Türk Çocuk Hematoloji Dergisi

Türk Çocuk Hematoloji Dergisi Yay n Kurulu/Editorial Board Editör Ömer Devecio lu Editör Yard mc lar Tiraje Celkan Duygu Uçkan Çetinkaya Kaan Kavakl Türkan Pat ro lu Sekreter Ünal Ulusoy TPHD YÖNET M KURULU Baflkan: A. Sabri Kemahl II. Baflkan: M. Akif Yeflilipek G. Sekreter: Gülyüz Öztürk Sayman: Z. Y ld z Y ld rmak Üye: Türkan Pat ro lu Üye: Mualla Çetin Üye: Mehmet Ertem LET fi M ADRESLER ED TÖR Prof. Dr. ÖMER DEVEC O LU - Dergi editörü.ü..t.f. Çocuk Sa. ve Hast. ABD. Pediatrik Hematoloji/ Onkoloji BD. 34390 fiehremini/çapa/ stanbul Tel: (0212) 631 29 44 Fax: (0212) 631 29 44 E-Posta: odeveci@istanbul.edu.tr TPHD OF S Türkoca Cad. stanbul Tabip Odas Binas No: 17/6 PK 34134 Ca alo lu/eminönü/ stanbul Tel: (0212) 519 64 19 Fax: (0212) 519 64 20 E-Posta: Tphdofis@yahoo.com Web Adres: www.tphd.org.tr Sabri Acar Leyla A ao lu Mehmet Nejat Akar Saadet Akarsu Recep Akda Serap Aksoylar Davut Albayrak Canan Uçar Albayrak Sema Anak Ali Bülent Antmen Yusuf Ziya Aral Gönül Aydo an Hilmi Apak Avni Atay Yeflim Ayd nok Gönül Aydo an Can Balkan Su Gülsün Berrak Betül Biner Özcan Bör Duran Canatan Cengiz Canpolat Tiraje Celkan Ümran Çal flkan Mualla Çetin Nazan Çetingül Duygu Uçkun Çetinkaya Ayhan Da demir Ömer Devecio lu Feride Duru Erol Erduran Mehmet Ertem Tunç F flg n Hüseyin Gülen Fatma Gümrük Ünsal Günay Aytemiz Gürgey Türkiz Gürsel Gülersu rken Savafl Kansoy Mehmet Kantar Ceyda Karadeniz Zeynep Karakafl Deniz Y lmaz Karap nar Kaan Kavakl Rejin Kebudi Sabri Kemahl Yurdanur K l nç Tezer Kutluk Emin Kürekci Ahmet Koç Ülker Koçak Adalet Meral Lale Olcay Nur Olgun Ahmet Faik Öner Hale Ören Nam k Yaflar Özbek Okan Özcan Mehmet Akif Özdemir Ünsal Özgen Hatice Emel Özyürek Sahibi Türk Pediatrik Hematoloji Derne i Turkish Pediatric Hematology Society 3 ayda bir yay nlan r. Gülyüz Öztürk Figen Pekün Türkan Pat ro lu Aziz Polat Nazan Sarper Betül Sevinir Tansu Sipahi Murat Soker Lebriz Yüksel Soycan lgen fiaflmaz Tülin Revide fiayl Nurdan Taçy ld z Atilla Tanyeli A Murat Tuncer Bahattin Tunç Hayri Bozkurt Toksoy Leyla Zümrüt Uysal Emel Ünal Selma Ünal Ayflegül Ünüvar Canan Vergin Nevin Yalman Ifl n Yaprak Nefle Yaral Nilgün Yar fl Gülsan Yavuz dil Yenicesu Mehmet Akif Yeflilipek nci Y ld z Y ld z Y ld rmak Yönetim Yeri: LOGOS YAYINCILIK T C. A.fi. Y ld z Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe- stanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85 www.logos.com.tr logos@logos.com.tr Yay n Türü: Yayg n Süreli Bask Yeri/Matbaa: LOGOS YAYINCILIK

YAZARLARA B LG Çocuk Hematoloji dergisi Türk Pediatrik Hematoloji Derne inin resmi yay n organ d r. Çocuk kan ve kanser hastal klar alan ndaki araflt rmalar, ilginç olgular ve davetli derlemeleri yay nlar. Derginin yay n dili Türkçe'dir. Yaz lar n dergide yer alabilmesi için daha önce baflka bir dergide yay nlanmam fl olmas ve yay nlanmak üzere gönderilmemifl olmas gereklidir. Sunulan yaz yay n kurulu taraf ndan belirlenen en az iki hakem taraf ndan de erlendirilir. Son karar dergi yay n kurulunundur. Yay n kurulu hakem kurulu taraf ndan yay n koflullar na uygun bulunmayan yaz lar yay nlamamak, düzeltmek üzere yazar na geri vermek, biçimce düzenlemek ve düzeltmek ya da k saltmak yetkisindedir. Yay n kurulu bilimsel aç dan yeterli görülen bir yaz n n yay nlanmas n etik nedenlerden dolay reddedebilir. Yaz kabul edildi i takdirde bütün bask haklar (copyright) dergiye geçmifl olur. nsan denekleri üzerindeki çal flmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983'de düzenlenmifl flekline uygun olmal, her denekten bilgilendirilmifl onay ve lokal Etik Kuruldan izin al nm fl olmal d r. Ayr ca çocuklarla ilgili çal flmalarda belirlenmifl kesin etik standartlar olmad ndan yazarlar Arch Dis Child 1978; 54: 441-2'de bildirilen politikay ve çal flmalar n hukuki yönü için Arch Dis Child 1978; 53: 443-6 ve Lancet 1977; 2: 754-5'de yay nlanan kriterleri benimsemifltir. Yaz m koflullar için Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals bafll alt nda yay nlanan kurallar kabul edilmifltir. Yaz lar n Haz rlanmas Yaz lar orijinali ve 2 fotokopi olmak üzere 3 nüsha fleklinde gönderilmelidir. Beraberinde tüm yaz ve flekilleri içeren bir disket de bulunmal d r. Disket içeri inin yaz s Times New Roman karakteriyle ve 10 punto büyüklü üyle yaz lmal d r. Düzeltme istenen yaz larda, yaz n n düzeltilmifl halini içeren bir disket de tekrar ayr ca gönderilmelidir. Derlemeler en fazla 10, araflt rmalar ise 7 sayfa olmal, olgu bildirileri ise 5 sayfay geçmemelidir. Yaz lar bir baflvuru mektubu ile gönderilmeli ve bu mektubun sonunda tüm yazarlar n imzas bulunmal d r. Yaz lar n sorumlulu u yazarlara aittir. Yaz lar standart dosya ka d na daktilo veya bilgisayar ile, sayfan n sadece bir yüzüne olacak flekilde, iki aral kl olarak yaz lmal, sayfan n her iki kenar nda yaklafl k üçer santim boflluk b rak lmal d r. Yaz lar, bafll k sayfas ndan bafllamak üzere ve sa alt köflede olacak flekilde numaraland r lmal d r. Yaz larda bulunmas gereken k s mlar flunlard r: A) Araflt rmalar için: 1-Bafll k sayfas, 2-Türkçe özet, 3- ngilizce özet, 4-Girifl, 5-Gereç ve Yöntem, 6-Bulgular, 7-Tart flma, 8-Kaynaklar, 9-Tablolar, 10-fiekil ve Foto raflar B) Olgu bildirileri için: 1-Bafll k sayfas, 2-Türkçe özet, 3- ngilizce özet, 4-Girifl, 5-Olgu bildirisi, 6-Tart flma, 7-Kaynaklar, 8-Tablolar, 9-fiekil ve Foto raflar. Bafll k sayfas : Çal flman n ad Türkçe ve ngilizce, büyük harflerle olacak flekilde alt alta yaz lmal d r. Yazarlar n aç k ad (küçük harf)-soyad (büyük harf), ünvanlar, çal flt klar kurum ve çal flman n yap ld kurum belirtilmelidir. Yaz ile ilgili bilgi (kongrede sunulmufl olmas, herhangi bir kurum deste i, ald ödül vb) varsa belirtilmelidir. Yaz fl lacak yazar n posta adresi ile telefon, faks ve e-posta adresleri yaz lmal d r. Özet: Bafll k sayfas ndan sonra, ayr bir sayfada araflt rma ve derlemeler için en fazla 250 kelimeyi, olgu bildirileri için 100 kelimeyi aflmayan bir özet bulunmal ; özetin amaç, gereç-yöntem, bulgular ve ç kar mlar alt bafll klar olmal d r. Türkçe özetin alt nda ayn düzendeki ngilizce özet yer almal d r. ngilizce özette aim, methods, results, conclusion alt bafll klar olmal d r. Her yaz da özetlerin hemen alt nda Türkçe ve ngilizce 3-10 kelime aras nda anahtar kelime verilmeli, anahtar kelimeler Index Medicus'un konu bafll klar na uygun olmal ve ilk harflerine uygun alfabetik s ralanmal d r. Ana Metin: Girifl, gereç ve yöntem, bulgular ve tart flma bölümlerinden oluflur. Varsa teflekkür yaz s, kaynaklardan önce konulmal d r. Olgu sunumlar : 100 kelimeyi aflmayan bir Türkçe ve ngilizce özetten sonra, en az 3 kelimelik bir anahtar kelimeler k sm içermelidir. Ana metin, olgu/ olgular, tart flma, kaynaklar bölümlerinden oluflmal d r. fiekil ve Foto raflar: Siyah-beyaz ve parlak ka da bas lm fl olmal ve ayr bir zarf içinde herhangi bir ka da yap flt r lmadan gönderilmelidir. Grafikler ve teknik resimler çini mürekkebi ile ayd nger ka d na veya beyaz ka da çizilmeli, ya da bilgisayarda yap lmal d r. fiekil ve foto raflar da üç nüsha fleklinde gönderilmelidir. Her fleklin arkas na fleklin yönü, numaras ve ilk yazar n ismi kurflun kalemle yaz lmal d r. fiekillerin alt yaz lar ayr bir ka da, flekil numaras bildirilerek yaz lmal ve flekil numaralar metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütülme oran ve boyama tekni i aç klanmal d r. Tablolar: Ayr bir ka da çift aral kl olarak yaz lmal, tablo içinde enine ve boyuna bölme çizgileri kullan lmamal d r. Her tablonun üzerine numara (romen rakkam ile) ve bafll k yaz lmal d r. Tablo numaralar metin içinde mutlaka kullan lmal - d r. Kaynaklar n yaz l fl : Kaynaklar yaz da geçifl s ras na göre numaraland r lmal ve numaralar parantez içinde olarak, cümle sonunda veya cümle içinde araflt r c ismi varsa bu isimden hemen sonra yaz lmal - d r. Dergi isimleri Index Medicus'a uygun olarak k salt lmal d r. Yazar isimleri alt y geçiyorsa, ilk üç isim yaz lmal ve sonunda Türkçe kaynaklarda "ve ark.", yabanc dildeki kaynaklarda "et al" kelimeleri eklenmelidir. Örnek: Pizzo PA, Rubin M, Freifeld A, Walsh TJ. Child with cancer and infection. II. Nonbacterial infections. J Pediatr 1991; 119: 845-57. Yazar verilmemiflse kaynak afla daki gibi yaz lmal d r. Örnek: Coffee drinking and cancer of the pancreas (editorial). BMJ 1981; 283: 628.

