Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

2009, Cilt 22, Sayı 1 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi ISSN: 1309-9469

Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Dekan Prof. Dr. Mithat Erenus Editör Prof Dr Safiye Çavdar Editör Yardımcıları Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç Dr. Önder Ergönül İstatistik Editörü Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Seza Arbay, MA Koordinatörler Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı Prof. Dr. Serpil Bilsel Prof. Dr. Safiye Çavdar Prof. Dr. Tolga Dağlı Prof. Dr. Haner Direskeneli Prof. Dr. Kaya Emerk Prof. Dr. Mithat Erenus Prof. Dr. Zeynep Eti Prof. Dr. Rainer W. Guillery Prof. Dr. Oya Gürbüz Prof. Dr. Hande Harmancı Prof. Dr. Hızır Kurtel Prof. Dr. Ayşe Özer Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ Prof. Dr. Tufan Tarcan Prof. Dr. Cihangir Tetik Prof. Dr. Ferruh Şimşek Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı Prof. Dr. Berrak Yeğen Doç. Dr. İpek Akman Doç. Dr. Gül Başaran Doç. Dr. Hasan Batırel Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Doç. Dr. Şule Çetinel Doç. Dr. Mustafa Çetiner Doç. Dr. Arzu Denizbaşı Doç. Dr. Gazanfer Ekinci Doç. Dr. Dilek Gogas Doç. Dr. Sibel Kalaça Doç. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Bülent Karadağ Doç. Dr. Handan Kaya Doç. Dr. Gürsu Kıyan Doç. Dr. Şule Yavuz Asist. Dr. Asım Cingi Asist. Dr. Arzu Uzuner

Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını,, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar. Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi:1988 Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eissn: 1309-9469 Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu, Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası,DOAJ (Directory of Open Access Journals) Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: +90 0 216 4144734 Faks: +90 O 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayıncı Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş. Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: +90 0 312 4272608 Faks: +90 0312 4272602 Yayın Hakları: Marmara Medical Jounral in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. www.marmaramedicaljournal.or

YAZARLARA BİLGİ Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * ) Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit. adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. ( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği: "Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) " -" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük ya da daha az özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır. Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma www.marmaramedicaljournal.

knasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün Araştırma Makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) e uygun seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus'a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78. Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5. Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir. www.marmaramedicaljournal.

Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel:+90 0 216 4144734 Faks:+90 0 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr www.marmaramedicaljournal.

İÇİNDEKİLER Orjinal Araştırma 6 YILLIK RADİKAL SİSTEKTOMİ DENEYİMİMİZ Cevdet Kaya, Orhan Koca, Muzaffer Oğuz Keleş, Gülhan Yılmaz, Metin Öztürk, Hüseyin Kanberoğlu, M. İhsan Karaman.1 İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA NEDENİYLE SPLENEKTOMİ YAPILAN HASTALARIN TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Kerim Bora Yılmaz, Can Atalay, Meltem Yüksel, Niyazi Karaman, Cihangir Özaslan...8 ÜLSERATİF KOLİTLİ HASTALARIN NON-NEOPLASTİK İNFLAME KOLONİK MUKOZALARINDA MİKROSATELLİT İNSTABİLİTESİ Özlen Atuğ, Mustafa Akkiprik, Fatih Eren, Arzu Tiftikçi, Filiz Türe Özdemir, Faruk Aşıcıoğlu, Hülya Över Hamzaoğlu, Nurdan Tözün.12 YALNIZ MISIN? SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ÖĞRENCİLERİNDE YALNIZLIK DÜZEYİ İLE İLGİLİ BİR ÇALIŞMA Nazan Karaoğlu, Selahattin Avşaroğlu, Mehmet Engin Deniz..19 COMPARISON OF CONVENTIONAL AND REAL TIME PCR METHODS TO DETERMINE OF THE ACE I/D AND ANGIOTENSINOGEN M235T POLYMORPHISMS Ebru Alp, Sevda Menevşe...27 THE PROTECTIVE EFFECT OF MELATONIN AND AMLODIPINE AGAINST CEREBRAL ISCHEMIA/REPERFUSION-INDUCED OXIDATIVE BRAIN INJURY IN RATS Hale Toklu, Mustafa Deniz, Meral Yüksel, Meral Keyer-Uysal, Göksel Şener...34 ÜLSERATİF KOLİTTE DİVERTİKÜLOZİS PREVALANSI Oya Yönal, Özlen Atuğ, Yeşim Özen Alahdab, Hulya Över Hamzaoglu..45 Olgu Sunumu TREATMENT OF SYNCRONEOUS TRIPLE GENITOURINARY TUMOR WITH LAPAROSCOPIC NEPHROURETERECTOMY AND CONVENTIONAL RADICAL CYSTOPROSTATECTOMY Hasan H. Tavukcu, Cem Akbal, Suheyla U. Bozkurt, Levent Türkeri..49 ANEURYSM OF EXTRACRANIAL INTERNAL CAROTID ARTERY: A CASE REPORT Koray Ak, Selim İsbir, Mehmet Bayramiçli, Atike Tekeli, Süheyla Bozkurt, Sinan Arsan.52 DIAGNOSIS, TREATMENT, RADIOLOGIC AND PATHOLOGIC FINDINGS OF SPLENIC ANGIOSARCOMA; A CASE REPORT Özgür Ekinci, Özlem Okur, Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Taner Evcimik, Haydar Yalman, Rafet Yiğitbaşı 56 PERİMENAPOZAL OLGUDA RASTLANTISAL OLARAK SAPTANAN UTERİN ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL : US, RENKLİ DOPPLER US VE BT BULGULARI Figen Palabıyık, Arda Kayhan, Serdar Serinsöz, Elif Hocaoğlu, Sibel Bayramoğlu.59 MÜLLERIAN DUCT CYST WITH IPSILATERAL RENAL AGENESIS: MRI FINDINGS Esra Meltem Kayahan Ulu, Ceyla Başaran, Fuldem Yıldırım Dönmez, Zeynep Güvenç, Bahar Güner, Mehmet Coşkun.64 KAVERNÖZ HEMANJİOMA BAĞLI ORBİTAL APEX SENDROMU Tolga Özdemirkıran, Ümit Tahtacı, Mehmet Çelebisoy..68

