Çocuklarda Paranazal Sinüs Enfeksiyonlarýnýn Deðerlendirilmesi Management of Paranasal Sinusitis In Children

Çocuklarda Paranazal Sinüs Enfeksiyonlarýnýn Deðerlendirilmesi Management of Paranasal Sinusitis In Children Dr. Emin Ünüvar* Öz Akut bakteriyel sinüzitin tanýsý, uzayan viral üst solunum yolu enfeksiyonu belirtilerine (>10-14 gün) ya da sinüziti gösteren belirgin klinik bulgulara dayanýr. Çocuklarda sinüzit tanýsý klinik bulgularla konur. Viral ÜSYE sinüzit ile benzer radyolojik bulgulara neden olur, bu nedenle sinüslerin düz grafileri dikkatli yorumlanmalýdýr. Radyolojik deðerlendirme yineleyen sinüziti olan, sinüzit tanýsý kuþkulu bulunan ya da komplikasyon geliþtiðinden kuþkulanýlan olgularda istenmelidir. Ülkemizde penisiline orta düzeyde dirençli S. pneumoniae oraný yaklaþýk %20-25, yüksek dirençli S. pneumoniae oraný ise yaklaþýk %3 tür. H. influenzae da beta laktamaz pozitiflik oraný yaklaþýk %8'dir. Tedavide amoksisilin önerilen ilk tercihtir. Ancak yuvaya giden, yaþý <2 yýl olan ya da son üç ay içinde antibiyotik tedavisi alan olgularda amoksisilin yüksek doz (80-90 mg/kg/gün) verilmelidir. Ýlk 3gün içinde tedaviye yanýtýn görülmediði olgularda sýrasýyla 2. ve 3. basamak antibiyotikler kullanýlmalýdýr. Tedavide mukolitik ajanlarýn, antihistaminiklerin, dekonjestanlarýn bir yararý kanýtlanamamýþtýr, yalnýzca %0.9 NaCl burun damlalarý önerilir. Anahtar Sözcükler: Çocuk, enfeksiyon, sinüzit. Taným En yalýn tanýmý ile çocukluk çaðýnda paranazal sinüslerin baþta viral olmak üzere, bakteriyel, ya da alerjik nedenlere baðlý olarak geliþen her türlü enflamasyonudur. Enflamasyonun süresine göre ise çeþitli gruplara ayrýlabilir: 1. Sinüzit belirtilerin süresinin 10-30 gün arasýnda olduðu ve tedavi ile düzeldiði "akut rinosinüzit"; 2. Belirtilerin 30 gün ile üç ay arasýnda sürdüðü "subakut sinüzit"; 3. Belirtilerin üç aydan daha fazla sürdüðü "kronik sinüzit"; 4. Arada geçen belirtisiz sürenin en az 10 gün olduðu ve sinüzit belirtilerinin yinelendiði "rekürran, yineleyen sinüzit"; 5. Kronik sinüzit zeminindeki belirtilere yeni belirtilerin eklenmesiyle oluþan tablo da Abstract Diagnosis of acute bacterial sinusitis in children depends on obvious clinical signs showing sinusitis or unexpectedly longer duration of any upper respiratory tract infection symptoms (>10-14 days). In children, sinusitis is a clinical diagnosis. Viral upper respiratory tract infections can lead to the same appearance of sinusitis on X-ray of paranasal sinuses. So, the physician should be carefully evaluating the X-rays. X-rays should be done in any case with recurrent sinusitis or any sinusitis with complicatons related to infection. The frequency of pneumococci with moderate penicillin-resistance is 20-25 % and high-level penicillin resistance is 3% in Turkey. Among H influenzae strains in Turkey, beta-lactamase producing strains cover about 8%. Amoxycillin is the first choice antibiotic in treatment. But, if the case age is under two- years, or is attending a kindergarten, or if there is a positive history for antibiotic usage in the last three months, amoxycillin should be used in high doses (80-90 mg/kg/d) in the management of these cases with high risk for resistant pneumococci. At the end of the first three days of treatment, if the case is not recovering, antibiotic modality should be changed into second or third level of choices. There is no data on clinical benefit of mucolytic syrups, antihistaminics, or decongestants. The only other treatment known to be beneficial is NaCl 0.9% nasal saline drops. Key Words: Child, infection, and sinusitis. "kronik sinüzitin akut alevlenmesi" olarak adlandýrýlýr. Epidemiyoloji Sinüzit bir çocukluk dönemi hastalýðýdýr. Üniversite polikliniklerinde muayene edilen tüm hastalar içinde %0.5 oranýnda bulunur ve üst solunum yolu enfeksiyonlarý içinde yer alýr. Genel Pediatri Polikliniði mizde sinüzit tanýsý alan olgularýn oraný %2.2'dir. Çocuk hekimlerinin antibiyotik kullandýklarý hastalýklar içinde akut bakteriyel sinüzit (ABS) ön sýralarda gelir. Yapýlan araþtýrmalar göstermiþtir ki viral üst solunum yolu enfeksiyonlarýndan sonra olgularýn yaklaþýk *Arþ. Gör.; Ýstanbul Ü. Ýstanbul Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD., Ýstanbul 2006 cilt 15 sayý 7 121

