer değerlendirilir.
3 Etiyoloji Gebelik Etiyoloji % Over 40 Hipotalamus 35 Pituiter 19 Uterus 5 Diğerleri 1 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006; 86:S148.
4 Hipotalamik patolojiler Fonksiyonel Hastalıkların dıģlanması GnRH salınımında azalma, farklı LH paternleri Risk faktörleri Yeme bozuklukları (ideal ağırlığın %10 altı!, yağ tüketiminin azlığı!) Stres (duygusal / hastalık) ve egzersiz ( relatif yetersiz kalori alımı!, osteoporoz) Leptin seviyelerinde düşüklük veya diurnal ritmin bzk Genetik (kişiler arası eşik BMI kalori için farklılık) Couzinet B ve ark Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:229. Laughlin GA ve ark J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:25. Welt CK ve ark NEJM 2004; 351:987.
5
6 Hipotalamik patolojiler Anoreksiya Nervoza Normal vücut ağırlığında olmayı reddetme (boy ve yaģına göre ideal ağırlığın %85) Zayıf olsa bile kilo almaktan ve ĢiĢmanlıktan korkma BozulmuĢ vücut Ģekli Amenore
7 Hipotalamik patolojiler Fonksiyonel dıģı nedenler Konjenital GnRH eksikliği (het - KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR gen mutasyonları) Ġnfiltratif lezyonlar (lenfoma, Langerhans hc histiyositoz, sarkoidoz; genellikle nörolojik semptomlar eşlik eder) Sistemik hastalıklar (özellikle yetersiz kalori alımı eşlik ederse) Çölyak hastalığı (%40) Molteni N ve ark, J Clin Gastroenterol 1990; 12:37
8 Pituiter patolojiler Laktotrop adenomlar (pituiter sebeplerin %90 ı; tüm nedenlerin %20 si) Diğer pituiter kitleler (farklı adenomlar, kraniyofarenjiyoma, meningioma, kist vb) Hiperprolaktinemi Diğerleri Sheehan sendromu, RT, İnfarktüs, Hemokramatozis ve infiltratif hastalıklar Kakuno Y ve ark, Endocr J 2010
9 Ovaryan patolojiler PKOS NIH-NICHD 1990 Hiperandrojenizm + Oligo-anovulasyon Rotterdam 2004 En az 2 tanesi: 1) Hiperandrojenizm; 2) Oligo-anovulasyon; 3) PKO AES 2006 Hiperandrojenizm + Ovaryan disfonksiyon (Oligo-anovulasyon ve/veya PKO) Hiperandrojenizm: Klinik / biyokimyasal Kriterler (n: 392) (%) NIH 6.1 Rotterdam 19.9 AES 15.3
10 Ovaryan patolojiler POF ( 40 yaģ) X kromozomal hastalıklar, Fraxil X premutasyonu KT, RT, endometrioma Otoimmün hastalıklarla birliktelik (otoimmün tiroidit) Tek baģına hiperandojenizm
11
12 Uterin patolojiler Asherman sendromu Uterin girişim (obstetrik / jinekolojik) Genitoüriner tbc Tek başına PID / endometrit?
13
14 Diğer nedenler Tiroid hastalıkları (hipo / hiper: %35 / %3)
15 TANI Gebeliğin dıģlanması (kanda beta hcg) Ayrıntılı hikaye Yakın zamanda kilo değişikliği Stress, egzersiz, sistemik hastalık Siklik dismenore İlaç kullanımı (OCP, P4, danazol, antipsikotik vb) Akne, saç dökülmesi, hirsutism, seste kalınlaşma Görme alanı problemleri, devam eden baş ağrısı, yorgunluk, poliüri, polidipsi Sıcak basmaları, vajinal kuruluk, azalmış libido Galaktore Jinekolojik / obstetrik nedenlerle uterin girişim
16 TANI Fizik muayene Boy, kilo, VKİ, Kıllanmanın ve hirsutizmin değerlendirilmesi Virilizm bulguları Galaktore için meme muayenesi Dişlerde ve parmak eklemlerinde erozyon Genital muayene
17 TANI Temel lab değerlendirme Beta hcg FSH (+ E2) Prl TSH USG (Endometrial kalınlık ve AFC) TT, A4, DHEASO4, 17 OH P4 (hirsutism var ise)
18 TANI Ġleri lab değerlendirme (FSH sonucuna göre) Östrojen durumunun değerlendirilmesi (WHO I ve II) Kanda estradiol Hipo ve hiperde sonuçlar çok değişken Progesteron çekilme testi Stress, egzersiz, kilo kaybı, hiperprl, POF da %40-50 (+) Normal E2 olanlarda yüksek androjen var ise %20 (-) E + P testi USG ile endom kalınlık 6 mm ise %95 P4 ile kanar.
