YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN KULLANILMASI Akut Böbrek Yetersizliği Akut böbrek yetersizliği (ABY), böbrek fonksiyonlarının ani bozulması sonucu sıvı ve elektrolit dengesinin bozulduğu klinik bir tablodur. Bu tanım kliniklerde, özellikle yoğun bakım servislerinde birçok soruyu ve sorunu da beraberinde getirmektedir. Böbrek fonksiyonlarını ölçen ideal belirteç ne olmalıdır sorusunun yanıtı tam olarak belirlenememiştir. Elimizde bu konuda hangi bilgiler var ve modern yöntemler ile neler olabilir konusu da değişik merkezlerde farklılıklar göstermektedir. Bu tanımlamada ani bozulma zamanı da açık değildir. Böbrek fonksiyonlarının hangileri olduğu ve hangi parametrelerin ölçülmesi gerektiği de belirli değildir. Ortaya çıkan tablonun ne süre devam etmesi gerektiği konusu da tanımlanmamıştır. ABY tanısı, idrar miktarı, serum kreatinin ve üre değerleri, glomerüler filtrasyon hızı ölçümü, Schwartz formülü kullanılması, inulin, EDTA, DTPA, ioheksol, iyotalamat gibi modern ölçümlerin yapılması, idrar Na, FE-Na, idrar dansitesi ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu değerlerin sağlıklı olarak ele alınması amacıyla Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) isimli nefrolog ve yoğun bakım uzmanlarının oluşturduğu kuruluş standartların geliştirilmesi için çalışmalarına devam etmetedir. Günümüzde, ABY de RIFLE sınıflandırması önem kazanmaktadır. RIFLE, risk, injury, failure, loss kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır. RIFLE sınıflamasında serum kreatinin düzeyi ya da glomerüler filtrasyon hızı yanında idrar çıkış hızı böbrek fonksiyonundaki bozulmayı belirlemektedir (Tablo1). Serum kreatinin ve idrar çıkış miktarlarının da ABY tanımında yeterli olmadığının gösterilmesi ABY de yeni belirteçlerin araştırılmasını gündeme getirmektedir. İdrar IL-18, KIM-1 (kidney injury molecule), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) ve sistatin C nin bu amaçla kullanılmaları önerilmektedir. Sistatin C, 13 kd büyüklüğünde bir endojen, sistein proteaz inhibitörüdür. Çekirdekli hücrelerden sabit üretim hızı ile ortaya çıkmaktadır. Glomerülden filtre edilir, tübülden tamamı geri emilir. Sistatin C nin ABY de iyi bir belirteç olduğu
savunulmaktadır. Ancak bu yeni belirteçler klinik tanı ve uygulamada pratik olarak uygulanmamaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde giderek daha ağır hastaların tedavilerinde ortaya çıkan ABY durumlarında, sürekli renal replasman tedavilerindeki gelişmeler de göz önüne alındığında erken tanı ve girişim başarıyı olumlu yönde etkileyecektir. Renal replasman tedavisi (RRT), yularıdaki değerlendirmeler ile ABY olarak ele alınan, oligüri, böbrek fonksiyon bozukluğu ve sıvı yükü olan hastalarda kullanılan birçok değişik tedavi teknikleridir. Renal Replasman Tedavileri Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 önemli renal replasman tedavisi vardır: 1.İntermitan (intermittent, aralıklı) hemodiyaliz (HD) 2.Periton diyalizi (PD) 3.Sürekli renal replasman tedavileri (SRRT) Diyaliz yönteminin seçiminde hastanın durumu (aşırı sıvı yüklenmesi, hiperkatabolik durum ve kardiyovasküler dengesizlik, damar yoluna erişilebilirlik gibi), eşlik eden diğer hastalıkların (solunum sıkıntısı, kanama eğilimi ve major cerrahi girişim gibi) varlığı, besin alımı ve hastanın böbrek fonksiyonu, çıkardığı idrar miktarı gibi tıbbi faktörler ile merkezin teknik olanakları ve personel durumu da göz önünde bulundurulur. 1.Hemodiyaliz Klasik intermitan HD, hemodinamik olarak stabil (dengeli, stable) hastalarda en uygun diyaliz yöntemidir; tampon madde olarak bikarbonat kullanılmalıdır. Akut hemodiyaliz süt çocuklarında ve daha büyük yaşlarda etkili şekilde uygulanabilir. İyi eğitim görmüş ekip, özel aletler ve iyi çalışan vasküler yol gerekir. Hızlı solut, sıvı ve toksin uzaklaştırılmasının gerektiği durumlarda tercih edilir (ör: hiperamonyemik koma ve diğer doğumsal metabolik hastalıklar veya hiperkalemi). Çocuklarda diyaliz yüksek etkinlikte yapılabilir. PD nin mekanik olarak mümkün olmadığı durumlarda (ör abdominal duvar defektleri,