%0,5-2'sinde akut bakteriyel sinüzit (ABS) geliþebilmektedir. Antibiyotik kullanýlan hastalýklar içinde de %12-17 oranýnda bulunmaktadýr. Sinüzit 3-6 yaþlar arasýnda ve özellikle kýþ mevsiminde sýk geçirilen viral üst solunum enfeksiyonlarýndan ötürü sýk görülür. Patogenez Patogenezde en önemli nokta viral üst solunum yolu enfeksiyonlarýdýr. ABS'lerin %80'i viral bir üst solunum you enfeksiyonunu takiben geliþir. Bu enfeksiyon genellikle rinovirüslerle ya da influenza virüsleriyle olan griptir. Ýnfluenza virüsleriyle olan üst solunum yolu enfeksiyonunda sinüs mukozasýndaki epitel hasarý daha aðýr olmaktadýr. Birçok kanýtla gösterilmiþtir ki viral enfeksiyonlara sinüzit bulgularý eþlik edebilmektedir. Bu nedenle bu hastalýða sinüzit yerine rinosinüzit denilmesi daha doðru olmaktadýr. Viral enfeksiyonlar mukosiliyer aktiviteyi bozmakta, ostiumlarý týkamakta ve sinüzit geliþimine uygun zemin hazýrlamaktadýr. Sinüslerin burun boþluðu ile olan anatomik yakýn komþuluk nedeniyle kolonize halde bulunabilen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis sinüslere geçebilmektedir. Bu geçiþte viral enfeksiyon sonrasýnda ostiumun kapanmasý sonucu sinüste oluþan vakum ortamýnýn da rolü büyüktür. Mukus dolu olan ve bakteri bulunan bir sinüste kolaylýkla ABS geliþebilmektedir. Bu defans mekanizmasýný bozan en sýk viral etken rinovirüslerdir. Rinovirüslerin enfeksiyon yapabilme kapasiteleri çok yüksektir. Saðlýklý bireylerin burun mukozasýna rinovirüsler verildiklerinde rinit %90 olguda geliþmektedir. Bu olgularýn 2/3'ünde nezle hali görülmektedir. Rinovirüslerin enfeksiyon yapabilmelerinde önemli bir reseptör vardýr: ICAM-1 (Ýntersellüler adhezyon molekülü). Bu reseptör burunda özellikle membranöz hücrelerde (M hücreleri) bulunur. Membranöz hücreler epitel hücrelerinin daha alt tabakalarýnda bulunan ve parasempatik sinir sistemini aktive edebilen hücrelerdir. Enfeksiyon durumunda parasempatik sinir sistemi aktive olarak burun mukozasýnda ödem ve kaþýntý hissi doðurur. Sinir liflerinin uyarýlmasý öksürme, hapþýrma ve sekresyon artýþýnda da rol oynar. Burun mukozasýndaki ödem sonucu meatuslardaki türbin akýmý bozulmakta ve sinüzit geliþmesine zemin hazýrlamaktadýr. Viral enfeksiyonlarda mukus sekresyonu arttýðý gibi, yapýsý da deðiþikliðe uðrar. Muküs viral enfeksiyonlarýn seyri sýrasýnda daha kalýn ve vizköz bir karakter almakta, yüzey koruyucu özellikleri deðiþmektedir. Bu nedenlerle mukosiliyer aktivite zaten bozuk olduðu için mukusun viskozitesinin daha artmasý ve kalýnlaþmasý sinusün boþalmasýný engeller. Viral enfeksiyonlarýn seyri sýrasýnda bütün bu risk etmenleri geliþmiþ olsa da, her olguda sinüzit geliþiminin nedenini tam olarak açýklayamamaktadýr. Bunun dýþýnda baþka mekanizmalarýn da olduðu tahmin edilmektedir. Çünkü ABS viral enfeksiyonlardan sonra ancak %0.5-2 olguda geliþmektedir. Burun mukozasýndaki kolonize bazý bakterilerin sinüslere girerek sinüzite neden olduklarý bilinmektedir. Sinüse bu bakterilerin girmesinde sinüs dýþýnda sümkürme, hapþýrma ve öksürük sýrasýnda oluþan burun boþluðu basýnç deðiþimleri incelenmiþtir. En fazla pozitif basýnç güçlü sümkürme sýrasýnda olmaktadýr. Viral enfeksiyonlar sýrasýnda yapýlan güçlü sümkürme ile bakterilerin sinüslere nüfus edebilecekleri ileri sürülmüþtür. Sinüs iþlevlerinin bozulmasý ve osteomeatal kompleksin kapanmasý da sinüs içinde vakum ve görece anaerop bir zemin oluþturmakta, bakterilere iyi bir kültür ortamý hazýrlamaktadýr. Sinüzit geliþmeye baþladýðýnda da üreyen bakteriler oksijeni daha da tüketerek bu olayý hýzlandýrýr. Sinüs aspiratýnda 104 koloni/ml den daha fazla bakteri olmasý sinüzit olarak kabul edilir. Sinüs içinde laktik asidin artmasý ve oksijen basýncýnýn düþmesi sinüs içindeki nötrofillerin öldürme iþlevlerini de azaltýr. Hayvan deneylerinde nasal epitelin hasara uðramasýyla ilk olarak 2-4 günde S. pneumoniae, 4-6 günde de H. influenzae'nýn sinüste enfeksiyon yapabildiði gösterilmiþtir. Bu deneylerde sinuzit durumunda sinüs içinde goblet hücrelerinden mukus salgýsýnda da artýþ saptanmýþtýr. Yani mukus hem boþalamamakta, hem de salgýsýnda artýþ olmaktadýr. Ostiumun açýlmasý ve yeterli 2006 cilt 15 sayý 7 122

