CALDWELL-LUC ENDİKASYONUNDA SİNOSKOPİNÎN YERİ

Sağlık Bakanlığı Haseki Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği Şef: Doç. Dr. Ş. Mehmet ÖMÜR CALDWELL-LUC ENDİKASYONUNDA SİNOSKOPİNÎN YERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ahmet Hamdi KEPEKÇİ İSTANBUL - 1990

İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 MATERYAL VE METOD 22 OLGULAR 24 BULGULAR 29 TARTIŞMA 31 SONUÇ 37 KAYNAKLAR 38

ÖNSÖZ Asistanlığım süresince, en iyi şekilde yetişmemiz için hiçbir yardımı esirgemeyen klinik şefimiz, mütevazi ve değerli sayın hocam Doç. Dr. Mehmet Ömür'e şükran ve saygılarımı sunarım. Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım şef muavini Op. Dr. Turgay Han'a ve Op. Dr. Muzaffer Öktem'e, Op. Dr. Sezai Yavaşça'ya, Op. Dr. Tekin Gündüz'e, Op. Dr. Orhan Altıntaş'a, Op. Dr. Hamdi Yakut'a, Op. Dr. Osman Karaaslan'a, Op. Dr. Erhun Şerbetçi'ye, Op. Dr. Ömer Aydın'a, Op. Dr. Ali Oğuz'a teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım sırasında birlikte çalıştığım Op. Dr. Kemal Ulusal, Op. Dr. Hasan Hüseyin Ceylan, Op. Dr. Arif Kaba, Op. Dr. Alper Baydar, Op. Dr. Levent Başyiğit, Op. Dr. Burhan Dadaş, Op. Dr. Mustafa Korkmaz, Op. Dr. Hüseyin Çolakoğlu, Op. Dr. Cengiz Çelikyurt, Dr. Osman Yılmaz, Dr. Tanju Gökçeer, Dr. Öncel Koca, Dr. Hakan Sümer, Dr. Bülent Büberci, Dr. Şahram Fatjad, Dr. Saffet Tanul, Dr. Hadi Nurol, Dr. Muharrem Usta, Dr. Hürkan Harutoğlu, Dr. Gül Özbilen'e teşekkür ederim. Tezimin yazılması, dizgisi ve her türlü teknik işlerinde dikkatlice ve titizlikle çalışarak bana yardımcı olan İcmâl Elektronik Dizgi ve Matbaacılık mensuplarına en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Ahmet Hamdi Kepekçi

GİRİŞ Kronik maksiller sinüzit, sinüs lavajı dahil konservatif tedaviye rağmen sinüzitin semptom ve bulgularının devamlı veya rekürren olarak patolojik radyografi ile birlikte 3 aydan daha uzun sürmesidir. Maksiller sinüs hastalıklarının tanısında ve buna bağlı olarak tedavi yönteminin belirlenmesinde hekim çoğu zaman sıkıntıya düşmektedir. Tam olmayan preoperatif tanı sinüs cerrahisinde tatmin edici olmayan sonuçların alınmasına ve gereksiz radikal cerrahiye gidilmesine yol açmaktadır. Kronik maksiller sinüzit ameliyatında 90 yılı aşkın süreden beri yaygın olarak Caldwell-Luc ameliyatı yapılmaktadır. Son 20 yıldan beri infraorbital alanda nöralji, parestezi, hipo veya hiperestezi gibi postoperatif sekeller bildirilmektedir. Sinoskopinin rutin kullanıma girmesiyle burun ve paranazal sinüs hastalıkları hem daha erken, hem de daha kesin olarak teşhis ve tedavi edilebilmektedir. Bu çalışmamızda, kliniğimizde 1985-1989 yılları arasında Caldvvell-Luc ameliyatı olan hastaların sinüs mukozalarının makroskopik görünümleri incelenmiş, sinoskopinin ameliyat endikasyonu koymadaki önemi vurgulanmağa çalışılmıştır. -1-

GENEL BİLGİLER Maksiller antrum, doğumda mevcut olan paranazal sinüslerden birisidir. Doğumdan önce havalanmağa başlayan maksiller sinüs pubertedeki son şeklini alana kadar gelişimine devam eder. intrauterin hayatın 3. haftasında burun taslağı ortaya çıkar. Burun boşluklarının yan duvarlan, 5. haftadan itibaren değişime uğrar ve tüm konkalar sıra ile gelişir. 12. haftadan itibaren alt ve orta konka arasındaki burun epiteli laterale doğru invagine olarak, bir kese oluşturur. Bu kese maksiller sinüstür. Sinüs intrauterin devredeki gelişmesine devam ederek doğumda 7-8 mm. uzunluğunda, 3-4 mm. genişliğinde ve 4-6 mm. yüksekliğinde küçük bir boşluk halini alır. Bu sırada sinüsün tabanı burun tabanından daha yukarıdadır. Doğumdan sonra 4-5 ayda maksiller sinüs standart antero-posterior bir filmde infraorbital foramen medialinde üçgen bir alan şeklinde görülebilir. Antrumun büyümesi 3 yaşına kadar hızlı olarak sürer, bundan sonra 7 yaşına kadar yavaş gelişir. Daha sonra 12 yaşına kadar yeni bir hızlanma başlar. Maksiller sinüslerin gelişimi ayrıca diş gelişimi ile de ilgilidir. Kalıcı dişlerin tamamlanmasıyla pübertede gelişmesi tamamlanır. Yetişkin bir kişide sinüs tabanı, % 20 burun tabanının üstünde, % 15 burun tabanıyla aynı seviyede, % 6 5 oranda ise burun tabanından daha aşağıda bulunur (1,3,9). -2-

ANATOMİ MAKSİLLER SİNÜS Maksiller sinüs, paranazal sinüslerin en büyüğü olup, maksillanın cismi içine yerleşmiştir. Sinüsün kemik duvarları 5~8 mm. kalınlığında ise de bu duvarlar daha ince olabilir. Maksiller sinüsün havalanması iyi ise, zigomatik ve palatin kemik içine doğru uzanırsa kemik duvarı çok incelir. Aksi halde, maksiller kemik içinde sınırlı kalırsa, kemik yapı çok kalın bir yapı oluşturur. Genellikle her iki maksiller sinüs aynı hacimde ve tek bir boşluk halindedir. Nadiren kemik bölmeler tarafından iki veya daha fazla bölüme ayrılabilir. Bu boşluklar sinüs içinde birbirleriyle birleşerek tek bir ostiumla veya boşlukların herbiri ayrı bir ostiumla buruna açılabilir (1). Maksiller sinüsün erişkindeki boyutlan 15x12x21 mm. den 47x40x50 mm.ye kadar değişir. Ortalama ön-arka 34 mm, yüksekliği 33mm, genişliği ise 23 mm.dir. Hacmi 9,5-20 ml, ortalama 14,75 ml'dır (1). Tabanı burun boşluğuna, tepesi maksillanın zigomatik çıkıntısına uzanan bir piramide benzer. Üç yüzlü piramid şeklindeki bu sinüsün 3 duvarı, 1 tepesi, 1 de tabanı vardır. Ön Duvar: Yüzün yumuşak kısımları ile komşu olan bu duvarın yönü yukarıdan aşağıya ve hafifçe öne doğrudur. Orbita alt kenarından arkus alveolarise uzanır. Üst kenarı üzerinde infraorbital sinirin deliği vardır. Arka Duuar: Konveks olan bu duvar, ptergo-maksiller çukuru kuşatır. Bu duvar aracılığıyla maksiller arter, sfenopalatin dalı, 5. sinirin maksiller dalı ve stenopalatin ganglion ile komşudur. Üst Duvar: Orbitanın alt duvarına uzar. Aşağıya doğru konvekstir. İçinden infraorbital sinir geçer. Bu kanal orbita alt kenarında, 7-8 mm. aşağıda ön duvara infraorbital delikle açılır. Üst duvar aşağı ve dışa doğru 30-45 derecelik bir açı yapar. yapar. Yan Duvar: Zigomatik kemiğe uyar. Pterigoid çukurun iç sınırının bir kısmını İç Duvar: Burun boşluklarına bakar. Kısmen superior maksilla tarafından, yukarıda da etmoid kemik ve hücrelerinden yapılmıştır. Orta meayı sinüse birleştiren ostium bu duvardadır. Taban: Piramidin alt kenarını yapar. Havalanmanın şekline göre, üst çene dişleri