Kaynak kitap ise afla daki flekilde yaz lmal d r. Örnek: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP. Pediatic Hematology 3rd ed. Massachusetts: Blackwell, 2006: 13-25. Kaynak kitap içinde bölüme ait ise afla daki flekilde yaz lmal d r. Örnek: Shahlaee AH, Arceci RJ. Histiocytic disorders In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP (eds). Pediatic Hematology third ed. Massachusetts:Blackwell, 2006: 340-60. K saltmalar Bafll k ve özette k saltma kullan lmamal d r. Metin içinde k - saltma ilk kez kullan ld nda önüne kelime veya kelimeler grubunun tümü aç k olarak yaz lm fl bulunmal d r. Yaz flma adresi: Prof. Dr. Ömer Devecio lu.ü..t.f. Çocuk Sa. ve Hast. ABD. Pediatrik Hematoloji/Onkoloji BD. 34390 fiehremini/çapa/ stanbul Tel: (0212) 631 29 44 Fax: (0212) 631 29 44 E-Posta: odeveci@istanbul.edu.tr Yazarlar için"kontrol Listesi": 1) Tüm yazarlar n imzalad baflvuru mektubu 2) Yaz n n 3 kopyas (bafll k sayfas ndan itibaren numaraland - r lmal d r) * Bafll k sayfas (Çal flman n Türkçe ve ngilizce ad, yazarlar n aç k ad, ünvanlar, çal flt klar kurum ve çal flman n yap ld kurum, yaz fl lacak yazar n posta adresi, telefon ve faks numaras, e-mail adresi) * Türkçe ve ngilizce özet (anahtar kelimeleri ile birlikte) * Girifl * Gereç ve Yöntemler * Bulgular * Tart flma * Kaynaklar * Tablolar * fiekil ve foto raflar 3) Yaz y flekil ve tablolar ile birlikte içeren bir disket (disket üzerinde çal flman n ad ve ilk yazar n ad bulunmal d r).

Türk Çocuk Hematoloji Dergisi Ç NDEK LER Çocukluk Ça nda Histiositozlar Ömer DEVEC O LU... Histiositlerin Hücre Biyolojisi Ebru TU RUL SARIBEYO LU, Funda ÇORAPÇIO LU, Ömer DEVEC O LU... Histiositozlar n S n flamas Ebru TU RUL SARIBEYO LU, Ömer DEVEC O LU... Langerhans Hücreli Histiositoz Ömer DEVEC O LU, Ebru TU RUL SARIBEYO LU... Langerhans Hücreli Histiositozda Kurtarma Tedavisi Nazan ÇET NGÜL... Langerhans Hücreli Histiositozda Santral Sinir Sistemi Hastal Canan VERG N, Ayfle ERBAY... Juvenil Ksantogranüloma Funda ÇORAPÇIO LU... Hemofagositik Lenfohistiositoz (HLH) Nazan SARPER... Primer Hemofagositik Lenfohistiositoz Nazan SARPER, Tunç FIfiGIN... Sekonder Hemofagositik Lenfohistiositoz Türkan PATIRO LU, Musa KARAKÜKÇÜ... Malign Hastal klarla liflkili Hemofagositik Sendrom (MAHS) Tiraje CELKAN... Hemofagositik Lenfohistiositoz 2004 Tedavi Protokolü Nazan SARPER... Rosai-Dorfman Hastal (Masif Lenfadenopati ile Birlikte Sinüs Histiositozu) Ayflegül ÜNÜVAR... Histiositik Maligniteler Ebru TU RUL SARIBEYO LU, Ömer DEVEC O LU... Langerhans Hücreli Histiositoz: Cerrahpafla T p Fakültesi Çocuk Hastalar n n Sa kal m ve Klinik Özellikleri nci YILDIZ, Ülger ALTUNTAfi, Tiraje CELKAN, Hilmi APAK, Alp ÖZKAN, Ömer DO RU, Gülnihal ÖZDEM R, Gültekin M NDAN, Sergülen DERV fio LU... Kocaeli Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dal nda zlenen Hemofagositik Lenfohistiositoz Olgular Nazan SARPER, Suar ÇAKI KILIÇ, Emine ZENG N... ki Olgu Nedeniyle Langerhans Hücreli Histiyositozda Safra Kesesi Tutulumu Bar fl M. ÖZD L, Ö. DO RU, S. KURUO LU, M. HALLAÇ, Tiraje CELKAN... Langerhans Hücreli Histiositoz: 2002-2008 Y llar Aras stanbul T p Fakültesi Deneyimi Ebru TU RUL SARIBEYO LU, Didem ATAY, Arzu AKÇAY, Öner DO AN, Atadan TUNACI, Ayflegül ÜNÜVAR, Zeynep KARAKAfi, Gülyüz ÖZTÜRK, Sema ANAK, Leyla A AO LU, Ömer DEVEC O LU... 7 9 11 13 21 24 36 40 41 46 49 53 58 60 61 68 75 79 Türk Pediatrik Hematoloji Dergisi üç ayda bir (y lda 4 say ) olarak yay nlan r. Bu dergide yay mlanan yaz lar n telif haklar Logos Yay nc l k Tic. A.fi. ye ait olup, yay nc n n yaz l izni olmadan hiçbir flekilde tümü veya herhangi bir bölümü kopya edilemez, herhangi bir dilde tamamen veya k smen yay nlanamaz. Bu dergi Acid Free (Alkali) ka da bas lmaktad r. / This journal is printed on Acid-Free paper