TOURETTISM IN A 73 YEAR-OLD MAN AFTER CORONARY ARTERY BY-PASS SURGERY Volkan Topçuoğlu, Ayşe Rodopman Arman, Çağrı Yazgan, Alper Arman, Aylan Gımzal Gönentür, Duygu Şahin Biçer.71 NEUROBLASTOMA DIAGNOSED AFTER SURGERY FOR A BENIGN CONDITION Tayfun Oktar, Nihat Uluocak, Ömer Acar, Orhan Ziylan, Haluk Ander.76 Derleme ENDOKRİN HASTALIKLARDA ASİMETRİK DİMETİLARJİNİN (ADMA) Alev Eroğlu Altınova, Metin Arslan...80 PİLONİDAL SİNÜS HASTALIĞI VE TEDAVİSİNE YENİ BİR BAKIŞ Ekmel Tezel, Hasan Bostancı, Cem Azılı, Osman Kurukahvecioğlu, Ziya Anadol..85

ARAŞTIRMA YAZISI ÖZET 6 YILLIK RADİKAL SİSTEKTOMİ DENEYİMİMİZ Cevdet Kaya, Orhan Koca, Muzaffer Oğuz Keleş, Gülhan Yılmaz, Metin Öztürk, Hüseyin Kanberoğlu, M. İhsan Karaman Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye Amaç: Mesane kanseri üriner sistemin en sık görülen ikinci kanseridir. Radikal sistektomi ve üriner diversiyon, invaziv mesane tümörlerinin tedavisinde altın standarttır. Kliniğimizde radikal sistektomi operasyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Yöntem: Ocak 2002 ve 2008 tarihleri arasında kliniğimizde mesane tümörü nedeni ile radikal sistektomi operasyonu uygulanmış 71 hasta retrospektif olarak demografik özellikler, preoperatif ve postoperatif patolojileri ile uygulanan üriner diversiyon yöntemleri açısından değerlendirildi. Ayrıca, operasyon sırasında ve hastaların takibinde görülen komplikasyonlar da incelendi. Bulgular: Operasyon sonrası ortalama takip süresi 28,8 ay idi. Patolojik evreleme 13 hastada (%18) noninvaziv rapor edilirken, 20 hastada (%28) T2, 25 hastada (%35) T3, 14 hastada (%19.7) ise evre T4 tümör rapor edildi. Hastalardan 7 sinde squamoz hücreli karsinom bildirilirken, 24 hastada lenf nodu metastazı tespit edildi. Postoperatif erken dönemde 12 hastada yara yeri enfeksiyonu, 6 hastada yara evantrasyonu, 3 hastada ileus, 2 hastada üreteroileal anastomozdan idrar kaçağı vardı. Postoperatif geç dönemde ise birer olguda loop stenozu ve ürostomi materyaline karşı alerjik reaksiyon gözlemlendi. İki hastada exitus gelişmişti. Sonuç: Radikal sistektomi operasyonu literatür ile uyumlu morbidite ve mortalite oranları ile yapılabilmektedir. Anahtar sözcükler: Mesane kanseri, Radikal sistektomi, İleal loop, Komplikasyonlar ABSTRACT OUR 6 YEAR EXPERIENCE OF RADICAL CYSTECTOMY Objective: Bladder cancer is the second most common cancer of the urinary tract. Radical cystectomy and urinary diversion are the gold standard treatment for invasive bladder cancer. Patient and Methods: We carried out a retrospective evaluation of 71 patients who had undergone radical cystectomy between January 2002 and January 2008 on the basis of their demographic properties, preoperative and post-operative pathologies, method of urinary diversion and the complications that arose. Results: The mean follow-up was 28.8 months after the operation. The pathologic stage was superficial for 13 patients (18%), T2 for 20 patients (28%), T3 for 25 patients (35%) and T4 for 14 patients (19%). Squamous cell carcinoma was reported in 7 and lymph node metastasis in 24 patients. Postoperative shortterm complications were: wound infection in 12, wound eventration in 6, ileus in 3 and a urinary leakage from ureteroileal anastomosis in 2 patients. Additionally, a loop stenosis in 1 patient and an allergic reaction due to urostomy material in 1 patient were noted. 2 patients died the day after the operation. Conclusion: Radical cystectomy is found to be an effective treatment with low complication rates corresponding to data in the literature. Keywords: Bladder cancer, Radical cystectomy, Ileal loop, Complications İletişim Bilgileri: Dr. Cevdet Kaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye e-mail: drckaya@hotmail.com Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 1

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz GİRİŞ Mesane kanseri üriner sistemin en sık görülen ikinci kanseridir ve tüm kanserlere bağlı ölümlerin %3-5 ini oluşturur 1. Tüm dünyada her yıl 100,000 den fazla olguya kasa invaziv ya da ileri evre mesane tümörü tanısı konulmaktadır 2. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı verilerine göre mesane kanseri, prostat kanserinden daha sık görülmekte ve ürolojik kanserler arasında ilk sırayı almaktadır 3. Ürotelyal karsinom (ÜK) mesane kanserlerinin %90 nını oluşturmaktadır. Skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinomlar ise kalan %10 luk kısmı meydana getirmektedir 4. Mesane tümörlerinde tedavi planının ve prognozun belirlenmesi esas olarak hastalığın lokal veya sistemik yayılımı ile ilişkilidir 5. Mesane tümörleri, yaşamı tehdit etmeyen düşük dereceli yüzeyel papiller lezyonlardan; yüksek dereceli ve evreli tümörlere kadar çok geniş bir yelpaze içinde bulunabilir. Radikal sistektomi operasyonu günümüzde, artık daha düşük morbidite ve mortalite ile ülkemizde çok sayıda merkez tarafından daha da kısaltılmış sürede yapılabilen kurtarıcı bir operasyon haline gelmiştir. Bu çalışmada, kliniğimizde radikal sistektomi operasyonu uyguladığımız hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. GEREÇ-YÖNTEM Ocak 2002 ve 2008 tarihleri arasında kliniğimizde mesane tümörü nedeni ile radikal sistektomi operasyonu uyguladığımız yaşları 45 ile 84 arasında değişen (ortalama yaş 64±8 yıl) 71 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hasta dosyaları ve bilgisayar kayıtları incelenerek hastalar demografik özellikleri, preoperatif ve postoperatif patolojileri ile radikal sistektomiyi takiben uygulanan üriner diversiyon yöntemleri açısından incelendi. Ayrıca hastalar peroperatif dönemde ve takip sırasında gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Patolojik incelemelerde International Society of Urological Pathology (ISUP) sınıflaması ve American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından önerilen TNM evreleme sistemi kullanıldı 6,7 (Tablo I). İnvaziv mesane tümörüne ek olarak yüzeyel mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon (TUR) ile komplet olarak tedavi edilemeyen tümör varsa ve TUR sonrası uygulanan intravezikal tedaviye rağmen sık rekürrensler gelişti ise olgulara sistektomi uygulandı. Tüm hastalar operasyondan en az 3 gün önce hastaneye yatırıldı. Operasyondan 3 gün önce sulu gıda, 2 gün önce şeffaf gıda ve 1 gün önce sadece su içeren diyet uygulandı. Tüm hastalara mekanik barsak temizliği yapıldı. İlk üç gün total parenteral nutrisyon uygulandı ve operasyon sonrası olgularda 3. gün nazogastrik tüp alınarak oral beslenme başlanıldı. Postoperatif 7. ve 8. gün üreter kateterleri sırası ile alındı. Sonrasında dren alınarak hastalar taburcu edildi. Radikal sistektomi operasyonunda erkekte, mesane, prostat ve vezikula seminalisler çevre yağ doku ile beraber çıkartıldı. Erkeklerde mesane boynu ve prostatik üretrada, kadınlarda trigonda tümör tespit edilen olgularda total üretrektomi eklendi. Kadında ise mesane ve üretra, uterus, serviks, overler ve vajen ön duvarı ile beraber çıkartıldı. Tüm hastalara bilateral pelvik lenfadenektomi yapıldı. Üreteroileal anastomoz için Bricker tekniği uygulandı. Hastanın sosyokültürel düzeyi ve onkolojik parametreleri göz önünde bulundurularak ortotopik mesane tercih edilen olgularda Studer ileal ortotopik mesane tercih edildi. 2