batın cerrahisi ve solunum yetersizliği) hemodiyaliz uygulanabilir. Hemodiyaliz aletlerindeki yeni gelişmeler ve uygun boyutta donanımın (vasküler yol, diyalizör vb) bulunabiliyor olması süt çocuklarında ve küçük çocuklarda da hemodiyaliz yapılmasını sağlamıştır. Ancak küçük çocuklarda etkili hemodiyaliz yapılabilmesi için iyi çalışan damar yolu sağlanması halen sorun olabilmektedir. 2. Periton Diyalizi (PD) Kanama eğilimi olan ve damar yolu sağlanamayan olgularda, PD tercih edilir. PD, kolay ve özel eğitim gerektirmeden uygulanabilen bir yöntemdir. Çocuk yoğun bakım hemşireleri PD yi kolaylıkla uygulayabilirler. Sıvı ve solut yavaş uzaklaştırılması kritik hastada hemodinamik dengeyi korumada avantaj sağlamakta ve diyalize bağlı hipotansiyon ve disequilibrium olasılığı ortadan kalkmaktadır. Periton yüzey alanı, vücut kitlesinden çok yüzey alanı ile bağlantılıdır. Periton yüzey alanı ile vücut yüzey alanı arasındaki oran süt çocuklarında idealdir ve yeterli peritoneal klirens sağlanır. PD de antikoagülasyon kullanılmaz ve devrenin kanla doldurulması gerekmez. Ucuzdur ve detaylı donanıma gerek yoktur. Ancak PD her hastada uygulanamaz. Karın duvarı bütünlüğünün bozulduğu durumlarda (mesane ektropisi, omfolosel, ve gastroşizis) ve diyafragmatik lezyonların varlığında kullanılamaz. Abdominal cerrahi sonrasında hemen uygulanamaz. Ventrikoperitoneal şant varlığı PD için kısmi kontrendikasyondur. Yoğun bakımda solunum yetersizliği olan hastada intratorasik hacim azalması ventilasyonu zorlaştırır. Hızlı solut (hiperkalemi), toksin ve metabolit (amonyak) klirensi amaçlandığında PD ile hedefe ulaşmak zordur. Ek olarak akut sıvı yükünün olduğu durumlarda (pulmoner ödem ve konjestif kalp yetersizliği) PD ile sağlanan ultrafiltrasyon hastadaki hızlı gidişi veya entubasyonu engellemede yetersiz kalabilir. Periton diyalizi uygulama: 1. Mesaneye sonda konularak mesane boşaltılır. 2. Periton diyaliz sıvıları 37 C ısıtılır. 3. Angiocut ile 20cc/kg diyaliz sıvısı batın boşluğuna verilir. Amaç diyaliz kateteri takılması sırasında barsak perforasyon riskini azaltmaktır. 4. Göbek deliği ile ön iliak krista arasındaki mesafenin 1/3 iç noktası saptanır. Periton diyaliz kateteri perkütan olarak yerleştirilir.
5. On dakika veriş, 40 dakika bekleme, 10 dakika alış zamanı şeklinde saatlik uygulama yapılır. 6. Başlangıçta sızıntıyı engellemek için 30 cc/kg miktarında periton diyaliz sıvısı verilir. Daha sonda 50 cc/kg sıvı miktarına çıkılır. 7. Hiperpotasemi varsa ilk diyaliz sıvılarına potasyum eklenmez. Daha sonra % 7.5 KCl ampulden her 1 litreye 4 cc (4 mmol/l) eklenir. 8. Her litreye 200-500 ünite heparin eklenebilir. 9. Steril koşullarda uygulanan diyalizler için antibiyotik eklenmesine gerek yoktur. 10. Diyaliz süresi 48-72 saat devam eder. Gerekirse 5 güne uzatılabilinir. 11. Hipertonik diyaliz gerekiyorsa % 30 luk dextroz ilave edilir. 12. Diyaliz başlangıcının 6. saatinde ve daha sonra hergün elektrolitler, kan gazı ve diyalizat kültürü alınır. 13. Hastanın hergün tartı kontrolü yapılır. Periton diyalizinin volüm ve zaman ayarlı otomatik cihazlar ile yapılması önerilir. Standart periton diyaliz sıvıları laktat içerirler. Laktik asidozu olan veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda standart periton diyaliz sıvısı yerine bikarbonat içeren solüsyon hazırlanmalıdır. Bunun için 450 ml %0.9 NaCl, 450 KCl % 5 Dekstroz, 40 cc % 8.4 NaHCO 3 1.2 ml % 15 MgSO 4 içeren bir karışım yararlı olur. 3. Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT) Hemodinamisi stabil olmayan ve/veya aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda ise SRRT en iyi tedavi şeklidir. SRRT, kritik hastalarda, özellikle instabil olanlarda daha yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır. Çeşitli durumlarda seçilecek diyaliz yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları Tablo 2 de özetlenmiştir. Tarihçe SRRT uygulaması 1960 lı yıllarda standart membranlara göre suyu ve küçük molekülleri daha iyi geçiren membranlar ile ultrafiltrasyon yapılması ile başlanılmış ve hemofiltrasyon olarak adlandırılmıştır. 1970 li yıllarda ABY tedavisinde sürekli hemofiltrasyon Kramer tarafından kullanılmaya başlanılmıştır. Kalbin pompalama gücünün bu işlem için yeterli olduğu ortaya
konulmuş ve bir cihaz kullanılmadan sürekli arteriovenöz hemofiltrasyon uygulaması gerçekleşmiştir. 1980 yılında Paganini yavaş sürekli ultrafiltrasyonu (slow continuous ultrafiltration= SCUF) uygulamıştır. 1983 yılında Geronemus ve Schneider, diyaliz sıvısını filtrat kompartımından sürekli geçirerek solüt atımını artırmak amacıyla sürekli arteriovenöz hemodiyaliz (continuous arteriovenous hemodialysis= CAVHD) tekniğini geliştirmişlerdir. 1985 yılında Lieberman anürik ABY ve sıvı yükü olan yenidoğanlarda SCUF uygulamıştır. Hemen ardından Ronco sürekli arteriovenöz hemofiltrasyonu ( continuous arteriovenous hemofiltration= CAVH) çocuklarda kullanmıştır. 