ED TÖRDEN De erli Pediatrik Hematoloji Üyeleri. Bu say m zda karfl n za söz verdi imiz flekilde özel konu say m zla ç k yoruz. Daha önceki yay n y l içinde sizlere, y l n ikinci say s n n bir konu a rl kl olarak ç kaca n duyurmufltuk. 2008 in özel say konusu olarakta histiositozlar seçtik. Bu konuyu seçmemizin bir çok nedeni vard. En önemli olan, histiositozlar bir as rdan daha fazla bir süre bilinmesine ra men hala histiositoz kimler taraf ndan izlenir? sorusunun tam olarak cevab n bulamam fl olmas idi. 1987 deki Histiocyte Society nin s n flamas ile en az ndan, tedavi alan nda immünoloji grubu geri kalm fl ve hemato/onkoloji ön plana ç km flt r. S n f II histiositozlar n tedavisinde son y llarda kemik ili i transplantasyonunun ön plandaki tedavi olmas, K T yapan gruplar n bazen hematoloji bazen onkoloji kökenli olmas ilede bu alan tamamen hemato/onkolojiye kalm flt r. Dünyada her tür histiositoz, Histiocyte Society nin alt gruplar n n önerdi i protokollerle izlenmektedir. Bu derne in çal flmalar nda, Langerhans hücreli histiositozda LCH group, hemofagositik lenfohistiositozda HLH group ad alt nda çok merkezli ekipler görev yapmakta, her çal flma grubunun de iflik alt gruplar bulunmaktad r. Ülkemizde ise, bu konu merkezden merkeze de iflmekte, hematoloji ile onkolojinin ayr oldu u yerlerde Langerhans hücreli histiositoz onkoloji, hemofagositik lenfohistiositoz ise hematoloji taraf ndan izlenmektedir. Kolayca anlafl laca gibi, her iki disiplinin birleflik oldu u yerlerde, böyle bir ay r m yoktur. Her iki grubu, dünyadaki birlikteli i paralelinde bir araya getirebilecek uygulama, derne imizin 2006 Kayseri toplant s nda gerçekleflmifl ve dernek alt komitelerine bir yenisi ilave edilerek Histiositoz Alt Komitesi kurulmufltur. Elinizdeki say 2006-2008 Histiositoz Alt Komitesi üyelerinin çal flmas ile meydana gelmifltir. Konular n Langerhans a rl kl olanlar n Prof. Dr. Ömer Devecio lu, Prof. Dr. Nazan Çetingül, Doç. Dr. Canan Vergin, Yard. Doç. Dr. Ayfle Erbay, Uzm. Dr. Ebru Sar beyo lu, Langerhans d fl olanlar Doç. Dr. Funda Çorapç o lu, hemofagositik lenfohistiositoz a rl kl olanlar, daha önce Türkiye verilerini toplayan Histiositoz Çal flma Grubu ile Prof. Dr. Nazan Sarper, Rosai-Dorfman hastal n da Doç. Dr. Ayflegül Ünüvar yazm fllard r. Bu arada say ya Cerrahpafla ile Kocaeli den gönderilen dört çal flma da ilave edilmifltir. Özel say formunda sizlere sunulan, bir çeflit histiositoz el kitab format ndaki Haziran 2008 say m z n her gün biraz daha büyüyen Türk Pediatrik Hematoloji camias na faydal olmas n diler, Eylül say m zda yeniden beraber olmay bekleriz. Prof. Dr. Ömer Devecio lu

Çocukluk Ça nda Histiositozlar Ömer DEVEC O LU* TAR HÇE Histiositozlarla ilgili ilk hastan n yay n tarihi 1893 olup, alt ndaki imza Alfred Hand e aittir. Tarihi olgu poliüri, eksoftalmus, hepatosplenomegali ve deri döküntüleri olan üç yafl nda bir çocuk idi. Sekiz haftal k bir öyküsü vard ve klini e baflvurudan bir ay sonra tabloya bronkopnömöni ilave oldu hasta k sa sürede kaybedildi. Otopside granulomatöz lezyonlar olan, bu günkü s n flamaya göre mültisistem yüksek riskli bir hasta söz konusu idi. Ayn araflt r - c 1921 de, Arthur Schüller in 1915 te yay nlad üç olgu ile Henry A.Christian n 1920 de yay nlad iki olgunun kendi olgusu ile benzer oldu unu ileri sürdü. Hastal k bu tarihten sonra klasik triad poliüri, eksoftalmus ve kemik defektleri olarak tan mlanan Hand-Schüller- Christian hastal olarak literatürde yerini ald (1,2). Histiositozlar n ikinci önemli yay n 1924 te Erich Letterer in yay nlad alt ayl k mültisistem tutulumu olan hastad r. Bu hastan n otopsisinde birçok organda iri hücreler vard. Bu hücrelerin, retikulum hücrelerinin proliferasyonu sonucunda meydana geldi i iddia edildi. 1933 te Sture Siwe on alt ayl k benzer bir olguyu tan mlad. Bu olgunun otopsi bulgular n n Letterer in olgusuyla benzerlik tafl d n, literatürde benzer dört olgunun daha oldu unu ve bunlar n sistemik retiküloendotelyoz olarak kabul edilmeleri gerekti ini ileri sürdü. Böylece Letterer-Siwe hastal olarak bilinen hastal k ortaya ç km fl oldu (3-4). 1953 te Louis Lichtenstein, Hand-Schüller-Christian hastal, Letterer-Siwe hastal ve 1940 y l ndan itibaren tan mlanmaya bafllanan eozinofilik granüloman n ayn entiteler oldu- unu ve birlikte histiositozis-x olarak kabul edilmeleri gerekti ini ileri sürdü. 1973 te Christian Nezeloff histiositozis-x hastal n n Langerhans hücrelerinden kaynakland n ileri sürdü. 1979 da ilk defa Langerhans hücreli histiositoz ad Nesbit ve ark. taraf ndan kullan ld. 1987 de Histiosit Cemiyeti histiositozlar üç büyük gruba ay rd ve Langerhans hücreli histiositozu I. grupta gösterdi (5,6,7). II. gruba dahil olan hemofagositik lenfohistiositoz ilk defa 1952 de Farquar ve Claireaux taraf ndan iki kardeflte tan mlanm fl ve ailevi hemofagositik lenfohistiositoz (FEL) ad alt nda sunulmufltur. ndex ailenin üçüncü çocu u sa l kl olarak do mufl ve daha sonra dünyaya gelen dördüncü çocukta ayn hastal ktan kaybedilmifltir (8). 1983 te Gritta Janka o ana kadar yay nlanan birçok olguya ve kendi tecrübelerini de katarak yapt derleme makalesinde bu hastal literatüre ailevi hemofagositik lenfohistiositoz (FHL) olarak takdim etmifltir (9). Tarihi 1987 Histiosit Cemiyeti s n flamas nda yer alan juvenil ksantogranuloma ilk defa 1905 y l nda Adamson, masif lenfadenopatili sinüs histiositozu ise 1969 y l nda Rosai ve Dorfmann taraf ndan tarif edilmifltir (10,11,12). * stanbul T p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal Ö retim Üyesi, Prof. Dr. 7

1987 deki s n flamada yer alan malign histiositoz olgular n n daha sonraki y llarda ve özellikle 1993 ten sonra anaplastik büyük hücreli lenfoma olduklar anlafl lm fl, o tarihten sonrada bu tan mlama pek kullan lmam flt r. Histiosit Cemiyetinin son s n flamas ileride verilmektedir (13). KAYNAKLAR 1. Hand A Jr. Poliuria and tuberculosis. Arch Pediatr 1983; 10:673. 2. Lampert F. Langerhans Cell Histiocytosis, Historical Perspectives. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 1213-219. 3. Letterer E. Aleukamische Retikulose. (Ein Beitrag zu den proliferativen Erkrankungen des Retikuloendothelialapparates). Frankfurter Zeitschrift für Pathologie 1924; 30:377. 4. Siwe SA. Die Reticuloendotheliose ein neues Krankheitsbild unter den Hepatosplenomegalien. Z. Kinderheilk 1933; 55:212. 5. Lichtenstein L. Histiocytosis X. Integration of eosinophilic granuloma of bone, Letterer-Siwe disease and Schüller-Christian Disease as related manifestataions of a single nosologic entity. AMA Archives of Patology 1953; 56:84. 6. Nezeloff C, Basset F, Rousseau MF. Histiocytosis X: Histiogenetic argument for a Langerhans cell origin. Biomedicine 1973; 18:365. 7. Writing Group of the Histiocyte Society (Chu T, D Angio GJ, Favara B, et al): Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987; 1:208. 8. Farquar JW, Claireaux AE. Familial haemophagocytic reticulosis. Arch Dis Child 1952; 27:519. 9. Janka GE. Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr 1983; 140:221. 10. Adamson HG. Society intelligence: the dermathologic society of London. Br J Dermatol 1905; 17:222. 11. Zelger B, Sidoroff A, Orchard G, Cairo R. Non-Langerhans Cell Histiocytoses: A new unifying concept. Am J Dermapathol 2001; 18(5):490-504. 12. Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: A newly recognized benign clinicopathological entity. Arch Pathol 1969; 87:63-70. 13. Shahlaee AH, Arceci RJ. Histiocytic disorders. In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP eds, Pediatric Hematology, 3rd edition, Massachusetts, Blackwell Publishing, 2006; pp:340-359. 8

Histiositlerin Hücre Biyolojisi Ebru TU RUL SARIBEYO LU *, Funda ÇORAPÇIO LU **, Ömer DEVEC O LU *** Histiosit, makrofajlar n dokularda olan ad d r. Makrofajlar ve dendritik hücreler ayn kökene sahiptir ve CD34+ hücreden meydana gelirler. Geliflimleri s ras nda karfl laflt klar sitokinler ile yerlefltikleri bölgelere göre Langerhans hücresi, dermal/intertisyal dendrosit veya makrofaja dönüflebilirler. Makrofajlar, periferik kanda gördü ümüz monositler ile ciddi bir iliflki içerisindedir. De iflik dokularda yer alan makrofajlar s n rl say da kendi kendine yenilenme (self renewal) özelli ine sahip olmakla birlikte ölümlerinden sonraki yerleri çok defa periferdeki monositlerin dokuya migrasyonu ve oradaki çevrenin etkisiyle de iflik özellikler kazanarak makrofaja dönüflmeleri ile olmaktad r (1,2,3). Langerhans hücreli histiositozda görülen hücreler (LHH hücreleri) deride görülen Langerhans hücrelerine göre daha immatür özelliklere sahiptir. Fizyolojik koflullarda Langerhans hücresi immün sistemin en önemli elemanlar ndan biridir. T lenfositlere antijen sunumu yapar. Hastal k halinde ise, Langerhans hücreli histiositozda oldu u gibi, gitmemesi gereken yerlere gider (kemik, akci er, karaci er vb.) ve T hücrelerle beraber sitokin f rt nas yaratarak granülom oluflumuna ve hücre harabiyetine yol açar (4,5,6). * stanbul T p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal, Uzm. Dr. ** Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Onkoloji Bilim Dal Ö retim Üyesi, Doç. Dr. *** stanbul t p Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal Ö retim Üyesi, Prof. Dr. 9