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz Tablo I Mesane tümörü için TNM evrelemesi (2002) T: Primer tümör Tx To Tis Ta T1 T2a T2b T3 T3a T3b T4a T4b Primer tümör belirlenememiştir Primer tümör kanıtı yok Karsinoma in situ Noninvaziv papiller kanser Tümör subepitelyal konnektif dokuya yayılmıştır Yüzeyel kas tabakası invazyonu Derin kas invazyonu Tümör perivezikal dokuya yayılmıştır Mikroskopik yayılım vardır Makroskopik yayılım vardır Uterus, vagina, prostat tutulumu Kemik pelvis içindeki organ tutulumu ve karın ön duvarı adalelerinde tutulum N: Bölgesel ve ilişkili lenf nodları Nx N0 N1 N2 N3 Bölgesel lenf nod metastazı değerlendirilmedi Lenf nodu metastazı yok Aynı tarafta çapı 2 cm den küçük tek bir lenf nodu tutulumu 2-5 cm arası tek bir lenf nodul metastazı veya hiçbirisi 5 cm den küçük olmayan multipl lenf nodu metastazı vardır Tek veya daha fazla, çapı 5 cm den büyük lenf nodu tutulumu M: Uzak metastaz Mx M0 M1 Uzak metastaz değerlendirilmedi Uzak organ metastazı yoktur Uzak organ metastazı vardır BULGULAR Ortalama yaşı 64,3 (45-83) olan 66 (%93) erkek ile 69,8 (55-84) olan 5 (%7) kadın değerlendirildi. Radikal sistektomi öncesi hastalara ortalama 1,6 defa (1-6) TUR uygulanmış olup, mesane tümörü tespit edilme zamanı ile radikal sistektomi operasyonu arasında geçen süre ortalama 8,1 ay (1-42) olarak bulundu. Radikal sistektomi kararı ile operasyon arasında geçen süre ortalama 1,8 ay (15 gün-4 ay) olarak tespit edildi. Radikal sistektomi öncesi TUR patolojileri değerlendirildiğinde 6 (%8,5) sında Ta, 7 (%10) sinde T1, 57 (%81) hastada da T2 ve 1 (%0,5) hastada evre T4 tümör ve 3 (%4) ünde skuamöz hücreli kanser tespit edilmişti (Tablo II). Radikal sistektomi uygulanan hastalardan 5 (%7) ine ek olarak üretrektomi, 2 (%3) sine radikal nefroüreterektomi operasyonları da yapılmıştı. Üriner diversiyon olarak hastalardan 66 (%93) üne ileal loop operasyonu uygulanmış iken 5 (%7) hastaya ileal ortotopik mesane uygulanmıştı. Tablo II: Radikal sistektomi öncesi TUR patolojisi evreleri. 100 80 60 40 yüzde 20 0 Ta T1 T2 T4 3

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz Sistektomi sonrası patoljik evreleme açısında incelendiğinde 4 hastada (%5,6) T0, 2 hastada (%2,8) Ta, 7 hastada (%9,8) T1, 20 hastada (%28) T2, 25 hastada (%35) T3, 14 hastada (%19) ise T4 tümör tespit edildi (Tablo III). 6 hastada üreteral invazyon, 3 ünde vesikula seminalis, 3 ünde mesane boynu ve 6 sında prostatik stromal invazyon tespit edildi. 24 hastada lenf nodu metastazı tespit edildi. Bu olgularda ortalama 2,37 (1-12) pozitif lenf nodu tespit edildi. Patolojik evrelemede T4 tümör tespit edilen hastaların 10 unda (%71) pozitif lenf nodu tespit edildilirken, T3 tümör tespit edilen olguların 9 unda (%36), T2 tümörlülerin 5 inde (%25) pozitif lenf nodu tespit edildi. Hastalardan 9 unda düşük dereceli tümör tespit edilirken, 58 inde yüksek dereceli tümör tespit edildi. 7 hastada ise sistektomi spesimeninin patolojisi squamoz hücreli karsinom olarak bildirildi. Hastaların operasyon sonrası ortalama takip süresi 28,8 (1-81) ay idi. 3 olgunun takip süresi 6 aydan kısa olduğu için postoperatif değerlendirme dışı bırakılmıştır. Postoperatif erken dönemde en sık görülen komplikasyon 12 hasta ile (%17) yara yeri enfeksiyonu iken, 6 hastada (%8,8) yara evantrasyonu izlendi. İleus 3 hastada (%4,4) üreteroileal anastomozdan idrar ekstravazasyonu 2 hastada (%2,9) gözlendi (Tablo IV). Postoperatif geç dönemde ise birer olguda loop stenozu ve ürostomi materyaline karşı alerjik reaksiyon gözlemlendi. Hastaların 2 sinde (%2,9) postoperatif erken dönemde kardiyopulmoner yetmezlik nedeni ile yoğun bakım ortamında exitus gelişti. Tablo III: Radikal sistektomi patolojisi evreleri. 30 25 20 15 10 yüzde 5 0 T0 Ta T1 T2 T3a T3b T4a T4b Tablo IV:Radikal sistektomi operasyonu yapılmış hastalarda post-operatif komplikasyonlar. 20 15 10 yüzde 5 0 yara enfeksiyonu yara evantrasyonu ileus diğer 4

