GUT TA GÜNCEL BİLGİLER Prof. Dr. Kazım ŞENEL Erzurum Atatürk Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. GELENEKSEL 13. FTR ULUDAĞ SEMPOZYUMU
Gut Tüm dünyada çok önemli bir halk sağlığı sorunu ABD de 8.3 milyon kişiyi etkilemekte ABD de 1.basamak hekimlerince en sık tanı konan ve tedavi edilen hastalık Hiperürisemi prevalansı farklı toplumlarda %2-40 Gut hastalığı prevalansı %4-5 Erkeklerde en sık görülen inflamatuar artrit Zhu Y ve ark, Arthritis Rheum 2011,Harrold LR, Ann Rheum Dis 2006
Gut Bir çok hiperürisemili olgu hayat boyunca asemptomatik kalabilir, gut atağı geçirmeyebilir. Akut gut artritli hastalar ömür boyu 2. atak geçirmeyebilir. Akut gut artritli olguların %14 ünde serum ürik asit düzeyleri normaldir. Schlessinger N, J Rheumatol 2009,Singh JA, Curr Opin Rheumatol 2011
Gutla birlikte bulunan komorbid durumlar Obezite Hipertansiyon Diabetes mellitus Hiperlipidemi Metabolik sendrom Koroner arter hastalığı Kronik böbrek hastalığı Ürolitiazis Kim SY, Clin Exp Rheumatol 2008,Rothenbacher D, Rheumatology 2011
Gut tedavisinde amaç Erken ve etkili bir şekilde akut atağı tedavi etmek Akut gut artritinin tekrarını önlemek Eklemlerde, böbreklerde ve diğer bölgelerde ürik asit birikimi sonucu gelişebilecek komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek Komorbid durumları önlemek ve tedavi etmek Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik yöntemler birlikte uygulanmalıdır. Keenan RT, Am J Med 2011,Terkeltaub R, Nat Rev Rheumatol 2010
Asemptomatik hiperürisemi Spesifik antihiperürisemik ilaç tedavisi nadiren gerektirir. Hedef serum ürik asit konsantrasyonunu 6 mg/dl den düşük tutmak Serum ürik asit düzeyini yükselten faktörler belirlenmeli ve düzeltilmeli Hasta eğitimi yapılmalı ve yararlı yaşam tarzı modifikasyonu önerilmeli Fraile JM, Nucleosides Nucleotides Nucleic acids 2010,Singh JA, Ann Rheum Dis 2009
Asemptomatik hiperürisemi ve diyet Pürinden zengin gıdalar: Tüm etler (kırmızı et, sakatat), deniz ürünleri, bira ve diğer alkollü içkiler, fasülye, bezelye, ıspanak, mercimek, karnıbahar, mantar, kuşkonmaz Fruktoz içeren içecekler hiperürisemi ve gut riskini artırıyor Pürinden fakir gıdalar: Süt, süt ürünleri, yumurta, tereyağı, meyveler, yeşil sebzeler, domates Diyet yapılarak ürik asit ortalama 1 mg/dl azaltılabilir. Sun SZ, Nutr Metab 2010,Choi HK, JAMA 2010
Asemptomatik hiperürisemi Kilo verme 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltıyor Alkol kullanımı C vitamini Omega 3 yağ asitleri Kiraz, çilek, vişne, yaban mersini Dehidratasyon önlenmeli (günlük idrar miktarı >1400 ml.) Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, Mayo Clin Proc 2006
Ürik asit düzeyini yükselten ilaçlar Diüretikler Düşük doz aspirin Siklosporin Pirazinamid Etambutol Niasin IV heparin Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008,Doherty M, Rheumatology 2009
Kahvenin ürik asit düzeyi ve gut sıklığı ile ilişkisi Günde 4 fincan ve daha fazla kahve içenlerde ürik asit düzeyi ve gut sıklığı azalmaktadır. Çay ile ürik asit düzeyi ve gut sıklığı arasında ilişki bulunmamıştır. Choi HK, Arthritis Rheum 2007,Choi HK, Am J Clin Nutr 2010
Hipertansiyon+hiperürisemi Losartan, anjiotensin II inhibitörü, antihipertansif ve ürikozürik etkili diğer anjiotensin II inhibitörlerinde bu etki yok Hipertansiyon + hiperürisemisi olan veya diüretiklerin neden olduğu hiperürüsemi olgularında faydalı Losartan ile idrar ph taş oluşumu Liberopoulos E ve ark, J Hypertens 2002,Hamada T, Am J Hypertens 2008 Sica DA, Curr Opin Nephrol Hypertens 2002.