Lezyonlardaki histiositler CD1a, Langerin ve S100 (+) iseler Birbeck granülleri olmasa da LCH ad n al r. LCH d fl histiositozlarda ise Langerhans hücresinin tipik fenotipik özelliklerini içermeyen histiositlerin toplanmas söz konusudur. Dermal dendrositler karakteristik olarak immunhistokimyasal boyamada F XIIIa pozitiftirler ve bu hücreler birçok LCH d fl histiositik hastal klarda görülürler. Dermal dendrositlerin cilt d fl bölgelerde de bulunabiliyor olmas hastal klar n cilt d fl tutulumlar n da aç klamaktad r (7). Juvenil ksantogranüloma ailesi LCH d fl histiositik hastal klar çok uzun bir liste oluflturur ve s n flamalar da oldukça karmafl kt r. Zelger ve ark. (8) bu grup hastal klar s n flamak için hastal ktaki lezyonlardaki hücrelerin F XIIIa, CD 68, CD 163, fascin ve CD14 pozitif olmalar ve S100 ve CD1a negatif olmalar bilgisini kullanmaktad r. Dolay s yla bu hastal klar n ayn prekürsör hücreden köken ald klar hipotezi ile bu hastal k grubuna juvenil ksantogranüloma ailesi (JXG) ad verilmifltir. Baflka bir prekürsör hücreden köken ald düflünülen çok az LCH d fl histiositik hastal k vard r. Bunlara da en iyi örnek Rosai-Dorfman hastal ve multisentrik retikülohistiositozistir (MRH). JXG ailesi tan s immunhistokimyasal olarak konduktan sonra hastal n klinik bulgular na, kutanöz veya ekstrakutanöz olmas na, hastan n yafl na, lezyonlar n say s ve yayg nl na göre hastal n tam ad konulabilir. Örne in, küçük bir çocukta yaln zca bafl ve boyunda görülen kutanöz lezyonlara benign sefalik Histiositoz (BCH), özellikle fleksuralar, iç organlar ve mukozalar tutan ve adolesan veya genç eriflkinde görülen hastal a ksantoma disseminatum (XD), fleksuralar d fl nda tüm vücutta yayg n olarak bulunan lezyonlara generalize erüpsiyonlu Histiositoz (GEH), yafll hastalarda cilte görülen ve ilerleyerek nodül halini alan forma da progressif nodüler Histiositoz (PNH) denir. Erdheim-Chester hastal Tipik olarak CD1 a ve S100 ün negatif, FXIIIa n n pozitif oldu u JXG ailesine ait bir hastal kt r. Genellikle eriflkinlerde görülür (7). Hemen hemen tüm hastalarda JXG den farkl olarak bilateral simetrik uzun kemik tutulumu ve radyolojik olarak osteosklerozis vard r. Hastalar n yar s ndan fazlas nda böbrek, cilt, akci er gibi iskelet sistemi d fl bölgelerde de tutulum söz konusudur. Hastal k s kl kla progresif seyirlidir, hastalar n 2/3 si progresyon ile kaybedilmektedir. Tedavide cerrahi, yüksek doz kortikosteroid, siklosporin, interferon alfa, kemoterapi ve radyoterapi gibi birçok farkl yaklafl m bildirilmektedir. KAYNAKLAR 1. Arceci RJ. The histiocytoses: the fall of the Tower of Babel. Eur J Cancer 1999; 35:747-767. 2. Egeler RM, Favara BE, van Meurs M, et al. Differential in situ cytokine profiles of Langerhans-like cells and T cells in Langerhans cell histiocytosis: abundant expression of cytokines relevant to disease and treatment. Blood 1999; 94:4195-4201. 3. Young JW. Cell fate development in the myeloid system. In: Lotze M.T, Thomson A.W. (eds) Dendritic Cells, Academic Pres, San Diego, California, 1999, pp:29-49. 4. Chu T, Jaffe R. The normal Langerhans cell and the LCH cell. Br J Cancer Suppl 1994; 23:4-10. 5. Coppes-Zantinga A, Egeler RM. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002; 116(1):3-9. 6. Weitzman S, Egeler M. Histiocytic disorders of children and adults:introduction to the problem, overview, historical perpective and epidemiology In: Weitzman S, Egeler M, Hisitiocytic disorders of children and adults. 1st ed. Cambridge: W.B. Saunders; 2005, p:1-13. 7. Weitzman S, Whitlock J. Uncommon histiocytic disorders: the non-langerhans cell histiocytoses. In: Weitzman S, Egeler M, Hisitiocytic disorders of children and adults. 1st ed. Cambridge: W.B. Saunders; 2005, p:293-320. 8. Zelger B, Sidoroff A, Orchard G, Cairo R. Non-Langerhans Cell Histiocytoses: A new Unifying Concept. Am J Dermapathol 2001; 18(5):490-504. 10

Histiositozlar n S n flamas Ebru TU RUL SARIBEYO LU *, Ömer DEVEC O LU ** 1987 deki tarihi s n flamaya imza atan alt araflt r c ayn zamanda Histiosit Cemiyeti kurucular aras nda yer almaktad r (1). Lancet te yay nlanan ilk s n flama flöyledir: Tablo 1. Çocukluk ça nda görülen histiositik hastal klar n s n flamas. S n f I II III Sendrom Langerhans hücreli histiositoz Langerhans hücresi d fl histiositozlar Hemofagositik lenfohistiositoz Massif lenfadenopatili sinüs histiositozu (Rosai-Dorfmann hastal ) Juvenil ksantogranüloma Retikülohistiositoma Malign histiositik hastal klar Akut monositik lösemi (FAB M5) Malign histiositoz Gerçek histiositik lenfoma (Lancet 1987 1:208-9 den al nm flt r. Chu T, D Angio GJ, Favara B, Ladisch S, Nesbit M, Pritchard J: Histiosit Cemiyeti Yazarlar Grubu) Dendritik hücreler ile makrofajlar ayn kökenden meydana gelmelerine ra men farkl, özelliklere sahiptir. lkinde antijen sunma ve iflleme daha a rl kl iken, ikincisinde fagositoz daha ön plandad r. Bu nedenle 2006 s n flamas nda bu iki hücre grubu s n f I ve s n f II histiositozlar olarak tan mlanm flt r. Juvenil ksantogranüloma I. s n fa kaym fl, Rosai-Dorfman hastal ise II. s n ftaki yerini korumufltur. 1990 l y llardan itibaren esas de ifliklik histiositozlar n malign hastal klar nda yani s n f III te olmufltur. Daha önceleri malign histiositoz diye kabul edilen olgular n ço unun anaplastik büyük hücreli lenfoma olduklar anlafl lm fl ve tan mlamadan giderek vazgeçilmifltir. Çok nadir olan histiositik lenfomalarda histiositik sarkom olarak s n f III te yer almaya devam etmifltir. Ayr ca lösemiler s n f na akut miyelomonositik (M4) lösemi ile kronik miyelomonositik lösemi dahil edilmifllerdir (2,3,4). * stanbul T p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal, Uzm. Dr. ** stanbul t p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal Ö retim Üyesi, Prof. Dr. 11

Tablo 2. Çocukluk ça histiositik hastal klar n n yeni s n flamas. S n f I. Dentritik hücre iliflkili histiositozlar Langerhans hücreli histiositoz Sekonder dendritik hücre oluflumlar Juvenil ksantogranüloma ve ilgili di er hastal klar: * Erdheim-Chester Hastal Soliter histiositoma (dendritik hücre fenotipli) S n f II. Monosit/makrofaj iliflkili histiositozlar Primer hemofagositik lenfohistiositoz * Familyal (FHLH 1,2,3,4 ve gen defekti saptanamayan) * Genetik hastal klarla beraber (Chediak-Higashi, Griscelli 2, XLP, Hermansky-Pudlak) Sekonder hemofagositik lenfohistiositoz: * nfeksiyonla birlikte ( AHS) * Malignite ile birlikte (MAHS) * Romatolojik hastal klarla birlikte (MAS) * Di er: (ilaç, TPN, lizinurik protein intolerans vb) Masif lenfadenopatili sinüs histiositozu (Rosai-Dorfman hastal ) Soliter histiositoma (makrofaj fenotipli) S n f III. Histiositik maligniteler Lösemiler * Monositik lösemi (M5a ve M5b) * Akut miyelomonositik lösemi (M4) * Kronik miyelomonositik lösemi Ekstramedüller monositik tümör veya sarkom Makrofaj iliflkili histiositik sarkom Dendritik hücre iliflkili histiositik sarkom KAYNAKLAR 1. Writing Group of the Histiocyte Society (Chu T, D Angio GJ, Favara B, et al). Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987; 1:208. 2. Bucsky P, Egeler M. Malignant histiocytic disorders in children.hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:465-471. 3. Favara BE, Feller AC, Paulli M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. Med Pediatr Oncol 1997; 29:157-164. 4. Shahlaee AH, Arceci RJ. Histiocytic disorders. In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP eds, Pediatric Hematology, 3rd edition, Massachusetts, Blackwell Publishing, 2006, pp:340-359. 12