drenajýn saðlanmasý ile bulgular hýzla gerilemektedir. Sinüzitin iyileþme döneminde ise klinik belirtiler tedavi ile kaybolsa bile, anatomik olarak sinüsün tam düzelmesi, epitel hasarýnýn onarýlmasý, mukus yapý ve sekresyonun normal duruma gelmesi haftalar almaktadýr. Çocuklarýn bu patogenezde iki dezavantajý vardýr. Ýlki sinüslerin küçük olmasý, savunma mekanizmalarýnýn eriþkinler gibi tam geliþmiþ olmamasý ve ikincisi sýk viral enfeksiyon geçirmeleridir. Bu son etmen için çocuðun kreþe, yuvaya gitmesi otitte olduðu gibi en önemli risk faktörü sayýlmaktadýr. Kronik sinüzitlerin patogenezi ABS'den farklýlýk gösterir. Çoðu olguda alerjik enflamasyon önem taþýr. Alerjik rinit bazý kaynaklara göre adölesanlarýn %20'sinde görülebilmektedir. Kronik sinüziti olan olgularda alerji %80 olguda vardýr. Burada temel mekanizma sinüs boþluklarýný döþeyen epitel yapýsýndaki kronik hasardýr. Epitel hücrelerinin bazý mediyatörleri (IL-6, IL-8, IL- 11 ve GM-CSF) ve nitrik okisidi (NO) sentezleme yetenekleri hasara uðrar. Bu koruyucu mekanizmalarýn kalkmasý bakterilerin sinüs içinde kolonizasyonunu kolaylaþtýrýr ve sonuçta kronik sinüzit geliþir. Kronik sinüzitin ABS'den diðer bir farký da sinüs boþluklarýnda eozinofilden zengin bir enflamasyonun bulunmasýdýr. Kronik sinüzitin temelindeki patolojide mikroorganizmalarýn rolü düþüktür. Asýl patoloji özellikle alerji zeminindeki epitel, mukoza hasarýdýr. Eozinofillerdeki artýþ, goblet hücrelerinin hiperplazisine ve muküs sekresyonunda artýþa neden olur. Epiteldeki ödem ve muküs artýþa ile ositumda týkanýklýk geliþir. Kronik dönemde özellikle anaeroplarýn üremesine uygun bir ortam oluþturulmuþ olur. Defans mekanizmalarýndaki kayýplar baþta anaeroplar olmak üzere çeþitli bakterilerin kolonize olmalarýna yol açar. Mikrobiyoloji ABS nin etiyolojisinde temel rol bakterilere aittir (%77). ABS bakteriyel bir enfeksiyon hastalýðýdýr. ABS deki bu özellik subakut, yineleyen ve kronik sinüzitin akut alevlenmesi durumlarý için de geçerlidir. Viral etiyoloji kýsýtlý çalýþmalarda incelenmiþ ve ilk üç günden sonra yapýlan sinüs boþluðunun viral kültürlerinde %16 oranýnda viral etiyoloji bildirilmiþtir. Ancak virolojik inceleme daha erken dönemde yapýlýrsa daha yüksek bir oran gözlenebilir. Kanýtlanan virüsler ise baþta rinovirüs olmak üzere influenza, parainfluenza virüs, adenovirüs ve respiratuvar sinsisyal virüstür (RSV). ABS'nin bakteriyel etiyolojisini gösterebilmek için sinüsten drenaj çalýþmalarý 1950 li yýllardan sonra baþlamýþtýr. Yapýlan çalýþmalarýn ortak özelliliði S. pneumoniae (%30-66), H. influenzae (%20-30) ve M. catarrhalis'in (%12-28) en sýk görülen üç patojen olduðu yönündedir. Diðer etkenler ise A grubu beta hemolitik streptokoklar (S pyogenes, %2-7), S. viridans, Neisseria, peptostreptokoklar olarak sýralanabilir. Clamidia pneumoniae ve Mycoplasma pneumoniae nin ABS etiyolojisindeki yeri tartýþmalýdýr. Bu etkenler izole edilseler de patojen olarak kabul edilmemeleri aðýrlýk kazanmaktadýr. S. aureus daha çok aðýr sinüzit olgularýnda, cerrahi giriþime gerek duyulan olgularda izole edilmektedir. Anaeroplar ise kronik sinüzitte görülmektedir. Ancak daha önce de belirtildiði gibi kronik sinüzitin etiyolojisinde bakterilerin rolü tartýþmalý, ABS'ye göre daha geri plandadýr. ABS'li olgularýn yaklaþýk %10-15'inde ise mikst, viral ve bakteriyel etkenler birlikte de bulunabilirler. Mantarlar sýklýkla immun baskýlanmasý olan çocuklarda gözlenir. Saðlýklý çocuklarda üst solunum yollarýnda olan pnömokok, H. influenza ve M. catarrhalis gibi bakterilerin kolonizasyonu çocuk yaþ grubunda eriþkinlere göre daha yüksek orandadýr. Ayrýca çocuklarda viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý sýrasýnda bakteri kolonizasyonunun arttýðý da gösterilmiþtir. Birçok ülkede özellikle 1980 sonrasýnda S. pneumoniae suþlarýnýn penisiline olan duyarlýlýklarýndaki azalma dikkat çekmiþtir. Bu duyarlýlýk azalmasý çeþitli ülkelerde farklý oranlarda bulunabilmektedir. Amerika Birleþik Devletleri'nde dirençli pnömokok oraný %30-37 oranýnda iken, Macaristan'da, Ýspanya'da bu oran %50 ve üzerine çýkabilmektedir. Ülkemizde çeþitli enfeksiyonlardan izole edilen pnömokok suþlarýnýn penisiline direnç oranlarý 1992'den sonra farklý yýllarda incelenmiþtir. En son veriler ýþýðýnda penisiline orta düzeyde direnç yaklaþýk olarak %20-25 oranýnda iken, yüksek direnç oraný ise %3 düzeyindedir. Diðer önemli bir nokta da pnömokoklarýn penisilin dirençlerinin beta laktamaz enzim 2006 cilt 15 sayý 7 123