1990 lı yıllarda CAVH nın bir pompa kullanılarak sürekli venövenöz hemofiltrasyona ( continuous venovenous hemofiltration= CVVH) dönüştürülmesi ve kullanımın daha pratik hale gelmesi ile yöntem pediatrik hastalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır. Terminoloji -Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT) SRRT terimi (Cotinuous Renal Replacement Therapy= CRRT) değişik yöntemleri kapsamaktadır ve terminolojisi farklıdır. SRRT, azalmış renal fonksiyonu kompanse etmek üzere günün 24 saati devam eden vücut dışında (ekstrakorporel) gerçekleşen kan temizleme tedavisini ifade eder. Akut Diyaliz Başlatma Grubu, SRRT terminolojisini standardize etmişlerdir. Terminolojideki temel amaç farklı tekniklerin operasyonel özelliklerini yansıtmaktır. Kısaltmada kullanılan her harfin süre, itici güç ve operasyonel özellikleri tanımlayan anlamı vardır. C harfi işlemin devamlı olduğunu ifade eder. AV ve VV harfleri teknikteki itici gücü anlatmak için kullanılır. Arteryovenöz devrede (AV) itici güç ortalama arter basıncı tarafından, venövenöz devrede (VV) eksternal pompalar ile sağlanır. Bu tekniklerde solut uzaklaştırılması konveksiyon, difüzyon veya ikisinin birlikte kullanılması ile gerçekleştirilir. UF, H, HD ve HDF harfleri operasyonel karakteristikleri ifade ederler: -Diyaliz Diyaliz, çözünmüş madde içeren A solüsyonunun yarı geçirgen bir zarın diğer tarafında bulunan B solüsyonunun içeriğiyle karşılaştırılarak değiştirilmesi işlemidir. Her iki solüsyonda bulunan su molekülleri ve düşük molekül ağırlıklı solütler yarı geçirgen zarın porlarından geçip birbirine
karışırken büyük molekül ağırlıklı solütler (proteinler gibi) zardan geçemedikleri için yer değiştirmeksizin başlangıç konsantrasyonlarında kalırlar. Solüt transportu temelde iki mekanizma ile gerçekleşir: 1.Diffüzyon ve 2. Konveksiyon. -Difüzyon Solüsyon içinde hareket eden solüt molekülleri membranda; düşük molekül ağırlıklı ve küçük yapılı solütler, konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa geçerler (konsantrasyon gradienti) (Şekil 1). -Konveksiyon Küçük su molekülleri hidrostatik veya ozmotik bir kuvvetle yarı geçirgen membrandan geçerler ve beraberinde porlardan kolayca geçebilen solütleri de sürüklerler (solvent drag). Büyük solütler ise yerlerinde kalırlar ve böylece membran süzgeç görevi yapmış olur. Hemodiyaliz sırasında membran; kan ile ters yönde giden diyaliz solüsyonunu birbirinden ayırır ve bu sırada diffüzyon gerçekleşir. Bu sayede kanda yüksek konsantrasyonda bulunan solütler (üre, kreatinin vs) ve elektrolitler (potasyum, fosfor vs) diyalizata geçer. Diyaliz solüsyonunun içeriği, diyaliz sonrası plazmayı normal değerlerde tutacak şekilde ayarlanmıştır. Örneğin diyaliz solüsyonundaki sodyum miktarı fizyolojik değerlerde, ancak potasyum konsantrasyonu düşüktür. Üre, kreatinin ve fosfor içermemektedir. Bu durum diyaliz için gerekli konsantrasyon gradientinin oluşmasını sağlar. Bununla beraber vücuttaki fazla su da uzaklaştırılmış olur (Şekil2). -Hemofiltrasyon Hemofiltrasyon; kanın basınç uygulanarak yüksek geçirgen bir membrandan geçirilmesi ve bu yöntemle suyun ve 20 000 dalton molekül ağırlığına kadar olan solütlerin kandan konveksiyonla uzaklaştırılmasıdır. Bu durumda hemodiyaliz ve hemofiltrasyon üre gibi (molekül ağırlığı 60 dalton) solütlerin temizlenmesinde eşit etkiye sahiptir. Ancak insülin gibi (molekül ağırlığı 5200 dalton) büyük ve diffüzyon özelliği zayıf moleküllerin temizlenmesinde hemofiltrasyon daha iyi bir yöntemdir. Bu sebeple hemofiltrasyon heparin, insülin, myoglobin ve ilaçların konsantrasyonlarının düşmesine yol açar. -Süzülme katsayısı
Süzülme katsayısı plazma konsantrasyonu ve süzülen sıvının yani filtratın konsantrasyonu arasındaki orandır. Serbestçe filtre edilebilen moleküller (örneğin elektrolitler, üre ve glukoz) için süzülme katsayısı 1.0 dır. Albumin gibi büyük moleküller için bu oran sıfır düzeyindedir. SRRT TİPLERİ SRRT : 1. Hemofiltrasyon, 2. Hemodiyaliz, 3. Hemodiyafiltrasyon, 4. Ultrafiltrasyon olarak dört farklı şekilde uygulanır. Pratikte arteriyovenöz yöntemlerin önemi kalmadığı için sadece venövenöz yöntemler ele alınacaktır. 1. CCVH de (continuous venovenous hemofiltration) solut konvektif klirensle uzaklaştırılır. Konvekiyonda kan ultrafiltrat oluşmasını sağlayan porları olan bir membran boyunca hareket eder. Ultrafiltrat, filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı kullanılarak yerine konulur. Konvektif klirens kavramı ultrafiltrat ve solutun uzaklaştırılması, solut içermeyen sıvının yerine konması temeline dayanır. Ufak ve orta büyüklükteki moleküller solutun vasküler boşluktaki konsantrasyonu ve ultrafiltrasyon hızı ile bağlantılı olarak konveksiyonla uzaklaştırılabilirler. Uzaklaştırma geçirgenlik katsayısı ile ilişkilidir. Geçirgenlik katsayısı solutun molekül ağırlığına, HF membranının şarj özelliklerine ve solutun proteine bağlanma derecesine bağlıdır. 