Hiperlipidemi + hiperürisemi Fenofibrat Ürikozürik etkilidir. Serum ürat düzeyinde %19 luk azalmaya neden olur. 200 mg/gün fenofibrat, losartan ile birlikte verildiğinde ürik asit daha belirgin düşmekte Uetake D, Intern Med 2010,Feher MR, Rheumatol 2003
Diüretikler ürik asit düzeyini artırır Hem lup hem de tiazid diüretikler serum ürik asit düzeyini artırır Hidroklorotiazid 50 mg/gün doza kadar anti-hipertansif olarak etkilidir ve ürik asit düzeyini artırmaz Hunter DJ, J Rheumatol 2006,Janssens HJ, Ann Rheum Dis 2006
Asemptomatik hiperürisemili hastalarda antihiperürisemik tedavi ne zaman verilmeli? Ürik asit çok yüksekse (E.13 mg/dl, K.10 mg/dl nin üzerinde) Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı >1100 mg/gün) Tümör lizisine neden olabilecek radyoterapi veya kemoterapi alacak hastalarda proflaktik Koroner arter hastalığı riski varsa Harrold LR, Arthritis Res Ther, 2009,Wortmann RL, Clin Ther 2010,Kim SY, Arthritis Care Res 2010
Akut gut atağı tedavisi İstirahat ve soğuk uygulama NSAİİ Kolşisin Kortikosteroid Akut gut artritinde antihiperürüsemik tedavi kontrendikedir. Conway N, Med Health R 2009,Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009
Akut Gut Artritinde NSAİİ Kontrendikasyon yoksa ilk aşamada düşünülmelidir, tedaviye ne kadar erken başlanırsa atak gerilemesi o kadar hızlı NSAİİ ler etkinin hızlı başlaması nedeniyle kolşisinden üstündür. En sık kullanılan indometazin, naproksen ve sulindak Tedaviye 7-10 gün devam etmek gerekebilir. Keenan RT, Am J Med 2011,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008
Akut gut artritinde kolşisin Atak sırasında başlangıçta 1 mg sonra her saatte bir 0,5 mg verilir, Atak yatışınca, Toplam doz 5 mg veya 6 mg Akut gut ataklarında düşük doz kolşisin iyi tolere edilir ve yüksek doz kolşisin kadar etkilidir. Terkeltaub Terkeltaub RA RA, veark. Arthritis Arthritis Rheum Rheum, 2010,Rider 2010. TG, Rheumatology 2010
Kolşisin Antiinflamatuar etkileri ile akut artrit tedavisi ve proflaksisinde etkili ancak serum ürik asit düzeyi ve metabolizmasına etkisi yok Komplike olmayan akut gut hastalarının ¾ ü kolşisine iyi yanıt verir Emmerson BT, Rhematology 2008,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008
Kolşisin Makrolid antibiyotikler, siklosporin ve azotioprin, verapamil, diltiazem gibi kalsiyum kanal blokörleri, lipid düşürücü ilaçlar, ketokonazol, HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı Özellikle klaritromisin, kolşisinin plazma yarı ömrünü %233 artırarak toksisiteye veya fetal sonuçlara neden olabilir. Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010,Schlesinger N, Cochrane Database Syst Rev 2006
Kolşisinin yan etkileri Yan etkiler doza bağımlı, düşük dozda pek görülmüyor İshal, karın ağrısı, bulantı, kusma, hemorajik gastroenterit Döküntü, alopesi Hipovolemi, hipotansiyon Aksonal polinöropati, epileptik atak Akut böbrek yetmezliği Kemik iliği supresyonu (nadir) Perez-Ruiz F, Rheumatology 2009,Doherty M, Ann Rheum Dis 2007
Akut gut atağında kortikosteroid kullanımı Yaşlılarda daha güvenilir, NSAİİ ya da kolşisin kullanımının kontrendike olduğu renal yetmezlikli olgularda Oral prednizon günde 30-60 mg dozda başlanıp 2 hafta içinde azaltılarak kesilir. Tek eklem tutulumunda intraartiküler kortikosteroid Şiddetli olgularda i.v. 125 mg metilprednizolon ACTH (özellikle cerrahi sonrası), podograda 25 U s.c., daha büyük eklem ya da poliartiküler gutta 40 U i.m. veya i.v. Man CY, Ann Emerg Med 2007,Conway N, Med Health R 2009