ile yakın komşuluktadır. Bu komşuluk üç molar, bazen de ikinci premolar diş kökleriyledir. Antrumun üst-medial duvarında görülen ostium, burun yan duvarında orta meadaki hiatus semilunaris içine yerleşmiştir. 3-6 mm. genişliğinde ve 6-8 mm. uzunluğunda bir kanaldır (Grünvvald, 1925). Myerson (1932) % 30,7 olguda aksesuar ostium bulmuştur. Ostiumun şekli ve büyüklüğü küçük dar bir kanaldan büyük bir oval açıklığa kadar değişiklik gösterebilir. Bu değişiklik bulla ethmoidalis ve processus uncinatus'un anatomisine bağlıdır. Bu kemik sınırlardan dolayı, kemiği kırmaksızın ostiumu ganişletmek mümkün değildir. Processus uncinatus'un altındaki maksiller sinüs medial duvarı genellikle membranözdür. Aksesuar maksiller ostium burada yerleşebilir. Maksiller ostium yoluyla, maksiller sinüsün önemli damar ve sinirleri geçer (Flottes ve ark. 1960) (12). Proft (1983), maksiller sinüs, burun endoskopileri ve kafatası üzerinde yaptığı anatomik çalışmalar ve tomografilerin yardımıyla, paranazal sinüslerin intersinüzal ilişkilerinin bulunduğu göstermiştir. Proft, etmoid ve frontal sinüslerden maksiller sinüs içine bağlantıların sık olduğuna dikkat çekerek, ostium maksillareye kanalis maksillo-etmoido-nazalis adını vermiştir (12). Kanlanma: Maksiller sinüsün kanlanması a. karotis eksternanın dalı olan a. maksillaris interna yoluyla olur. Küçük bir kısmın beslenmesi ise a. fasiyalis yolu iledir. Maksiller arterin dallan topografik olarak; A. infraorbitalis, a. palatina majus, a. alveolaris anterosuperior, a. alveolaris posterosuperior ve a. sfenopalatinanın nazal dallarını içerir (19). Venöz drenaj önde v. fasiyalis anterior, arkada v. maksillaris interna yoluyla v. jugularis internaya dökülür. V. maksillaris interna infratemporal fossa bölgesinde pterigoid venöz pleksusla birleşir. Bu venlerdeki enfeksiyon dural sinüslere yayılarak menenjit veya tromboflebite sebep olabilir (1,3). Lenfatik Akım: Lenfatik drenaj retrofarengeal lenf nodülleri aracılığıyla jugulodigastrik lenf nodüllerine olur (19). İnneruasyon: Maksiller sinüs mukozasının innervasyonu 5. sinirin 2. dalı olan n. maksillaris yan dallan ile olur. Bunlar, n. palatino majus, infraorbital sinirin superior alveolar dalı ve # -4-

posterolateral nazal dalıdır. Parasempatik lifler vidian sinir yolu ile sfenopalatin gangliona ve buradan çıkan dallar maksiller sinüs mukozasına ve buruna dağılır. Sempatik lifler ise, a. karotis interna etrafındaki sempatik gangliondan n. petrosus profundus yoluyla sfenopalatin gangliona gelir. Buradan çıkan postgangliyonik lifler burun ve maksiller sinüs mukozasının innervasyonunu sağlar (43). FRONTAL SİNÜS 15-16 haftalık fetusta ortaya çıkar. Orta meanın yukan doğru genişlemesiyle veya etmoid hücrelerden birinin gelişimiyle oluşur. 15-20 yaşına kadar gelişim devam eder. Sinüs, boyut ve şekil olarak oldukça değişiklik gösterir. Sinüs frontalis yetişkinlerde bazen hiç bulunmadığı gibi, bazen tek olarak bulunur. Frontal sinüs kanalı arkaya-aşağıya uzayıp, infundubulumun üst bölümüne açılır. Ortalama hacmi 6-7 ml.dir (19,20). SFENOİD SİNÜS: Fetal hayatın 3. ayında sfenoetmoid resesin arka kısmının invaginasyonu ile oluşur. 12-15 yaşına kadar tam olarak gelişir. Sfenoid kemik korpusuna lokalizedir. ETMOİD HÜCRELER intrauterin hayatın 5. ayında burun mukozasının os ethmoidale içerisine doğru girmesinden meydana gelir. Pubertaya kadar erişkindeki şeklini alır. Erişkinlerde sinüs, değişik sayı ve boyutta hava dolu hücrelere sahiptir. Etmoid hücreler aynı taraf burun boşluğunun 1/2 veya 1/3 üst dış kısmını doldurur. Etmoid kemik birbirine dik iki laminadan oluşur. Vertikal laminanın üst kısmını crista galli, alt kısmını ise lamina perfendikülaris meydana getirir. Horizontal laminanın içteki kısmı lamina kribriformis olup, ince delikli yapıdadır. Buradan sinir ve damarlar geçer. Etmoid hücrelerin dış duvarlarını lakrimal kemik ile etmoid kemiğin lamina papireseası oluşturur. Bu laminaların kmlması sonucu obrital sellülitis, eksoftalmi gelişebilir. Etmoid hücrelerin ortalama hacmi 14 ml.dir. Etmoid hücreler transvers bir kemik ile ön ve arka gruplara ayrılır. Orta konkanın burnun yan duvarına tutunma çizgisi ön ve arka hücre grupları arasındaki bölünme sınırına uyar. Ön hücreler arka hücrelerin önünde ve aşağısında sayıca daha fazla, hacimce daha azdır. Ön grup orta meaya, arka grup ise üst meaya drene olur (3,17). -5-

Sfenoetmoidal reses ile sup>erior meatusa drene olur. Hacmi ortalama 7,5 ml.dir. Sfenoid sinüs üzerinde optik sinir ve hipofiz bulunur. Yan taraflarında kavernöz sinüs, a. karotis interna, fissura orbitalis superior ve ilgili kafa çiftleri bulunur. Arkasında ise pons vardır. Sfenoid sinüs kemik duvarında dehissans olabilir. Sinüsün küretajı sırasında komşu yapılara zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır (3,43). Maksiller Sinüs Mukozası: Burun mukozasının sinüs içine bir invaginasyonu olup, oradan daha az glanda sahiptir. Mukoza, altındaki periostiuma bir dereceye kadar yapışmış ince bir bazal membran ve tunika propria üzerine yerleşmiş çok sıralı pirizmatik siliyalı epitelden oluşur (1,3). Sinüs mukozası ince bir bazal membranla birbirinden ayrılmış iki tabakadan oluşmuştur. 1. Yüzeye! tabaka (epitel) 2. Derin tabaka (korion veya tunika propria) 1. Yüzeyel tabakada fonksiyonlan değişik iki tip hücre bulunur. Bunlar silli hücreler ve goblet hücreleridir. Silli Hücreler: Yüzeyel tabaka hücrelerinin yaklaşık % 95'ini oluşturur. Şiiler, epitelin yüzeyinde görevlerini yaparlar. Uzunluklan, 6-10 mikron arasında olup, çapları ise 0,2-0,3 mikron kadardır. Şiilerin hareket yönleri sinüsün ostiumuna doğrudur (2,3). İnsanda hareket sayısı dakikada 250 dolayındadır. Yapılan bir araştırmada mukosilier transportun dakikada 6-9,5 mm. olduğu tespit edilmiştir (27). Goblet Hücreleri: Epitel içi bezleri yaparlar. Sinüslerde silli hücreler arasında % 5 oranındadır. Salgılan musine dönüşebilen proteinimsi bir maddedir. İltihaplarda ve belli uyarılar karşısında sayılan hızla artabilir. 2. İkinci tabaka içinde elastik ve kollajen lifler, çeşitli tipte hücreler ve salgı bezleri bulunur. Epitel altı bölgede lenf nodülleri tarzında bol lenfosit ve plazma hücreler bulunur. Tunika proprianın orta bölümünde bulunan salgı bezleri müköz bezler olup, o bazılan mikst tiptedir. Sayıları cm de 150 civarındadır. Maksiller sinüste ince bir lamina -6-