üretimi üzerinden olmadýðý bilgisidir. Pnömokok direnci penisilini baðlayan protein yapýsýnýn deðiþmesi sonucu geliþmekte ve antibiyotik kinetiðine baðlý olarak deðiþebilmektedir. Yani kullanýlan antibiyotiðin bakteri duvarý dýþ ortamýnda uzun süreli bir yarý ömrü saðlanýrsa, bu direnç kýsmen aþýlabilmektedir. Ancak penisiline yüksek direnci olan suþlarda bu mekanizma bir deðer taþýmamaktadýr. H. influenzae da ve M. catarrhalis'de ise temel direnç mekanizmasý beta laktamaz enzim üretimidir. Ülkemizde beta laktamaz pozitif H. influenzae oraný batý ülkelerinden daha düþük (%8) deðerdedir. M. catarrhalis'de ise beta laktamaz oraný >%90 üzerindedir. Ko-trimoksazole karþý pnömokoklarýn yüksek direnci olmadýðý eski yýllarda, ko-trimoksazol ABS tedavisinde yer almýþtýr. Ancak günümüzde ko-trimoksazole direnç oraný %40 týr ve ülkemiz verileri de bu deðerdedir. Batý ülkelerinde yýllar içinde artýþý gözlenen diðer bir direnç de makrolid direncidir. Makrolidlerden eritromisine dirençli olan suþun diðer makrolidlere de dirençli olduðu kabul edilir. Ülkemizden izole edilen pnömokok ve S. pyogenes suþlarýnýn makrolid direnci batý ülkelerinden daha düþük düzeydedir (%3-5). Bütün bu dirençli bakterilerin oranýnýn yýllar içindeki artýþýnýn üst solunum yolu enfeksiyonlarýnda antibiyotiklerin birinci basamaktaki seçim ve kullaným hatalarýndan kaynaklandýðý gösterilmiþtir. Ýskandinav ülkelerinde yapýlan bir araþtýrmada akýlcý antibiyotik kullanýmý ile makrolid direncinin daha düþük oranlara çekilebildiði bildirilmiþtir. Klinik Bulgular ABS'nin klinik bulgularý kýsaca iki ana baþlýk altýnda toplanabilir: 1.Viral üst solunum yolu enfeksiyonu belirtilerinin uzamasý ve düzelmemesi; 2. Daha kýsa sürede olmasýna karþýn ABS'yi gösteren þiddetli belirtilerin varlýðý. ABS'nin klinik bulgularý ikili bir seyir gösterir. Öncelikle viral üst solunum yolu enfeksiyonun bulgularý gözlenirken, bir süre sonra viral enfeksiyon belirtilerinin yerini ABS belirtileri alýr. Viral enfeksiyon bulgularý çoðunlukla 5-7 günde geriler. Ancak %10-15 olguda 18 güne kadar da uzayabilir. Süre bu olgularda biraz uzun olsa bile belirtilerde aðýrlaþma, kötüleþme gözlenmez. ABS'de viral üst solunum yolu belirtileri 10 günü geçer ve giderek daha da kötüleþir. Ateþ genellikle yüksektir (>38,5 C). Burun týkanýklýðý, anterior ya da posteriordan pürülan nazal akýntý görülebilir. Akýntý her olguda olmayabilir, ancak ABS olgularýnýn çoðunda da bulunur. Karakteri pürülan olabilir ya da olmayabilir. Pürülan özellikte olmamasý ABS yi dýþlamaz. Öksürük çocuklarda eriþkinlere göre daha sýk gözlenir. Gündüz ya da gece öksürüðü biçimindedir. Bazý olgularda gece öksürüðü, bazý olgularda da gündüz öksürüðü bulunur. Yüzde aðrý, sabah uyandýðý zaman sinüzit tarafýnda yüzde þiþlik gözlenebilir. Çocuðun nefesi kötü kokulu olabilir (Tablo 1). Ýkinci önemli tablo, da þiddetli sinüzit belirtilerinin varlýðýdýr. Burada belirtiler daha ciddidir. Yüksek ateþ ve pürülan burun akýntýsý, yüzde belirgin asimetri, sinüs lokalizasyonuna basmakla aðrý, yüzde eritem, ödem ve yüz aðrýsý gözlenebilir. Bu belirtilerin süresi 10 günden daha az olsa bile, ABS tanýsýný gösterir. ABS'li çocuklarýn aileleri genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasýnda çocuklarýnýn tam olarak düzelmediðinden, kötüleþtiðinden yakýnýrlar ve ABS tanýsý konulduðunda da "gripti sinüzite çevirdi" ya da "grip tanýsý konulmuþtu, ancak sinüzitmiþ" sanýrlar. Taný ABS tanýsýnda en deðerli olan sinüs boþluðundan alýnacak materyalde bakteriyel ya da viral ajanýn gösterilmesidir. Tanýda altýn standart, en deðerli olan budur. Alýnan materyalde >104 koloni/ml bakteri üremesi pozitif olarak kabul edilir. Sinüs aspirayonunun invazif olmasý, etik yönden sakýncalar ve komplikasyon riski taþýmasý, bu yöntemi rutin kullanýlabilir olmaktan çýkarmaktadýr. Ancak bazý durumlarda bu yöntem seçilebilir: 1. Olgu ciddi ve toksik görünümde ise, 2. Süpüratif ya da intrakraniyal Tablo 1. Çocuklarda akut bakteriyel sinüzitin klinik bulgularý Burun akýntýsý Anterior ya da posteriordan; pürülan ya da deðil Burun týkanýklýðý Ateþ Öksürük Yüz aðrýsý, özellikle sinüzitin olduðu yüz yarýsýnda Yüzde asimetri, ödem Halitosis (nefes kokmasý) 2006 cilt 15 sayý 7 124

komplikasyon varsa ve drenaj gerekiyorsa, 3. Ýmmunitesi baskýlanmýþ bir çocuksa. Bu nedenle çocuklarda ABS tanýsý klinik bulgularla konulur. Yukarýda sözü edilen iki ana nokta klinik taný için önemlidir: 1. 