Gut hastalığında allopurinol endikasyonları 2. ya da 3. ataktan sonra Gutla birlikte renal yetmezlik (kreatinin klirensi 30 ml/dk nın üstünde ise) Ürolitiazis saptanmışsa Tofüs ve Kronik gut artropatisi mevcutsa Primer veya sekonder aşırı ürat üretimi varsa (24 saatlik idrar ürik asit düzeyi 1100 mg nin üstünde ise) Ürik asit düzeyi 12 mg/dl nin üstünde ise Akut ürik asit nefropatisi (tümör lizis sendromu) Chao J, Curr Rheumatol Rep 2009,Arroll B, J Prim Health Care 2009
Profilaktik tedavide ürik asit hedefi < 6,0 mg/dl olmalıdır Atak olasılığı azalır. Eklemde kristal azalır. Yeni tofüs oluşmaz, olan tofüsler küçülür (tofüsün küçülmesi için serum ürik asit düzeyi 5 mg/dl nin altında olmalı) Serum ürik asit düzeyleri monitörize edilmelidir. Perez-Ruiz F, Arthritis Care Res 2007
Allopurinol 100 mg lık ve 300 mg lık tabletleri var. Günde 1 kez kullanılır. Günde 100 mg olarak başlanır, kademeli olarak arttırılır, max. doz 800 mg, ancak günlük 300 mg doz yeterlidir. Maksimum etki 4-14 gün içinde görülür. Başlandıktan sonra ömür boyu kullanılması önerilir. Siu YP, Am J Kidney Dis 2006,Perez-Ruiz F, Arthritis Rheum 2007
Akut atakların önlenmesinde kolşisin veya NSAİİ ler Akut ataklar kolşisin (günde iki kez 0.5 mg) ve NSAİİ proflaksisi ile önlenebilir. Allopurinol tedavisinin ilk 6-12 ayında akut ataklara karşı proflakside de kolşisin veya NSAİİ ler kullanılmalıdır. Proflaksiye ürat düşürücü ilaç uygulamasından 2 hafta önce başlanmalıdır. Düşük doz kolşisin ve NSAİİ nin proflaktik etkilerini karşılaştıran bir çalışma yok. Yan etki profili dikkate alınırsa kolşisin daha çok tercih edilebilir. Borstad GC, J Rheumatol 2004,Wortmann RL, Clin Ther 2010
Allopurinolün yan etkileri Hastaların %5 i allopurinolü tolere edemez. Gastointestinal intolerans (tabletler yiyeceklerle alınmalı), eritematoz deri raşı sık görülür. Daha nadir olarak, ateş, alopesi, lökopeni, trombositopeni, aplastik anemi, kemik iliği supresyonu, eozinofili, akut interstisyel nefrit, renal yetmezlik, hepatit, Stevens-Johnsons sendromu, vaskülit % 2 hastada sensitivite reaksiyonu (mortalite %20), HLA-B 5801 pozitif gutlu hastalarda daha sık Shalom R, Ren Fail 2008,Yang DC, J Am Geriatr Soc 2010
Transplantasyon ve gut Genellikle transplantasyonu takiben 17 ay içinde gut görülür. NSAİİ ve kolşisin verilmesi uygun değildir. En uygun tedavi intraartiküler kortikosteroid Abdelrahman M, Ren Fail 2002,Lin ve ark, N Engl J Med 1989
Ürikozürik ilaçlar Renal fonksiyonu normal olan hastalarda, Primer olarak yetersiz ürat atılımı varsa (700 mg/gün den az) Probenesid, sulfinpirazon, benzbromaron direkt olarak ürat-i i inhibe ederek üratın geri alınımını azaltır. Ürat nefropatisi olan ve böbrek taşı öyküsü olanlarda kontrendike, renal yetmezlikli olgularda etkisiz. Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, J Clin Rheumatol 2006
Ürikozürik ilaçlar Probenesid başlangıç dozu günde 500 mg/gün olmalı genellikle günde 2 kez 500 mg, toplamda 2gr ı geçmemeli, Dirençli olgularda probenesid, allopurinol veya febuksostat ile birlikte kullanılabilir. Stocker SL, Clin Pharmacocinet 2008,Emmerson BT, Rheumatology 2008