propria periost ilişki kurarak mukoperiostiumu meydana getirir. Sinüs mukozası damarlanma açısından burun mukozasından daha fakirdir. Bazal Membran: Yüzeyel ve derin tabakalan birbirinden ayıran bazal membran, ince bir hyalin yaprak görünümündedir. Lökositlerin yüzeye doğru geçmesini ve epitelin tunika propria ile ilişkisini sağlayan kanalcıklan olan hücreler dizisidir. FİZYOLOJİ Paranazal sinüsler burun ile bazı özellikleri paylaşırlar. Cevaplar kanlanmanın ve innervasyonun daha az olması sebebiyle burundan daha azdır. Sinüs mukozasında, goblet hücreleri ve silia daha az sayıdadır. Antrum içindeyse daha çok ostium yanında yerleşmiştir. Mukozanın kanlanması daha az gelişmiş olup, kavemöz pleksuslar içermez. Az kanlanmasının sonucu mukoza soluk görülür. Sinüs mukozası vazomotor cevap vererek parasempatik uyany la mukus üretimini arttırır. Sinüs sekresyonunda bakteriyel ve viral invazyonlara karşı etkili enzimler vardır (31, 37). Sekresyonlar paranazal sinüs mukozasındaki mukosilier aktiviteyle ostiuma doğru spiral olarak ilerler. Ostiumdan çıkan mukus nazosilier hareketle nazofarenkse doğru aktarılır. Frontal ve sfenoid sinüslerin drenajı ise yerçekiminin yardımıyla destek lenmiştir. Maksiller sinüslere hava ekspirasyon sırasında ostium yoluyla girmektedir. Oksijen mukoza tarafından yavaş olarak emilir ve buruna göre daha düşük PO2 seviyesi oluşur. Sinüs içerisindeki PO2 seviyesinden bazı faktörler sorumludur. Bunlar ostium, an trum hacmi ve mukoza kan akımıdır. Antrum kaynaklı ağrılar düşük PO2 seviyesi ile ilişkilidir. Ostium tıkanırsa oksijen basıncı daha fazla düşer. Mukoza kanlanması normalse, si lier hareket normal kalır. Kanlanmanın bozulmasından sonra silier aktivite azalır ve sekresyonlar staza uğrar. Maksiller sinüsteki basınç solunumla değişir. Antrumdaki basıncın burundaki basınca eşitlenmesi için 0,2 saniyelik bir gecikme fazı vardır. Burun açıkken basınçtaki dalgalanma azdır. Yavaş solunum esnasında basınç + 4 mm. H2O olup, eksersizde -7-

17-20 mm. FfeO'ya ulaşır. Burun tıkandığında basınç değişimleri daha barizdir. Barotravma kulaktakinden 5 kez daha azdır ve sıklıkla maksiller sinüste görülür. Hipokrat zamanından bu yana, paranazal sinüsler bilinmektedir. Fonksiyonlan hakkında birçok teori ortaya atılmasına rağmen, günümüze kadar ispatlanamamıştır. Sinüslerin muhtemel fonksiyonlan şunlardır: 1. İnspire edilen havanın nemlendirilmesi ve ısıtılması 2. Kafaya uygulanan darbelerin absorbe edilmesi: Sinüslerin kafatası çatısına, mukavemet verdikleri kabul edilir. Kafaya gelen darbelerde, enerjiyi yayarak daha az zarar oluşmasını sağlarlar (37, 38). 3. Kafatasının hafif olmasını sağlama: Başın daha dengeli olması için gerektiği iddia edilmiştir. Sinüsler kemikle dolu olsaydı toplam kafa ağırlığı sadece % 1 oranında artacaktı. Bu sebeple bu teoriye itiraz edilmiştir. Bu hafif artışın bile başın hassas dengesini bozacağını kabul edenler de vardır (37, 50). 4. Beyin içi ısı yalıtımının sağlanması. 5. Olfaktör alanın genişletilmesi. 6. Burun boşluklarını nemli tutmak için mukus salgılanması; Paranazal sinüslerdeki mukosilier akımın buruna doğru olması, bunun doğruluğunu desteklemektedir. 7. Ses rezonansına katılma. 8. Yüz gelişimine katkıda bulunması: Maksiller ve frontal sinüsün gelişmesi, yüzün aşağı ve yukan doğru gelişmesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir. Bazı araştırmacılar, sinüslerin, yüz gelişiminin nedeni değil, sonucu olduğunu savunmaktadırlar. Frontal sinüs agnezisi olan fertlerde yüz gelişimi yetersiz olmamaktadır (50). 9. Gelişmemiş yapıları temsil etme. Sonuç olarak, paranazal sinüslerin fonksiyonları hakkındaki tartışmalar sürmesire rağmen, sinüslerin birden fazla fonksiyonu olduğuna inanılmakta ve bu teorilerden bazılan bugün kabul görmektedir.

MAKSİLLER SİNÜS FİZYOPATOLOJİSİ Maksiller ve diğer paranazal sinüslerin burun boşluğuyla yakın anatomik ve fizyolojik ilişkileri sebebiyle sinüsleri ilgilendiren çoğu enflamatuar olaylar burundaki patolojilerin yayılması sonucudur. Enfeksiyonlar genellikle viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben sinüzite yol açar (Rinojen). Maksiller sinüs içine yayılım diğer şekli özellikle birinci ve ikinci molar diş köklerinden doğrudandır (Odontojen). Yayılım % 90 rinojen, % 10 odontojen yolla olmaktadır (26,34,40). Farklı çalışmalarda sinüs enfeksiyonlarının % 40-65'inde tek patojen, % 16-35'inde birden fazla patojen mikroorganizma bulunmuş, % 5 vakada üç, % 2,5 vakada üçten fazla patojen bulunmuştur. Sinüzitli hastaların %20-40'ında sinüslerin steril olduğu görülmüştür. Bu durum muhtemelen aerobik kültür yapılması ile ilgilidir. Streptococus pneumoniae ve Haemophilus influenza akut bakteryel sinüzitte asıl patojen olarak sorumludur (Gwaltney et al., 1981; Wald et al, 1981). Ostiumu tıkanmış sinüste düşük oksijen basıncı ve düşük ph anaerobik bakterilerin gelişmesini kolaylaştırdığı için, akut sinüzitte anaerobik bakterileri göstermek için artan gayretler vardır. Bununla beraber anaerobik organizmalar akut pürülan sinüzitli hastalann % 10'undan daha azında gösterilmiştir (Gwaltney et al., 1981; Jannery et al; 1982). Aksine anaerobik bakteriler kronik paranazal sinüzitte önemli bir rol oynar (Su et al., 1983). Kronik maksiller sinüzitte en sık izole edilen anaerobik bakteriler Veillonella sp. Peptococcus sp., ve Corynebatcerium acnes'dir (26,32). Sinüzit genellikle patolojinin süresine göre akut ve kronik olarak ayrılır. 2-3 hafta devam eden akut, 3 hafta ile 3 ay arası subakut, 3 aydan daha uzun sürenlere ise kronik sinüzit denir. Kronik maksiller sinüzit, maksiller sinüste, akut iltihabın, tedavisiz bırakılması veya yetersiz tedavisi, lokal ve sistemik faktörlerin etkisi nedeniyle uzun zaman devam etmesi veya zaman zaman tekrarlanmasıyla ve çoğu kez irreversibl mukoza değişikliği ile birlikte olan iltihaplardır. Herhangi bir enflamatuar olayda olduğu gibi değişiklikler enflamasyonun 3 fazını gösterir. Erken vasküler veya proliferatif faz, eksüdatif faz ve reperatif fazlardır. Erken vasküler faz sırasında en çarpıcı durum mukoza ödemiyle birlikte mukozal damarlann şişmesi sonucu yoğun hiperemi ve nötrofil infıltrasyonudur. Goblet hücreleri ve seomusinöz bezler ilk 2-3 günde seroz karakterde sekresyon yapması için uyandırılır. -9-