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz TARTIŞMA Mesane tümörleri, ürogenital tümörler içinde en sık görülen ikinci tümör tipi olup tüm kanserlere bağlı ölümlerin %3-5 ini oluşturur 1. Mesane karsinomlarının çoğu 50 yaşın üzerinde ortaya çıkar ve gençlerde görülen tümörlere kıyasla daha yüksek dereceli ve invaziv olma eğilimindedirler 8. Primer mesane kanserlerinin yaklaşık %90 nını ürotelyal karsinom (ÜK), %10 nunu ise diğer histolojik tipdeki (epitelyal ve/veya mezenkimal) tümörler oluşturmaktadır 4. Tanı konulduğunda olguların %85 i mesaneye sınırlı iken %15 inde ise lenf nodu tutulumu veya uzak metastazlar mevcuttur 9. Olgularımızda radikal sistektomi kararı verildikten sonra operasyona kadar geçen süre 1,8 ay olarak hesaplandı. Bu süre özellikle yüksek dereceli tümörlerde daha önemli olduğu düşünülmektedir. İnvazyon derinliğindeki artış tümörün derecelerindeki yükselme ile parallelik gösterir. İnvaziv olan kanserler hemen daima yüksek derecelidir. Buna rağmen, ÜK un biyolojik davranışı ve malignite potansiyeli değişkenlik gösterir ve benzer evre ve derecedeki tümörler farklı davranışlarda bulunabilirler 10. Olgularımızın sonuçları incelendiğinde literatür ile uyumlu olarak yüksek evreli tümörler yüksek dereceli olarak gözlendi. Mesane tümöründe takip, tümör nüksünün ve yeni gelişen tümörlerin belirlenmesi açısından önemlidir. Günümüzde mesane kanserinin tanı ve izleminde standart metodlar sistoskopi, idrar sitolojisi ve şüpheli alanların biyopsisidir 11. Kliniğimizde mesane tanısı almış hastalar rutin sistoskopi takibine alınır ve tüm kontrolleri sistoskopi ile yapılır. Uzun ve invaziv bir şekilde takip edilen bu hastaların takibinde hasta uyumu da önemlidir. Olgularımızdan 13 ünün preoperatif patolojileri Ta ve T1 tümörlerdi. Bu 13 olgudan 9 u takiplerini aksatmış ve yüksek hacimli tümör ile başvurmuşlardır. Radikal sistektomi ve üriner diversiyon, invaziv mesane tümörlerinin tedavisinde altın standarttır 12. Olgularımızda da %93 oranında ileal loop tercih edilmiştir. Üreter anastomozu için Bricker tekniği uygulanmıştır 13. İleal loop diversiyonu, kontinan diversiyon yapılamayan, anestezi riski yüksek, sosyoekonomik durumu elverişli olmayan hasta grubuna diğer diversiyon tekniklerinden daha düşük istenmeyen yan etki oranları nedeniyle, halen tercih edilebilir bir diversiyon seçeneğidir. Olgularımızın postoperatif takiplerinde hiçbir hastada üretero-ileal anastomozda darlık tespit edilmedi. Günümüzde temel üriner diversiyon alternatifleri intestinal konduitler ve kontinan üriner diversiyon tipleri olup, her iki tip üriner diversiyondan sonra da nadir olmayarak çeşitli komplikasyonlar meydana gelmektedir. Üriner diversiyon sonrası komplikasyonlar genel olarak uygulanan cerrahi tekniğe bağlı olup, hastanın yaşı, genel durumu, altta yatan hastalığı ve takip süresi ile de değişebilir. Erken dönem komplikasyonlar yaklaşık %10 oranında meydana gelmekte olup, bunlar arasında postoperatif dönemde kanama, intestinal obstrüksiyon, üriner ekstravazasyon, idrar reflüsü ve enfeksiyon bulunmaktadır. Geç dönem komplikasyonlar ise hastaların yaklaşık %10-20 sinde görülmekte olup ve bunlar arasında metabolik bozukluklar, stoma ağzı daralması, piyelonefrit ve taş oluşumu sayılabilir 14. Cerrahi deneyim ve hastaların preoperatif özellikleri göz önünde bulundurularak olgularımızda ağırlıklı olarak ileal loop tercih edilmiştir. Olgularımızdan 3 ünde postoperatif ileus gözlemlenmiş olup herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek kalmadan medikal tedavi ile izlenmiştir. Yine idrar ekstravazasyonu gözlenen 2 olgu kateter ile takip edilmiştir. Loop stenozu gelişen olgu ise lokal anestezi altında revize edildi. Üretelyal karsinomda yüksek tümör derecesi, karsinoma insitu varlığı ve intravezikal tedavi sonrası erken rekürrens kötü prognostik faktörler olup tümör progresyonuna işaret eder. Yüzeyel tümörlerde, intravezikal tedavi şeklindeki BCG immmunoterapisi çoğu hastada mesane korunmasını sağlar 15. Radikal sistektomi kas infiltrasyonu olan hastalardaki en ideal tedavi yöntemidir. Sadece radikal sistektomi ile T2 evresinde 5