10 günü geçen, düzelme göstermeyen ya da daha da kötüleþen viral üst solunum yolu belirtileri; 2. ABS'yi gösteren belirgin bulgularýn varlýðý. Araþtýrmalar göstermiþtir ki, ABS klinik belirtilerinin olduðu olgularda, radyolojik incelemelerdeki ABS pozitiflik oraný %88-90 dýr. Bu nedenle özellikle 6 yaþ altýnda ABS ile uyumlu klinik bulgularý olan olgularda radyolojik deðerlendirme gereksizdir. Zaten bir yaþ altý çocuklarda radyolojik deðerlendirmenin hiçbir yararý yoktur, sinüsler radyolojik olarak deðerlendirilemez. Subakut bakteriyel sinüzit, yineleyen bakteriyel sinüzit tanýsýnda radyolojik deðerlendirme yapýlabilir. Bazý olgularda belirtiler ABS ile tam uyuþmuyorsa, kuþkulu durum varsa bu durumda da radyolojik gereksinim doðar. Ancak ABS tanýsýnda rutin radyolojik incelemeye gerek yoktur. Bazý rutin laboratuvar testlerinin, boðaz kültürünün tanýsal bir deðeri bulunmamaktadýr. Nazofarenksten izole edilecek bakterilerin sinüzit etkenini göstermede etkinliði yoktur. Son yýllarda kesin veriler olmasa da endoskopik sinüs muayenesi ile osteomeatal kompleksin olduðu bölgeden mukus aspirasyonu ve sonrasýnda alýnacak kültürün tanýsal etkinliði tartýþýlmaktadýr. Radyolojik Deðerlendirme: ABS düþünülen çocuklarda rutin radyolojik incelemeye gerek yoktur. Düz grafiler sýralandýðýnda en sýk istenileni Waters grafisidir. Waters pozisyonu ön etmoid ve bir miktar maksiller sinüsü gösterir. Caldwell ise frontal ve etmoidi gösterirken, lateral kraniyografi de sfeonid sinüsü gösterir. Radyolojik inceleme 6 yaþ üstü ABS olgularýnda %88 oranýnda patolojiktir. ABS'yi gösteren bulgular sýralandýðýnda: 1. Sinüslerde tam bir opasite hali, 2. Mukozal kalýnlaþma >4mm, 3. Hava -sývý düzeyinin görülmesi olarak sýralanabilir. Grafide bu bulgularý olan çocuklarýn sinüs aspirat kültürleri yapýldýðýnda bakteri izole edebilme oranlarý %70 olarak verilmiþtir. Bir yaþ altýndaki çocuklarda sinüsler yeterince geliþmediði için radyolojik deðerlendirme deðer taþýmaz. Yukarýdaki grafi bulgularý viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý sýrasýnda da gözlenebilir. Ayrýca çocuðun aðlamasý sinüsleri gözyaþý ile doldurabilir, sinüsler asimetriktir ya da geliþmemiþtir. Bu grafi için çocuða pozisyon vermek de güçtür. Bu durumlar yanýltýcý olarak bazý sinüzit bulgularýna neden olabilir. Yine bilinmektedir ki grafideki sinüziti gösterebilecek, ancak viral enfeksiyonlar sýrasýnda oluþan benzer bulgular viral enfeksiyon düzeldikten bir süre sonra da sürebilmektedir. Yani viral enfeksiyonun grafi bulgularý klinik bulgularýn düzelme süresi ile paralellik göstermemektedir. ABS'yi düþündüren bir bulgusu olmayan çocuklarýn Waters grafileri deðerlendirildiðinde %36 sýnda ABS ile uyumlu bulgular gösterilmiþtir. Yani düz grafinin ABS tanýsýndaki duyarlýlýðý düþüktür. ABS'li olgularda transillüminasyon ancak 10 yaþýndan daha büyük çocuklarda yarar saðlar, küçük çocuklarda tanýsal bir anlam taþýmaz. Astým ve sinüzit arasýndaki iliþki dikkat çekicidir. Astýmý olan çocuklarda paranazal sinüslerde patoloji bulma oraný %80'dir. Ayrýca yineleyen sinüziti olan çocuklarda astým oraný da %50'dir. Bilgisayarlý Tomografi: ABS li her olgudan BT istenmesine gerek yoktur. Çünkü BT'de de, düz grafide olduðu gibi, viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý sýrasýnda ABS ile benzer bulgular gözlenir. BT komplike olmuþ ABS de, subakut ya da yineleyen sinüzitte koronal kesit alýnarak istenebilir. Kemik strüktürü, osteomeatal kompleksin yapýsýný, anatomisini göstermede yararlýdýr. Komplike olmuþ olgularda osteomiyeliti, subdural efüzyonlarý gösterebilir. Özellikle kronik sinüzitli olgularda ameliyat yöntemini belirlemede ýþýk tutar. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ve Ultrasonografi: Yumuþak doku deðiþikliklerini göstermede, mukus yapýsýndaki deðiþimleri gösterebilmede MRI BT den daha üstündür. Eriþkinlerde özellikle sinüs tümörlerinde yarar saðlar. BT de yalnýzca koronal kesit alabilirken, burada çeþitli kesitlerle olguyý deðerlendirilebiliriz. Günümüzde üç boyutlu cihazlarýn geliþtirilmesi ile sinüs anatomisi daha iyi anlaþýlmýþtýr. Ancak bu inceleme komplike olmuþ ya da kronik 2006 cilt 15 sayý 7 125

olgularda seçilmelidir. Ultrasonografinin sinüs hastalýklarýnýn tanýsýndaki rolü sýnýrlýdýr. ABS tanýsýnda düþük bir duyarlýlýk ve özgüllük gösterir. Sonuç olarak, hiçbir radyolojik deðerlendirme tek baþýna ABS tanýsý koyduramaz. Klinik bulgular her zaman daha deðerlidir. Komplike olmamýþ ABS tanýsý klinik bulgularla konur. BT ve MRI kuþkuda kalýnan olgularda, kronik ya da rekürran sinüzitli olgularýn deðerlendirilmesinde yarar saðlar. Tedavi ABS'nin tedavisi asýl etkene yönelik antimikrobiyal tedavi ve destek tedavileri olarak iki baþlýk altýnda incelenebilir. Antimikrobiyal tedavi: ABS'li çocuklarýn antimikrobiyal tedaviden yarar gördükleri gösterilmiþtir. ABS kendi haline kaldýðýnda da zaman içinde düzelebilen bir hastalýktýr. ABS'li olgularýn %40'ýnýn antibiyotik tedavisi verilmeksizin kendiliðinden düzelebildiði bildirilmiþtir. Ancak antibiyotik kullanýlmasý ile; 1. Klinik iyileþme daha hýzlanmakta, 2. Komplikasyonlar daha az sýklýkta görülmektedir. Antibiyotik