2. CVVHD de (continuous venovenous hemodialysis) diyaliz membranının etrafında kan akımına ters yönde akan diyaliz solusyonu vardır ve konsantrasyon farkı ile difüzif klirens sağlanır. Steril ve fizyolojik diyalizat kullanılır. Diyalizat içeriği solutun uzaklaştırılmasına izin verecek konsantrasyon gradyentini sağlar. Membrandan solutun uzaklaştırılması geçirgenlik katsayısı, solutun yükü, membranın ph sı ve membran üzerindeki konsantrasyon farkı ile bağlantılıdır. Düşük moleküler ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1 e yakındır ve konvektif ve difüzif klirensle benzer oranda uzaklaştırılırlar. Orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1 den düşüktür, klirensleri konvektif yöntem kullanıldığında daha iyidir. 3. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration), konvektif ve difüzif tedavinin bileşiminden oluşur. Klirens için filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı ve diyalizata gereksinim vardır. Teorik olarak difüzif ve konvektif klirens kombinasyonunun klirensi artıracağı düşünülmüştür. Ancak çalışmalar bu yöntemin solut klirensi sağlamada üstünlüğü olmadığını
göstermektedir. Kanıtlanmış üstünlüğü olmadığından hasta başında komplikasyon olasılığını azaltmak için sıklıkla diğer yöntemlerden birisi tercih edilmektedir. 4. HF de (hemofiltration) sıvı uzaklaştırılması ultrafiltrasyonla olur. Ultrafiltrasyonun osmotik sıvı kaymasından oluştuğu PD nin aksine HF de ultrafiltrasyon transmembran basıncı yaratılarak sağlanır. Venöz dönüş basıncı artırılarak UF miktarı artırılabilir. Yeni geliştirilen HF makinelerindeki UF nin doğruluk oranı çok yüksektir. SRRT İÇİN GEREKENLER SRRT başlamak için 1. Cihaz seçimi ve hastaya uygun yöntemin belirlenmesi 2. Kateter seçimi 3. Filtre seçimi 4. Kan akım hızı belirlenmesi 5. Ultrafiltrat hızının belirlenmesi 6. Diyalizat/replasman sıvıları seçimi 7. Diyalizat /replasman sıvısı hızı belirlenmesi 8. Antikoagülasyon düzenlenmesi gereklidir. 1. Aletli SRRT için kullanılan cihazlar Tablo:3 da listelenmiştir. Kulanılacak yöntem, hastanın idrar çıkışı, volüm yükü, böbrek yetersizliğinin ağırlığı, katabolik durumu, yapılacak intravenöz tedavilerin miktarı gibi hususlar göz önüne alınarak seçilir. Tablo:4 da yöntemlerin gerektirdiği sıvılar, sağlanan klirens, orta moleküllerin vücuttan uzaklaştırılması ve uygulama zorluğu özetlenmiştir. Özet olarak hemofiltrasyon ve diyaliz birlikte kullanıldığında en iyi klirensi sağlamaktadır. 2. Kateter seçimi Küçük çocuklarda iyi çalışan vasküler yol bulmak önemli sorunlardandır. Eğer iyi bir damar yolu yoksa SRRT tedavisi imkansızdır. Damar yolu, iyi bir diyalizi, filtre ömrünü ve ekibin işlem memnuniyetini etkiler. Akut hemodiyaliz sırasında vasküler yol için çift lümenli perkütan yerleştirilen kateterler kullanılır. Tablo 5 de hastanın kilosuna göre kullanılabilecek kataterler
gösterilmiştir. İdeal olarak, kateterde kan akımına direnç az olmalıdır; bu nedenle kısa, iç çapı geniş ve sert kateterler kullanılmalıdır. 3. Filtre seçimi Çocuklarda kullanılan farklı diyalizörler vardır, herhangi birinin üstünlüğünü gösteren pediyatrik veri yoktur. Erişkin hastalarda yapılan çalışmalarda biyouyumlu diyalizör kullanılmasının membran ömrünü uzattığı ve ABY iyileşme şansını arttırdığı gösterilmiştir. Yüzey alanı 0.4 m 2 den küçük olan diyalizörler kısıtlı sayıdadır. Düşük yüzey alanlı diyalizörler devrenin kanla doldurulmasını gerektirmediğinden avantajlıdırlar. Büyük yüzey alanlı olan diyalizörler özellikle hızlı klirens hedeflendiği durumlarda tercih edilirler. Ancak genellikle klirens diyalizörün büyüklüğünden çok kan akımı ile orantılıdır. Pratikte tüm diyalizörlerin ultrafiltrasyon katsayısı yeterli ultrafiltrasyon sağlayacak kadar yüksektir. Pratik olarak, çocuğun vücut yüzeyi ne kadar ise o ölçüde bir diyalizör seçilir. Çocuklarda kullanılan diyalizör volümleri şu şekildedir: Filtre adı: M 100, membran yüzeyi: 0.9 m 2 Filtre: M 60, membran yüzeyi: 0.6 m 2 M 10, membran yüzeyi: 0.042 m 2. Özellikle yenidoğan ve süt çocukları için olan bu minifiltrenin priming volümü: 3.5 ml dir. Bu filtre ile kan akım hızı 10-20 mldak olabilmektedir. 2-15 kg çocuklar için uygun bir filtredir. 4. Kan akım hızı Önerilen kan akım hızı 2-10 ml/kg/dakika arasında farklı olabilir. Kan hızı hastanın dolaşım durumuna göre seçilmelidir. Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir. Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür. Ancak işlem sırasında alarmlar artar. Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı önerilmez. Yüksek kan hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden olabilir. 5. Ultrafiltrat hızı Ultrafiltrasyon hastanın stabilitesine, sıvı dengesine göre seçilir. Önerilen dakikalık ultrafiltrasyonun kan akım hızının % 5 ini geçmemesidir. Bu şekilde filtrede hemokonsantrasyon engellenmiş olur.