Langerhans Hücreli Histiositoz Ömer DEVEC O LU *, Ebru TU RUL SARIBEYO LU ** Ender olmakla birlikte, hem eriflkinlerde hem çocuklardaki histiositik hastal klar n en s k görülenidir. CD1 a pozitif Langerhans hücreleriyle beraber lenfositlerin, eosinofillerin ve normal histiosit/makrofajlar n çeflitli doku ve organlarda birikimi ile karakterizedir. LHH ve epidemiyoloji: LHH neonatal dönem de dahil olmak üzere her yafl grubunda görülebilir. Çocuklarda s kl 1:25.000-50.000 olarak bildirilmektedir. sveç te yap lan bir çal flmada on befl yafl alt nda y ll k insidans milyonda 2-8,9 bulunmufltur. Frans z LHH çal flma grubunun çal flmas nda on befl yafl alt 346 LHH l çocukta ortanca tan yafl 30,2 ay bulunmufltur (1,2,3). Erkeklerde s kl k k zlara göre biraz daha fazlad r. Çocukluk ça vakalar n n yaklafl k % 70 inde tek sistem tutulumu vard r. En s k iskelet sistemi tutulur. Multisistem tutulumlu olgular s kl kla iki yafl n alt ndad r. Multifokal tek sistem tutulumu ise en s k iki-befl yafl aras nda görülür. Unifokal kemik tutulumu olan hastalar n yar s ndan fazlas befl yafl ndan büyüktür. Henüz LHH için kesin genetik bir predispozan faktör tan mlanmam fl olmakla birlikte, baz ailelerde LHH n n s k görülmesi, monozigot ikizlerde hastal k s kl n n normal popülasyona göre daha fazla olmas, LHH da da HLH gibi bir genetik yatk nl n söz konusu oldu unu düflündürmektedir (4). Hastal n gelifliminde defektif immun sistem, infeksiyonlar, çevresel faktörler, hayat n ilk alt ay nda antibiyotik kullan m, ailede tiroid hastal, postnatal dönemde diare ve kusma öyküsü, afl lama eksikli i gibi birçok faktör düflünülse de eriflkinlerdeki LHH geliflimi ve sigara kullan m nda oldu u gibi direkt bir iliflki kurulamam flt r (5,6). Patoloji: Langerhans hücreleri (LH), epidermisin, kemik ili i kökenli dendritik hücreleridir. ntrasitoplazmik organeller olan Birbeck granüllerine, Class II MHC moleküllerine ve CD1a glikoprotenine sahip olmalar en karakterisitik özellikleridir. Langerhans hücreleri vücudun en güçlü antijen sunan hücrelerindendir ve ciltten giren yabanc antijenlerin tan nmas nda çok önemli bir görev üstlenmektedir. lk kez 1973 y l nda Nezeloff un histiositosis-x denen hastal kta Birbeck granüllerini göstermesiyle hastal n LH ile iliflkisi kurulmufl ve ad da Langerhans hücreli histiositoz (Langerhans cell histiocytosis, LHH) olarak kullan lmaya bafllam flt r (7). Hastal n do al seyri çok de iflkendir. Spontan düzelen lezyonlar olabilece i gibi s k tekrarlarla seyreden, uzun dönemde yüksek morbidite b rakan, hatta yaflam tehdit eden multisistem tutulum ve h zl progresyon gösteren tablolar da görülebilir. LHH da görülen granülomatöz lezyonlar, patolojik LH yan nda, eozinofil, lenfosit ve makrofajlar gibi normal inflamatuar hücreleri de içerirler. Etiyolojisi ve patogenezi tam ayd nlat lamam fl olmakla birlikte hastal n patolojik LH den salg lanan interlökin 17A gibi sitokinler ve T hücre aktivasyonu sonucunda meydana geldi i düflünülmektedir (8). * stanbul T p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal Ö retim Üyesi, Prof. Dr. ** stanbul T p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dal, Uzm. Dr. 13

LHH daki LH, hücre aktivasyonunun erken evresinde kalm fl hücrelerdir. LHH daki hücrede, antijen prezantasyonunda ve dokuya da l mda bozukluk söz konusudur. Doku da l m ndaki bozukluk sonucu, normal LH nin da l m ndan farkl olarak hastal kta kemikler, cilt, lenf bezleri, karaci er, akci er, dalak, merkezi sinir sistemi (MSS), gastrointestinal sistem ve kemik ili i tutulumu olabilmektedir (9). LHH da klinik: 1. Kemik tutulumu Hastalar n % 80 inde kemik tutulumu söz konusudur. Tutulan bölgede s kl kla a r ve/veya flifllik, nadiren de patolojik fraktür görülür. Kafatas tutulumunda genellikle kemikteki ekspansiyona ba l olarak kafatas nda flifllik ilk bulgu olarak karfl m za ç kar. Lezyonlar röntgende tipik z mba ile yap lm fl delik görüntüsüne sahiptir (Bkz. Resim 1). Kemik tutulumunun yar s kafatas ve yüz kemiklerinde, % 20 si proksimal uzun kemiklerde, % 12 si pelvis ve skapulada, % 10 u vertebralarda, % 5 te distal uzun kemiklerde ve parmaklarda görülür. Lezyonlar düz grafi ile çok net görülmekle birlikte yard mc bir tan yöntemi olarak teknesyum 99 kemik sintigrafisi de kullan labilir. Somatostatin sintigrafisi veya PET de lezyonlar gösterebilir, ancak bu iki yöntemin düz grafilere bir üstünlü ü bulunmamaktad r (10). Lezyonlar n tedavi ile ne kadar sürede iyileflti ine dair literatürde yaln zca bir çal flma bulunmaktad r. Kafatas ve mastoid kemikteki lezyonlar n iyileflmesi tan dan sonra en az bir y l sürmekte, ancak iyileflme süreci on y la kadar bile uzayabilmektedir (11). Ancak, radyolojik olarak periferik sklerozun görülmesi iyileflmenin ilk bulgusudur. 2. Cilt Cilt % 30-60 aras bir s kl kla ikinci en s k tutulan organd r. Deri tutulumu en s k papüloskuamöz, hemorajik vas fl bir lezyon fleklinde olup saçl deride, gövdede ve k vr m yerlerinde bulunur. Ekstremitelerde genellikle görülmez. Lezyonlar s kl kla seboreik dermatit ile kar flt r l rlar. Ender olarak su çiçe i benzeri papülonodüler lezyonlar da olabilir. Lezyonlar skarlaflarak ve yerlerinde pigmentasyon b rakarak iyileflirler. 3. Merkezi Sinir Sistemi Multisistem tutulumu olan hastalar n % 10-20 sinde MSS tutulumu vard r. Tutulum üç flekilde olabilir: Yer kaplay c lezyon, nörodejeneratif de ifliklikler ve endokrin sistem tutulumu. Yer kaplay c lezyonlar genellikle MR da serebral kortekste çevresi ödemli bir görüntü oluflturur. Nörodejeneratif tutulumda ise progresif serebellar disfonksiyon (nistagmus, disartri, hipotoni, spastik tetraparezi, psödobulber paralizi, kranyal sinir tutulumu gibi) vard r. Bu durumda MR da serebellumun dentat nukleus bölgesinde artm fl sinyal intensitesi görülür (Bkz. Resim 2). Daha sonra s kl kla serebellar atrofi geliflir. Ayr ca bazal ganglionlar, pons ve orta beyinde de benzer de ifliklikler olabilir (11,12). Hipofiz tutulumu ya hormonlar n eksikli inin yol açt semptomlarla veya rastlant sonucu çekilen kranyal MR veya BT ile tan n r. Lezyonlar hipofiz bezinde olabilece i gibi hipotalamus düzeyinde de olabilir. Tan da en yard mc ve güvenilir yöntem MR d r. Tutulum, hipofiz sap nda kal nlaflma, hipofizdeki parlak görüntünün kayb, hipofiz hacminde geniflleme veya yer kaplay c lezyon gibi görüntülere yol açabilir (13,14). Diyabet insipidus (DI) gelifliminin s kl farkl serilerde çok genifl bir aral kta veilmektedir (% 2-40). Tedavi ile hastal k düzelse bile mevcut DI ve/veya hipotalamohipofizer aks bozuklu u kal c d r (15). 14