Enflamatuar reaksiyon bu safhadan ileri gitmezse, tam rezolüsyon kuraldır. Eğer sekonder bakteryel enfeksiyon eklenirse büyük sayıda nötrofil toplanır ve sekresyon daha koyulaşır, mükopürülan, bazen pürülan ve bazen de kanlı olur. Bu faz esnasında sinüsü döşeyen epitelde yüzeyel erozyon ortaya çıkabilir. Yüzey sekresyonlan, bakteriler, ölü nötrofiller ve diğer hücre artıkları mükopürülan burun akıntısı meydana getirir. Yeterli drenaj doğal ostium aracılığıyla sürdükçe ödemin azalması, epitelin rejenere olması ve histolojik yapı ve fonksiyonların tamamen normale dönmesiyle enflamatuar süreç gerileyecektir. Eğer konjenital veya akiz anatomik deformiteler ostium yoluyla olan normal drenajı bozuyorsa veya mukozanın enflamatuar ödemi ostiumun persistan blokajına neden oluyorsa, eksüda sinüs içinde toplanır. Enfeksiyon piyojenikse mukoza epitelinin yaygın yıkımı sonucu akut ampiyem gelişir. Drenaj bu safhada sağlanırsa enflamatuar değişiklikler geriler, fakat reperatif faz sırasında lamina propriadaki kollojen ve fibröz bağ dokusu toplanmasından kaynaklanan residüel mukoza kalınlaşması devam eder. Osteomeatal üniteyi tıkayarak, sinüslerdeki mukosilier akımı bozan herhangi bir obstrüksiyon, paranazal sinüslerdeki kronik patolojilerin ana sebebi olarak kabul edilmektedir (36, 48). Son yıllarda popülaritesi gittikçe artan Messerklinger'in geliştirdiği fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin ana hedefi, osteomeatal ünitteki obstrüksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Bunun sonucunda sinüslerdeki patolojik değişikliklerin de normale döneceği kabul edilir (45). Kronik sinüzit ya akut enflamatuar olayın sürmesi ya da tekrarlayan akut sinüzit atakları sonucu meydana gelir. Kronik sinüzit patolojik olarak 2 ana tipte sınıflanabilir. Hipertrofik (veya polipoid) ve atrofik (veya sklerozan) tipler. Hipertrofik tipte bariz mukoza kalınlaşmasıyla sonuçlanan bir dizi histolojik değişiklikler olur. Kalınlaşmış mukozanın enflamasyona direnci ve kendini tamir etme yeteneği daha azdır. Mukoza epiteli genellikle psödostrafiye kolumnar epitel olarak rejenere olur. Burada ya goblet hücrelerinde bariz artış ya da sayıca azalma sözkonusudur. Uzun süren olğularda squamoz metaplazi meydana gelir. Normalde sadece ostium etrafında bulunan seromü sinöz bezler çoğalabilir ve sıklıkla sinüsün tabanında ve lateral duvarında çok sayıda bulunurlar. Lamina propria kalın duvarlı ve fibröz venöz kanallar ile birlikte devamlı kalınlaşmış kalır. İnterstisyel dokuda genel bir artış vardır. Plazma hücresi ve lenfosit infiltrasyonu, germinal merkezleri olan gelişmiş lenf nodülleri de görülür. Değişken sayıda histiosit ve eozinofil bulunabilir. Bazal membran belirgin şekilde kalınlaşır ve -10-

sıklıkla hyalinize olur. Distrofik kalsifikasyon odakları bulunabilir. Mukoz memb randaki bu irreversibl değişiklikler sinüzit tedavisindeki problemlerden birini meydana getirir. Kronik enflamasyon sonucu kalınlaşmış sinüs mukozası düzensiz kıvrımlar oluşturur. Bazı olgularda mukozanın polipoid hipetrofisi vardır. Ostium aracılığıyla çıkan bu polip klinik olarak soliter (genellikle unilateral) nazal polip olarak görülür. Bu polipler genellikle maksiller sinüsteki asemptomatik de olsa, önemli enflamatuar değişikliklerle beraberdir. Atrofik ve sklerozan sinüzitte lamina propriasında skar dokusu gelişmiş mukozanın ya epiteli kaybolmuş veya metaplastik yassı epitelle örtülmüştür. Damarların sklerozu ile birlikte sürmekte olan enflamatuar süreç tarafından meydana getirilen yoğun bağ dokusu belirgindir. Arteriollerin çoğunda endarteritis obliterans görülür. Aynı sinüste sinüzitin atrofik tipi ile birlikte hipertrofik tipi de ortaya çıkabilir. Atrofi ve skleroz odakları ile polipoid hipertrofi yanyana olabilir. Çocuklarda görülen burun ve paranazal sinüslerin nazal polipleri sıklıkla sistematik bir hastalık olan mukovisidosisin lokal bir bulgusu olarak ortaya çıkar. Nazal polipli bütün çocuklar bu hastalık için özel olarak incelenmelidir (33, 40). Aerosinüzit barometrik basınçtaki ani değişimler sonucu meydana gelen ağrılı bir durumdur. Genellikle uçuşta veya dalmada meydana gelir. Frontal sinüsün daha sık tutulmasına karşın maksiller sinüs de tutulabilir. Basınçtaki ani değişiklik mukoza damarlarının rüptürüne sebep olur ve radyolojik olarak görülebilen subepitelyal hematomu meydana getirir. Predispozan Faktörler: Predispozan faktörler lokal ve sistemik durumlar şeklinde ikiye bölünür (23). Sinüzitin gelişimine neden olan lokal patolojiler viral rinit, alleıjik burun ödemi, burun septum deviyasyonu, burun polipleri, hiperplastik adenoid doku, diş enfeksiyonları ve nadiren burun tümörleri veya yabancı cisimlerdir. Sinüzitle sıklıkla birlikte olan sistemik hastalıklar immotil silia sendromu (Kartagener sendromu), kistik fibroz, immun yetersizlik ve ihtimalen siyanotik kalp hastalığıdır (46). Maksiller Sinüzit Kliniği: Maksiller sinüzitin klinik özellikleri oldukça değişkendir. -11 -

Ağrı: Yanakta ağrı olabilir. Bu ağrı, frontal sinüs bölgesine, temporal bölgeye veya üst dişlere yayılabilir. Hassasiyet: Yanak bölgesinde dokunmakla hassasiyet bulunur. Frontal sinüzit eşlik etmedikçe orbita tabanında hassasiyet bulunmaz. Ödem: Yanak ve üst dudağın ödemi erişkin sinüzitinde nadirdir. Çocuklarda ise sıklıkla görülür. Akıntı: Sinüs muhtevası ostium açıksa bumun orta measına ve nazofarenkse drene olur. Bu sekresyonlar sıklıkla kötü kokuludur. Burun tıkanıklığı: Akut devredeki koyu sekresyonlar ve ödem nedeni ile meydana gelir. Kronik maksiller sinüzitin semptomları akut infeksiyon hecmeleri dışında genellikle hafiftir. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, yanağın hafif şişmesi ve ağrı en sık şikayetlerdir. Rinitisle birlikte burun mukozasının ödemi ve eritemi bulunabilir. Konkalar hipertrofik olabilir. Burun akıntısı ve postnazal akıntı koyu mukopürülan karakterde olup, kötü kokulu olabilir. Enflamatuar polip oluşumu, ödem, bağ dokusunun proliferasyonu ve koyu sirkülasyonlar burun tıkanıklığına sebep olurlar. İltihabın neden olduğu vazodilatasyonu takiben burun kanamaları, olfaktuar mukozadaki değişikliklere bağlı olarak anosmi, tuba östakideki ödem ve obstrüksiyon sonucu gelişen efüzyonlu otitis mediaya bağlı işitme azlığı, kronik postnazal akıntıya bağlı olarak reaktif hiperimi sonucu ses kısıklığı, kronik postnazal akıntıya bağlı farenjit meydana gelebilir. Ağrı, kronik enfeksiyonlarda sık görülen bir belirti değildir. Tüm başağrılarının %5 kadan burun ve paranazal sinüs kökenlidir (15). MAKSİLLER SİNÜZİTTE KULLANILAN TANI METODLARI Maksiller sinüzit tanısında anamnez ve fizik muayene dışında transillüminasyon, ultrason, antral lavaj, radyografi ve sinoskopi kullanılır. A. Radyografik İncelemeler: Radyolojik muayene klinik bulguları tamamlayıcı bilgi vermek için kullanılır. Radyografik değişiklikler yalnız başına nonspesifiktir. Radyolojik muayenenin 3 ana şekli mevcuttur. Direkt filmler sinüslerin geçirgen- -12-