Net ultrafiltrasyon ifadesinden; total intravenöz input- total hasta ultrafiltrasyonu anlaşılır. Net ultrafiltasyon hedefi olarak, hastanın saatlik kan akım volümünün % 1-3 ünü önerilir. Diğer bir hesaplama tartıya göre yapılabilir: Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır. Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat olarak önerilir. Dikkat edilirse bu miktar, normal çalışan bir böbreğin idrar çıkışına eşittir. Net ultrafiltrasyon ile vücuttan bu miktarın uzaklaştırılması amaçlanır. 6. Diyalizat/replasman sıvıları seçimi SCUF ve CVVHD dışındaki CRRT yöntemlerinde uzaklaştırılan ultrafiltrat replasman sıvısı ile dengelenir. CVVHD vecvvhdf yöntemlerinde ek olarak diyalizat kullanılır. Solüsyonların bileşimi hedeflenen metabolik amaca göre değişir. Laktat ve bikarbonat bazlı solusyonlar kullanılmaktadır. Tablo 6 de en sık kullanılan replasman ve diyaliz solusyonları gösterilmektedir. Laktat bazlı solusyonları dezavantajı çoklu organ yetersizliği varlığında laktatın metabolize edilememesi ve hastanın laktat düzeyinin yükselmesidir. Bikarbonat bazlı solusyon kullanıldığında survinin arttığı, hemodinamik dengesizliğin daha nadir geliştiği ve vazopressor ve bikarbonat replasman düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir. Normocarb (Dialisis solutions Inc., Richmond Hils ont.) üretilen ilk bikarbonat bazlı HF solusyonudur. Pediyatrik ve erişkin HF sırasında diyalizat ve replasman sıvısı olarak kullanılabilmektedir ve tedavi sonuçları yüz güldürücüdür. Normocarb dan sonra Gambro bikarbonat bazlı Prismate solusyonunu üretmiştir. Prismate diyaliz solusyonu olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde MultiBic adlı ticari ürün bulunmaktadır. 7. Diyalizat /replasman sıvısı hızı a. Vücut ağırlığına göre hesaplama: Bu durumda SRRT sırasında replasman sıvısının dolaşıma katılma yeri önem kazanmaktadır. Replasman sıvısı, filtreye girmeden verilir ise predilüsyon, filtreden sonra verilir ise postdilüsyon söz konusudur. Post dilüsyon teknik: Vücut ağırlığının % 50 si 24 saatte değiştirilmelidir. Pre-dilüsyonel teknik: Vücut ağırlığının : 75 i 24 saatte değiştirilmelidir. b.kiloya göre hesaplama:
Replasman sıvısı miktarı : 35ml/kg/saat olarak belirlenir. c. Vücut yüzeyine göre hesaplama: Replasman sıvısı miktarı: 2000 ml/1.73m 2 /saat olmalıdır. d. CVVH klirensine göre hesaplama: SRRT üre klirensi en az 15 ml/min/1.73 m 2 olmalıdır. C üre = UF üre kon. x UF hızı x 1.73m 2 BUN Vücut alanı Formülü ile hedeflenen UF hızı hesaplanarak replasman sıvı miktarı hesaplanır. Diyaliz tedaviye eklenir ise diyaliz akım hızı: Diyalizat akım hızı: 10-20 ml/dak/m 2 ya da 2000ml/1.73m 2 /saat olarak hesaplanır. 8. Antikoagülasyon düzenlenmesi SRRT sırasında dolaşan kan suni membranlar ile temasta olduğundan pıhtılaşma sistemi aktive olur. Diğer ekstrakorporeal tedavilerde olduğu gibi SRRT devresinin tıkanmaması için antikoagulasyon yapılmalıdır. Ancak yoğun bakım ünitelerinde dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ve multiorgan ya da karaciğer yetersizliği olan hastalarda antikoagülasyon gerekli olmayabilir. Yeterli antikoagülasyon filtrenin etkinliğini ve kullanım süresini artırır, hasta tedavisinde başarıyı artırır. Yetersiz antikoagülasyon filtrasyon performansını azaltır ve filtrenin tıkanmasına yol açar. Her filtre tıkanması, hastada kan kaybına, tedavinin aksamasına, enfeksiyon riskinin artmasına ve giderlerin çoğalmasına yol açar. Düşük kan hızı ve hastanın hematokrit düzeyinin yüksekliği filtre tıkanmasını kolaylaştırır. Aşırı antikoagülasyon ise kanamaya neden olur. SRRT uygulanan hastaların %5-26 sında kanama geliştiği bildirilmiştir. SRRT uygulaması sırasında farklı antikoagülasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Tablo 7 de en sık kullanılan yöntemler özetlenmiştir. Heparinin önemli bir yan etkisi heparine bağlı trombositopeni gelişmesidir, çocuklarda nadir görülür. Heparin antikoagülasyonunun yeterliliği parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) veya aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) düzeylerine bakılarak izlenir. ACT izleminin hasta başında yapılması kolaylık sağlar (Tablo 8). appt ile izlen yapılıyor ise, kontrol değerlerinin 1.2-1.5 katı arasında tutulması amaçlanır.
-Düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanılmasında filtre ömründe fark gözlenmemiştir. Kanama riskinde fark olmaması, hızlı etkili antidotunun yokluğu, birikim riski nedeniyle düzeyinin izlenmesi gerektiğinden ve daha masraflı olduğundan kullanılması önerilmez. -Bölgesel sitrat antikoagülasyonu kanama riskini ortadan kaldırır, ama özel solusyon gereklidir ve iyonize kalsiyum (Ca) düzeyi sık aralıklarla izlenmelidir. Sitrat devreye uygulanır, devredeki kalsiyumu bağlayarak pıhtılaşmayı önler. Sitratın sistemik etkisini ortadan kaldırmak için hastaya santral yoldan devamlı kalsiyum infüzyonu yapılır. Sitrat antikoagülasyonu sırasında devrenin ve hastanın Ca düzeyleri izlenir. Sitrat antikoagülasyonuna bağlı en sık gelişen yan etkiler hipokalsemi ve metabolik alkalozdur. Karaciğer yetersizliğinde veya yüksek dozda sitrat kullanıldığında sitrat toksisitesi gelişebilir. Metabolik alkaloz sitrat toksisitesinin bulgularındandır. Diğer bulgu sitrat açığı nın oluşmasıdır. Sitrat açığı geliştiğinde hastanın kan toplam Ca düzeyi artar ancak iyonize Ca düzeyi azalır. Hastaya sitrat klirensinden bağımsız olarak yüksek miktarda sitrat verilmesine bağlı olarak gelişir. Sitrat açığının tedavisi sitrat uygulamasına 30 dakika ile 2 saat arasında ara verilmesi ve yeni tedaviye başlarken sitratın son dozdan %70 düşük başlanmasıdır. -Heparin ya da sitrat dışında antikoagülan olarak, prostaglandin infüzyonu, rekombinan hirudin (r-hirudin), direkt trombin inhibitörü de kullanılabilinir..ancak bu uygulamalarla ilgili yeterli veri yoktur. -Nafamostat mesilat, geniş spektrumlu serine proteinase inhibitörüdür. Çok düşük konsantrasyonlarda spesifik triptaz inhibitörü olarak kullanılmaktadır. Günümüzde antikoagülasyon yöntemlerinin herhangi birinin üstün olduğunu gösteren yeterli veri yoktur. Antikoagülasyon seçimi kişisel tecrübeye ve hastanın özelliklerine göre değişmektedir (Tablo 9). Protein ve Enerji Dengesi Renal yetersizliği olan hastalarda düşük proteinli uygulaması sonucu protein eksikliği ve negatif nitrojen dengesi ortaya çıkar. Protein dengesizliği solunum kaslarının yetersizliğine, immünolojik bozukluğa ve renal yetersizliğin iyileşmesinde gecikmeye yol açar. SRRT tedavilerin aralıklı tedavilere göre önemli avantajlarından birisi sınırsız nutrisyon sağlanabilmesidir, çünkü SRRT uygulaması sırasında sıvı hacmi kısıtlayıcı bir faktör değildir. Yapılan çalışmalarda SRRT sırasında aralıklı HD nin aksine nutrisyonel hedeflere ulaşılabildiği saptanmıştır.
SRRT tedavisinde, 1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir. SRRT sırasında filtreden düşük hızlarda 2.7-8 g/gün, yüksek hızlarda 30 g/gün aminoasit kaybı olmaktadır. Bu nedenle, protein 2-3 g/kg/gün ve hedef BUN düzeyinin 40-50 mg/dl arasında tutulması önerilmektedir. Kalori gereksinmesi de bazal gereksinmeye göre % 20-30 artırılmalıdır. Diyaliz tekniklerinin kullanıldığı SRRT uygulamalarında nutrisyonel desteği belirlerken diyalizattaki glukoz miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Ticari diyalizat solüsyonlarında %0.5-%2.5 dekstroz vardır. Diyalizat amaçlı kullanılan PD solüsyonundaki glukoz miktarı %1.36 dır. Yapılan çalışmalarda SRRT sırasında diyalizattaki glukozun %30-40 nın emildiği saptanmıştır. Hastaların kan şekeri düzeyleri belirli aralıklarla izlenmelidir. Hastaların bir kısmında insülin infüzyonuna gereksinim olabilmektedir. Total Parenteral Nutrisyon (TPN) uygulanmasında bazal ihtiyacın % 120 si hastaya verilmelidir. -% 70 kalori dextroz ile sağlanır ( 1 gr dextroz 3.4 cal). -% 30 kalori lipidlerden elde edilir (%20 intralipid 1ml 2 cal). -Glukoz düzeyini dengelemek için insülin gerekebilir. -Protein için %10 aminoasit solüsyonu kullanılır (1 gr protein için 10 ml). SSRT İndikasyonları a. Böbrek Fonksiyonu Bozulmuş Olgular 1. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, böbrek yetersizlikli ve sıvı yükü olan, hemodinamisi konvansiyonel hemodiyalize olanak sağlamayan olgular. 2. Kemik iliği nakilli, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen hastalar. 3. Septik şok ve multiorgan yetersizlikli, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen olgular. 4. Karaciğer ya da kalp transplantasyonlu, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen hastalar. 5. Diüretik tedavisine yanıtsız konjestif kalp yetersizliği tedavisindeki hastalar. b. Sepsis SRRT nin sepsis tedavisindeki yararı henüz kesinleşmemiştir. Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan sitokinler serum düzeyini etkilemeyebilir. Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi olmayabilir. Sepsiste önemli bir sitokin olan TNF-α 54.000 moleküler ağırlığı ile eliminasyonu zor olmaktadır. SRRT nin sitokinleri bağlayan membranların sepsisli olgularda kullanılması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