tedavisi kültür sonucuna dayanmamakta, ampirik olmaktadýr. Ýlk basamakta seçilecek antibiyotik de amoksisilindir (Þekil 1). Yeni çýkan birçok pahalý antibiyotik kadar etkindir, etkilidir. Antibiyotik tedavisinde direnç sorununun güncelliði sürmektedir. Tedavi süresi konusunda kesin bir kanýt olmasa da kabul edilen, 10-14 gün ya da ateþ düþtükten sonra 7-10 gün daha tedavinin sürdürülmesi gerekliliðidir. Antibiyotik Direnci S. pneumoniae'nýn amoksisiline karþý azalmýþ duyarlýlýðý gözlenebilir. ABS tanýsý alan çocuk: 1) Yuvaya, kreþe gidiyorsa, Þekil 1. Akut bakteriyel sinüzitli çocuða yaklaþým ABS yi düþündüren persistan ya da þiddetli ÜSYE bulgularý Hafif/orta derecede bulgular Aðýr derecede bulgular 1.Yaþý <2 yýl mý? 2.Yuvaya gidiyor mu? 3.Son 3 ay içinde ab. kullanýmý var mý? Amoksisilin-klavulanat (80-90 mg/kg/g amoksisilin 6.4 mg/kg/g klavulanat) Hayýr Evet Ýyileþme yok Ýyileþme var Amoksisilin 45mg/kg/g 1. Antibiyotiði. IV Seftriakson ya da Sefotaksime çevir Ýzlem Penisiline alerjik çocuk Ýyileþme yok Makrolidler Sefuroksim aksetil 1. Koronal sinüs CT 2. KBB konsültasyonu 3. Sinüs aspirasyonu planla 4. Aspirasyon kültür sonucuna göre ab. tedavisini uygula 5. Komplikasyonlarý dikkatle ara 2006 cilt 15 sayý 7 126

2) Son üç ay içinde antibiyotik tedavisi almýþ ise, ve 3) 2 yaþýndan daha küçükse 4) Yakýn zamanda herhangi bir hastalýk nedeniyle hastanede yatarak antibiyotik tedavisi görmüþ ise penisiline azalmýþ duyarlýlýðý olan S. pneumoniae suþu ile enfekte olma olasýlýðý yüksektir. Eðer bu riskler yoksa amoksisilin 45 mg/kg/gün dozunda aðýzdan baþlanýr. Ancak bu risk etmenleri varsa amoksisilin dozu 80-90 mg/kg/gün dozuna yükseltilir. Amoksisilin günde 2-3 doza bölünerek verilir. Amoksisilinin dozunun yükseltilmesi S. pneumoniae daki direnci yenebilirse de, H. influenzae ve M. catarrhalis'deki dirence bir etkide bulunmaz. Çünkü son iki bakteri cinsindeki direnç mekanizmasý beta laktamaz enzimi üzerinden olmaktadýr. Amoksisilin tedavisi ile 48-72 saatte ateþte düþme, klinik bulgularda düzelme saðlanamayan olgularda tedavi 2. basamakta yer alan beta laktamaz inhibitörlü bir ilaca (amoksisislin-klavulanat, sefuroksim, sefprozil gibi) deðiþtirilebilir. Bu aþamada amoksisilinin dozu 80-90 mg/kg/gün ve klavulanat'ýn dozu ise 6.4 mg/kg/gün dür. Ülkemizde dirençli pnömokok ve H. influenzae oranlarý daha önce de belirtildiði gibi batý toplumlarý kadar yüksek deðildir (15). Üçüncü kuþak sefalosporinler yalnýzca komplikasyonlarýn geliþtiði ya da aðýr seyreden sinüzit olgularýnda tercih edilmelidir. Sefiksim ya da klindamisin 3. basamakta kullanýlmalýdýr. Penisiline alerjisi bulunan olgularda makrolidler kullanýlabilir. Eski yýllarda tedavide ko-trimoksazol önerilmiþ olmasýna karþýn günümüzde pnömokoklarýn çoðunluðu bu antibiyotiðe dirençli olduðu için tedavide önerilmemektedir. Kusmanýn ön planda gözlendiði ve bu nedenle de aðýzdan antibiyotiklerin verilemediði durumlarda Tablo 2. Çocuklarda akut bakteriyel sinüzit oluþuma zemin hazýrlayan risk faktörleri Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý Alerjik enflamasyon, astma, alerjik rinit Kistik fibrosis Ýmmun yetersizlikler Ýmmotil silya sendromu Pasif sigara içiciliði Yüzme, dalma sporu Yüze olan ciddi travma, septum deviasyonu Nazal polipler tedavinin ilk 1-2 günü IV yoldan 2. ya da 3. kuþak sefalosporinler verilebilir, sonra aðýzdan antibiyotiklerle tedavi sürdürülür. Sürdürülen tedavilerle yanýt alýnamayan, komplikasyonlarýn gözlendiði ya da belirtilerin uzun süreli olduðu olgularda KBB uzmanýndan yardým alýnmalýdýr. Bu tip tedaviye dirençli olgularda sinüs aspirasyonu yapýlýr ve aspirat kültüründeki etken duyarlýlýðýna göre tedavi planlanýr. Rekürren ABS'li çocuklarda yinelenen orta kulak enfeksiyonlarýnda olduðu gibi amoksisilinle özellikle kýþ döneminde uygulanan bir proflaksi uygulamasý yoktur. Ancak rekürren ABS'li çocuklarda alerji, kistik fibrosis, kraniyofasyal anomaliler, gastroösofageal reflü, özellikle humoral immun yetersizlikler ve immotil silya sendromu araþtýrýlmalýdýr (Tablo 2). Astýmlý ve ABS'li çocuklarda sinüzitin tedavi edilmesiyle astýmýn kontrol altýna alýnabildiði bilinmektedir. Destek Tedavileri ABS'de destek tedavisi burun mukozasýndaki ödemi azaltmak, ostiumlarýn açýlmasýný saðlayabilmek, mukus atýlýmýný artýrmak ve ateþi düþürmek yönünde olmaktadýr. Bu amaçlara ulaþabilmek için dekonjestan, antihistaminik ve mukolitik ilaçlar kullanýlmýþtýr. Ancak bu ilaçlarýn plaseboya anlamlý bir üstünlüðü gösterilememiþtir. Dekonjestan