liğinin boyutlarını ve duvar bütünlüğü hakkında bilgi verir. Genelde direkt film muayeneleri Waters, Caldwell ve paranazal sinüslerin lateral grafileridir. Gerekirse bazal grafi ve panoramik grafiler de kullanılır (13). Tomografi, sinüs hastalıklannın değerlendirilmesinde kullanılan direkt radyolojik tekniktir. Görüntülenmek istenen tabaka netleştirilir, diğer kısımlar ise silinir. Tomografinin ekonomik maliyeti direkt filmlerin 2-3 katı kadardır. Kompüterize tomografi (CT) sadece sinüs içeriği ve duvarın değerlendirilmesini değil, aynı zamanda konvensiyonel grafilerde sinüsün değerlendirilmesini engelleyen civar yumuşak doku ve kemiklerin de değerlendirilmesini sağlar. Aksial, korona! ve sagittal CT'lerle ek bilgiler elde edilebilir. Magnetik Rezonans Imaging (MRI) son yıllarda gelişmiş radyolojik bir muayene tekniğidir. İyonizan radyasyon gerekmez. Bu teknik, dokudaki nükleer protonlarca meydana getirilen radyofrekans signallerine bağlıdır. Bu muayene usulü paranazal sinüslerde pek kullanılmamaktadır. Teorik olarak diğer teknikler kadar faydalı değildir. Çünkü, kemik yapı mağnetik rezonans çalışmalarında görüntülenememektedir. Waters Grafi: Oksipitomenta! eksende ışın kullanılarak çekilen bir postero-anterior grafidir. Waters pozisyonunun esas amacı, maksiller sinüsü temporal kemiğin petröz bölümleri ile gizlenmeden görüntülemektir. Hastanın çene ve burnu masaya değer. Gözün dış kantusundan tragusa uzanan düzlem film ile 35 derece açı yapar. Ağız açık olarak çekilen Waters grafisi, sfenoid sinüs dahil tüm sinüslerin görülmesini sağlar (13, 41). Caldwell Grafi: Oksipito frontal eksende ışın kullanılır. Bu projeksiyon burun ve alın filme dikey gelecek şekilde yerleştirilerek elde edilir. X ışını, çıkış noktası nazyonda, kranyo-kaudal planda 15 derece açıyla verilir. Bu projeksiyon, frontal sinüsü en iyi gösteren pozisyondur. Etmoid hücreler de oldukça iyi görülür. Frontal sinüsün görüntüsünde büyültme olmadığından, cerrahi amaçlı olgularda ölçü olarak kullanılabilir (54). Lateral Grafi: Film kafatasının sagittal yüzeyine paralel olarak yerleştirilir. Sağ ve sol paranazal sinüslerin süperpoze olması nedeniyle daha az değer taşır. Her iki kısmın asimetrik gelişimi, bir tarafta patolojik süreç veya her iki kısımdaki basit değişiklikler ko layca -13-

yanılmalara neden olabilir. Bazal Grafi: Hasta submentovertikal pozisyondadır. Kafa tamamen ekstansiyona getirilir ve X ışını kafa tabanına diktir. Bu projeksiyon, paranazal sinüslerle birlikte kafa tabanı hakkında da bilgi verir. Maksiller ve sfenoid sinüslerin kemik duvarları iyi görüntülenir. Orbitalann kemik konturları, ön kafa çukuru ve pterigoid çıkıntılar iyi belirlenir. Frontal sinüs mandibula gölgesi ile kaplıdır (55). Panoramik Grafi: Birçok panoramik mandibula muayene aletleri kullanılmaktadır. Hepsi de benzer şekilde diş, mandibula ve maksilla hakkında bilgi verirler. Özellikle dental marginleri ve pterigopalatin yüzeyleri değerlendirmede yararlanılır. Panoramik grafinin verdiği bilgi, direkt film çalışmalarını tamamlayıcıdır (55, 58). Maksiller Sinüs Hastalıklarında Radyografik Bulgular 1. Havalanmanın Azalması ve Opasite: Hipoplazi veya agenezis veya daha sonra gelişen diğer patolojik durumlar, anormal kalın kemik duvar ve küçük lümen ile birlikte olabilir ve patolojik havalanma azlığı veya opasifikasyon görüntüsü verebilir. Akut veya kronik sinüs enfeksiyonları, azalmış havalanmanın en fazla görülen nedenidir. Benzer durum, genellikle allerjik sinüzitte de görülür. Maksillo-fasiyal travma sonucu kırıklar, ödematöz mukoz membran ve hemoraji havalanmayı azaltır ve opasiteye yol açar. Neoplastik hastalıklar, tümörün büyüklüğüne bağlı olarak veya ostiumu tıkayarak, drenajı bozar ve havalanmanın azalmasına neden olur. (58, 59). 2. Mukoza Kalınlaşması: Allerjik ve enflamatuar durumlar mukoza kalınlaşmasına sebep olabilir. Nadiren de olsa malign tömürlere bağlı olarak da gelişir. Bu kalınlaşma ince bir tabakadan sinüs lümenini tamamen kaplayacak kadar değişik kalınlıkta olabilir. Mukoza kalınlaşması düzgün veya polipoid olabilir (13, 58). 3. Kistik Lezyonlar: Mükoz sekretuar retansiyon kistleri genellikle maksiller antrumda bulunur. Rad- -14-

yolojik olarak uniform, homojen, radyoopak kitle olarak görülürler. Sıklıkta antrumun tabanında yerleşim gösterirler. Sinüsün gevşek submukozasında seröz, amber renkli sıvı toplanması ile oluşan seröz kistler de vardır. Bu tür kistleri olanların maksiller antrumlanndaki geriye kalan mukozada nadiren kalınlaşma görülür. (58). 4. Haua-sıuı Seviyesi: Sinüs içi sıvı seviyesi pü, kan, seröz veya mukoid sekresyon ya da BOS olabilir. Ayakta çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesi görülebilir. Kanama bozukluklarında, malign hastalıklarda ve fraktörlerde sinüs içinde hemoraji olabilir. Aerosinüzitte, sinüsü etkileyen negatif basıncın süresine ve miktarına bağlı olarak sinüs içinde seröz veya kanlı efüzyon toplanabilir (41. 58). 5. Kemik Duvarındaki Değişiklikler: Dekalsifikasyon; En sık sebebi akut veya kronik enflamatuar mukozal hiperemidir. Kalsiyum ve fosfor metabolizmasının bozulduğu sistemik hastalıklarda da dekalsifikasyon görülebilir. Basınç nedeni olan benign veya malign tümörler de dekalsifikasyona sebep olur. Maksiller sinüs mukoperiostiumunun dekalsifikasyonu ve maksillanın anterior nazal spinanın kaybı, eğer önceden cerrahi müdahele geçirmemişse, travma ya da konjenital maksillo-nazal displazi yoksa, lepranın patognömatik bulgusu sayılır. Osteolizis; Kemik dokunun fokal veya diffüz çözülmesidir. Çeşitli mikroorganizmaların sebep olduğu şiddetli süpürasyonlardan kaynaklanan akut ostemiyelitte görülür (13, 41, 55, 58). B. Transillüminasyon: Uygun bir cam koruyucu ile kaplı küçük bir ışık kullanılır. Hasta karanlık oda içerisine alınır. Işık, ağız içinde dudaklar ışığı kapayacak şekilde santral olarak yerleştirilir. Muayeneden önce tüm diş protezleri çıkarılmaladır. Işığı geçiren antrum infraorbital bölgede yarım ay şeklinde bir ışık ve parlak pupillalara neden olur. Bu olayın her iki tarafta eşit olması antrumun normal ve eşit boylarda olduğunu gösterir. Mukozal kalınlaşma, pü veya diğer bir patoloji normal transillüminasyonu önleyecektir. Eğer hastalık bilateral ise, bunu yorumlamak zor olacaktır. Mc Neil 1963'de transillüminasyon ve antrol lavaj arasında olguların % 63'ünde pozitif bir ilişki buldu. Bununla beraber, radyolojik muayeneden % 15 daha az doğruluk payı buldu. Ballantiyne ve Rovvel (1949) 100 olguluk araştırmalarında transillüminasyonun tesbitte sıklıkla yanlışlığa yol açtığını -15-