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz %60-70, T3a da %50-60, T3b de %30, T4a da ise % 15-20 oranında 5 yıllık sağ kalım gerçekleşmektedir 16. Perivezikal veya prostata infiltrasyon varsa neo-adjuvan kemoterapi veya preoperatif radyoterapi ile evre ve kitle küçültülerek kür şansı artırılabilir 17. Literatürde, preoperatif uygulanan neo-adjuvan kemoterapinin peroperatif morbiditeyi arttırmadığı ve sağkalım avantajı sağladığı yönünde görüşler mevcut olmasına karşın adjuvan kemoterapi öneren görüşler de mevcuttur 18,19. Olgularımızdan 3 hastaya neo-adjuvan kemoterapi ve 2 hastaya preoperatif radyoterapi uygulanmıştı. Radikal sistektomi sonrası pelvik nüks oranının düşüklüğü (% 10-20) ve mortalite oranının %20 den %0,5-1 e kadar düşmüş olması bu tedavinin etkinlik ve güvenirliğini arttırmaktadır 17. Sistektomi örneklerinde lenf nodu tutulumu kötü prognoz seyrine işaret ederse de, bu durum kesin bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Zira mikroskobik lenf nodu tutulumlu olan ancak evresi düşük olan olgularda radikal sistektomi ile uzun süreli sağ kalım sağlanabilmektedir 20. Bu hastalıktan ölümlerin temel nedeni metastazdır. Radikal lokal tedavilere (radikal sistektomi, radyoterapi) karşın olguların %50 sinde 2 yıl içinde metastazlar gelişmektedir. Bunun nedeninin tanı anında saptanamayan mikrometastazlar olduğu düşünülmektedir 20. TUR sonrası sistektomi uygulandığında spesimende T0 tümör ile karşılaşma insidansı da ancak %10-25 dir 21. Olgularımızda bu oran %5,6 olarak gözlemlendi. Tümör derecesi ve evresi, şu an mesane tümöründe bilinen en önemli prognostik değişkenlerdir. Yüzeyel mesane tümörlerinde hastalığın seyri çeşitli prognostik faktörlere bağlıdır. Düşük evre lezyonlar çoğunlukla iyi bir prognoz gösterirken, bazı hastalar özellikle de T1 evredeki tümörler progresyon gösterirler. T1 evre mesane tümörlü hastaların yaklaşık %25 i uygulanan tedavi şeklinden bağımsız 5 yıldan az sağ kalıma sahiptirler 22. Lenf nodu metastazlarının varlığı kötü prognoz ile ilişkilidir 23. Radikal sistektomi uygulanan hastaların %15-20 sinde lenf nodu metastazları rapor edilmiştir. Tümör invazyon derinliği oranı, kas invazyonu yapmış tümörlerde lenf nodu metastazı olasılığının en önemli göstergesidir. Kas invaziv ÜK da tümör invazyon oranına bağlı olarak lenf nodu metastazı %30- %64 oranında izlenir 9. Olgularımızda %33 oranında lenf nodu metastazı tespit edilmiş olup, tümörün evresi arttıkça lenf nodu tutulum oranları da artmakta ve prognoz üzerine olumsuz etkide bulunmaktadır. Sonuç olarak, radikal sistektomi operasyonu kliniğimizde literatür ile uyumlu morbidite ve mortalite oranları ile yapılabilmektedir. İleal loop diversiyonu, kontinan diversiyon yapılamayan, anestezi riski yüksek ve sosyoekonomik durumu elverişli olmayan hasta grubunda halen tercih edilebilir bir diversiyon seçeneğidir. KAYNAKLAR 1. Zlotta AR, Schulman CC. Biological markers in superficial bladder tumors and their prognostic significance. Urol Clin North Am 2000; 27:179-89. 2. Parkin DM, Pisanni P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA-Can Clin 1999; 49: 33-64. 3. Bedük Y.Mesane tümörleri, Ürogenital tümörler, Temel Üroloji. Güneş Kitabevi: Ankara, 1998: 707 711. 4. Manunta A, Vincendeau S, Kiriakou G, Lobel B, Guille F. Non-transitional cell bladder carcinomas. BJU Int 2005; 95:497-502. 5. Chaudhary R, Bromley M, Clarke NW, et al. Prognostic relevance of micro-vessel density in cancer of the urinary bladder. Anticancer Res 1999; 19(4C):3479-84. 6. Petersen RO. Diagnosis and staging of bladder cancer. In: Petersen RO, ed. Urologic Pathology. 2'th edition. Philadelphia: Lippincott, 1992: 316. 7. Murphy WM. Disease of urinary bladder, urethra, ureters and renal pelvis. In: Murphy WM ed. Urological Pathology. Philadephia: Saunders, 1989: 134-146. 8. Rosai J. Urinary Tract: Kidney, renal pelvis, and ureter - bladder and male urethra.in: Rosai J, ed. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, in Volume 1. 9th ed. Philadelphia: Mosby, 2004: 1317-1359. 9. Lapham RL, Grignon D, Ro JY. Pathologic prognostic parameters in bladder urothelial biopsy, transurethral resection, and cystectomy specimens. Semin Diagn Pathol 1997; 14:109-22. 10. Heney NM, Natural history of bladder cancer. Urol Clin North Am 1992; 19: 429-432. 11. Weiner HG, Vooijis GP, Van t Hof-Grootenboer B. Accuracy of urine cytology in the diagnosis of primary and recurrent bladder cancer. Acta Cytol 1993; 37: 163-169. 6

Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007 Cevdet Kaya, ark. 6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz 12. Richard E, Hautmann R. Urinary diversion: Ileal conduit to neobladder. J Urol 2003; 169:834-842. 13. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30: 1511-21. 14. Richie JP, Skinner DG. Ureterointestinal diversion. In: Walsh P, Gittes R, Perlmutter A, Stamey T, eds. Campbell s Urology, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1986: 2601 2619. 15. Dahm P PD. The role of cystectomy in the management of superficial bladder cancer. Urol Integr Invest 2001; 6:134-138. 16. Lerner SP, Skinner DG. Radical cystectomy for bladder cancer. In: Volgezang NJ, Scardino PT, Shiply WU, Coffey DS, eds. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 2000; 425-447. 17. Stein JJ, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: Longterm results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001;19: 666-675. 18. Millikan R, Dinney C, Swanson D, et al. Integrated therapy for locally advanced bladder cancer: final report of a randomized trial of cystectomy plus adjuvant M-VAC versus cystectomy with both preoperative and postoperative MVAC. J Clin Oncol 2001;19:4005 4013. 19. Sonpavde G, Petrylak DP. Perioperative chemotherapy for bladder cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2006;57:133-144. 20. Skinner DG, Lieskovsky G. Management of invasive high-grade bladder cancer. In: Skinner DG, Lieskovsky G, eds. Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Vol 1, Philadelphia: Saunders Comp, 1988: 295-312. 21. Stoter G, Splinter TAW, Child JA, et al. Combination chemotherapy with cisplatin and methotrexate in advanced TCC of the bladder. J Urol 1987; 137: 663-667. 22. Pagano F, Bassi P, Galctti TP, Meneghini A,Milani C, Artibani W, Garbeglio A. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: A clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. J Urol 1991; 145:45-50. 23. Abel PD. Prognostic indices in transitional cell carcinoma of the bladder. Br J Urol 1988; 62:103-109. 7