19 TANI Ġleri lab değerlendirme (FSH sonucuna göre) FSH seviyesi Yönetim WHO Grup I DüĢük normal FSH DüĢük E2 WHO grup II Normal FSH Normal E2 WHO grup III Yüksek FSH WHO grup I amenore (hipo hipo) Gösterilebilir bir neden yok, nörolojik oftalmolojik semptomlar varsa sella MR MR sonucuna göre ek tetkik (transferrin/hemakromotozis, ACE/sarkoidozis vb) Kronik anovulasyon / PCOS Hikayeye göre HSG / Histeroskopi Kromozom analizi ( 30 y) Fraxil X premutasyonu (sporadik POF da %1 7) Anti CYP 21 Ab Antitiroid peroksidaz / antitiroglobulin Ab lar
20 TANI Ġleri lab değerlendirme Prl durumunun değerlendirilmesi İlaç, primer hipotiroidi ve prolaktinoma Karaciğer ve böbrek fonksiyonları Makroprolaktinemi Semptomlar ve prolaktin arası uyumsuzluk (polietilenglikol PEG) Ölçümler arası uyumsuzluk En az 2 tane 50 ng/ml ise MRI Fonksiyonel / fonksiyonsuz Makroadenom var ise st4, IGF 1, açlık kortizol seviyesi
21 TANI Ġleri lab değerlendirme Yüksek androjen seviyeleri TT 150-200 ng/ml (5.2-6.9 nmol) - görüntüleme DHEA-S 700 mcg/dl (13.6 µmol/l) görüntüleme (Endokrinoloji) 17 OH P4 (Endokrinoloji)
22
23 Tedavi prensipleri Fertilitenin restorasyonu (istek var ise) Endometriyumun korunması Osteoporozdan korunma Hastalığın ikincil sonuçlarına yönelik stratejiler
Tedavi prensipleri 24 Patoloji Tedavi Ģeması WHO grup I Yaşam tarzı değişiklikleri Kalori alımını dengele / egzersiz kısıtlaması Psikiyatrik destek Kognitif davranışsal eğitim / leptin tedavisi OCP / OI Osteoporozdan korunma (Ca + D vit) WHO grup II (PKOS) Yaşam tarzı değişiklikleri Hirsutizm tedavisi İnfertilite tedavisi Siklik P4 / OCP Metabolik sendrom WHO grup III IVF / donasyon Gonadektomi (Y kromozom) Osteoporozdan korunma SineĢi Histeroskopi Berga SL ve ark, Fertil Steril 2003; 80:976. Chou SH ve ark, Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108:6585.
Tedavi prensipleri PCOS - hirsutism Hirsutizm COC ( 6 12 ay), P4, Elektroliz 25 Siproteran asetat (2 mg) Spironolakton (200 50/75 mg) Finasterid (100mg/gün) Anovulasyona dikkat!
Tedavi prensipleri PCOS - infertilite 26 LOD Klomifen sitrat (arom inh?) IVF (IVM?) Gonadotropin
Tedavi prensipleri 27 Patoloji Tedavi Ģeması Hiperprolaktinemi Semptomatik mikro ve tüm makroadenomlar DA agonisti (oral / vajinal) 0.25 mg kabergolin / 1.25 mg bromokriptin ile başla Aylık / haftalık doz artır Aylık Prl takibi Direnç gelişirse diğer ilaca geçilir 6 12. ayda MRI kontrol (özellikle makro) 1 yıl sonra ilaç dozu azaltılabilir (MRI ve prl normal ise) 2 yıl sonra ilaç kesilebilir (MRI ve prl normal ise) Gebelikte ilaç kesilebilir (makroadenomda görme alanı; gerekirse MRI) Gebelikte problem yok ise emzirmeye izin ver Emzirmeden 2 ay sonra prl ile kontrol Mikroadenomda %30 Makroadenomda %36 nüks (2 5 yılda) Cerrahi / RT OCP / OI
28
Histeroskopi normal 29
Histeroskopi sineşi 30
31 Sonuç Ġkincil amenore / oligomenore sık hastaneye baģvuru nedenidir. Jinekolojik ve/veya endokrinolojik kaynaklı olabilir. Multidisipliner yaklaģım en kısa sürede tanıyı ve tedaviyi sağlayacaktır. Ġlgili bölümler arasında tanımlanmıģ hasta grupları için multidisipliner yaklaģım tesis edilmelidir.