Gut hastalığı profilaksisinde febuksostat Selektif ksantin oksidaz inhibitörüdür. 40-80 mg febuksostat 2009 yılında FDA onaylı Önerilen başlangıç dozu günde 40 mg, iki hafta sonra serum ürik asit düzeyi 6 mg/dl nin üzerinde ise günde 80 mg a çıkılabilir. Ilımlı karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmasına gerek yok Khosravan R, J Clin Pharmacol 2006,Schumacher HR, Arthritis Rheum, 2008 Becker MA, Arthritis Res Ther 2010
Gut hastalığı profilaksisinde febuksostat Allopurinole allerji, intolerans ve etkisizlik durumlarında kullanılabilir. Günde 300 mg allopurinol ile 40 mg febuksostat karşılaştırıldığında benzer etki, günlük 80 mg febuksostat, allopurinolden daha üstün Allopurinol ve febuksostatın birlikte alınması önerilmemektedir. Mayer MD, Am J Ther 2005,Love BL, Pharmacotherapy 2010,Becker MA, J Rheumatol 2009
Febuksostatın yan etkileri Allopurinol ile febuksostat benzer yan etki profiline sahiptir. Antihiperürisemik tedavi seçiminde komplike olmayan olgularda düşük maliyet nedeniyle birinci seçenek allopurinol olmalı Becker MA, N Engl J Med 2005,Chohan S, J Rheumatol 2011,Stevenson M, Pharmocoeconomics 2011
Gutta IL-1 antagonist kullanımı Anakinra Rilonacept Kanakinumab
Gut ve Anakinra Konvansiyonel tedaviye yanıt alınamayan veya tolere edemeyen 10 hastada 100 mg s.c. Anakinra 3 gün kullanılmış, hastaların %50 sinde semptomlar iyileşmiş, yan etki bildirilmemiştir. Singh D, J Clin Rheumatol 2009,So A, Arthritis Rheum, 2010.
Gut ve Rilonacept IL-1α ve IL-1β yı inhibe eder. Akut gut artriti alevlenmelerinde ve profilakside etkili Dirençli olgularda öneriliyor ancak yeterli çalışma yok Terkeltaub R, Ann Rheum Dis 2009,Sundy JS, Curr Opin Rheumatol 2010
Gut ve Kanakinumab IL-1β monoklonal antikoru Tek doz 150 mg s.c. Kanakinumab ile 72 saatte ağrıda anlamlı azalmalar görülmüş, Akut gut artriti tedavisinde Avrupa da onaylı So A, Arthritis Rheum 2010
Gut tedavisi ve Rasburikaz Rekombinant ürikazdır. Tümör lizis sendromunun tedavisinde FDA onaylı Gut hastalığında da başarılı sonuçlar alınmış ancak yüksek oranda immunojenik, anaflaksi, hemoliz ve methemoglobinemi nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. De Angelis S, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007
Gut tedavisi ve Peglotikaz Sentetik bir ürikazdır. Rasburikaza göre daha az antijeniktir, yarı ömrü daha uzundur. 8 mg i.v. 2 haftada bir, ürik asit düzeyinde süratli düşüş sağlar. Baraf HS, Arthritis Rheum 2008,Anderson A, Cochrane Database Syst Rev 2010 Fels ve ark, Curr Opin Rheum 2008
Notlar 1. Asemptomatik hiperürisemide nadiren antihiperürisemik tedavi gerekmektedir. 2. Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik tedaviler birlikte kullanılmalı 3. Akut atak sırasında NSAİİ ler, kolşisin ve kortikosteroidler 1.basamak ilaçlar olup seçim hasta ve hekimin tercihlerine göre yapılmalı 4. Antihiperürisemik tedavide en sık allopurinol kullanılır, ömür boyu kullanımı önerilir. 5. Febuksostat, allopurinole intolerans ve etkisizlik durumlarında kullanılabilir. ÜA düzeyini düşürmede allopurinolden daha üstün 6. IL-1 antagonistleri dirençli ve tofüslü gut olgularında akut atak ve proflakside etkili olabilir. 7. Dirençli gut olguları ve tofüslü hastalarda diğer bir tedavi seçeneği sentetik ürikazdır.
Teşekkür Ederim