c. SRRT tedavisinin böbrek fonksiyonları ile ilgili olmayan endikasyonları 1. Üre siklus defektlerinde SRRT tedavisi standart bir uygulama olarak önerilmektedir. Çok yüksek amonyak düzeylerinde hemodiyaliz öncelik kazanmaktadır. 2. Doğumsal metabolizma hastalıklarında gelişen laktik asidoz olgularında bikarbonat tedavisini münkün kıldığından SRRT kullanılmaktadır. 3. SRRT; lityum, karbamazepin, fenitoin ve n-asetil procainamid entoksikasyonlarında kullanılabilinir. Proteine bağlanan ilaçlarda, dializata albümin eklenmesi önerilir. 4. Tümör lizis sendromunda gelişebilecek hiperfosfatemi, hiperürisemi ve akut böbrek yetersizliğinin engellenmesinde ve tedavisinde SRRT uygulanabilir. SRRT Uygulaması Sırasında İlaç Uygulaması CRRT uygulanan hastalarda hasta başında sıklıkla tartışılan konulardan birisi ilaç dozlarının ayarlanmasıdır. Bu konudaki veriler kısıtlıdır. Konvektif klirens tekniklerinde orta ve büyük moleküller difüzyona göre daha iyi temizlenir.bu durumda hemofiltrasyon, hemodiyalize üstün olmaktadır.ilaçların proteine bağlanma oranlarının klirensi etkiler, ilaç proteine ne kadar yüksek oranda bağlanırsa klirensi o kadar azalır.ilaçların molekül ağırlığı klirensi etkiler. Yeni üretilen membranların bazılarında por büyüklüğü 50 kda na kadar çıkarılmıştır ve büyük moleküller temizlenebilir. Membran tipi ve yükü (negatif veya pozitif) partikülün membrana bağlanmasını ve klirensi etkiler. SRRT akım hızları (replasman ve diyalizat) ilacın klirensini etkiler. Bir ilacın klirensi hesaplanırken yukarıdaki faktörlerin tamamı göz önünde bulundurulmalıdır. Genellikle renal yolla atılmayan ilaçlarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Renal yolla atılan ilaçların mutlaka doz ayarlaması yapılmalıdır. Geniş tedavi aralığı olan ilaçlarda böbrek yetersizliği ve diyaliz yöntemlerine göre önerilen dozlar uygulanabilir. Dar tedavi aralığı olan ilaçlarda, başlangıçta önerilen başlangıç dozu uygulanmalı, daha sonra ilaç serum düzeyleri izlenmelidir. Devamlı Renal Replasman Tedavi Komplikasyonları SRRT sırasında birçok komplikasyon gözlenebilir. Başlıca komplikasyonlar Hipotansiyon: hastadan aşırı sıvı çekilebilir. Filtre pıhtılaşması, kan kaybı: En sık görülen komplikasyondur.
Membran reaksiyonları: Membranların bazıları bradikinin salgılanmasına yol açarak, bulantıdan anaflaksi tablosuna kadar değişen klinik tablolara neden olabilirler. Kanama, antikoagülasyon toksisitesi: Antikoagülasyonda heparin uygulanmasına bağlı kanama, sitrat kullanılanlarda sitrat toksisitesi olabilir. Enfeksiyon: Özellikle filtrenin sık tıkandığı olgularda, setlerin değişimi enfeksiyon riskini artırır. Hava embolisi: Hava dedektörleri sayesinde çok ender görülür. Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi, hipokalsemi, metabolik alkaloz sıklıkla gelişebilir. Hastaların kan şekeri ve elektrolit düzeyleri belirli aralıklarla izlenmelidir. Hipernatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi de görülebilir Solüsyonların yetersiz veya aşırı ısıtılması sonucu hipotermi veya hipertermi gelişebilir. Prognoz SRRT, ABY/çoklu organ yetersizliği varlığında solut ve sıvı tedavisinde etkin bir yöntemdir. SRRT de antikoagülasyon, replasman/diyaliz sıvılarının etkisi, bikarbonat ve laktat bazlı solusyonların kullanılmasının surviye etkisi, nutrisyonel ve metabolik klirens konusunda detaylı araştırmalara gereksinim vardır. SRRT akut böbrek yetersizliğinde tedavi olanaklarını genişletmektedir. Ancak bu yöntem prognozu olağanüstü etkilememektedir. Altta yatan primer hastalık prognozu belirlemektedir. KAYNAKLAR 1. Mian AN, Mendley SR. Acute dialysis in children. In: Henrich WL eds, Principles and Practices of Dilaysis, 3 rd ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2004.p 617-628. 2. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA. Effect of the dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure. N Engl J Med 1994; 331:1338-1342. 3. Schiffl H, Lang SM, Konig A, Strasser T, Harder ML, Held E. Biocompatible membranes in acute renal failure prospective case- controlled study. Lancet 1994; 344:570-572. 4. Bunchman TE, Donckerwolcke RA. Continuous arterial-venous diahemofiltration and continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children. Pediatr Nephrol 1994;8:96-102.
5. Bommer J, Wilhmes OH, Barth HP, Schindele H, Ritz E. Anaphylactoid reactions in dialysis patients: role of ethylene oxide. Lancet 1985;2;1382-1385. 6. Verresen L, Fink E, Lemke HD, Varenterghem Y. bradykinin is a mediator of anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN 69 membranes. Kidney Int 1994; 45:1497-1503. 7. Chanchainsjira T, Mehta RL. Continuous dialysis therapeutic techniques. In: Henrich WL eds, Principles and Practice of Dilaysis, 3 rd ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2004.p162-180. 8. Ronco C, Kellum JA, Mehta R. Acute dialysis quality initiative. Blood Purif 2001;19:222-226. 9. Brophy PD, Bunchman TE. Pediatric hemofiltration. In: Clinical Dialysis Nissanson AR, Fine RN eds, 4 th ed. New York: McGraw Hill; 2005.p.1013-1020. 10. Bunchman TE, Maxvold NJ, Kershaw DB, et al. Continuous venovenous hemodiafiltration in infants and children. Am J kidnet Dis 1995;25:17-21. 11. Mehta RL. Renal replacement therapy for acute renal failure: matching the method to the patient. Semin Dial 1993;6:253-259. 12. Jenkins RD, Kuhn RJ, Funk JE. Permeability decay in CAVH hemofilters. ASAIO Trans 1998;34:590-593. 13. Swinford RD, Bard S, Pasaval M. Dialysis membrane adsorption during CRRT. Am J Kidney Dis 2001; 38:173-178. 14. Rogiers P, Zhang H, Pauwels D, et al. Comparison of polyacrylonitrile (AN69) and polysulphone membrane drug hemofiltration in canine endotoxic shock. Crit Care Med 2003;31:1219-1220. 15. Brophy PD, Moltes TA, Kudcike TL, et al. AN-69 membrane reactions are ph dependent and preventable. Am J Kidney Dis 2001;38:173-178. 16. Ward DM, Mehta RL. Extracorporeal management of acute renal failure patients at high risk of bleeding. Kidney Int 1993;41 (Suppl):S237-S244. 17. Bunchman TE, Maxvold NJ, Barnett J, et al. Pediatric hemofiltration: Normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation. Pediatr Nephrol 2002;17:150-154. 18. Tolwani A, Campbell R, Schenk M, et al. Simplified citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2001;60:370-374.