ilaçlarýn uzun süreli kullanýmlarýnýn rinitis medikomentozaya neden olabildikleri unutulmamalýdýr. Topikal steroidlerin tedavideki etkinlikleri araþtýrýlmýþ ve yalnýzca alerji zemininden kaynaklanan ABS ya da yinelenen bakteriyel sinüzitlerde yararý olabileceði belirtilmektedir. Topikal steroidler yalnýzca ikinci haftada hastanýn bulgularý üzerinde geçici bir düzelme saðlamýþlardýr. Bu nedenle her ABS li olguda kullanýlmasý önerilmemektedir. Antihistaminiklerin yararý gösterilememiþtir. Mukusu daha da kurutmakta ve sinüs drenajýný bozmaktadýr. Ayrýca merkez sinir sistemi üzerine istenmeyen bazý yan etkileri bulunmaktadýr. Mukolitik ilaçlarýn, atopik çocuklardaki ABS'de kullanýmlarýndaki yarar dýþýnda, yararlý olduklarýna iliþkin kontrollü bir çalýþma bulunmamaktadýr. Serum fizyolojik içeren burun damlalarýnýn etkinliklerini gösteren kontrollü bir çalýþma bulunmamasýna karþýn, drenajý saðlamada yararlý olabileceði bildirilmektedir. Serum fizyolojik hem buradaki 2006 cilt 15 sayý 7 127

Tablo 3. Çocuklarda akut bakteriyel sinüzitin major komplikasyonlarý Periorbital sellülit Subperiostal abse Orbital apse Orbital sellülit Optik nörit Frontal osteomiyelit Epidural apse Subdural ampiyem Kavernöz ya da sinüs trombozlarý Menenjit Beyin apsesi kuruyan mukusu nemlendirir ve hareketini boþalmasýný kolaylaþtýrýr, hem de altýndaki venöz damarlarda vazokonstrüksiyona neden olur. Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarýn ateþ, miyalji, yüz aðrýsý ve kýrgýnlýðý azaltmada yararlý olduðu bilinmektedir. Bu tür ilaçlar özellikle kronik sinüzitin tedavisinde yararlýdýr. Hekimin ABS'li olgularda tedaviyi planlamasýnda ailelerin antibiyotik kullanma yönündeki beklentileri de belirleyici rol oynamaktadýr. Çeþitli antibiyotikle yürütülen kontrollü çalýþmalarda plasebo grubundaki olgularýn yaklaþýk 2/3'ünün antibiyotik kullanmaksýzýn düzelebildiði unutulmamalýdýr. C vitamininin ve çinkonun sýk geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonlarýný engelleyebileceði konusu tartýþmalýdýr. ABS tedavisinde reçete ile satýlmayan evde yapýlan bazý ilaçlar, þuruplar ya da bazý bitkiler hekim önerisi dýþýnda kullanýlmaktadýr. Bu tür tedavilerin yararlarý tartýþmalý iken, ciddi sonuçlanabilen yan etkilerinin olabileceði unutulmamalýdýr. Komplikasyonlar ABS'nin komplikasyonlarý enderdir. Bazý kaynaklar %0.5-3 oranýný vermektedir. Tedavide etkin antibiyotiklerin kullanýma girmesi komplikasyon oranýný düþürmüþtür. En sýk görülen komplikasyon sinüsteki enfeksiyonun orbita, kraniyum kemikleri ve merkezi sinir sistemine yayýlmasýdýr (Tablo 3). Orbital enfeksiyon durumunda göz kapaðýnda ödem, þiþlik propitosis, göz hareketlerinde kýsýtlýlýk görülür. Ýntrakraniyal enfeksiyon durumunda ise menenjit ve KÝBAS bulgularý gözlenir. Ýntrakraniyal absesi olan olgularýn 2/3'ünde neden sinüzittir ve menenjitli olgularýn da %5'inde altta yatan neden olarak sinüzit gösterilmektedir. Yeni görüntüleme yöntemlerinin geliþmesi ile intrakraniyal komplikasyonlarýn tanýnabilme oranlarý artmýþtýr. Komplikasyon durumunda CT en etkin deðerlendirme yöntemidir. Sinüzit sonrasý dural venlerde tromboz geliþebilir. Frontal sinüsteki enfeksiyon diplöeye yayýlacak olursa frontal kemikte bir þiþlik halinde saptanabilir ( Puffy tümör). Bunlar içinde en sýk görülen komplikasyon periorbital sellülittir. Sýklýkla etmoid sinüzit sonrasýnda geliþir. Çünkü bu bölgedeki venöz yapý ortaktýr ve kapakçýk içermemektedir. Komplikasyon geliþen olgular hastanede tedavi görmeli ve intravenöz yoldan 3.kuþak sefalosporinler kullanýlmalýdýr. Apseleþme gibi ciddi süpüratif komplikasyonlar geliþmiþ ise olgu KBB ile deðerlendirilmelidir. Cerrahi Tedavi Erken dönemde komplikasyon geliþen ya da kronik dönemde belirtilerde düzelmenin saðlanamadýðý olgular KBB bilim dalý ile deðerlendirilmelidir. Ayrýca daha önce de vurgulandýðý gibi, sinüs boþluðundan kültür alýnmasý gereken olgularda da KBB den yardým alýnmalýdýr. Adenotonsillektominin yinelenen sinüziti olan olgularda yararý kanýtlanamamýþtýr. Ancak özellikle osteomeatal kompleksin adenoid hiperplazi nedeniyle obstrüksiyonunun olduðu olgularda adenoidektominin yararý vardýr. Koruyucu Önlemler Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarýnýn önlenmesi temel korunma yoludur. Burada el yýkamanýn, öksürme sýrasýnda aðzýn kapatýlmasýnýn, tek seferde kullanýlan mendillerin yararý büyüktür. Öksürme ve hapþýrmayý baskýlayan bazý ilaçlar kullanarak ABS'nin geliþimini engellemek olanaklýdýr. Profilaktik antibiyotik kullanýmý yararlý deðildir. Özellikle kronik sinüziti bulunan riskli gruplara influenza aþýsý uygulanabilir. Ýletiþim: Dr. Emin Ünivar E-posta: eunuvar@superonline.com Kaynaklar 1- Nash D, Wald E.Sinusitis.Ped Rev 2001;22:111-7. 2. Gwaltney JM. Acute community-aquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23:1209-25. 3- File TM. The epidemiology of respiratory tract infections. Semin Res Infact 2000; 15:184-94. 4- Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, Pichichero ME, 2006 cilt 15 sayý 7 128