4. Akci er Tan an nda LHH l çocuklar n yaklafl k % 15 inde akci er tutulumu vard r. Primer lezyon, intersitisyel akci er hasar na neden olan bronflioler granülomlard r. Bu lezyonlar ilerleyerek alveoler hasara ve mikrokist formasyonuna neden olur (Bkz. Resim 3). Bunun sonucu olarak da pnömotoraks geliflebilir. Kesin tan akci er biyopsisi ile de konulabilece i gibi (e er tek tutulan bölge akci er ise) akci er filmi ve yüksek resolüsyonlu BT de (HRCT) çok yol göstericidir. Özellikle ay r c tan da infeksiyon düflünülen olgularda HRCT yan nda bronkoalveoler lavaj da tan için yararl bir yöntemdir. Akci er tutulumunun geç sekelleri restriktif akci er hastal ve solunum yetmezli i olabilir. 5. Karaci er ve safra yollar Karaci er tutulumunda yumuflak bir hepatomegali ve genellikle buna efllik eden splenomegali vard r. Karaci er fonksiyon testlerinde, p ht laflma testlerinde ve albümin düzeyinde patolojiler de s kl kla tabloya efllik eder. Histolojik olarak üç tip patoloji söz konusudur: 1. Triaditis, 2. Kupffer hücrelerinin aktivasyonu, 3. LHH lezyonu. Bir baflka özgün tablo sklerozan kolanjit olup, kronik karaci er hasar olarak kabul edilir. Hastal n seyrinde meydana gelen sitokin f rt nas karaci erde zamanla fibrozise, giderekde siroz ve karaci er yetersizli ine neden olabilir. 6. Dalak Dalak tutulumunda dalak boyutlar çok de iflkendir. Hafif splenomegali görülebilece i gibi dalak rüptürüne neden olacak kadar masif splenomegali de bildirilmektedir. Splenomegali nedeniyle hipersplenizm ve trombositopeni görülebilir. 7. Hematolojik sistem ve kemik ili i LHH n n a r formlar nda hematolojik sistem tutulumu da görülebilir. Kaybedilen LHH olgular n n % 60-70 inde hematolojik sistem tutulumu bildirilmektedir (16,17). Hematolojik sistem tutulumunun tan s oldukça zordur. Tek bafl na anemi, tutulum olmadan kronik hastal k anemisi ile de aç klanabilir. Pansitopeni varl nda LHH da kemik ili i tutulumu kuvvetle olas d r, ancak bu durumda bile kemik ili inde CD1a pozitif hücre bulabilme olas l çok düflüktür. LHH da pansitopeninin nedeni mültifaktöryeldir. Bazen LH invasyonu, bazen makrofaj aktivasyonuna ba l hemofagositoz, bazen da miyelodisplazi tek bafllar na veya birlikte bu tabloya neden olmaktad r. 8. Lenf bezleri Lenf bezi tutulumu LHH da çok s k görülmemektedir. Genellikle multisistem tutulumu olan hastalarda görülür. Timik tutulumda BT de kalsifikasyon görülmesi tipik bir bulgudur. 9. Kulak, burun, bo az Hiçbir semptomu olmayan, ancak kulak ak nt s düzelmeyen her çocukta akla LHH gelmelidir. ç, orta ve d flkulak ayr ayr veya beraberce tutulmufl olabilir. çkulak tutulumu ani iflitme kayb na neden olabilir. Sinüs ve nazal mukozada da tutulum olabilir. çkulak tutulumu olmad kça lezyonlara ba l kal c sekel genellikle olmaz. 15

Tan ve evreleme: Tan için alt n standart doku biyopsisi ve biyopside CD 1a pozitif hücrelerin gösterilmesidir. Ancak, suprasellar kitlenin olmad ve yaln zca DI u olan bir olguda biyopsi yapmak çok kolay de ildir. Böyle ender bir durum d fl nda mutlaka histopatolojik inceleme ile tan n n kesinlefltirilmesi gereklidir. Tan ve evreleme için tüm hastalarda detayl bir anamnez ile poliüri, polidipsi sorgulanmal, boy ve kilo persantilleri de erlendirilmelidir. Fizik muayenede KBB muayenesi de yap lmal ve mukozal tutulum aç s ndan anüs ve vajina da incelenmelidir. Tüm hastalardan tam kan say m, karaci er fonksiyon testleri, p ht laflma testleri, PA akci er grafisi, bat n USG ve idrar osmolaritesi istenmelidir. Yine tüm hastalara uzun kemik grafileri çekilmeli, flüphede kal nan durumlarda ise kemik sintigrafisi planlanmal d r. fiüpheli akci er tutulumunda akci- er fonksiyon testleri ve HRCT yap lmal d r. Hipofiz tutulumu flüphesinde endokrinolojik de- erlendirme ile birlikte hipofiz MR tan ya yard mc olur. Hematolojik tutulum flüphesinde kemik ili i aspirasyonundan çok kemik ili i biyopsisi daha yararl olmaktad r. Tedavi: Hastal n seyri çok çeflitlidir. Spontan regresyonlar olabilece i gibi, baz hastalarda h zl progresyon ve ölüm, baz hastalarda tekrarlay c özellik söz konusudur. Lokalize hastal olan hastalar n (cilt, kemik veya lenf bezi) prognozu daha iyidir ve bu gruptaki hastalarda spontan regresyon çok daha s k görülür. Buna karfl l k özellikle iki yafl n alt ndaki çocuklarda s k görülen multiorgan tutulumunun prognozu kötüdür (18,19). Multisistem hastal olan olgular sitotoksik ilaç ve kortikosteroid kombinasyonundan yarar görmektedir. Histiosit Cemiyetinin 1991 y l nda haz rlad LCH I protokolü ile multisistem hastal kta monoterapi olarak vinblastin ve etoposit karfl laflt r lm flt r. 1995 y l na gelindi inde çal flma grubuna al nm fl 447 hasta vard, bunlar n 153 ünde multisistem hastal k söz konusuydu. Vinblastin veya etoposit monoterapisi alan grupta ne sa kal mda ne reaktivasyon oranlar nda belirgin bir fark saptanmad. Bu çal flma dört y ll k izlem sonunda genel sa kal m n % 78 oldu unu, ancak iki haftal k inisiyal tedaviye iyi yan t verenlerde sa kal m n % 91, vermeyenlerde ise % 34 oldu unun gösterilmesi inisiyal tedaviye yan t n çok önemli bir prognostik faktör oldu unu göstermifltir (20). LCH I protokolünün sonuçlar Alman DAL HX-83/90 protokolleri ile karfl laflt r ld nda Alman protokollerinde kullan lan kombine kemoterapi uygulamas n n sa kal m ve reaktivasyon s kl üzerine çok olumlu etkisi oldu u görüldü. Bu nedenle LCH II protokolü DAL HX 90 modifiye edilerek yeniden düzenlendi. Hastal kta bir risk stratifikasyonu yap ld, iki yafl alt nda, karaci er, dalak, akci er veya hematopoetik sistem tutulumu olan hastalar yüksek riskli, iki yafl üstü olup, organ tutulumu olmayan hastalar düflük riskli olarak kabul edildi. Yüksek riskli hastalar 2 li veya 3 lü ilaç (vinblastin+kortikosteroid±etoposit) tedavisi için randomize edilirken, düflük riskli hastalar ikili ilaç tedavisi ald lar. Alt yüz doksan yedi hastan n kat ld LCH II çal flmas nda 321 hastada multisistem hastal k vard. Bu hastalar n % 27 si düflük riskli, % 73 ü yüksek riskli hastalard. Düflük risk gru- 16