buldular (34). C. Ultrasonografi: İyonizan ışınların kullanılmadığı ve travmatizan olmayan bir metoddur. Cisimler üzerine gönderilen ultrason dalgalarının yansımasına ve bunların analizine dayanır. Sinüsteki hava ve yumuşak dokular arasındaki yansıma farkı, tanımın temelini oluşturur. W. Mann ve arkadaşları 1981'de yaptıkları çalışmada sinüs içi patolojilerin tanısında ultrasyonun doğru teşhis kapasitesinin % 70 olduğunu bildirdi (34). D. Antral Lavaj: Lokal anestezi ile alt meatustan ince bir trokarla girilerek, maksiller sinüsün irrigasyonu esasına dayanır. İrrigasyondan gelen mayinin muhtevasına göre, antrumdaki patoloji hakkında fikir sahibi olmaya çalışılır. Aynı zamanda bir tedavi aracıdır (34). E. Sinoskopi (Antroskopi): Tarihsel Gelişimi; 1853'de D'Esormeux alkolle aydınlatılan bir üretroskop geliştirmiş ve o yıl Paris'te ödül kazanmıştır. Daha sonra elektrik sistemi geliştirilmiş ve 1879'da Leiter ucu aydınlatılan su soğutmalı sistoskopu geliştirmiş ve büyük ilgi toplamıştır. Daha son raki yıllarda bu aleti kullanmada Nitze başarı göstermiş, 1880' lerde Zaufal modifiye bir sistoskopla burundan östaki tüpü orifisini incelemiştir. Nazal endoskopinin babası olarak Hirschmann kabul edilir. 4.0 mm. çapındaki özel bir endoskopla orta meayı ve sinüs ostiumunu incelemiştir (Hirschmann, 1903). Hirschmann aynı zamanda bir molar diş soketi yoluyla maksiller sinüsü diagnostik gayeyle gözlemiştir. 1902'lerde ilk defa Reichert antroskopi konusundaki gözlemlerini yayınlamış ve ilk defa endoskopik kontrol altında küçük sinüs içi girişimleri yapmış ve tarif etmiştir. Bununla beraber bu öncülerle yapılmış olan çalışmalar dikkate alınmamış tır. Daha sonraki yıllarda radyolojik tekniklerin gelişmesi bu yeni tekniği bir kenara itmiştir. 1925'de nazal endoskopi ilginç bir eğlence türü olarak yorumlanmış ve büyük oranda terkedilmiş tir. 1950'lerde endoskopi teknolojisinde çeşitli gelişmeler olmuş ve Impérial College'- de çalışan Hopkins 'solid rod lens' sistemini ve proksimal 'cold light' kaynağını geliştirmiştir. Bu önemli icatlar yeni teleskopları kullanarak çok daha iyi optik görüntüleri sağlamış ve kullanımlarını büyük oranda arttırmıştır. Takiben birçok araştırmacı, kronik -16-

sinüzitin tanı ve tedavisinde sinüs endoskopisinin başarılı sonuçlarını bildirmişlerdir (7). Sinoskopi: Maksiller sinüs endoskopisi sinüs mukozasının durumunu ve mukozadaki lezyonların doğruya yakın bir şekilde değerlendirilmesine ve gerektiğinde biyopsi alınarak kesin tanı konmasına yarayan çok kıymetli bir tanı aracıdır. Basitçe ifade edildiğinde, para nazal sinüslerin durumu hakkında yeterli bilgi elde edilmek isteniyorsa, endoskopinin hayati önemi vardır (44). Sinoskopinin başlıca kullanım amaçları şunlardır: 1. Radyografinin doğruluğu konusundaki şüphelerin izalesi. 2. Açıklanamamış ağrı veya kanama gibi negatif radyografili şüpheli semptomun aydınlatılması. 3. Paranazal sinüslerin malignitesinin erken teşhisi. 4. Çevre dokulardan kaynaklanan patolojilerde sinüs tutulumunun değerlendirilmesi. 5. Tedavi amacıyla kullanılır. Sinüs içindeki pekçok lokalize patolojilerin tedavisi mümkündür. Son yıllarda en yaygın kullanıldığı alan paranazal sinüslerin ostiomlarının açıldığı osteomeatal ünitteki obstrüksiyon yapan patolojilerin temizlenmesi ve ostiumların genişletilmesidir (7, 28). 6. Sinüs mukozasının medikal ve cerrahi tedaviye cevabının takip edilmesi. KRONİK MAKSİLLER SİNÜZİT TEDAVİ METODLARI Medikal Tedavi: Sinüzitin tedavisindeki anahtar ostiumun açık kalmasını sağlayarak drenajı devam ettirmektir. Ostiumun tıkanmasına yol açan sebeplerin hepsi uzun dönemde ilerleyici doku hasarı sonucunu veren enflamasyonu artırırlar. Bu kısır döngüyü kırmak için uygun tedavi gerekmektedir (Şekil 1) (34). Kısır döngüde tedavinin faydalı olabileceği noktalar vardır. Antimikrobik ajanlar kullanarak koloni yapan mikrop florası, topik antienflamatuar ajanlar kullanarak bu -17-

Etken patojeni eliminasyonda yetersizlik Şekil 1: Kronik enflamasyonun kısır döngüsü. floraya karşı olan doku yıkıcı enflamatuar cevap engellenmiş olur. Netice olarak, mukosilier akımın düzeltilmesine yardımcı olunabilir. Belki de mukosilier akım tedavinin kilit noktasıdır (Sykes et al, 1986). Bu savunma mekanizması infeksiyonun nüksünü önlemeye yöneliktir (Şekil 2) (34). Enflamasyon, doğal ostiumu tıkayan mukozal ödeme neden olur. Daha sonra sekonder bakteryel enfeksiyon meydana gelir. Tedavide ilk plan antibiyotikler ve enflamasyonu azaltıcı medikal tedavidir. Topikal dekonjestanlar kısa süreli kullanım için etkili olabilir. Kronik enfeksiyonlarda ise, uzun süreli tedavi gerekir. Otörler betamethasone gibi topikal antienflamatuar ilaçları tercih eder. Ostiuma ulaşmanın en etkili yolu, baş aşağıda ve öne eğilmiş pozisyonda buruna 2 damla ilaç damlatmaktır. Günde 2-3 defa ve 2-3 dakika boyunca bu işlem tekrarlanır. Bu gentamycin veya neomycin gibi topikal antibiyotiklerle veya amoxycilin veya cotrimoxazole ile kombine edilir. Bu tedavi 3-4 hafta boyunca sürdürülür. Yetersizliği halinde cerrahi tedavi gerekecektir. Altta yatan sebeplerin tedavisi; mekanik obstrüksiyonları ortadan kaldırmak, allerjiye karşı antialletjik tedavi vermekle olur. -18-