Reiner SA, Sher L, Yamauchi T. Medical management of acute bacterial sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:2-19. 5- Conrad DA, Jenson HB. Management of acute bacterial rhinosinusitis. Curr Opin Pediatr 2002; 14:86-90. 6- Wald ER. Sinusitis in children. NEJM 1992; 326:319-23. 7- O'Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy M, Philips WR, and Gerber MA. Acute sinusitis_ Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101:174-7. 8- Gwaltney JM, Hendley JO, Philips CD,Bass CR, Mygind N and Winther B. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses. Clin Infect Dis 2000; 30:387-91. 9- Çocuk Enfeksiyon Hastalýklarý Derneði; Alt solunum yolu enfeksiyonlarý çalýþma grubu raporu. Akut rinosinüzit. Çocuk Enfeksiyon Hastalýklarý Derneði Yayýnlarý; Ýstanbul, 2002; sayfa:67-76. 10-Brook I. Bacteriologic features of chronic sinusitis in children. JAMA 1981; 246:967-9. 11-Wald ER, Guerra N, and Carol B. Upper respiratory tract infections in young children: Duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991; 87:129-33. 12-AAP Subcomitte on management of sinusitis and committee on quality improvement. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108:798-808. 13-Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:S3-S9. 14- Gürler N. Ülkemizde dirençli bakteriyel enfeksiyonlarýn epidemiyolojisi. 25. Pediatri Günleri, 16-18 Nisan 2003, Ýstanbul, Kongre Kitabý sayfa: 99-117. 15-Gür D, Özalp M, Sümerkan B, Kaygusuz A, Töreci K, Köksal Ý, Över U, Söyletir G. Prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis and Streptococcus pyogenes : Results of a muticentre study in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2002; 19:207-11. 16-Gur D, Guciz B, Hascelik G, Esel D, Sümerkan B, Over U, Söyletir G, Ongen B, Kaygusuz A, Töreci K. Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey. J Chemother 2001; 13:541-5. 17-Çiftçi E, Doðru Ü, Aysev D, Ýnce E, and Güriz H. Investigation of risk factors for penicillin-resistant Streptococcus pneumonia carriage in Turkish children. Pediatr Int 2001; 43:385-90. 18-Ioannidis JP, and Lau J. AAP Technical report: Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children:a systematic overview. Pediatrics 2001; 108:1 8.URL:http:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/10 8/3/e57. 19-Ünver Y. Astmatik ve non-astmatik çocuklarda maksiller sinüzit. Uzmanlýk Tezi Ýstanbul Üniversitesi, Çocuk Saðlýðý Enstitüsü, Ýstanbul, 1996. 20- Kronemer KA and McAlister WH. Sinusitis and its imaging in pediatric population. Pediatr Radiol 1997; 27:837-46. 21- McAlister WH, Parker BR, Kushner DJ, Babcock DS, Cohen HL, Gelfand MJ, et al. Sinusitis in pediatric population. ACR 22-Engels EA, Terrin N, Barza M, and Lau J. Metaanalysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol 2000; 53:852-62. 23-Wald ER, Chiponis D, and Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxycillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: A doubleblind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986; 77:795-800. 24-Poole MD, Jacobs MR, Anon JB, Marchant CD, Hoberman A, Harrison CJ. Antimicrobial guidelines for the treatment of acute bacterial rhinosinusitis in immunocompetent children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 63:1-13. 25-Jacobs RF. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:938-43. 26-Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002; (4):CD001094. 27-Topal B, Özsoylu Þ. Are antibiotics required for the treatment of acute sinusitis in children? Yeni Týp Dergisi 2001; 18:S58-60. 28-Goldsmith AJ, Roseenfeld RM. Treatment of pediatric sinusitis. Pediatr Clin North Am 2003; 50:413-26. 29-Ýnanlý S, Öztürk Ö, Korkmaz M, Tutkun A, Batman Ç. The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymethazoline and 3% and 0.9% sodium chloride solutions on mucociliary clearence in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo. Laryngoscope 2002; 112:320-5. 2006 cilt 15 sayý 7 129