Tablo 1. LCH III Histiosit Cemiyeti risk grubu s n flamas. Grup I II III Multisistem riskli hastalar en az bir risk organ tutulumu olan multisistem tutulumlu hastalar Multisistem düflük riskli hastalar Hiçbir risk organ tutulumu olmaks z n multisistem tutulumlu hastalar Tek sistem multifokal kemik hastal veya lokalize özel bölge tutulumu Lokalize özel bölge örne in intrakranyal yumuflak doku, intraspinal kanala girme e iliminde vertebra lezyonlar gibi Tan m Yafl ne olursa olsun akci er, dalak, karaci er veya hemotolojik tutulum Akci er, dalak, karaci er tutulumu ve hematolojik disfonksiyonu olmaks z n herhangi bir organ tutulumu Tek organ sisteminde tutulum (genellikle kemik, bazen de cilt, lenf nodlar veya pituiter bez) Tablo 2. Risk organ tutulumunun tan m. Hematopoetik tutulum (kemikili i tutulumu ile beraber veya olmaks z n) Dalak Karaci er Akci er Anemi (Hg <10 gr, infantlarda <9 gr) Lökositopeni: <4000/mm 3 Trombositopeni: <100.000/mm 3 K.. tutulumu: Mutlaka CD 1a pozitif hücrelerin gösterilmesi gereklidir. Hiposelülerite, hemofagositoz, myelodisplazi, myelofibroz gibi bulgular ikincil bulgular olabilir. Sonografik olarak kot alt n 2 cm veya daha fazla geçen splenomegali Sonografik olarak kot alt n 3 cm den fazla geçen hepatomegali ve/veya karaci er disfonksiyonu (hiperbilirubinemi, hipoproteinemi, hipoalbuminemi, g GT yüksekli i, alkalen fosfataz yüksekli i, karaci er enzimlerinde art fl, asit, ödem ve/veya histopatolojik tan HR-CT de tipik lezyonlar ve/veya histopatolojik tan bunda bir hasta hariç tüm hastalar inisiyal tedaviye yan t verdi ve bu grupta hiç mortalite olmad. Riskli hastalar n % 66 s inisiyal tedaviye yan tl idi. Ancak, multisistem hastalar n genel sa kal m % 80 di ve bu oran LCH I veya DAL HX çal flmalar yla karfl laflt r ld nda çok farkl de ildi. Bu sonuç, yüksek riskli hastalarda yaklafl k % 20 lik bir hasta grubunun vinblastin+kortikosteroid (± etoposit) ile tedavisinin sa kal ma etkisi olmad n düflündürmekteydi. Ayr ca, iki yafl alt nda olmas na ra men, organ tutulumu olmayan grupta prognozun san ld kadar kötü olmad prognozun yafl ile de il multisistem tutulum olup olmamas ile ve inisyal tedaviye verilen yan t ile yak ndan iliflkili oldu u da bu çal flma ile gösterilmifl oldu. VP-16 n n toksisiteyi artt rmak d fl nda tedaviye olumlu bir etkisi de gösterilemedi. Bu çal flman n sonuçlar yla risk grubu s n flamas n n daha derinlefltirilmesi gereklili i ortaya ç km fl oldu. Halen yürümekte olan LCH III çal flmas için yeni bir risk s n flamas yap ld (21) (Tablo 1 ve 2). Ayr ca, tüm bu çal flmalar uzun idame tedavileri ile reaktivasyonlar n engellenebilece ini de düflündürdü ünden yeni protokolle alt ay idame ile on iki ay idamenin fark n n araflt r lmas planland. Ana tedavi olarak steroid ile vinblantin düflünüldü. Bu tedaviye metotreksat (MTX) ilavesinin etkisinin olup olmayaca randomize edildi. 2007 y l na gelindi inde, MTX ilavesinin herhangi bir üstünlük sa lamad görüldü. Ayr ca, düflük risk grubunda on iki ay idamenin alt ay idameye göre daha üstün oldu u düflüncesine var ld. 17

LCH-I çal flmas inisiyal tedaviye yan t h z n n prognoz ile direkt iliflkili oldu unu gösterdi. LCH II çal flmas ise tedaviye etoposit eklemenin ne sa kal m üzerine ne de hastal k tekrarlama s kl üzerine olumlu bir etki göstermedi ini ortaya koydu. LHH da prognozu etkileyen faktörler flöyle s ralanabilir (22): 1. nisiyal tedaviye yan t 2. Tan an ndaki yafl (<24 ay çocuklarda mortalite % 55-60) 3. Tan an nda tutulan organ say s. Tutulan organ say s artt kça, prognoz daha kötü olmaktad r. 4. Tan an nda organ disfonksiyonu (akci er, karaci er, dalak gibi). Organ disfonksiyonu varl prognozu kötü yönde etkilemektedir. Ayr ca organ disfonksiyonu artt kça prognoz daha kötü olmaktad r. Kemik ili i tutulumu en kötü prognoza sahiptir. kinci s rada karaci er tutulumu gelmektedir. 5. Tedavi sürecinin baflar s. lk iki küre cevab n iyi olmas çok önemlidir. Kötü cevap verenlerde prognoz kötüye gitmektedir. Reaktivasyonlar hastal n s k görülen komplikasyonudur. Relaps inisiyal tedaviden sonra ne kadar geç ortaya ç karsa daha önce kullan lan ilaçlar n yinelenmesi ile iyileflme olas l o kadar yüksektir. lk seçenek kemoterapötik ajanlar kortikosteroidler ve vinka alkaloidleridir. Bu listede ilk planda etoposit de yer alm flt r. Ancak, LCH I çal flmas nda etopositin vinblastine bir üstünlü ü gösterilememifl, LCH II de ise ilave verilmesinin bir yarar sa lamad görülmüfltür. Bunlara ilave olarak etoposite ba l sekonder malignite geliflme riski halen tart - fl lan bir sorundur (23). Refrakter hastal kta alkilleyiciler, antrasiklinler ve platinum türevleri kombine edilebilir (24). Ayr ca ara-c, vinkristin ve etoposit kombinasyonu da etkili olabilmektedir (25). Son y llarda k l hücreli lösemide ve düflük gradeli lenfoproliferatif hastal klarda baflar ile kullan lan, bir nukleosid analogu olan 2-clorodeoksiadenosin de (2-CdA) dirençli LHH tedavisinde umut verici sonuçlar vermektedir. Histiosit Cemiyetinin çal flmalar da 2-CdA n n özellikle düflük riskli kronik tekrarlayan hastalarda etkin oldu u yönündedir. Ancak, tek bafl na 2-CdA ile yüksek riskli hastalar n yaln zca 1/3 inde tam remisyon sa lanabilmifltir (26). Bu nedenle söz konusu hasta grubunda 2-CdA n n Ara-C veya siklofosfamid gibi baflka bir kemoterapötikle kombinasyonu daha etkin gibi gözükmektedir. Bir baflka nukleosid inhibitörü olan 2 deoksikoformisin (2-DFC) adenozin deaminaz enzimini inhibe ederek etkisini gösterir. Tek bafl na veya 2 CdA ile kombinasyonunun baflar s ile ilgili lieratürde olgu sunular bulunmaktad r (27). Histiosit Cemiyeti nin son refrakter LHH protokolünde 2-CdA ile sitozin arabinosid kombine edilmektedir. Refrakter LHH da immunmodülatör tedaviler de denenmektedir (Siklosporin, talidomid, etanersept, interferon alfa gibi). Literatürde baflar ile uygulanm fl allojenik kök hücre nakli (allokhn) olgular da bulunmaktad r. Özellikle refrakter multisistem hastal kta, allokhn etkin bir tedavi seçene i gibi gözükmektedir. Özellikle inisiyal tedaviye iyi yan t vermeyen yüksek riskli hastalarda alternatif kemoterapötiklerin yan nda allokhn de ak lda tutulmal ve donör arama çal flmalar yap lmal d r. Alternatif kemoterapötiklerle de istenen sonuç elde edilemeyen yüksek riskli refrakter hastalarda allokhn iyi bir tedavi seçene i gibi gözükmektedir (26). Refrakter olgularda yap lmas gerekenler ileride ayr ca ele al nmaktad r (Bkz. LHH da kurtarma tedavisi). 18

Resim 3. LHH'da Akci er tutulumu. Resim 1. LHH'da kraniyal kemik tutulumu. LHH da geç dönem sekeller ve komplikasyonlar: LHH n geç dönem sekelleri flu flekilde özetlenebilir: a. Pulmoner: lerleyici fibrosis, pulmoner kist oluflumu, kronik pnomotoraks görülebilir. Bu komplikasyonlar n kesin tedavisi mümkün de ildir, lezyonlar ilerleyerek kor pulmonale veya solunum yetmezli ine kadar gidebilir. Bozulan akci er parankiminde f rsatç enfeksiyonlar da ortaya ç kabilir. b. Hepatik: LHH n iyileflmesi hepatik siroz ve portal hipertansiyon ile sonuçlanabilir. LHH n s k bildirilen bir baflka hepatik Resim 2. LHH'da Hipofiz MR' nda parlak görüntü kayb. komplikasyonu da sklerozan kolanjit ve buna ba l geliflen sekonder bilyer sirozdur. Etiyolojisi tam ayd nlat lamam flt r ve karaci er naklinden baflka tedavi seçene i yoktur. c. Nörolojik: Nörolojik sekeller içinde en önemlisi nörodejeneratif sendromdur. Kendini ö renme güçlü ü, ataksi, piramidal bulgular ve davran fl bozukluklar ile gösterir. fiu an için etkin tedavisi yoktur. Özel bölge tutulumlar nda daha s k oldu u ve bu hastalar n etkin tedavisi ile daha az görülebilece i düflünülmektedir. d. Endokrinolojik: En s k görülen sekel D, en s k görülen komplikasyon da büyüme geliflme gerili idir. Endokrin sorunlar hipotalamusda ve hipofiz bezinde histiositik infiltrasyona ba l olarak geliflirler. Bu lezyonlar panhipopituatirizme de neden olabilir. e. Ortopedik: Özellikle vertebralarda meydana gelen deformiteler, çökme k r klar skolyoz, yürüme güçlü ü gibi ortopedik sorunlar görülebilir. f. kincil maligniteler: etoposit, metotreksat, vinblastin kullan m na veya radyoterapi uygulamalar na ba l olarak sekonder malignite geliflme olas l hafifçe artm flt r. 19