19. Chadho V, Garg U, Warcay BA. Citrate clearance in children receiving continous venovenous renal replacement therapy. Pediatr Nephrol 2002;17:819-824. 20. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F. effects of bicarbonate and lactate buffered fluids and cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000;58:1751-1757. 21. Soysal DD, Karabocuoglu M, Citak A, Ucsel R, Uzel N, Nayir A. Metabolic disturbances following the use of non adequate solutions for hemofiltration in acute renal failure. Pediatr Nephrol 2007;22:715-719. 22. Paganini EP. Dilaysis deleivery in the ICU: are patients receiving the described dailaysis dose? J Am Soc Nephrol 1992;3:384. 23. Goldstein S, Curnier H, Graf J, et al. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001;107: 1309-1312. 24. Toft P, Brix-Christensen V, Baech J, et al. Effect of hemodiafiltration and sepsis on chemotaxis of granulocytes and the release of IL-8 and IL-10. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:138-144. 25. Meyer MM. Renal replacement therapies. Crit Care Clin 2000, 29-58. 26. Iorio L, Nacca RG, Simonelli R, Saltarelli G, Violi F. Daily hemofiltratin in severe heart failure. Kidney Int 1997;59:S62-S65. 27. Ronco C, Bellomo R, Homal P, et al. Effects of different doses in continous venovenous hemofiltration on outcome of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000;356:26-30. 28. Maxvold NJ, Smoyer WE, Custer JR, et al. Aminiacid loss and nitrogen balance critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison between classic hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000;28:1161-1165. 29. Kierdorf H, Sieberth HG. Continous treatment modalities in acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2001-2008.
Tablolar Tablo 1: RIFLE sınıflaması ile ABY değerlendirilmesi Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH) İdrar Risk serum Kreatinin artış x 1.5 < 0.5 ml/kg 6 saat GFH azalma > %25 Injury serum Kreatinin artış x 2.0 < 0.5 ml/kg 12 saat GFH azalma > %50 Failure serum Kreatinin artış x 3.0 < 0.3 ml/kg 24 saat GFH azalma > %75 veya 12 saat anüri serum Kreatinin > 4.mg/dl ve serum Kreatinin artış > 0.5 mgdl Loss ESRD > 4 hafta, tam kayıp > 3 ay Tablo 2: Aralıklı hemodiyaliz, periton diyalizi ve SRRT arasındaki uygulama seçimini etkileyen faktörler Klinik Sorun/Yöntem Aralıklı Hemodiyaliz Periton Diyalizi Sürekli RRT Stabil Olmayan - + + Stabil + 0 - Kanama 0 ++ - Kafa Travması -- ++ 0 Katabolik + - 0 Hiperalimentasyon - 0 + Mobilize Olabilme ++ - --
Tablo 3: SRRT tedavisinde kullanılan cihazlar Firma Makine Edwards Lifesciences Aquarius Gambro Prisma Baxter BM 11 BM 11a BM 25 Accura Fresenius 2008 B Braun Diapact Tablo 4: SRRT de değişik yöntemlerin sağladığı klirens ve orta moleküllerin uzaklaştırılması Yöntem Kan Pompasi Diyalizat Replasman sivisi Üre klirensi (L/g) Üre klirensi (ml/dak) Orta mol klirensi Uygulama zorlugu SCUF + - 1-4 1-3 + + CVVH + RS 22-24 15-17 +++ ++ Tablo 5. Pediyatrik hastada akut hemodiyaliz için vasküler yol önerileri CVVHD + D 24-30 17-21 - ++ CVVHDF + RS+D 36-38 25-26 +++ +++
Tablo 5: Hastanın kilosuna göre kullanılabilecek kateterler Hastanın kilosu Kateter boyutu Bölge Yeni doğan Umbilikal arter 3.5-5.0 Fr veya Umbilikal ven 5.0-8.0 Fr veya 5.0 Fr tek lümenli Umbilikal ven Femoral ven veya 7.0 Fr çift lümenli 5-15 kilo 7.0 Fr çift lümenli Femoral/subklavyen/internal juguler ven 16-30 kg 9.0 Fr çift lümenli İnternal juguler /femoral / subklavyen ven > 30 kg 11.0 Fr çift lümenli İnternal juguler/ femoral / subklavyen ven Tablo 6. CRRT uygulamasında kullanılan ticari replasman ve diyaliz solusyonları %1.36 PD Normocarb Hemosol LG 4D Baxter MultiBic PrismaSate BK0/3.5 PrismaSate BK2/0 Na 132 140 140 140 140 130 130 (meq/l) K (meq/l) - 4 0 2 0 0 2 Cl (meq/l) 96 119 105 117 109 109.5 108 Laktat 35-0 30-3 3 (meq/l) Asetat - 30 - - - - - (meq/l) Bikaronat - - 35-35 32 32 (meq/l) Ca 3.5 3.5 0 3.5 1.5 3.5 0 (meq/l) Mg 1.5 1.5 1.5 1.5 0.5 1 1 (meq/l) Dekstroz (G/L) 13.6 0 0 0.1 1 0 0.11