Etken patojen ^ Etken patojenin eliminasyonu Şekil 2: Solunum sisteminden yabancı materyalin normal eliminasyonu. Cerrahi Tedaui: Cerrahi tedavinin tarihi gelişimi; Paranazal sinüslerin varlığını ilk gösteren 20. yüzyılın ilk yıllarında anatomistve cerrah olan Berenges de Carpi'dir (Wright, 1914). Fallopius (1600) maksiller sinüsü gösterdi ve çocuklarda sinüslerin olmadığını, ancak pübertede tam büyüklüklerine ulaştığını bildirdi. Sinüs enfeksiyonu 1651 yılına kadar Nathaniel Highmore tarafından bildiri lene kadar tanımlanamadı. Maksiller sinüzitin çeşitli yollarla eksplorasyon ve irrigasyon ile tedavisi uzun bir geçmişe sahiptir. 1617'de Antonia Molinetti, 1707'de William Cowper başarılı sinüs operasyonu yaptıklarını bildirmektedirler. 1804'de J. F. L. Deschamps ilk burun ve sinüs hastalıklarına tahsis edilmiş ve 300 sahifelik kitabını yazmakla rinolojiyi bir bilim dalı olarak kurmuştur. Maksiller sinüslere yapılan ameliyatların esasını bir diş çekip buradan sinüsü drene etmek teşkil ediyordu. Grünvald'ın 1893'de yazmış olduğu "Nasal Suppuration" isimli eserde sinüs hastalıkları detayları ile ele alınmaktadır. Sinüs operasyonları 1798'de Desault ve Lamorier (1743) tarafından yapılmışsa da, ancak 1889'da Küster tarafından klasik hale getirilmiştir. Maksiller sinüs operasyonlarının klasik şekli G. Caldwell (1893, Amerika) ve Luc (1894, Fransa) tarafından aynı zamanda ortaya konmuştur. Yani sinüsü fossa kaninadan açmak, hasta mukozayı çıkarmak, burunla sinüs arasında pencere meydana getirmek. Boennighaus, Hajek, Denker birtakım modifikasyonlar yapmışsa da, klasik şekil halen Caldwell-Luc'tur. -19-

1. Antral Lavaj: Sinüzitin teşhis ve tedavisinde kullanılır. Medikal tedavinin yetersizliğinde başvurulur. Genellikle alt mea yoluyla yapılır. Lavajın sayısı, sıklığı ve yararlılığı hakkında çeşitli fikirler vardır. Bazı cerrahlar pü ve tıkanmış ostium hallerinde alt meatal antrostomi yapılmasını önerirler. Alternatif metod sekresyonun kalite ve kantitesi düzelene kadar günlük irrigasyan yapmak için katater tatbikidir (Goode, 1970). 2. Alt meatal antrostomi: Medikal tedavi ve bir ila iki antral lavaja cevap vermeyen sinüzitte kullanılır. Başarısı, reversibl olarak hasara uğramış mukoz membranı havalandırma ve yerçekim ine bağlı drenajla normale çevirmeğe bağlıdır. 3. Caldıvell-Luc Ameliyatı: Bu ameliyatın gayesi, maksiller sinüsü döşeyen irreversibl olarak hasara uğramış mukozayı çıkarmak ve alt meatal antrostomi yoluyla havalanmayı ve yerçekimine bağlı drenajı temin etmektir. Medikal tedaviye, antral lavaja ve intranazal antrostomiye cevap vermeyen olgularda yapılır. Kavite kısmen fibroz doku ile oblitere olur ve daha sonraki sinüs radyografisini değerlendirmede karışıklığa yol açar (Noyek ve Zigmar, 1976). Ensizyon lateral kesici dişin arka kenarından birinci veya ikinci molar dişe kadar (3-4 cm.) gingivolabial kıvrıma paralel ve 3 mm. üzerinden yapılmaktadır. I 'isliil riskini azaltmak için maksillanın ön yüzündeki antrotomi yeri üzerinde ensizyon yapılmaması önerilmektedir. Sinüsün ön duvarını ortaya koymak için mukoperiosteal flep periost elevatörü ile yukarıya doğru eleve edilmektedir. Bu işlem yapılırken, infaorbital sinire zarar vermemek için dikkatli davranılmaktadır. Yumuşak doku şişmesinden ve paresteziden kaçınmak için ameliyat boyunca retraksiyon nazikçe yapılmaktadır. On duvar fossa canina'dan açılır. Mukoza ensize edildikten sonra sinüs gözetlenmekte, dikkatli elevasyon ve disseksiyonla çıkarılmaktadır. Bütün mukoza çıkartılıncaya kadar, kanama can sıkıcı olabilmektedir. Ameliyatın başarısı, hastalıklı mukozanın bütününün çıkartılmasına bağlanmaktadır. -20-

Geniş alt meatal antrostomi (2x1 cm.) yapılmaktadır. Antrostomi aracılığıyla antruma 24 saat için tampon konması önemli hemorojilerde gerekli olmaktadır. Bukkal ensizyonun absorbe edilen sütür materyaliyle yapılması önerilmektedir. 4. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi: İllium ve Draf'ın bildirdiğine göre, burun ve paranazal sinüslerin endoskopisi Hirschmann'ın modifiye bir sistoskopu kullanmasıyla 1901'e dayanmaktadır (12). Sinüs endoskopisi son yıllarda Hopkins optikleri ve soğuk ışık kaynağının kullanıma sunulmasıyla rutine girmektedir. Endoskopik paranazal sinüs cerrahisinin anahtarları, paranazal sinüsleri tutan patolojilerin mekanizmalarının anlaşılması ve nedenlerinin tanınabilmesidir (28). Schaefer endoskopik sinüs cerrahisini Wigand ve Messerklinger teknikleri olmak üzere iki ana grupta incelemiştir (45). Wigand tekniğinde total sfenoetmoidektomi ve orta konka üstü antrostomi uygulanmaktadır (53). Messerklinger tekniğinde ise, cerrahi ostiometal ünite üzerine uygulanmaktadır. Stenoz varsa genişletilmekte ve ön etmoid hücreler etmoid bulladan frontal resese kadar açılmaktadır (28). Patoloji gerektiriyorsa arka etmoidektomi ve sfenoidotomi yapılmaktadır. -21-

MATERYAL VE METOD Bu çalışma Haseki Hastanesi KBB Kliniğinde Ocak 1985 ile Aralık 1989 tarihleri arasında, klinik ve radyolojik olarak maksiller sinüzit tanısı konup "Caldwell-Luc" ameliyatı olan 308 hastadaki 438 maksiller sinüs üzerinde yapılmıştır. Hastaların 135'ini (% 43,83) kadınlar, 173 (% 56,16)ünü erkekler oluşturuyordu. En küçüğü 7, en büyüğü 76 yaşında olup, yaş ortalaması 33,89 idi. 1985-1988 yılları arasındaki olguların tesbitinde dikkat edilen özellikler aşağıda sıralanmıştır: 1. Anamnez 2. Fizik muayene 3. Radyolojik tetkik 1989 yılındaki olguların tespitinde ise, yukarıdaki unsurlara ek olarak sinoskcpi kullanılmıştır. Anamnezde hastalarda aşağıdaki bulgulara dikkat edildi; - Burun tıkanıklığı - Baş ağrısı - Burun akıntısı - Postnazal akıntı -22-

Fizik muayenede; - Anterior rinoskopi yapılarak; burun boşluğundaki akıntı, ödem, hiperemi ve polip değerlendirildi. - Posterior rinoskopide nazoferenksteki akıntı değerlendirildi. - Diğer rutin KBB muayeneleri yapıldı. Radyolojik tetkikte maksiller sinüsü en iyi ortaya koyan Waters pozisyonu seçildi. 1989 yılında, grafilerinde; maksiller sinüse ait patolojik görünüm saptanan hastalara, endoskopik inceleme yapıldı. Endoskopik muayeneler Storz marka soğuk ışık kaynağı, 30 ve 70 Hopkins teleskopları, 5 mm. çapında kanül ve trokar kullanılarak yapıldı. Diğer tedavilere cevap vermeyen 308 hasta kronik maksiller sinüzit tanısıyla operasyon amacıyla yatırıldı. Bu olgulara lokal veya genel anestezi ile Caldwell-Luc ameliyatı yapıldı. -23-