KAYNAKLAR 1. Karis J, Bernstrand C, Fadeel B, et al. The insidence of Langerhans cell histiocytosis in children in Stockholm County, Sweden 1992-2001. Proceedings of the XIX Meeting of Histiocyte Society 2003, Philadelphia, p.21 2. The French Langerhans Cell Histiocytosis Study Group. A multicentre retrospective survey of Langerhans cell histiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993. Arch Dis Child 1996; 75(1):17-24. 3. Huang F, Arceci R. The histiocytoses of infancy. Semin Perinatol 1999; 23(4):319-31. 4. Arico M, Danesino C. Langerhans cell histiocytosis: is there a role for genetics? Haematologica. 2001; 86(10):1009-14. 5. Bhatia S, Nesbit ME Jr, Egeler RM, Buckley JD, Mertens A, Robison LL Epidemiologic study of Langerhans cell histiocytosis in children. J Pediatr 1997;130(5):774-84 6. Glotzbecker MP, Carpentieri DF, Dormans JP. Langerhans cell histiocytosis: a primary viral infection of bone? Human herpes virus 6 latent protein detected in lymphocytes from tissue of children. J Pediatr Orthop 2004; 24(1):123-9. 7. Nezelof C, Basset F, Rousseau MF. Histiocytosis X: Histiogenetic argument for a Langerhans cell origin.biomedicine 1973; 18:365. 8. Coury F, Annals N, Rivollier A, et al. Langerhans cell histiocytosis reveals a new IL-17A dependent pathway of the dendritic cell fusion. Nat Med 2008; 4(1):81-7. 9. Weitzman S, Egeler M. Histiocytic disorders of children and adults:introduction to the problem, overview, historical perpective and epidemiology In: Weitzman S, Egeler M,Hisitiocytic disorders of children and adults. 1st ed. Cambridge: W.B. Saunders 2005: p.1-13. 10. Calming U, Bemstrand C, Mosskin M, Elander SS, Ingvar M, Henter JI. Brain 18-FDG PET scan in central nervous system langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2002; 141(3):435-40. 11. Sartoris DJ, Parker BR. Histiocytosis X: rate and pattern of resolution of osseous lesions. Radiology. 1984; 152(3):679-84. 12. Grois NG, Favara BE, Mostbeck GH, Prayer D. Central nervous system disease in Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12(2):287-305. 13. Barthez MA, Araujo E, Donadieu J. Langerhans cell histiocytosis and the central nervous system in childhood: evolution and prognostic factors. Results of a collaborative study. J Child Neurol 2000; 15(3):150-6. 14. Titgemeyer C, Grois N, Minkov M, Flucher-Wolfram B, Gatterer-Menz I, Gadner H. Pattern and course of singlesystem disease in Langerhans cell histiocytosis data from the DAL-HX 83- and 90-study. Med Pediatr Oncol. 2001; 37(2):108-14. 15. Dunger DB, Broadbent V, Yeoman E, Seckl JR, Lightman SL, Grant DB, Pritchard J. The frequency and natural history of diabetes insipidus in children with Langerhans-cell histiocytosis. N Engl J Med 1989; 26:321(17):1157-62. 16. Willis B, Ablin A, Weinberg V, Zoger S, Wara WM, Matthay KK. Disease course and late sequelae of Langerhans cell histiocytosis: 25-year experience at the University of California, San Francisco J Clin Oncol 1996; 14(7):2073-82. 17. Kilpatrick SE, Wenger DE, Gilchrist GS, Shives TC, Wollan PC, Unni KK. Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X) of bone. A clinicopathologic analysis of 263 pediatric and adult cases. Cancer 1995; 76(12):2471-84. 18. Komp DM, Herson J, Starling KA, Vietti TJ&Hvizdala E. A staging system for Histiocytosis X: A Southwest Oncology Group Study. Cancer 1981; 47:798-800. 19. Lahey E. Histiocytosis X: an analysis of prognostic factors. J Pediatr 1975: 184-9. 20. Gadner H, et al. LCH-I: A randomized trial of treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2001; 138(5):728-34. 21. LCH III protokolü.http://www.histiosociety.org 22. Lipton J. Histiocytosis Syndromes: In Lanzkowsky P (ed), Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4th edition, Amsterdam, Elsevier Academic Press, 2005: 604-29. 23. Felix CA, Blatt J. etoposite and Langerhans cell histiocytosis: second malignancies, a second look. Pediatr Hematol Oncol 1999; 16(3):183-5. 24. Arceci RJ, Brenner MK, Pritchard J. Controversies and new approaches to treatment of Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12(2):339-57. 25. Egeler RM, de Kraker J, Voûte PA. Cytosine-arabinoside, vincristine, and prednisolone in the treatment of children with disseminated Langerhans cell histiocytosis with organ dysfunction: experience at a single institution. Med Pediatr Oncol 1993;21(4):265-70. 26. Weitzman S, Kenneth L, McClain, Arceci R. Treatment of relapsed and/or refractory Langerhans cell histiocytosis. In: Weitzman S, Egeler M, Hisitiocytic disorders of children and adults. 1st ed. Cambridge: WB Saunders; 2005: 254-71. 27. Lombardi A, Caniglia M, Longo D, Rana I, Pinto RM, Caruso R, Russo LA, De Rossi G. Treatment of Langerhans cell histiocytosis with 2 -deoxycoformycin (2 -DCF). Hematol J 2002; 3(2):118-9. 20

Langerhans Hücreli Histiositozda Kurtarma Tedavisi Nazan ÇET NGÜL * mmun disregülasyon sonucu aktive Langerhans hücrelerinin proliferasyonu ile karekterize bir bozukluk olan Langerhans hücreli histiositoz (LHH) de iflken biyolojik davran fl ve farkl klinik bulgularla ortaya ç kmaktad r. Özellikle multisistem tutulumlu LHH, kronik yak nmalar olan bir hastal k formundan h zl - ilerleyici ve dirençli bir forma geçebilen bir klinik gösterebilir. Etkin tedaviye ra men, özellikle multisistemik tutulumu olan hastalarda hastal n yinelemesi s kça görülmekte ve iki yafl alt ndaki çocuklarda kal c bozukluk ve ölümlere neden olabilmektedir. Bugüne kadar yap lm fl LHH çocuk çal flma gruplar n n baflar l sonuçlar nda bile % 15-20 civar nda ölüm bildirilmektedir. Bu çal flmalarda yüksek riskli hasta olarak tan mlanan (Risk organlar : Akci er, karaci er, dalak, ve hematopoetik sistem tutulumu) hastalar n % 10-20 sinde iyileflmenin olmad vurgulanmaktad r. Yineleyen ve dirençli hastalarda hastal yok edici bir tedavi modeli hâlâ tam olarak belirlenememifltir. S kl kla remisyon sonras yineleyen hastal kta hastalar, ilk tedavideki ilaçlara iyi yan t verir. Tedavi yan t baflar s z olan multisistem- LHH da mortaliteyi azaltmak için kurtarma tedavisine süratle geçilmesi önerilmektedir. Son y llarda uluslararas LCH çal flma grubu raporlar ilk tedaviye verilen yan t n hastal k prognozunun güvenilir bir göstergesi oldu unu belirtmektedir. Benzer sonuçlar ilk tedaviye dirençli multisistem-lhh l hastalarda % 90 a yak n mortalitenin (5 y ll k sa kal m % 11) görülmesi ile desteklenmifltir (1,2). Genelde kuvvetlendirilmifl - standart indüksiyon tedavisine (vinblastin, steroid, methotreksat/etoposit) refrakter hastalarda etkin tedaviyi belirlemek birçok klinisyen için hâlâ güçtür ve kemoterapötik yaklafl mlar n say s s n rl d r. Dirençli, yüksek riskli veya yineleyen hastalar içeren olgu örneklerinde etoposit, siklosiporin-a (Cyc-A) gibi tek ilaçl veya vinkristin, ara- C ve steroid kombinasyonu ile baflar l sonuçlar verilse de daha büyük gruplarda dirençli hastalara yaklafl m içeren çal flmalar n say s azd r (3,4). LHH, immünolojik disekilibriyumun reaktif bir hastal olarak kabul edilmekte ve dokulardaki makrofaj ve lenfositlerin salg lad sitokinlerin, klinik tablodaki bulgular n ço undan sorumlu oldu u düflünülmektedir. Sitokin sal n m n bask layan immunosupresif tedavinin etkin olabilece i öngörüsü ile özellikle transplant olgular nda etkinli i saptanm fl olan siklosporin-a (Cyc-A) multisistem LHH da ilk kez 1991 de kullan lm flt r. Daha sonraki iki çal flmada siklosporinin önceden yo un tedavi alan progressif hastal kl yüksek riskli olgularda etkisinin s n rl oldu u belirtilmektedir (5,6). Yine immunosupresif tedavi olarak anti- timosit globulin, Cyc-A ve prednisolon kombinasyonu 13 multisistem tutulumlu dirençli olguda denenmifl, sekiz olguda kötü, dört olguda orta, ancak bir olguda iyi yan t elde edildi i bildirilmifltir (7). lk kez 1994 de Saven ve ark. yo un deri tutulumlu dirençli eriflkin LHH li hastalarda bir purin analo u olan 2- klorodeoksiadenozin (2-CdA) Cladribine ile baflar l klinik yan t bildirmifltir. Son y llarda hem eriflkin hemde çocuk hasta örnekleri veya küçük hasta grubla- * Ege Üniversitesi, Çocuk Onkolojisi Bilim Dal Ö retim Üyesi, Prof. Dr. 21