ARAŞTIRMA YAZISI İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA NEDENİYLE SPLENEKTOMİ YAPILAN HASTALARIN TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Kerim Bora Yılmaz 1, Can Atalay 1, Meltem Yüksel 2, Niyazi Karaman 1, Cihangir Özaslan 1 1 Ankara Onkoloji Hastanesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye 2 Ankara Onkoloji Hastanesi, Hematoloji, Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmada, idiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarınının değerlendirilmesi amaçlandı. Hastalar ve Yöntem: 1999-2006 yılları arasında idiyopatik trombositopenik purpura tanısıyla splenektomi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, cerrahi öncesi ve sonrası uygulanan medikal tedaviler, tedavi başlangıcından cerrahiye kadar geçen süre, aşılanma durumu, uygulanan cerrahi tedavi, aksesuar dalak varlığı ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar kaydedilerek hastaların ameliyat sonrası erken ve geç dönemdeki trombosit yanıtları incelendi. Bulgular: Çalışmaya ortalama yaşı 38 (14-67) olan beş erkek ve sekiz kadın hasta alındı. Hastaların hepsinde ilk başvuru bulgusu kanamaydı. Medikal tedavi sonucunda hastaların ikisinin steroide bağımlı, 11 inin ise steroide yanıtsız olduğu saptanarak splenektomi uygulandı. Postoperatif komplikasyon olarak iki hastada geçici kanama ve hematom saptanırken, iki hastada pnömoni gözlendi. Postoperatif kısa dönem takipte 11 (%84) hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt elde edilirken bir (%8) hastada ise yanıt olmadığı gözlemlendi. Hastaların uzun dönem takiplerinde ise dokuz (%69) hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt alınırken, üç (%23) hasta da yanıtsız olarak değerlendirildi. Sonuç: Splenektomi kronik idiyopatik trombositopenik purpura tedavisinde medikal tedaviye yanıtsız olgularda güvenle uygulanabilen bir cerrahi girişimdir ve splenektomiyle bu hastalarda uzun süreli yanıt almak mümkündür. Anahtar sözcükler: idiyopatik trombositopenik purpura; splenektomi; tedavi İletişim Bilgileri: Dr.Can Atalay Ankara Onkoloji Hastanesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye e-mail: atalay_can@hotmail.com Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011 8

Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011 Kerim Bora Yılmaz, ark. İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF PATIENTS TREATED WITH SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ABSTRACT Objective: The treatment results of patients treated with splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura were evaluated in this study. Patients and Methods: Patients treated with splenectomy for idiopathic trombocytopenic purpura between 1999-2006 were retrospectively evaluated. Patients age, gender, preoperative and postoperative medical treatments, duration from the beginning of the treatment to surgery, vaccination status, type of surgical treatment, presence of accessory spleen, and postoperative complications were recorded and early and late postoperative thrombocyte responses were evaluated. Results: Five male and eight female patients with a mean age of 38 (14-67) were included in the study. Bleeding was the presenting sign in all patients. Splenectomy was performed since two patients were dependent on and 11 patients were unresponsive to steroid treatment. Two patients had temporary bleeding and hematoma whereas two patients had pneumonia as postoperative complications. Eleven patients (84%) had complete response, one patient (8%) had partial response and one patient (8%) was unresponsive in the early postoperative follow-up period. During the long-term follow-up, nine patients (69%) had complete response, one patient (8%) had partial response and three patients (23%) were unresponsive to splenectomy. Conclusion: Splenectomy can be performed safely in idiopathic trombocytopenic purpura patients unresponsive to medical treatment to obtain sustained response. Keywords: Idiopathic trombocytopenic purpura, Splenectomy, Treatment GİRİŞ İdiyopatik trombositopenik purpura [İTP], bağışıklık sisteminin trombosit otoantijenleri ile reaksiyona girmesi sonucunda trombosit yıkımı ve/veya trombosit üretiminin baskılanması ile ortaya çıkan otoimmun bir hastalıktır. Trombosit membran proteinleri antijenik özellik kazanarak bağışıklık sistemi tarafından otoantikor ve sitotoksik T hücre yapımına neden olurlar. İlk antijen yanıtı dalakta oluşur ve bunu başta kemik iliği olmak üzere diğer antikor oluşturan dokuların uyarılması izler. Oluşan otoantikorlar ya trombositlere bağlanarak fagositoz, kompleman aktivasyonu ve lizis ile trombosit yıkımına ya da megakaryositlere bağlanıp trombosit yapımını azaltarak trombositopeniye neden olurlar 1. İTP çocukluk yaş grubunda genellikle kendini sınırlayan akut bir tablo ile ortaya çıkar. Erişkin grupta ise 100.000 de 5-10 sıklıkla görülür ve hastaların %30-40 ı asemptomatiktir. Erişkinlerde akut ataklar sonrasında kronikleşme sıktır 2. Hastaların trombosit sayısı 150x10 9 /L nin altındadır, ancak erişkinlerde trombosit sayısı <30x10 9 /L olduğunda veya mukozal kanama varlığında; çocuklarda ise trombosit sayısı <10x10 9 /L olduğunda veya mukozal kanama varsa tedavi önerilmektedir 3,4. Tedaviye immunsupresyonla başlanır. Oral veya intravenöz steroid tedavisi ve yanıt alınamayan olgularda intravenöz immunglobulin [IVIG], anti Rh immunglobulin anti-d veya kombinasyon tedavisi uygulanabilir 3,4. Dalak antitrombosit antikorların oluştuğu ve opsonize trombositlerin yıkıldığı asıl organ olduğu için immunsupresif tedaviye yanıt vermeyen erişkinlerde ikinci basamak tedavi splenektomidir 4,5. Splenektomi uygulanacak İTP li hastalarda konjenital aksesuar dalak olabilir ve normal populasyonun %10 unda mevcuttur. İTP li hasta grubunda aksesuar dalağın cerrahi sırasında rezeksiyonu tedavinin başarısı açısından önemlidir. Bu çalışmada, İTP nedeni ile takip edilen, steroid ve IVIG ile birinci basamak tedaviye yanıt alınamayan ve splenektomi yapılan hastaların cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. GEREÇ-YÖNTEM 1999-2006 yılları arasında İTP tanısıyla splenektomi yapılan ve takip edilen olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların 9

Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011 Kerim Bora Yılmaz, ark. İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi yaşı, cinsiyeti, cerrahi öncesi ve sonrası uygulanan medikal tedaviler, tedavi başlangıcından cerrahiye kadar geçen süre, aşılanma durumu, uygulanan cerrahi tedavi, aksesuar dalak varlığı ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Ayrıca, hastaların ameliyat sonrası kısa (ilk 3 ay) ve uzun (>3 ay) dönemdeki trombosit yanıtları incelendi. Hastalar splenektomi sonrası trombosit sayılarına göre; tam yanıt alınan (>150x10 9 /L), parsiyel yanıt alınan (50-150x10 9 /L) ve yanıtsız olgular (<50x10 9 /L) olarak gruplandı. Splenektomi sonrası hastalar takip edilerek son durumları değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya İTP tanısıyla splenektomi uygulanan sekizi kadın ve beşi erkek 13 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 38 (14-67) idi. Hastaların hepsinde ilk başvuru bulgusu kanamaydı. Hastalarda görülen kanamalar menoraji, diş eti kanaması ve epistaksis şeklindeydi. Bir hastada mide kanaması ilk bulgu olarak ortaya çıkarken bir hastada da doğum sonrası durdurulamayan kanama saptanmıştı. Trombositopeni döneminde bir hastanın eklem ağrısı yakınması mevcutken bir hastanın da baş ağrısı semptomları belirgindi. İki hastada ağız içi renkli döküntüler ve beş hastada ise peteşi ve purpura mevcuttu. Hastalara birinci basamak tedavi olarak 1 mg/kg/gün dozunda metilprednizolon verildi. Medikal tedavi sonucunda hastaların ikisinin (%15) steroide bağımlı, 11 inin ise (%85) steroide yanıtsız olduğu saptandı. Splenektomi öncesi takip süresi 6-122 ay (ortalama 24 ay) arasında değişmekteydi. Splenektomi öncesi tümü steroid alan hastaların sekizine IVIG tedavisi de uygulandı. Cerrahi öncesi 12 (%92) hastaya pnömokok ve H. influenza aşıları yapıldı. Preoperatif dönemde yapılan abdominal ultrasonografide hiçbir hastada aksesuar dalak dokusuna rastlanmaz iken intraoperatif eksplorasyon sırasında üç (%23) hastada aksesuar dalak saptandı. Aksesuar dalakların hepsi dalak hilusunda yerleşmişti ve cerrahi olarak çıkartıldı. Postoperatif komplikasyon olarak iki (%15) hastada reoperasyon gerektirmeyen geçici kanama ve hematom saptanırken, iki (%15) hastada medikal tedaviye yanıt veren pnömoni gözlendi. Postoperatif dönemde hastaların takip süreleri 6-84 ay (ortalama 16 ay) arasında değişmekteydi. Kısa dönem takipte 11 (%84) hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt elde edilirken bir (%8) hastada ise yanıt olmadığı gözlendi. Hastaların uzun dönem takiplerinde ise dokuz (%69) hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt alınırken, üç (%23) hastada yanıtsız olarak değerlendirildi. Splenektomi sonrası takipte tam yanıt alınamayan hastalardan bir tanesi 3. ayda steroide bağımlı miyopati ve pnömoni nedeni ile bir diğer hasta da 4. ayda kanama nedeni ile öldü. TARTIŞMA Bu çalışmada İTP tedavisinde steroid ve IVIG ile yanıt alınamayan hastalarda splenektomi ile yanıt elde edilmiştir. Yanıt elde edilemeyen hastaların prognozları daha kötüdür. Steroid kesildikten sonra hastaların sadece %10-20 kadarı remisyonda kalmaktadır, ancak splenektomi sonrasında bu oran çalışmamızda uzun dönem takipte %77 dir. Splenektomi sonrasında trombosit fonksiyonlarında bozulma başlayan hastalarda steroid tedavisi tekrar uygulanabilir. Semptomsuz veya trombosit sayısı 30-50x10 9 /L olan İTP hastaları majör kanama olmadıkça takip edilebilir. Standart tedavilere rağmen 6-12 ay süreyle trombosit sayısı 30x10 9 /L den az olan hastalarda kronik dirençli İTP olduğu varsayılır. Bu olgularda immunsupresyon amaçlı monoklonal antikor anti CD20 (rituximab) veya kostimülatör yolları aktive etmek amaçlı anti CD40L (CD154) monoklonal antikoru uygulanabilir. Ayrıca son yıllarda immunsupresif tedavi dışında rekombinant thrombopoetin ve reseptörleri kullanılmaktadır 6. 10

Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011 Kerim Bora Yılmaz, ark. İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi İTP splenektomi için en önemli endikasyonlardan birisidir. Klinisyenlerin olası komplikasyonları önemsemesi hastalığın seyri sırasında splenektomi kararının verilmesinin gecikmesinde halen önemli bir faktördür. Enfeksiyon, kanama ve tromboz olasılığı hastaların splenektomi uygulanması yerine uzatılmış medikal tedavi ile takibine yol açmaktadır. Cerrahiye alternatif, birinci ve ikinci basamak uygulanan medikal tedaviler yüksek doz deksametazon, anti-d immunglobulin ve rituximabtır. Bu tedaviler İTP li hastalarda akut dönemde güvenle uygulanabilmektedir, ancak uzun dönem takip sonuçlarına ve güvenilirliklerine dair yeterli veri mevcut değildir 7. Çok merkezli büyük serilerde kronik İTP li hastalarda uygulanacak splenektominin sonuçlarımıza benzer şekilde trombosit sayısını güvenli sınırlara getirmede yararlı olduğu gösterilmiştir 7,8. Splenektomi İTP li hasta grubunda güvenle uygulanabilecek bir cerrahi girişimdir. Cerrahi girişim sonrası uzun dönem takip sonuçları da hastalığın seyrinde splenektominin yararını göstermektedir. Tedavi etkinliğinin artırılması için splenektomi yapılan İTP li hastalarda aksesuar dalak varsa bulunarak çıkartılmalıdır. Normal populasyonda da görülebilen aksesuar dalak bu grup hastalarda cerrahi tedavinin etkinliğini belirleyen önemli bir faktördür 9. Cerrahi sırasında saptanamayan aksesuar dalak olguları cerrahi tedaviye yanıt alınamamasının en önemli nedenidir 10. Ultrasonografide aksesuar dalağın ekojenitesi normal dalak dokusu ile aynıdır ve lenfadenopati, leiomyom gibi farklı yapılar ile karışabilir. Şüphe halinde veya splenektomi sırasında saptanamadığı düşünülüyorsa 99m Tc ile işaretlenmiş eritrositler ile yapılan sintigrafi yararlı olabilir 11. Bu çalışmada splenektomi için hastalara açık laparotomi tekniği uygulanmıştır. Laparoskopik splenektomi operasyon süresini bir miktar uzatmakla birlikte, kısa hastanede yatış süresi, ağrı palyasyonunun daha kolay olması ve iyi kozmetik sonuçları nedeni ile açık tekniğe tercih edilmektedir 12,13. Açık cerrahi tekniğin aksesuar dalak varlığını saptamadaki üstünlüğüne karşı çıkan ve laparaskopik tekniğin de güvenli olduğunu bildiren çok merkezli çalışmalar mevcuttur 12,13. Sonuç olarak, açık veya laparoskopik splenektomi kronik İTP tedavisinde medikal tedaviye yanıtsız olgularda güvenle uygulanabilen bir cerrahi girişimdir ve splenektomiyle bu hastalarda uzun süreli yanıt almak mümkündür. KAYNAKLAR 1. McMillan R. The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2007; 44 (suppl5): S3-S11. 2. Schwartz J, Leber MD, Gillis S, Giunta A, Eldor A, Bussel JB. Long term follow-up after splenectomy performed for immune thrombocytopenic purpura (ITP). Am J Hematol 2003;72:94-98. 3. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Hematol 2003; 120: 574-596. 4. Beardsley DS. ITP in the 21st century. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006:402-407. 5. Pamuk GE, Pamuk ÖN, Başlar Z, et al. Overview of 321 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Retrospective analysis of the clinical features and response to therapy. Ann Hematol 2002; 81: 436-440. 6. Metjan A, Abrams CS. New insights and therapeutics for immune-mediated thrombocytopenia. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6: 71-84. 7. Vianelli N, Galli M, de Vivo A, et al. Efficacy and safety of splenectomy in immune trombocytopenic purpura: long term results of 402 cases. Haematologica 2005; 90: 72-77. 8. Louwers H, Vellenga E, Houwerzijl EJ, et al. Effects of prednisone and splenectomy in patients with idiopathic trombocytopenic purpura: only splenectomy induces a complete remission. Ann Hematol 2001; 80: 728-732. 9. Yalçın B, Tuğcu H, Kocabıyık N, et al. Aksesuar dalak. Gülhane Tıp Dergisi 2004; 46: 351-352. 10. Velanovich V, Shurafa M. Laparoscopic excision of accessory spleen. Am J Surg 2000; 180: 62-64. 11. Andrews MW. Ultrasound of the spleen. World J Surg 2000; 24: 183-187. 12. Sampath S, Meneghetti AT, MacFarlane JK, Nguyen NH, Benny WB, Panton ON. An 18-year review of open and laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg 2007; 193: 580-584. 13. Targarona EM, Trias M. Laparoscopic surgery of the spleen. World J Surg 2007; 31: 1363-1364. 11

ARAŞTIRMA YAZISI ÜLSERATİF KOLİTLİ HASTALARIN NON-NEOPLASTİK İNFLAME KOLONİK MUKOZALARINDA MİKROSATELLİT İNSTABİLİTESİ Özlen Atuğ 1, Mustafa Akkiprik 2, Fatih Eren 3, Arzu Tiftikçi 4, Filiz Türe Özdemir 3, Faruk Aşıcıoğlu 5, Hülya Över Hamzaoğlu 1, Nurdan Tözün 4 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3 Marmara Üniversitesi Gastroenteroloji Enstitüsü, İstanbul, Türkiye 4 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 5 T.C. Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul, Türkiye ÖZET Giriş ve Amaç: Ülseratif kolit (ÜK), zemininde kanser gelişme riski yüksek olan kronik inflamatuar bir kolon hastalığıdır. ÜK ile ilişkili kanser gelişimine işaret edecek moleküler bir belirtece ihtiyaç duyulmaktadır. ÜK ile ilişkili kolorektal kanserlerde DNA tamir mekanizmasındaki yetersizliğin ve genomik mutasyonların bir belirteci olan mikrosatellit instabilitesinin (MSİ) varlığı gösterilmiştir. ÜK te neoplastik ve şiddetli inflamasyon görülen neoplastik olmayan mukozada MSİ ni gösteren bazı çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmanın amacı neoplastik olmayan hafif-orta derecede inflame ÜK mukozasında MSİ nin varlığını araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: ÜK li 29 hastanın inflame kolonik mucosa örneklerinde multipleks PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile standart 5 adet belirteç (BAT-25, BAT-26, D2S123, D5S346, D17S250) kullanılarak MSİ nin varlığı araştırıldı. Bulgular: ÜK li hastaların neoplastik olmayan hafif-orta derecede inflame mukozalarında MSİ saptanmadı. Sonuç: ÜK te MSİ ni değerlendirirken mukozadaki inflamasyonun derecesi göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar sözcükler: Ülseratif kolit, Mikrosatellit instabilite MICROSATELLITE INSTABILITY IN THE INFLAMED AND NON-NEOPLASTIC COLONIC MUCOSA IN ULCERATIVE COLITIS ABSTRACT Background and Aim: Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory disease of the colon associated with a high risk of developing colorectal cancer. There is a need for a molecular marker that would predict the colorectal cancer associated with UC. Microsatellite instability (MSI) has been detected in colorectal cancers associated with UC. Some reports in the literature show the presence of MSI in the neoplastic and non-neoplastic severe inflammatory mucosa of UC. The aim of this study was to assess whether MSI is present in non-neoplastic mild to moderate inflamed mucosa in UC. Material and Method: Colonic inflamed mucosa samples from 29 patients were analysed for MSI using the five standard markers BAT-25, BAT-26, D2S123, D5S346, and D17S250 by a multiplex polymerase chain reaction. All tissues had inactive or mild to moderate inflammatory activities as seen histopathologically. Results: None of the non-neoplastic inflamed colonic mucosa samples showed MSI in the five standard markers. Conclusion: This study suggests that the severity of inflammation should be taken into account when estimating MSI in UC. Keywords: Ulcerative colitis, Microsatellite instability İletişim Bilgileri: Dr.Özlen Atuğ Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi,,Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye e-mail: ozlenatug@hotmail.com Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018 12