OLGULAR Tanı Tedavi Sinüs Mukozası 1985 i i 1 l Adı. Soyadı j K>Mak Stfiu: >* Jt 3? Caldwel luc a 1 i i»i $ 3i 3 S ji J a S H n 2 t SMR I 3i 1 66 s.ş. K 24 + + + + + + P.M H MÖ. 2 67 FT. K 19 _ + + M. 3 81 R.K. E 25 + + _ + + _ P M.H. 4 97 R.A. E 52 + + + _ + + + N M.H H. 5 108 AD. K 12 + + + + + P M.H 6 111 SŞ K 20 + + + + + + M H H. N 7 161 S.G. E 30 + - + + + + P M.H. 8 163 ç.s E 15 + + + + N 9 174 K.T. E 20 + + K 10 176 D.K. K 14 _ + + + MÖ 11 178 H.Y. E 51 + _ + _ + PMH. 12 192 1.1. E 33 + + _ + + P M.H. PMH 13 219 vs. E 35 + + + + + + + PMH 14 244 sş. K 22 + + + P M.H. 15 247 KK. K 45 + + P.M.H. 16 251 c.s. E 49 + + + + + + M H.H. M.H.H. 17 259 TŞ. E 45 + + + + PMH 18 264 AK E 25 + + N 19 294 HB. K 26 + + + + PMH 20 301 E.ö. E 24 + + + + PMH. P M.H. 21 306 N.Ş. K 42 + + K. 22 322 S.G. E 39 + + + + + + P.M.H. P.M.H. 23 336 V.K E 27 + + MÖ 24 356 AK. K 16 + + P.M H 25 359 S.E. K 28 + + + + + _ PMH. P M.H. 26 363 EK E 38 _ + + P M.K. 27 365 ŞÖ. K 37 + + + + PMH. MÖ 28 366 B.S K 19 + + K. 29 381 EK E 18 + + PMH. 30 391 MS E 41 + + + PMH 31 393 R.Ş. E 38 + + N. 32 400 E.A. K 32 + + PMH. 33 413 AS. K 35 + _ + K 34 421 VS. E 13 + + + + MÖ 35 437 S.O. E 53 + + + + + + PMH. PMH 36 442 AS. K 38 + + + + + + PMH P.M H. 37 444 D.Y. K 19 + + + + + + K 38 447 Ö.Y. E 58 + _ + + + PMH. PMH. 39 460 D.ö. K 24 + + + + + + M.H H. 40 463 M.K. K 38 + + F.D. 41 475 E.ö. E 24 + _ + + + K 42 476 R.ö. E 32 + _ K 43 511 İş. K 21 + + + + 44 515 AY. K 52 + + + + + K. 45 529 R.S. E 64 + + + + N. 46 530 TK E 25 + + + + N 47 531 N Y. E 55 + + + + + PMH 48 555 I.K E 56 + + + + PMH. 49 582 Al. E 35 + + + + + N 50 5% M O. E 19 + + 51 698 M Y. E 31 + + + + + PMH. 52 610 H.A. E 38 + + + + P.M H. MÖ 53 611 N Y. K 30 + + + + + + M ö 54 613 B.B. E 55 +. + _ + + + K 55 624 S.O. E 30 - + - + + + MÖ MÖ. 56 627 OY. K 45 + + + M 57 628 S.P. K 27 + + M ö 58 632 AK. K 35 + _ + PMH 59 641 AK E ıo * * + + _ PMH. 60 646 E.ö. E 51 + + + + + + + PMH 61 660 YA. E 33 + + + + PMH. 62 675 M.C. E 55 + + M. 63 688 T.E. E 27 + + M 64 693 SS. K 19 + + + + + PMH 65 695 B A K 52 + + + 66 698 A.M E 71 + + + + + + PMH. P.M N : Norma) I' M 11 Polıpoıd Mukoza I lıpırtjolııi M ö : Mukoza ödtmk M H H. : Mukoıa Halci H.pvrırolık M Muko«l K : Kiil P : PlyOKİ r D. Fıbtoı Doku -24-

Tanı Tedavi Sinüs Mukozası 1986 KıMik W CaUurU Iik c z 1 c. 3 ğl E -j 5 $ 5 1 II i -i!f c 5 6 i a TS & s i la i "S ^ c E z & 0 K % "0 Z < 0 > t/i J) z -0 t/> JÎ «i & t/t i 1 8 R K E 35 + + 4 _ f 4 _ 4 _ P M II PMH 2 15 MA E 21 4 4 + 4 P M 11 3 25 S.Y E 25 + 4 4-4 4 K 4 78 MS E 50 4 + 4-4 l'mii 5 79 Z.B K 29 4 _ 4-4 PM II - 6 85 H 1 K 60 + 4 - l'm II 7 100 ST K 39 4 4 4 + 4 4 P M 11 114 AA E 16 4 4 _ 4-4 4 - P M II 8 9 116 N K E 24 4 4 4 - K 10 149 FÇ K 33 4 4-4 4 - P M II P M II 11 151 N B E 20 + P M II 12 173 B A E 18 4-4 - K - 13 174 MÇ K 32 4 4-14 179 H B E 51 + 4 4 + 4 4 - l'mii K 15 180 ÖB E 55 + 4 4 _ 4 4 4 4 P M II P M II 16 194 S E E 43 + _ 4 _ _ N 17 201 N U K 43 + _ 4 4 + 4 4 1' M II - 18 208 F M E 19 + 4 4 + 4 _ 4 M Ö M Ö 19 211 SC K 31 _ 4 4 - M Ö 20 213 MÖ E 30 + 4 4 - K 21 231 I.S E 50 4 4 4 4-4 - 4 - P M II P M II 22 232 FG K 22 4 4-4- 4 - PM H P M II 23 250 ŞY K 45 4 4-4- 4 P M II K 24 263 HT E 39 + _ 4-4 N 25 269 M K E 44 4 4 _ M Ö N 26 288 Z.B E 48 _ 4 4 -» 4 - PMH 27 290 AA K 20 4 X M Ö 28 304 M T E 38 4 _ 4 4 + _ 4 4 M - 29 330 MÇ E 34 4 4 4 - - PMH 30 346 N D E 30 4 4 4-4 K 31 363 H K K 18 4 - - - K 32 396 C Ö K 38 4 4-4 4 M M Ü 33 409 MÇ K 30 4 4 4 * - 4 P M II PMH 34 412 H C E 26 4-4 - _ MIIH 35 424 NE K 36 4 4 4 - _ - MÖ M Ö 36 426 K.Ş K 23 + - 4 4- M 37 428 SŞ K 19 + 4 38 444 ÇŞ E 18 4 4-4- - 4 39 446 F B K 16 + 4 4- - 4 - N 40 450 İT E 35 4 4 - M Ö 41 460 OÖ E 22 + 4 - *» _ N M 42 475 A A K 40 + _ 4-4 4 43 477 HÖ K 48 _ 4 _ 4 - N 44 491 M Ö F. 48 4 4 + * K 45 492 BS K 17 4-4- N 46 494 TÇ K 27 + 4 4 4 P M II - 47 497 SŞ E 71 4 4 * 4-4 4 48 510 AO K 73 4 4 4 4 4 4 N N 49 528 c.ö E 45 4 4 _ 4-4 ro F D 50 538 I.E E 41 + 4- - 51 552 HS E 23 + 4 4-4 F.D F D 52 564 M.G E 32 + 4 4-4 MÖ 53 568 F.S K 16 + 4 4 4-4 4 PMH 54 599 K.E E 16 4 4 PMH 55 602 OK E 44 + 4 4 4-4 4 N P 56 646 SP K 22 4 4 4-4 PM H P 57 667 H.G K 35 + 4 4 4-4 4 PM H PMH 58 665 K.A E 41 + 4 4-4 _ PMH PMH 59 682 AH K 66 + 4-4 60 690 BK K 18 + 4-4- 4 4 PMH 61 698 DK E 52 4 4 4 4-4 4 PMH 62 712 E A K 40 + 4- _ M Ö 63 735 DÖ K 25 + 4 4 4-» - 4 M Ö PMH 64 737 SE E 65 + 4- PMH 65 748 R K E 42 _ 4 4 4 4 - M Ö 66 750 EP E 44 4 4 4-67 754 EÇ E 3(ı + 4 - + 4 - - MÖ M Ö N Normal I» M M M H H Mukoza Hafıl Hıpcmolık M P Pıvosel I I) Poltpoid Muko/a Hi H*rlr»liM M O Mukoza C)(lı a ııılı Mukosol K Kim F ıhı 02 Doku -25-